Diagnosi e terapia meccanica secondo McKenzie ed instabilità vertebrale Alessandro Aina IX Congresso Internazionale S.I.R.E.R. Il rachide lombare Cappella Ducale di Palazzo Farnese - Piacenza 30 settembre - 2 ottobre 2004 In letteratura esistono diverse definizioni di instabilità: più di 4-5 mm di traslazione dei corpi vertebrali, nelle radiografie in flesso estensione (1) significativa diminuzione della capacità del sistema di stabilizzazione della colonna, a mantenere la zona neutra intervertebrale nei limiti fisiologici, determinando dolore e disabilità (2) stato clinico di pazienti con dolori lombari che, con una sollecitazione minima, passano da leggermente sintomatici a gravemente sintomatici. Durante la fase acuta i pazienti possono soffrire solo di mal di schiena o anche di sciatica, con o senza segni neurologici (3) anamnesi di: frequenti episodi di mal di schiena determinati da sollecitazioni minime, frequente ricorso alle manipolazioni, trauma, risposta positiva all uso di gesso o corsetto. Esame obiettivo: lassità legamentosa generalizzata, movimenti anormali durante la flessione (4). Una colonna è diagnosticata instabile : 1. valutando le radiografie. Resta non ancora chiara la relazione tra instabilità radiografica e dolore: pazienti classificati come instabili alla fine di un programma di rieducazione mantenevano l alterazione radiografica, ma erano divenuti asintomatici (6), soggetti asintomatici avevano radiografie con segni instabilità (7) 2. valutando le caratteristiche cliniche. Non verificate sensibilità e specificità delle caratteristiche cliniche utilizzate per definire l instabilità. La difficoltà si trova, particolarmente in vivo, nei raggiungere una definizione di instabilità che possa indicare una relazione con uno stato doloroso e che possa generare un metodo di quantificazione per dimostrarne la presenza. Al momento, di conseguenza, non ne esiste nè una definizione, nè una misurazione standard ; (5). Non c è unanimità di vedute. Come in altre situazioni cliniche, Io stesso paziente può trovarsi di fronte a proposte terapeutiche diverse, in relazione al clinico o al chirurgo a cui si rivolge; con risvolti non da poco. La metodologia di diagnosi e terapia meccanica secondo McKenzie (8), non ricerca una diagnosi patologica ma una diagnosi meccanica per sindromi. McKenzie ne ha evidenziate tre: da postura, da disfunzione, da derangement. Pagina 1
Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche dell instabilità, alcune si sovrappongono alle caratteristiche cliniche della sindrome da derangement secondo McKenzie. Ad esempio: frequenza degli episodi che awengono senza ragione apparente, dolore durante il movimento di flessione o di ritorno dalla flessione, sollecitazioni minime per passare da minimamente a gravemente sintomatico, possibile periferalizzazione dei sintomi durante le fasi acute. La prevalenza del dolore lombare, l incremento della disabilità ad esso collegato, hanno orientato la ricerca scientifica a verificare l esistenza di sottogruppi omogenei tra i pazienti con dolore lombare (9). La metodologia di diagnosi e terapia meccanica secondo McKenzie, è in grado di raggruppare in sottogruppi i pazienti con dolori ad origine vertebrale (4,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22), utilizzando il fenomeno della centralizzazione dei sintomi (Figura 1). Figura 1. II fenomeno di centralizzazione dei sintomi vertebrali. Il fenomeno della centralizzazione, ha le seguenti caratteristiche (23): prevalenza (1056 pazienti: 731 acuti sub acuti, 325 cronici): dal 70% nei pazienti acuti e sub acuti, al 52% nei pazienti cronici capacità di essere riconosciuto da esaminatori diversi: valore di K tra 0.51 moderato ed 1.00 molto buono indicatore prognostico: è correlato con un risultato buono eccellente della terapia indica la preferenza direzionale per il trattamento. Pagina 2
Certamente chi centralizza la sintomatologia non ha problemi di instabilità. Coloro che non centralizzano i sintomi possono essere divisi in due ulteriori sottogruppi (13): coloro che non mutano i sintomi con le sollecitazioni vertebrali periferalizzanti con ogni direzione di movimento: coloro che incrementano o producono sintomi più distali con qualsiasi movimento. Non esiste, un sottogruppo specifico instabilità nella diagnosi e terapia meccanica secondo McKenzie. Per chi si occupa di valutazione e trattamento secondo McKenzie, la parola instabilità fa pensare ad una sindrome da derangement che non mantiene la riduzione (24). Ad esempio un paziente che mentre esegue esercizi sdraiato sul lettino sembra abolire i sintomi o avviare il fenomeno della centralizzazione ma che, una volta ripresa la stazione eretta o quando si inizia la fase del trattamento denominata: recupero della funzione, non mantiene stabili i risultati. Per arrivare a determinare se un derangement manterrà la riduzione, occorre testare per più giorni la risposta sintomatica e meccanica aile sollecitazioni. Se la sintomatologia si abolisce, centralizza, o si riduce e rimane tale; abbiamo raggiunto una stabilità della riduzione. Se invece la sintomatologia non si stabilizza, allora ci troviamo di fronte ad un derangement non riducibile. Esiste per questa particolare manifestazione clinica una terapia meccanica che comprende: mantenersi attivi, evitare i movimenti che producono e soprattutto periferalizzano i sintomi, recupero della funzionalità inteso corne recupero delle caratteristiche di forza, elasticità, resistenza. Non è possibile affermare quanti dei derangement non riducibili appartengano alla categoria instabilità vertebrale. Conclusioni: Con la metodologia di diagnosi e terapia meccanica, è possibile suddividere in sottogruppi omogenei la popolazione dei pazienti con lombalgia aspecifica. Questo permette non tanto di isolare il sottogruppo instabilità vertebrale, quanto di escludere tutti coloro che non ne fanno parte. Pagina 3
Bibliografia: 1. Posner I, White AA, Edwards WT, et al. (1982) A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine 7: 374-89 2. Panjabi MM (1992) The stabilising system of the spine. Part 1. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of spinal disorders 5: 383-389 3. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF (1982) Instability of the lumbar spine. Clin Orthop 165: 110-23 4. Fritz JM, George S. (2000) The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Spine 25: 106-114 5. Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J (1999) Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Scientific basis and clinical approach. Churchill Livingstone, Edinburgh 6. Lindgren KA, Sihvonen T, Leino E, et al. (1993) Exercise therapy effects on functional radiographic findings and segmental electromiographic activity in lumbar spine instability Arch Phys Med Rehabil 74: 933-39 7. Boden S, Weisel S. (1990) Lumbosacral segmental motion in normal individuals: have we been measuring instability properly? Spine 15: 571-76 8. McKenzie RA, May S. (2nd edition, 2003) The lumbar spine mechanical diagnosis and therapy. Spinal Publications New Zealand, Waikanae 9. Borkan J, Koes B, Reis S, et al. (1998) A report from the second international forum for primary care research on low back pain. Reexamining priorities. Spine 23: 1992-1996 10. Delitto A, Cibulka M T, Erhard R E, Bowling R W, Tenhula J A: Evidence for use of an extensionmobilization category in acute low back syndrome: a prescriptive validation pilot study. Physical Therapy 73(4), 1993: 216-222. 11. Donelson R, Silva G, Murphy K: Centralization phenomenon: its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine 15(3), 1990: 211-213. 12. Donelson R, Grant W, Kamps C, Medcalf R: Pain response to sagittal end-range spinal motion: a prospective, randomized multicentered trial. Spine 16(6S), 1991: S206-212. 13. Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W: A prospective study of centralization of lumbar and referred pain: a predictor of symptomatic iscs and anular competence. Spine 22(10), 1997: 1115-1122. 14. Erhard R E, Delitto A, Cibulka M T: Relative effectiveness of an extension program and a combined program of manipulation and flexion and extension exercises in patients with acute low back pain syndrome. Physical Therapy 74(12), 1994: 1093-1100. 15. Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, Melles T: The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain. Physical Therapy 77(4), 1997: 354-360. 16. Kilby J, Stigant M, Roberts A: The reliability of back pain assessment by physiotherapists, using a McKenzie algorithm. Physiotherapy 76(9), 1990: 579-583. 17. Kilpikoski S, et al: Interexaminer reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine 27(8), 2002: E207-214 18. Long A L: The centralization phenomenon: its usefulness as a predictor of outcome in conservative treatment of chronic low back pain (a pilot study). Spine 20(23), 1995: 2513-2521. Pagina 4
19. Sufka A, et al: Centralization of low back pain and perceived functional outcome. JOSPT 27(3), 1998: 205-212. 20. Werneke M, Hart D L, Cook D: A descriptive study of the centralization phenomenon: a prospective analysis. Spine 24(7), 1999: 676-683. 21. Werneke M, Hart D L: Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine 26(7), 2001: 758-765. 22. Williams M M, Hawley J A, McKenzie R A, Van Wijmen P M: A comparison of the effects of two sitting postures on back and referred pain. Spine 16(10), 1991: 1185-1191. 23. Aina A, May S, Clare H. (2004) The Centralization phenomenon of spinal symptoms - a systematic review. Manual Therapy, in pubblicazione 24. Donelson R. (2003) In: Instability? What is it? How might it relate to the McKenzie method. Newsletter of the McKenzie Institute U.S.A. 11:16-33 Pagina 5