Azienda provinciale per i Servizi Sanitari Distretto di Trento e Valle dei Laghi Rotaliana Paganella e Cembra Centro Servizi Sanitari 38100 Trento - U.O. DI ASSISTENZA PRIMARIA CARTA DEL SERVIZIO CURE DOMICILIARI Ultima revisione Maggio 2008 1 - CARATTERISTICHE DEL SERVIZIO Le Cure Domiciliari costituiscono un insieme di attività mediche, infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali integrate fra loro, per la cura della persona nella propria casa, dove può mantenere il legame con le proprie cose, le abitudini e le persone che le sono care. Rientrano nei livelli essenziali di assistenza (L.E.A.) previsti per i cittadini italiani dal Servizio Sanitario Nazionale. Il Servizio Cure Domiciliari è rivolto a persone che a causa di malattie invalidanti acute o croniche non possono recarsi presso l ambulatorio del medico di famiglia e/o dell infermiere e che hanno bisogno di assistenza medica ed infermieristica continuativa e coordinata al loro domicilio. Per le persone ambulabili alcune attività sono svolte anche presso gli ambulatori infermieristici. Le attività domiciliari prevalenti sono: 1. L assistenza domiciliare integrata - ADI vedi succ. punto 3.1; 2. L assistenza domiciliare integrata per malati in fase avanzata di malattia neoplastica ADI cure Palliative (vedi specifico documento) 3. L assistenza domiciliare programmata medica ed infermieristica vedi successivo punto 3.3; 4. Interventi occasionali dell infermiere vedi successivo punto 3.4; 5. Attività infermieristica ambulatoriale vedi successivo punto 3.5 6. Hospice (vedi specifico documento) Una rilevante attività del servizio è il coordinamento dell Unità Valutativa Multidimensionale (UVM). E realizzata in stretta integrazione con i medici di medicina generale, i reparti ospedalieri e con il Servizio sociale del Comune o del Comprensorio ed è finalizzata: - a valutare il profilo delle persona che ha un bisogno elevato di assistenza sanitaria e sociale (utilizzando scale di misura validate) - a proporre, con le risorse disponibili in quel momento, un progetto assistenziale domiciliare con il medico del paziente, l infermiere, e il supporto dei servizi sociali se richiesto dalla famiglia. - a proporre, nei casi con debole o assente rete sociale, l accoglienza in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) temporanea o definitiva. L UVM è attivata dal MMG, dall Ospedale o dal Servizio Sociale. 1
I tempi di risposta variano da 7 giorni lavorativi per le proposte UVM dell Ospedale a 15 giorni per le proposte UVM dei medici di medicina generale o del servizio sociale tenuto conto della disponibilità degli operatori e della completezza della documentazione. Riferimenti territoriali: il Servizio è attivo in tutto il Distretto di Trento, Valle dei Laghi, Rotaliana, Paganella, Lavis, Zambana e Valle di Cembra. 2 - RIFERIMENTI ORGANIZZATIVI, FIGURE PROFESSIONALI DI RIFERIMENTO E RECAPITI TELEFONICI 2.1 - Centrale operativa Cure Domiciliari Trento Corso 3 novembre 36 - fax 0461/902485 Orario di apertura: dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 13 e dalle 14 alle 16 Direttore U.O. Assistenza Primaria dott. Enrico Nava 0461/902242 Segreteria: Coordinamento infermieristico cure domiciliari ambiti Comune Trento, Valle Laghi, Aldeno: Medici addetti al servizio Roberta Ferrari; Redenta Pedrotti; Anna Maria Bonapace; Manuela Malfatti; Dina Cubello C.I. Mariangela Agostini; C.I. Cinzia Sommadossi; inf. Ida Ventura; inf. Lucia Perenthaler dott. Giuseppe Cammarata, dott.ssa Simona Sforzin, dott.sa Laura Carbone 0461/902484 0461/902481 0461/902483 0461/902487 2.2 - Servizio Cure domiciliari Lavis Valle di Cembra c/o Poliambulatorio di Lavis via Rosmini 112 Coordinamento infermieristico Lavis e Valle di Cembra C.I. Zimmermann Karin Tel. 0461/243942 segreteria telefonica e recapito infermieristico dalle 11 alle 11.30 dal lun. al ven. Fax 0461/246931 2.3 - Servizio Cure domiciliari Rotaliana e Paganella via Alpini 11 - Mezzolombardo Coordinamento infermieristico Rotaliana Ass. San. Coord. 0461/611292 e Altopiani Paganella Antonella Giacomozzi fax 0461/611140 Segreteria Giovanella Rosanna 2
3 - LE FORME E GLI INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTIVABILI 3.1 Assistenza domiciliare integrata ADI : è una forma assistenziale finalizzata al mantenimento a domicilio dei malati, in alternativa al ricovero ospedaliero o in residenza sanitaria. Questa forma di assistenza è prevista dalla convenzione dei Medici di Medicina Generale (MMG) e viene attivata dal MMG anche su proposta dell ospedale. E attuabile per malattie di elevata complessità sanitaria attraverso un programma di assistenza integrato tra medico di famiglia (responsabile clinico), infermiere, geriatra o medico del distretto. La famiglia può inoltre richiedere l intervento dell assistente sociale e domiciliare del Comune o del Comprensorio. Il piano assistenziale prevede interventi del medico di famiglia e dell infermiere. Il medico può inoltre attivare specialisti come il dermatologo o il fisiatra per la valutazione di problemi particolari. La continuità assistenziale fa capo al medico di medicina generale dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20 e alla guardia medica dalle 20 alle 8, nei prefestivi dalle 10, il sabato, domenica e festivi tutto il giorno. E prevista inoltre la reperibilità infermieristica per i casi che ne hanno bisogno nella fascia oraria 8 20, tutti i giorni della settimana. Sono forniti inoltre, in base alle necessità, materiali di medicazione e ausili per l assistenza. I tempi di risposta variano da 3 a 7 giorni lavorativi dalla richiesta a seconda dell urgenza, della disponibilità della famiglia e del medico di medicina generale. 3.2 Assistenza domiciliare integrata cure palliative ADICP: è una forma assistenziale dedicata a pazienti con malattia neoplastica in fase avanzata. E attivata dal MMG anche su proposta dell ospedale. Obiettivo dell assistenza è il mantenimento a domicilio sostenendo la migliore qualità di vita possibile per il paziente, mediante il controllo del dolore e degli altri sintomi legati alla malattia nonché il sostegno alla famiglia. Per ulteriori approfondimenti si faccia riferimento allo specifico documento. 3. 3 Assistenza domiciliare programmata - ADP: è un programma di assistenza attuato dal medico di famiglia e/o dall infermiere; è indicata per pazienti non deambulanti, per lo più affetti da patologie degenerative croniche stabilizzate e assistibili a domicilio con visite programmate periodiche del medico di medicina generale e/o dell infermiere. E una tipologia di assistenza prevista dalla convenzione dei medici di medicina generale con l obiettivo di tenere sotto controllo l andamento della malattia mediante visite periodiche. Responsabile clinico del paziente è il medico di medicina generale. Il materiale di medicazione eventualmente necessario per l assistenza è prescritto dal medico di famiglia e viene ritirato presso le farmacie esterne previa autorizzazione dell Ufficio autorizzazioni attivo presso la sede del Distretto in Viale Verona. I tempi di risposta variano da 3 giorni ad un massimo di 15 giorni dalla richiesta del MMG tenuto conto dell urgenza, della programmabilità e della disponibilità degli operatori. 3
3.4 Interventi occasionali dell infermiere: in caso di malattie che impediscono l accesso all ambulatorio infermieristico (persone con fratture, anziani con gravi problemi di deambulazione ) l infermiere può effettuare, previa prescrizione del medico curante, interventi domiciliari occasionali, quali medicazioni, prelievi di sangue programmati. Per l esecuzione di tecniche assistenziali quali: medicazioni semplici, somministrazione di farmaci come insulina o anticoagulanti per via sottocutanea, controllo della glicemia, misurazione della pressione arteriosa viene privilegiato l addestramento dei pazienti e dei familiari. I tempi di risposta variano da 3 giorni ad un massimo di 15 giorni dalla richiesta del MMG a seconda dell urgenza, della programmabilità della prestazione e della disponibilità degli operatori. 3.5 - Ambulatori infermieristici: le persone ambulabili possono recarsi presso gli ambulatori infermieristici negli orari di apertura per prestazioni prescritte dal medico curante quali medicazioni, terapie iniettabili, addestramento per controlli della pressione arteriosa e glicemia. L infermiere è disponibile inoltre a dare informazioni sulla tipologia dei servizi attivabili a domicilio. Gli orari degli ambulatori infermieristici sono soggetti a variazioni e possono essere richiesti al medico curante o alla segreteria del servizio. 3.6 - Hospice Cosa è l hospice Per il Trentino, l hospice di Mezzolombardo è la prima struttura sanitaria residenziale di livello avanzato finalizzata ad assistere pazienti affetti da malattie inguaribili in fase avanzata con particolare riferimento a quelle oncologiche. La problematiche affrontate presso l hospice sono molteplici e non solo di tipo sanitario; l approccio al malato è quindi di tipo olistico, cioè si affrontano tutti i problemi: clinici, assistenziali, psicologici, emotivi, sociali con il supporto di un'equipe multidisciplinare che cerca di garantire la migliore qualità della vita del malato e del suo nucleo familiare. Per ulteriori approfondimenti si faccia riferimento allo specifico documento. 4. Come fare per richiedere l intervento del servizio cure domiciliari: il medico di medicina generale è il riferimento per attivare le varie forme di assistenza domiciliare (ADI,ADICP, UVM, ADP). Anche per gli interventi occasionali dell infermiere a domicilio e per effettuare prestazioni presso l ambulatorio infermieristico è necessaria la prescrizione del medico curante. Anche il medico dell ospedale ove la persona è ricoverata o l assistente sociale referente possono richiedere l ADI o attivare il percorso dell Unità Valutativa Multidisciplinare (UVM) finalizzato all ingresso in Residenza sanitaria Assistenziale (RSA). 5. Dove rivolgersi per informazioni e per attivare gli interventi domiciliari: al proprio medico di medicina generale che è attivo dal lunedì al venerdì nella fascia oraria 8-20; Il medico curante garantisce la continuità assistenziale a domicilio, effettuando le visite 4
programmate e le eventuali visite al bisogno (le visite richieste entro le 10 sono effettuate in giornata, quelle richieste dopo le 10 sono effettuate entro le 14 del giorno successivo). Presso il suo recapito (ambulatorio o domicilio) è previsto un sistema di registrazione delle chiamate (segreteria telefonica o segretaria). ai recapiti dei Servizio Cure Domiciliari del Distretto sanitario di Trento con la seguente suddivisione geografica: per i Comuni di Trento, Aldeno, Cimone e Garniga: alla Centrale operativa delle Cure Domiciliari a Trento in corso 3 novembre 36; dal lunedì al venerdì (orario 8-16) ai seguenti numeri telefonici: coordinamento infermieristico cure domiciliari 0461/902483, coordinamento infermieristico cure palliative 902482, fax 0461/902485, segreteria 0461/902484 per la Valle dei Laghi alla Centrale operativa delle Cure domiciliari a Trento ai numeri di cui sopra oppure agli ambulatori infermieristici di Cavedine dalle 10.30 alle 11.30 dal lunedì al venerdì tel. 568805 o di Vezzano tel. 0461/864570, dalle 9.15 alle 9.45 sempre dal lunedì al venerdì; fax 0461/864543 per i Comuni di Lavis e Zambana al coordinatore infermieristico di zona al numero tel. 0461/243942 (segreteria telefonica) e al recapito infermieristico dalle 11 alle 11.30 dal lun. al ven. allo stesso numero. Fax 0461/246931 per la Valle di Cembra alla sede del Distretto a Cembra, segreteria tel. n. 0461/ 682158 oppure 683711 e al recapito infermieristico dalle 11.30 alle 12.00 dal lun. al ven. agli stessi numeri telefonici. per i Comuni della Piana Rotaliana e della Paganella: segreteria e ufficio di coordinamento infermieristico tel. 0461/611292, fax 0461/ 611140 dalle 8.30 alle 10 oppure presso l ambulatorio infermieristico nell orario dalle 8.30 alle 9.30, stesso recapito telefonico, dal lunedì al venerdì: alla Guardia medica della propria zona nelle ore notturne dalle 20 alle 8, nei giorni festivi, il sabato e domenica. Nei giorni prefestivi inizia l attività alle ore 10. La guardia medica effettua il servizio in ambulatorio o a domicilio per problemi sanitari urgenti. I recapiti delle guardie mediche sono: Trento, via Malta, tel. 0461/915809; fax 0461/904376 Calavino, via Gentilini 7, tel. 0461/564296 fax 564831 Mezzolombardo, c/o Ospedale, via degli Alpini 7, tel. 0461/ 611111; fax c/o Pronto Soccorso 0461/611202 Andalo, c/o Municipio, tel. 0461/585637; fax 0461/589158 Cembra, Centro della salute, Piazza Marconi, tel. 0461/683755; fax 0461/680067 Segonzano, via Scancio, tel. 0461/686121; fax 0461/686468 6. Costi: gli interventi domiciliari dell infermiere, del medico di famiglia e dell equipe cure palliative e della guardia medica sono sempre gratuiti. Per i pazienti in assistenza domiciliare integrata e cure palliative i materiali medico chirurgici sono forniti direttamente dal servizio. Nelle altre tipologie 5
assistenziali devono essere prescritti dal medico di medicina generale, autorizzati presso l ufficio di Viale Verona e ritirati gratuitamente nelle Farmacie. 7. Collaborazione con il volontariato: nella Città di Trento è attiva la collaborazione con l associazione Auser per i pazienti privi di supporto familiare che necessitano di aiuto per il trasporto delle provette al laboratorio analisi. L intervento è attivato dall infermiere del servizio. Per i pazienti in cure palliative è attiva la collaborazione con la Lega Trentina Tumori. In Valle di Cembra e in Valle dei Laghi è attiva la collaborazione con altre associazioni (Stella Bianca, Avuls, Oasi). Con l Associazione di Auto Mutuo Aiuto AMA di Trento è attiva la collaborazione per il sostegno ai familiari dopo il lutto tramite il gruppo di auto mutuo aiuto che può rappresentare una risorsa, offrendo al familiare uno spazio di ascolto e di espressione, che gli permette di attraversare la sofferenza e raggiungere un diverso e rinnovato equilibrio. 8. Integrazione con i servizi sociali del Comprensorio e del Comune: con il Servizio sociale del Comune di Trento e del Comprensorio è intensa la collaborazione per il supporto ai pazienti e famiglie con gravi problemi socioassistenziali. Nelle situazioni di bisogno più complesse, valutate nell ambito dell UVM con il Servizio Sociale, si concordano gli interventi di sostegno più appropriati tenuto conto della disponibilità della famiglia e delle risorse disponibili. I Servizi Sociali possono fornire varie tipologie di aiuto alla famiglia: aiuto domiciliare e di sostegno relazionale intra ed extra familiare, la fornitura e somministrazione di pasti, le prestazioni fornite in centri diurni, telesoccorso, servizi di lavanderia. Per questi servizi è prevista la compartecipazione economica del cittadino in base al reddito. Sono previste inoltre varie forme di sostegno economico. Dettagliate informazioni possono essere richieste a: Servizio Sociale del Comune di Trento, via Bronzetti 1, tel 0461/884465, 0461/ 884477: dal lunedì al mercoledì dalle 8.30 alle 12 e dalle 14.30 alle 16; il giovedì dalle 8.30 alle 18; il venerdì dalle 8.30 alle 12; Servizio Sociale del Comprensorio Valle dell Adige, Via V. Zambra 11, Trento, tel. 0461/412279: fax 0461/829181: dal lunedì al venerdì dalle 8.45 alle 12 e dalle 14.15 alle 16.30. 9. Segnalazioni, suggerimenti e reclami. Il parere del cittadino è importante per capire il grado di soddisfazione rispetto al servizio erogato e per migliorare, ove possibile, il servizio nel suo complesso. Le segnalazioni possono essere fatte utilizzando l apposita modulistica presente nelle sedi del Distretto (presso Centro per i Servizi Sanitari di Trento in Viale Verona, Lavis e Mezzolombardo); il modulo di segnalazione può essere collocato nella apposita cassetta presente nelle stesse sedi oppure inviandolo per posta alla Direzione del Distretto presso il Centro per i Servizi Sanitari di Trento. E possibile anche contattare o inviare la segnalazione al Servizio rapporti con il pubblico della sede centrale dell Azienda Sanitaria in via Degasperi 79 a Trento, n. telefonico 0461/902905, fax 0461/364170, sito web www.apss.tn.it, e-mail urp@apss.tn.it 6
Tipologia del servizio, soggetti attivatori e tempi di risposta Assistenza Integrata ADI Domiciliare ADI Cure Palliative Assistenza domiciliare programmata ADP PER CHI Pazienti con elevati bisogni sanitari Pazienti in fase avanzata di malattia neoplastica Per pazienti non ambulabili e con malattie croniche che necessitano di monitoraggio e trattamenti domiciliari COME SI Il paziente o il famigliare può proporre al medico di Viene proposta dal MMG ATTIVA medicina generale o al medico del reparto l attivazione di questa tipologia di assistenza CHI ATTIVA Il medico di medicina generale, il medico ospedaliero del Il MMG reparto di ricovero o l assistente sociale TEMPI DI Da 3 a 7 giorni dalla richiesta del medico di medicina Da 3 a 15 giorni RISPOSTA generale o dell ospedale Viene data priorità alle situazioni urgenti VINCOLI L assistenza domiciliare è vincolata alla disponibilità di una rete familiare di supporto. 7