La nutrizione domiciliare: un problema sempre più attuale

a cura del Centro Regionale di Formazione per l Area delle Cure Primarie Anno XII / N. 2 - Aprile-Giugno 2008 Intervento dell Assessore Vladimir Kosic Vladimir Kosic, Assessore regionale alla Salute e alla Protezione Sociale Lo S.N.A.M.I. c è E continua a lavorare nell interesse dei medici Giuseppe Vetri, Presidente Regionale S.N.A.M.I. Buone pratiche per l alimentazione e l attività fisica in età prescolare: promozione e sorveglianza Anna Macaluso, PLS dell ASS n. 2 Isontina Vaccinazione contro il Papillomavirus Cristina Zappetti, Linda Gallo, Clara Pinna, Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale La nutrizione domiciliare: un problema sempre più attuale Guido Lucchini*, Piero Brosolo**, * MMG - Comitato Esecutivo Ceformed **Responsabile SOSD Gastroenterologia ed: Endosco Digestiva ASS 3 Alto Friuli Congresso Nazionale ANDOS Il linfedema postmastectomia: attualità e prospettive a cura del Centro Regionale di Formazione per l Area delle Cure Primarie Anno XII / N. 2 - Aprile-Giugno 2008 Direttore Responsabile Doriano Battigelli Coordinatore Redazionale Marina Tutta Gruppo Redazionale L. Canciani, G. Latella, G. Lucchini, F. Samani, G. Simon, R. Vallini, D. Venier Stampa e grafica Stella Arti Grafiche - Trieste Stampato su carta riciclata Iscrizione al Tribunale di Trieste n. 976 del 13.01.1998 Via Galvani n. 1-34074 Monfalcone - tel. e fax 0481 487578 E-mail: contact@ceformed.it http://www.ceformed.it Albino Visintin, MMG dell ASS n. 2 Isontina Convegno la salute del donatore Fabrizio Gangi, MMG Ceformed Liste d attesa e priorità cliniche regionali a confronto: la cardiologia Doriano Battigelli e Giuseppe Latella, MMG Ceformed Grado - XII Congresso Regionale delle Cure primarie 24-25 settembre 2008

Intervento dell Assessore Vladimir Kosic 3 Vladimir Kosic, Assessore regionale alla Salute e alla Protezione Sociale Lo S.N.A.M.I. c è E continua a lavorare nell interesse dei medici 4 Giuseppe Vetri, Presidente Regionale S.N.A.M.I. Buone pratiche per l alimentazione e l attività fisica in età prescolare: promozione e sorveglianza 5 Anna Macaluso, PLS dell ASS n. 2 Isontina Vaccinazione contro il Papillomavirus 7 Cristina Zappetti, Linda Gallo, Clara Pinna, Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale La nutrizione domiciliare: un problema sempre più attuale 9 Guido Lucchini*, Piero Brosolo**, * MMG - Comitato Esecutivo Ceformed **Responsabile SOSD Gastroenterologia ed: Endosco Digestiva ASS 3 Alto Friuli Congresso Nazionale ANDOS Il linfedema postmastectomia: attualità e prospettive 10 Albino Visintin, MMG dell ASS n. 2 Isontina Convegno la salute del donatore 12 Fabrizio Gangi, MMG Ceformed Liste d attesa e priorità cliniche regionali a confronto: la cardiologia 13 Doriano Battigelli e Giuseppe Latella, MMG Ceformed Grado - 24-25 settembre 2008 XII Congresso Regionale delle Cure primarie 24 2

Intervento dell Assessore Vladimir Kosic Sono profondamente convinto che i medici di medicina generale, così come i pediatri di libera scelta, rivestano un ruolo fondamentale nell ambito del servizio sanitario pubblico. Fuori dalla ritualità, mi sono sempre rivolto al mio medico di famiglia riponendo in lui grande fiducia. Un sentimento che credo sia comune a tutte le persone che, nel corso della vita, si imbattono in problemi legati alla salute. È, in genere, proprio con il medico di famiglia che abbiamo un rapporto più stretto e consolidato. È lui che conosce la nostra situazione clinica, i problemi grandi e piccoli nostri e dei nostri familiari. Ed è quindi lui (o lei, naturalmente) che può aiutarci, concretamente, ad affrontare e possibilmente superare una malattia, anche usando le parole giuste e non solo individuando la terapia più corretta o suggerendo gli accertamenti clinici e diagnostici più appropriati. Un ruolo di grande valenza, dunque, nel sistema salute, pienamente riconosciuto dalla nuova Giunta regionale, guidata da Renzo Tondo, che alle cosiddette Cure Primarie guarda con estrema attenzione. Se infatti l ospedale deve sempre più essere per acuti, garantendo alta specializzazione e alta intensità di intervento grazie ad una dotazione di tecnologie sempre più moderne, la promozione e la salvaguardia della salute si giocano soprattutto nell ambiente di vita e di lavoro delle persone, ovvero sul territorio, dove i primi interlocutori del cittadino paziente siete voi, medici di medicina generale e pediatri. Riconoscere il vostro ruolo significa naturalmente aiutarvi a lavorare meglio, consentirvi di essere attori partecipi e consapevoli del sistema salute. Uso non a caso la parola sistema, nel senso che ognuno di voi ne fa parte: una sorta di organismo complesso nel cui ambito le diverse componenti devono poter svolgere al meglio i rispettivi compiti, secondo i più moderni principi della Clinical Governance, intesa come sintesi tra l eccellenza della cura, la verificabilità dell attività professionale e la coerenza con il finanziamento del servizio. Molto in questo senso è stato fatto, specie nel corso degli ultimi anni, grazie anche all attività di formazione continua brillantemente attuata dal CeForMed, che va intesa non solo come acquisizione di nuove conoscenze e competenze ma anche come misurazione delle performance. Qualcosa resta senza dubbio ancora da fare. Per far funzionare al meglio questo organismo credo che si debba prima di tutto completare quel processo, già ben avviato, di aggregazione della medicina generale in forme associative. Mi piace pensare infatti che ogni cittadino abbia un riferimento sicuro a cui rivolgersi in caso di necessità per il maggior numero di ore possibile nell arco della giornata e della settimana. Personalmente ho provato e provo smarrimento, addirittura angoscia, se non trovo il mio medico. Reputo poi importantissima l informatizzazione della medicina generale. La comunicazione in rete e l utilizzo di strumenti di scambio informativo elettronico tra medicina generale e servizio sanitario regionale devono diventare elemento irrinunciabile e indispensabile della continuità della cura. Da disabile grave, con una mobilità fortemente compromessa, forse più di altri ne intravedo l importanza: se infatti essa può consentire a ogni diverso attore del processo di cura la condivisione delle informazioni cliniche, può anche evitare qualche passaggio burocratico e ripetuti passaggi presso ambulatori e strutture sanitarie, ai cittadini/pazienti, specie se ammalati, anziani e con difficoltà motorie, ad esempio, solo per passare a ritirare il referto di una indagine diagnostica. Sono peraltro convinto che in questo contesto possa arrivare una risposta concreta da un utilizzo sempre più esteso della carta regionale dei servizi. Non dimentico naturalmente che il servizio sanitario regionale, se da un lato ha il compito primario di produrre salute, deve anche mantenere l equilibrio economico-gestionale. Siamo una Regione virtuosa, una delle otto che in Italia hanno i conti in regola. Ma non dobbiamo dimenticare che la domanda di salute cresce. Interventi sanitari, farmaci e tecnologie diagnostiche sempre più innovative e sofisticate incrementano la spesa e squilibrano i conti. Sono convinto che il modo più efficace di coniugare garanzia di cure di qualità, equità nell accesso e risorse scarse passi attraverso la valorizzazione della competenza e del senso di responsabilità dei professionisti più che attraverso forme di controllo esterno, o forme palesi o occulte di razionamento. Se l appropriatezza delle cure, intesa come fare le cose corrette al momento giusto e nel posto più indicato, è prima di tutto una responsabilità nei confronti dei pazienti, lo è anche nei confronti della intera comunità, in relazione alla sostenibilità economica degli interventi. Sono sicuro che ne siete pienamente consapevoli. Vladimir Kosic assessore regionale alla salute e alla protezione sociale intervento 3

Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani LO S.N.A.M.I. C È e continua a lavorare nell interesse dei medici Care Colleghe e cari Colleghi, s.n.a.m.i. Ringrazio l Esecutivo del Ceformed, per lo spazio che, per la prima volta, viene concesso, in questa rivista, allo Snami dandoci così la possibilità di illustrare la nostra posizione nel merito di ciò che è avvenuto in Regione negli ultimi anni. Lo SNAMI, come voi sapete, non ha ratificato l Accordo Collettivo nazionale non condividendone alcune parti normative ed economiche e, per tale motivo, è rimasto fuori dai tavoli di trattativa regionale ed aziendale. Questa situazione non ci ha impedito, tuttavia, di fare sentire la nostra voce, alta e forte, a difesa degli interessi dei Medici. Lo SNAMI, secondo Sindacato maggiormente rappresentativo a livello nazionale e regionale, a più di due anni dalla ratifica dell A.I.R. Friuli Venezia Giulia, osserva come, ad oggi, siano disattese parti dell Accordo Collettivo Nazionale così come dell Accordo Integrativo Regionale. In generale si fa notare come a fronte di un incremento contenuto delle forme associative (rete e gruppo), d infermieri e collaboratori di studio, nulla è stato realizzato e/o programmato per il Medico che con passione, dedizione e professionalità continua a prestare l attività come singolo nel proprio studio. Questa categoria di medici non solo non percepisce quel 20-30% degli emolumenti che l Accordo Collettivo Nazionale demanda agli accordi regionali, ma è anche penalizzato da una politica aziendale e distrettuale volta più a ricercare un equilibrio di bilancio economico che di salute dei cittadini. (tagli di A.D.I., A.D.P.). Sarebbe facile rispondere che la politica sanitaria nazionale e regionale premia chi aderisce ai nuovi istituti convenzionali disciplinati nell A.I.R., se non fosse che i tetti previsti e le confuse regole che li ordinano, ne inibiscono l accesso sia a chi, convinto della bontà delle nuove norme, ha già provveduto alla realizzazione a proprie spese, come a chi, pur non condividendole, ne fa richiesta per necessità economiche, assistenziali e concorrenziali. E non può certamente considerarsi valido rilevatore di accettazione delle nuove forme associative, l indice statistico di adesioni a tali istituti, essendo questi ultimi le uniche opportunità offerte ai MMG, senza altra alternativa. È ovvio che tale situazione porta, inevitabilmente, ad un decremento qualitativo dell assistenza sanitaria e una turbativa nei rapporti tra liberi professionisti. Anche se non è stato chiesto il parere dello S.N.A.M.I. a nessun livello della contrattazione, negandogli così un diritto costituzionalmente garantito, permettetemi qui di esprimere il nostro pensiero sull appropriatezza prescrittiva ed il governo delle liste di attesa. Lo S.N.A.M.I. non è pregiudizialmente contrario all indicazione delle priorità con la biffatura di una delle varie lettere previste nella ricetta del S.S.N.. Ritiene, tuttavia, che non può esserci coincidenza tra l atto di apposizione di una sigla su una lettera, che serve per agevolare il lavoro di un impiegato del C.U.P., ed i tempi di attesa la cui responsabilità non si può far ricadere sui medici di Medicina Generale in quanto i suddetti tempi sono legati alla struttura pubblica, all organizzazione del lavoro all interno della stessa ed alla programmazione dell offerta che dovrebbe essere adeguata alle necessità e quindi legata alla prevalenza delle varie patologie, soprattutto croniche, presenti nel territorio. Si chiede al Medico di effettuare prescrizioni di esami e consulenze specialistiche in modo appropriato e nello stesso tempo, impropriamente, di stabilire quanto tempo può aspettare il paziente per avere una risposta al suo bisogno di salute. Ma se la richiesta è appropriata, significa che il Medico non ha raggiunto una certezza diagnostica e conse- 4

guentemente non può dare una risposta terapeutica efficace ed appropriata al cittadino e tanto meno quindi stabilire i tempi di attesa. La Legge affida al M.M.G. la tutela della salute dei propri assistiti, quindi quali medici curanti pretendiamo che le risposte alle nostre richieste ci giungano nel tempo più breve possibile per curare al meglio i cittadini che a noi affidano la custodia della loro salute. Lo S.N.A.M.I. non vuole solamente segnalare quelle che sono le criticità dell A.I.R. ma intende essere propositivo e ha posto al tavolo regionale le seguenti proposte: Immediato riconoscimento di tutte le forme associative ed assunzioni di infermiera e/o collaboratore di studio con abolizione di tutti i tetti (certamente da realizzare non con le risorse riservate agli Accordi Aziendali, come sancito nell ultima parte dell A.I.R. recentemente approvata dalla Giunta regionale); Automatico riconoscimento delle forme associative miste; Potenziamento e revisione tariffaria di A.D.I., A.D.P., P.I.P.; Incentivi economici pari a quelli della medicina di gruppo per quei medici che pur lavorando da soli, offrono lo stesso servizio del gruppo. (l organizzazione del lavoro non può essere una discriminante; al committente dovrebbe interessare il raggiungimento dell obiettivo e non la modalità organizzativa con cui il libero professionista lo raggiunge.); Riconoscimento del 80% della parcella spettante al MMG per l adesione alle giornate di sciopero indette da una delle Organizzazioni Sindacali maggiormente rappresentative; Revisione normativa ed economica per l assistenza dei cittadini nelle residenze protette. È auspicio del sottoscritto che le prossime convenzioni nazionali e A.I.R. prevedano una sola voce stipendiale commisurata all impegno professionale richiesto dalla parte pubblica ai MMG e che non si voglia entrare nel merito dell organizzazione del lavoro, in caso contrario mi sarebbe molto difficile capire perché si continui a parlare di Convenzione e non di Dipendenza. Noto, con dispiacere, che lo spazio a noi riservato in questa rivista si sta esaurendo, quindi non mi resta che invitarvi a leggere il nostro progetto nazionale ME.DI.CO. che intendiamo portare avanti nelle prossime trattative per il rinnovo della Convenzione e che potete trovare nei seguenti siti: www.snami.org o www.snamiudine.it. Concludo ringraziando nuovamente l Esecutivo del Ceformed ed auspicando che questa ospitalità non rappresenti un evento, ma sia l inizio di un percorso di apertura democratica a tutte le sigle sindacali. Il Presidente Regionale S.N.A.M.I. dott. Giuseppe Vetri Buone pratiche per l alimentazione e l attività fisica in età prescolare: promozione e sorveglianza Anna Macaluso PLS dell ASS n. 2 Isontina L obesità è globalmente riconosciuta come un problema di salute pubblica di proporzioni epidemiche. Questo riconoscimento è ufficiale anche in Italia (vedi Piano Sanitario Nazionale 2003-2005), dove 4-5 abitanti su 10 soffrono di sovrappeso o sono obesi, con tassi più elevati nelle regioni meridionali. Il fenomeno non risparmia i bambini: si stima una prevalenza di sovrappeso del 35%, compreso un 12% di obesità, in bambini di 9 anni, probabilmente in aumento e con tassi più elevati al sud. L OMS ha recentemente sviluppato una strategia globale su dieta, attività fisica e salute che contiene una serie di raccomandazioni per i governi e le altre parti in causa, auspicando un approccio multisettoriale al problema fin dall infanzia in quanto la protezione dall esposizione ai fattori di rischio ha effetti tanto più benefici quanto più è precoce. Il Piano Sanitario Nazionale 2003-05 ha posto come priorità la promozione di stili di vita salutari tra cui un corretto comportamento alimentare e lo svolgimento di una regolare attività fisica. Le regioni hanno recentemente elaborato piani per la prevenzione dell obesità basati su tali indicazioni Il Centro nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie (CCM) istituito per sostenere l impegno del pls 5

Paese per l adozione di stili di vita sani attraverso l individuazione delle strategie e dei modelli operativi più efficaci e la verifica del raggiungimento degli obiettivi di salute, ha avviato un progetto di ricerca-intervento denominato Buone pratiche per l alimentazione e l attività fisica: promozione e sorveglianza che viene implementato in tre regioni italiane: Friuli Venezia Giulia, Toscana e Puglia. Questo progetto, coordinato dall IRCSS Burlo Garofolo in collaborazione con la FIMP e specificatamente al Friuli Venezia Giulia con il CEFORMED, intende, attraverso i pediatri di libera scelta, monitorare alcuni indicatori (dello stato di nutrizione, di comportamento, di contesto individuali e sociali) nei bambini di età prescolare (0-5 anni) nel corso dei bilanci di salute effettuati in alcuni momenti chiave dell età prescolare; allo stesso tempo intende promuovere e monitorare buone pratiche per l alimentazione e l attività fisica in collaborazione con i pediatri di famiglia e, attraverso gli stessi, con le aziende sanitarie, le famiglie e le comunità locali nell ambito di un coordinamento intersettoriale. In particolare, per quanto concerne le buone pratiche, ci si prefigge di: 1. aumentare la durata media dell allattamento materno esclusivo nei primi 6 mesi; 2. aumentare la durata media dell allattamento materno totale; 3. diminuire il consumo di proteine nella dieta del bambino e della famiglia; 4. modulare, secondo l età, il consumo di grassi; 5. diminuire il consumo di sale e di zuccheri semplici; 6. aumentare il consumo di frutta e verdura; 7. aumentare il numero di ore settimanali dedicate all attività fisica; 8. diminuire il numero di ore settimanali di vita sedentaria. Obiettivi specifici del progetto sono quelli di 1. Offrire agli operatori sanitari e sociali (pediatri di libera scelta in primo luogo) un kit di buone pratiche, sulla base delle evidenze scientifiche disponibili e delle esperienze già in corso in alcune regioni e comprendente materiali e strumenti per la formazione e la comunicazione. 2. Discutere e sviluppare un set di indicatori utili a pianificare e valutare interventi di prevenzione del sovrappeso e dell obesità nei bambini in età prescolare nelle aziende sanitarie e nelle regioni. 3. Discutere e proporre modelli di collaborazione e coordinamento tra i diversi settori interessati alle attività di prevenzione del sovrappeso e dell obesità in età prescolare. Al momento della stesura di questo articolo (giugno 2008) il progetto in Friuli Venezia Giulia si trova in una fase più avanzata rispetto alle altre due Regioni. Sono stati arruolati, su base volontaria, circa 30 pediatri di libera scelta che hanno già partecipato a due giornate di formazione. La prima, svoltasi in aprile a Palmanova nell ambito del programma di formazione continua organizzato dal Ceformed per tutti i pediatri di famiglia, oltre alla presentazione del progetto in questione ha gettato uno sguardo su alcune iniziative ed esperienze presenti in Friuli Venezia Giulia nell ambito della prevenzione del sovrappeso e dell obesità in età pediatrica. La seconda giornata, organizzata dall IRCCS Burlo Garofolo in collaborazione con il CEFORMED nella cui sede di Monfalcone si è svolta il 17 maggio, è stata destinata ai soli pediatri di famiglia partecipanti al progetto e nel corso di essa sono stati presentati e discussi gli aspetti operativi della loro partecipazione che, con una durata prevista di circa 9 mesi, consisterà: pls Nell utilizzazione e diffusione alle famiglie di raccomandazioni su alimentazione e attività fisica basate su prove di efficacia. Nella raccolta di alcuni indicatori (dello stato di nutrizione, di comportamenti, di contesto individuali e sociali) nel corso dei bilanci di salute in alcune età chiave del periodo prescolare Nella compilazione finale di un questionario per valutare l efficacia e la fattibilità del progetto. Nella partecipazione ad una giornata di formazione per l implementazione del progetto. Nella eventuale partecipazione a tavoli intersettoriali locali. La giornata di formazione è stata molto apprezzata dai pediatri che in grande maggioranza dichiarano di volere cambiare parte delle loro pratiche ambulatoriali Su suggerimento dei pediatri partecipanti inizierà a breve una fase pilota della durata di 1 mese per sperimentare la fattibilità della raccolta di un set di indicatori durante i bilanci di salute. A settembre inizierà la fase operativa del progetto. I pediatri avranno a disposizione un kit per l attuazione di buone pratiche che potranno utilizzare durante i bilanci di salute che include documenti evidence-based su alimentazione ed attività fisica e modelli per il counselling con i genitori (poster/depliant in un unico foglio). 6

PROTEGGILA: al via la vaccinazione contro il Papillomavirus - gratuita per chi compie undici anni e quindici anni A cura di: Cristina Zappetti, Linda Gallo, Clara Pinna - Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale A partire dalle prossime settimane, con tempistica definita localmente, le Aziende Sanitarie del Friuli Venezia Giulia invieranno le lettere di invito alle ragazze che nel 2008 compiono 11 anni e 15 anni (coorti nate nel 1997 e 1993) per effettuare la vaccinazione gratuita anti HPV 16 e 18. Il vaccino protegge dal 70% dei tumori del collo dell utero. Parte nelle prossime settimane, con l invito alle sedute vaccinali che inizieranno nella prima settimana di settembre, il programma regionale di vaccinazione contro HPV (Human Papilloma Virus) 16 e 18, virus a trasmissione sessuale molto frequente soprattutto nelle giovani donne attorno ai 25 anni di età e responsabile del carcinoma della cervice uterina. Il cancro del collo dell utero è il primo tumore riconosciuto dall Organizzazione Mondiale della Sanità come totalmente riconducibile ad una infezione virale. È, infatti, causato dal virus del papilloma umano, di cui sono stati identificati oltre 120 genotipi e circa 40 di questi possono infettare il tratto genitale. Sulla base della loro capacità di indurre una lesione neoplastica, i virus HPV vengono distinti in tipi a basso rischio e in tipi ad alto rischio oncogeno. I tipi di HPV più frequentemente implicati nell infezione persistente e nella genesi del carcinoma cervicale sono quindici (16, 18, 31, 33, 35, 49, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82): fra questi i tipi 16 e 18 sono i più frequenti, responsabili di circa il 70% di tutti i carcinomi della cervice e di quasi il 40% delle lesioni a basso rischio. Il carcinoma della cervice uterina è, per frequenza, il secondo tumore maligno nella popolazione femminile mondiale con 500.000 nuovi casi e 273.000 decessi all anno. L incidenza e la mortalità di questo tumore è correlata al livello di povertà dei paesi: l 80% dei casi e più dell 85% delle morti avviene nei paesi poveri. PROTEGGILA LA VACCINAZIONE CONTRO IL PAPILLOMAVIRUS È UN MEZZO EFFICACE PER PREVENIRE LE INFEZIONI CHE POSSONO CAUSARE IL TUMORE DEL COLLO DELL UTERO. La Regione Friuli Venezia Giulia promuove una campagna di vaccinazione GRATUITA per tutte le ragazze di 11 e di 15 anni. Per Info rivolgersi ai servizi vaccinali dell Azienda Sanitaria di residenza, al pediatra di libera scelta, al medico di medicina generale. In Italia sebbene sia l incidenza che la mortalità appaiano in diminuzione, ogni anno vengono diagnosticati 3.500 casi (incidenza 10 casi/100mila donne) con circa 1.000/1.500 morti stimate. In Friuli Venezia Giulia il carcinoma della cervice uterina rappresenta il 15 tumore maligno per frequenza nella totalità della popolazione femminile con circa 75 nuovi casi e 18 decessi/anno. La delibera della Giunta Regionale n 856 del 15 maggio 2008, che specifica le modalità con le quali è realizzato il programma regionale, recepisce l intesa Stato-Regioni del 20 dicembre 2007 che lancia la vaccinazione contro l HPV 16 e 18 in tutto il territorio nazionale. Recepisce inoltre le indicazioni della Commissione Regionale per gli indirizzi sulle strategie vac- papillomavirus 7

papillomavirus cinali e la prevenzione delle patologie infettive che ha indicato le linee generali per l introduzione della vaccinazione antipapillomavirus identificando come target del programma vaccinale oltre alle ragazze nel dodicesimo anno di vita anche le ragazze nel sedicesimo anno, fermo restando che lo screening rimane la strategia principale perché garantisce la prevenzione su tutti i casi di carcinoma della cervice, anche quelli HPV 16 e 18 indipendenti. Si tratta di un vaccino sicuro in quanto composto da particelle sintetiche simili all involucro esterno del virus, cioè non contenente il virus vivo attenuato. Per questo non c è nessuna possibilità di infezione. Da tutti gli studi clinici sulla sicurezza e l efficacia è emerso che il vaccino è in grado di prevenire più del 90% delle lesioni precancerose associate ai tipi 16 e/o 18 tra le donne negative all infezione per i tipi di HPV contenuti nel vaccino, mentre l efficacia si riduce fino al 40% nelle donne venute già a contatto con il virus. Pertanto la vaccinazione anti HPV mostra la sua massima protezione (90-100%) in pre-esposizione: la certezza di non avere contratto il virus si ha solo se non si hanno ancora avuto rapporti sessuali. La durata della protezione del vaccino non è ancora stata chiarita in quanto gli studi attuali sono limitati ad un follow-up di cinque anni. La risposta immunitaria generata dal vaccino,comunque, è più alta di quella generata dall infezione naturale. Non si hanno dati sulla durata della risposta immunitaria a lungo termine, ma i primi 5 anni di follow-up non mostrano abbassamenti del livello di anticorpi tali da giustificare un richiamo a cinque anni. In Friuli Venezia Giulia la vaccinazione è offerta gratuitamente alle ragazze nel dodicesimo anno di vita (dal compimento degli 11 anni e fino al compimento dei 12) e, per i quattro anni successivi, alle ragazze nel sedicesimo anno di vita (dal compimento dei 15 anni e fino al compimento dei 16) secondo la tabella sottoindicata: anno 1^ coorte 2^ coorte anno di nascita di nascita 2008 1997 1993 2009 1998 1994 2010 1999 1995 2011 2000 1996 2012 2001 === L estensione della vaccinazione anche ad un altra coorte consente, di ottenere in pochi anni la copertura immunitaria di larga parte della popolazione giovane adulta, ottenendo anche con questa strategia di sanità pubblica una risposta anticorpale molto elevata (>99%) nella maggior parte dei soggetti e una efficacia protettiva molto elevata (95-98%) nelle non ancora infettate. Come indicato a livello interregionale la vaccinazione è fornita inoltre, a prezzo ridotto- non con lettera di invito ma su richiesta dei genitori - anche alle ragazze minorenni non comprese nelle due coorti, a partire dai 16 anni fino al compimento dei 18 anni. Tale scelta si giustifica in considerazione della diminuzione di efficacia del vaccino al crescere dell età. L utilità di una ulteriore estensione sarà valutata quando saranno disponibili i risultati dell apposito studio di valutazione in corso attualmente presso l Istituto Superiore di Sanità. Il ciclo vaccinale è di 3 dosi somministrate in un arco di tempo di 6 mesi. Le vaccinazioni sono effettuate presso gli ambulatori vaccinali dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie. È utile in oltre ricordare che dopo i 26 anni non ci sono prove di efficacia del vaccino in quanto gli studi effettuati riguardano donne sotto i 26 anni. La vaccinazione però non protegge da tutti i tumori del collo dell utero: ci sono infatti un 25-30% di questi tumori che non derivano da una infezione da HPV 16 e 18. Per questo, è fondamentale continuare ad effettuare il Pap test, un semplice esame che permette di evidenziare tutte le lesioni del collo dell utero, anche quelle dovute ad altri tipi di HPV. In Friuli Venezia Giulia, fin dal 1999, è in corso il programma di screening gratuito per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero che prevede l esecuzione di un Pap test ogni tre anni per tutte le donne dai 25 ai 64 anni (età in cui il rischio di ammalarsi di questi tumori è più elevato). Per sensibilizzare sui benefici della vaccinazione contro il virus HPV, sulla sicurezza e l efficacia dei vaccini disponibili, sull utilità di aderire ai programmi periodici di screening e per informare sulla campagna di vaccinazione in corso, la Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale in collaborazione con la Direzione della Comunicazione ha predisposto una campagna di comunicazione che partira contestualmente all avvio della vaccinazione. Sono stati realizzati un pieghevole con approfondimenti sul virus e sulle modalità della vaccinazione che arriverà a tutti i genitori delle ragazze interessate allegato alla lettera di invito e locandine da affiggere negli studi dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, dei Consultori ecc, uno spot radiofonico che sarà trasmesso sulle principali emittenti locali e uno spot televisivo sui circuiti televisivi a diffusione locale. 8

La nutrizione domiciliare: un problema sempre più attuale Guido Lucchini* Piero Brosolo** *MMG - Comitato Esecutivo CEFORMED **Responsabile SOSD Gastroenterologia ed.endosco Digestiva ASS3 Alto Friuli L incremento dell età della popolazione e della patologia degenerativa ed oncologica ha determinato negli ultimi decenni un aumento considerevole delle richieste di assistenza domiciliare ed in strutture protette. L attenzione rivolta a questi pazienti non è quindi applicata solo in sede ospedaliera, ma anche e specialmente in ambito territoriale, e la gestione, precedentemente di pertinenza del Medico specialista, si è spostata al Medico di Medicina Generale ed all assistenza infermieristica ambulatoriale e domiciliare. In particolare le problematiche nutrizionali hanno assunto un rilievo tale da non poter essere risolte con condotte approssimative o dilettantesche, ma richiedono una conoscenza di base dei principi nutrizionali e delle modalità di somministrazione degli alimenti. Allo scopo di iniziare a fornire una base comune di conoscenza di tali principi si è tenuto ad Artegna lo scorso 19 Aprile, presso il Teatro Lavaroni, un convegno dal titolo Problematiche della nutrizione artificiale entrale: l integrazione efficace tra ospedale e territorio, organizzato dal CEFORMED e dal Reparto di Gastroenterologia dell ASS n.3 Alto Friuli, con la partecipazione di circa 300 tra medici di medicina generale, medici ospedalieri, infermieri dell assistenza domiciliare integrata e dietisti. È stato questo il primo incontro che ha visto, su questo tema, una partecipazione integrata di tutte le componenti professionali coinvolte nelle cure primarie. Il Dott R.Cannizzaro Direttore della S.O.C dell CRO di Aviano, ha sviluppato l argomento relativo alle indicazioni della PEG, alla scelta degli accessi ed alla gestione delle complica. Ha evidenziato come,questo tipo di nutrizione si rende necessaria nei pazienti che presentano impossibilità nella nutrzione autonoma per bocca, in seguito a disturbi neurologici e/o disturbi fisici nel tratto digestivo superiore e presentano una normale capacità assorbente dell intestini tenue. Presenta gli stessi vantaggi dell alimentazione per via parenterale e in più permette il mantenimento dell integrità funzionale intestinale ed una più facile gestione del paziente a domicilio.la PEG permette un notevole miglioramento della qualità della vita rispetto al sondino naso-gastrico che è spesso poco tollerato e che presenta numerosi svantaggi sul paziente.la procedura prevede un esame endoscopico del tratto digestivo superiore, per verificare ed escludere patologie e/o lesione della parete gastrica. Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la parete anteriore dello stomaco con la parete addominale. Per mezzo della digito-pressione e della trans-illuminazione si sceglie e si verifica il punto in cui posizionare la PEG. Un incisione permetterà all operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale si inserisce nel lume gastrico. La cannula permette l inserimento di un filo che verrà portato nuovamente all esterno attraverso il tratto digestivo superiore guidato dal gastroscopio. In questa fase l operatore ha a disposizione due tecniche per l inserimento del sondino per la nutrizione: tecnica Pull e tecnica Push. Nella pull il sondino viene trainato dal filo, precedentemente portato all esterno dal gastroscopio, nel tratto digestivo superiore fino alla parete addominale che viene attraversata. Nella push il sondino per la nutrizione, che presenta un dilatatore alla sua estremità, viene fatto scorrere sul filo guida successivamente spinto dall interno della bocca tenendo il filo guida teso finché non spinge fuori la cannula. Infine tutto viene bloccato da un bumper libero di ruotare Il Dott Pallini, Dirigente Medico della UOC Gastroenterologica di Mestre /Ve. E il Dott Ciocchi Dirigente Medico presso la Clinica Medica Osp. Gattinara di Trieste invece si sono soffermati sugli aspetti della malnutrizione e sui crieri di scelta e le indicazioni alla nutrizione artificiale. L alimentazione è un bisogno primario: una buona alimentazione è essenziale per il benessere dell organismo.lo stato nutrizionale influenza il decorso delle malattie e condiziona la qualità della vita. In particolare nel soggetto ospedalizzato è stato dimostrato che un deteriorato stato di nutrizione provoca un aumento dei tempi di degenza e di riabilitazione, riduce la qualità della vita del paziente e aumenta i costi a carico del Servizio Sanitario.I dati della letteratura internazionale ed una esperienza italiana recente (progetto PIMAI) evidenziano che il 40-50% dei soggetti è a rischio di malnutrizioneal momento del ricovero in ospedale.i soggetti anziani presentano percentuali maggioridurante la degenza lo stato nutrizionale peggiora in oltre un terzo dei soggetti.le cause vanno ricercate sicuramente nel persistere della malattia, ma anche nella scarsa attenzione che viene prestataall alimentazione. L intervento nutrizionale nei soggetti malnutriti è un vero e proprio intervento terapeutico il cui obiettivo primario è correggere la malnutrizione.la proposta più semplice è garantire una copertura adeguata dei fabbisogni con l alimentazione. In molti pazienti questa strategia non è applicabile proprio per la malattia in atto (anoressia, nausea, coscienza alterata,deficit neurologici).la NE rappresenta la metodica di prima scelta in tutti questi casi. Dalle relazioni presentate è emerso come la nutrizione sia ancora purtroppo intesa come una problematica di rilevanza minore rispetto alla terapia medica e chirurgica, mentre invece è un fondamentale completamento a queste ultime. Infatti rappresenta essa stessa una terapia che, se non correttamente applicata, conduce alla perdita di efficacia di ogni tentativo di cura. Gli aspetti etico-legali ed organizzativi della nutrizione artificiale sono stati descritti a più riprese dal Dott Lucchini, dal Dott Rondana e dal Dott Guazzetti, è emerso come, al di là dei buoni propositi delle varie amministrazioni, siamo ancora lontani da una organizzazione efficiente. In particolare si è discusso del ruolo della gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), che rappresenta lo strumento di supporto nutrizionale più largamente utilizzato. Infatti la PEG, dopo adeguato training, può essere efficacemente controllata anche a livello territoriale, con la possibilità di risolvere le problematiche più nutrizione enterale 9

congresso andos semplici, ma anche più frequenti, ad essa connesse, evitando e riducendo l insorgenza di problemi e costi sociali, economici ed umani per i pazienti. A tale scopo il Dr. Piero Brosolo, Responsabile del reparto di Gastroenterologia dell ASS n.3, in collaborazione con il CEFORMED, ha predisposto ed iniziato a condurre presso l Ospedale di Gemona, con la partecipazione di dietisti e farmacisti, una serie di minicorsi configurati come corsi teorico-pratici di formazione sul campo (FSC) Questi corsi sono rivolti ai medici di medicina generale ed agli infermieri dell assistenza domiciliare integrata (ADI) che in particolare operano nelle strutture sanitarie residenziali (case di riposo ed RSA). La finalità è proprio quella di rendere queste figure professionali più competenti ed autonome nella conduzione di tutte quelle situazioni che precedentemente potevano essere risolte solo con faticosi spostamenti di pazienti non autosufficienti. In questo percorso di formazione la Gastroenterologia dell ASS n.3 diviene punto di riferimento ed il CEFORMED il gestore dell aggiornamento su questa tematica così importante per la Medicina dell Area delle Cure Primarie. Congresso Nazionale ANDOS - Associazione Nazionale Donne Operate al Seno Il linfedema postmastectomia: attualità e prospettive Udine 07/5/08 Quale ruolo per il MMG - L Esperienza e le domande del MMG Albino Visintin MMG dell ASS n. 2 Isontina In poche malattie come il cancro della mammella, multidisciplinarietà ed integrazione assumono un significato tanto importante. L informazione e la comunicazione fra gli specialisti e le pazienti non può prescindere da un continuo scambio relazionale con i Medici di Medicina Generale, condizione necessaria per accompagnare la donna lungo il personale percorso terapeutico appropriato e di qualità, sempre con la proficua collaborazione con l ANDOS, che nel tempo ha dimostrato la sua efficace presenza. Il MMG ha un ruolo essenziale per accompagnare il paziente nel percorso di prevenzione, di diagnosi e di cura della malattia, sempre in collaborazione ed integrazione con l ospedale e con le altre professionalità operanti sul territorio. Nella prevenzione educa ed informa le pazienti, sollecitandole ad aderire allo screening mammografico. Nel counselling supporta le pazienti che hanno necessità di approfondimenti e nei casi positivi. Assiste nel trattamento, complesso per la molteplicità degli interventi possibili, nel monitoraggio e nell interazione tra la malattia cronica e le sue le possibili complicanze; accompagna il paziente, nell affrontare le eventuali, ma spesso inevitabili, modifiche al proprio progetto di vita. Per questi compiti il medico deve affinare la capacità di esplorare quella che in termini tecnici viene indicata come l agenda del paziente. Si tratta di una serie di aree che si caratterizzano in presenza di malattia, ma non sono direttamente correlate ad essa. La prima area è quella dell interpretazione. È un area importantissima perché, se non andiamo a discutere con il paziente le sue interpretazioni di malattia, è possibile che queste entrino in conflitto con i suggerimenti del medico e non è escluso che alla fine vinca l interiorità del paziente. Una seconda area altrettanto importante è quella dei sentimenti. Quando è malato, o pensa di esserlo, ogni paziente ha dei sentimenti, di paura piuttosto che di rabbia, che sono infinitamente individuali. Una terza area è quella delle aspettative. Esaminare queste aspettative, discuterle, può portare a un cospicuo miglioramento della relazione, della comprensione da parte della paziente della strategia terapeutica e del monitoraggio della malattia. La quarta area da considerare è quella del contesto. Ogni paziente ha attorno a sé un sistema di persone, dalla famiglia agli amici, caratterizzati da molteplici intrecci culturali, sociali ed economici. Quest area coinvolge prevalentemente il MMG, il cui grado di conoscenza del contesto condiziona le scelte assistenziali in particolare all interno dell UVD, in relazione alle persone più fragili e multiproblematiche. Nel caso specifico del linfedema post mastectomia, non è compito del MMG entrare nel merito delle terapie specialistiche, ma proprio per la interrelazione con la paziente, ha necessità di percorsi terapeutici chiari, della stessa qualità, facilmente ed omogeneamente fruibili. Si possono ipotizzare iniziative realisticamente possibili in Friuli Venezia Giulia volte alla prevenzione delle complicanze e cura del linfedema post mastectomia attraverso l attuazione del disease management. Necessita un interfacciamento dei sistemi informatici ai fini della gestione clinica integrata ed una formazione interdisciplinare per l integrazione delle cure. Va creato un registro di patologia. Dobbiamo porci i seguenti quesiti. Come e da chi vengono seguite queste pazienti? In quale misura le evidenze della letteratura scientifica sono messe in atto? Cosa possiamo fare per migliorare la pratica professionale e la gestione della patologia e per prevenire/ritardare per quanto possibile le complicanze? Quale è il ruolo del Distretto nell organizzazione/erogazione delle cure delle patologie cronico-degenerative? Alcune risposte possibili: identificare la popolazione con linfedema post mastectomia iscritta negli elenchi degli assistiti della Medicina Generale, contribuendo anche alla realizzazione del Registro Regionale della patologia; descrivere lo stato di controllo clinico attuale del linfede- 10

Figura 1 Figura 2 Figura 3 ma post mastectomia attraverso una serie di indicatori espliciti e condivisi; migliorare la cura del linfedema post mastectomia, anche ai fini della prevenzione/limitazione delle complicanze, applicando principi di buona pratica clinica, innalzando il grado di attuazione di pratiche di provata efficacia in ciascun paziente e monitorando l andamento nel tempo di eventi ed indicatori specifici. I dati della Medicina Generale originano da un campione di 53 medici del FVG. Sono dati che non originano da uno studio programmato, ma descrivono la pratica clinica e dimostrano la grande potenzialità del sistema. Riguardano la prevalenza di patologia flebo-linfatica su una popolazione di 83.438; il linfedema raggiunge lo 0.20% (figura 1). La terapia farmacologia individuata da codifica ATC e adottata in rapporto alla diagnosi codificata ICD9 è illustrata dalla figura 2. Un atteggiamento da correggere è l eccessivo uso di diuretici ( 29,2%). Deve inoltre far riflettere la percentuale di farmaci antidepressivi prescritti (7,5%) che segnala un disagio a volte sottostimato (figura 2). Riguardo alle classi di antibiotici, i macrolidi sono il 58,1 % di tutti gli antibiotici prescritti (figura 3). Il farmaco vasoprotettore più prescritto è la diosmina, con una percentuale del 42,1% (figura 4). Per incidere veramente sul cambiamento dei comportamenti sono indispensabili dati raccolti nel mondo reale, informazioni prodotte per comprendere i fenomeni, analisi che misurino le distanze tra i risultati ideali descritti dalla Evidence Based Medicine e la situazione concreta della Reality Based Medicine. congresso andos 11

Figura 4 Reti e connettività sono un presupposto imprescindibile, non solo per garantire la base strutturale ai modelli organizzativi di cure integrate, ma anche perché le informazioni devono circolare ed essere disponibili per quanto possibile a tutti i decisori e a ogni livello di decisione: politica e quindi macroallocativa, ma anche professionale e quindi microallocativa. Questo percorso intende far riferimento a uno degli elementi centrali della Clinical Governance, la cosiddetta Accountability, intesa come principio di assunzione di responsabilità e capacità di rendere conto. È la responsabilità nei confronti dei pazienti circa l appropriatezza (cioè il fare le cose giuste per il paziente giusto nel momento giusto nel posto giusto), nei confronti della comunità, circa la sostenibilità economica degli interventi, nei confronti degli altri colleghi, perché presuppone autodisciplina, riconoscimento delle competenze e dei limiti del proprio intervento, nei confronti degli amministratori, in termini di appropiatezza organizzativa in un contesto rispettoso dell autonomia della professione. Convegno la salute del donatore Fabrizio Gangi MMG Ceformed convegno Il 7 giugno si è tenuto a Udine il convegno la salute del donatore organizzato dall AOU SMM e dall Associazione friulana donatori con la collaborazione della Ceformed e della SIMTI (società italiana medicina trasfusionale). Il mondo trasfusionale e quello della medicina generale hanno molti punti di interesse e di attività quotidiani in comune e con questo convegno si è cercato di gettare le basi per una migliore collaborazione futura tra i due settori per una migliore garanzia di salute sia al donatore, persona sana sia all utente che abbisogni di terapia trasfusionale. Le parole chiave sono state quindi sicurezza e autosufficienza trasfusionali, promozione alla salute, stili di vita, prevenzione ed epidemiologia, ma anche bisogni dei pazienti cronici, indicazioni alla trasfusione e reazioni avverse alla trasfusione. Il convegno è stato aperto dal dott. Renzo Peressoni, presidente AFDS, che ha illustrato i volumi di raccolta e di consumi di emocomponenti ed emoderivati della nostra provincia. Ha voluto porre l attenzione sul fatto che il trend in netta crescita delle nuove terapie con immunoglobuline mette in serio pericolo la nostra autosufficienza, ormai decennale, in questo settore. Le varie modalità della donazione e la normativa europea e italiana sono state delineate dal dott. Vincenzo De Angelis, nuovo direttore del dipartimento trasfusionale udinese. Sono stati enunciati i principi su cui si basa la donazione di sangue legati alla tutela della privacy, della sicurezza trasfusionale, allo stato di salute dei donatori e alla tracciabilità di tutto il processo trasfusionale. La dott. Cristina Gallizia del Centro Trasfusionale di Tolmezzo, ha spiegato i meccanismi normativi e sanitari su cui si basa la selezione del donatore. Sono state motivate le sospensioni alla donazione e spiegate le letture dei test eseguiti, soprattutto sierologici, che possono causare falsi problemi, sempre legati alla sicurezza trasfusionale. La donazione come promozione della salute è stato l argomento trattato dal dott. Raffaele Catapano, direttore del dipartimento trasfusionale di Pordenone. È stato rilevato come il medico trasfusionista quello di medicina generale parlino lo stesso linguaggio (stili di vita, prevenzione, cura della persona) e come entrambi si trovino a dover fronteggiare il donatore utente vittima di suggerimenti sanitari legati ai mass media. Nella seconda parte del convegno si è parlato di trasfusioni a pazienti cronici, valutando come questa terapia venga sempre più svolta come attività ambulatoriale o in regime di DH, e di conseguenza sempre più con il coinvolgimento del medico di medicina generale. Sono stati quindi delineati dal dott. Alessandro Da Ponte del CRO di Aviano, i trigger trasfusionali del paziente cronico, ricordando come, vista la pluripatologia di questi pazienti, l appropriatezza trasfusionale non va valutata con i soli valori di laboratorio. Questo perché la trasfusione del sangue non è esente da rischi, che sono solo in minima parte infettivologici. Il dott. Dario Franchi, direttore del Servizio di Medicina Trasfusionale di Gorizia, invece ha posto l accento sulle possibili reazioni avverse alla trasfusione, che nella maggioranza dei casi avvengono nei momenti successivi alla trasfusione stessa, che quindi vedono il medico di medicina generale in prima linea. Tutti questi interventi sono stati ripresi dalla tavola rotonda, coordinata dal dott. Luigi Canciani, direttore scientifico del CEFORMED, dove si sono poste le basi per una collaborazione attiva tra associazioni di volontariato, medici di medicina generale e medici trasfusionisti per rafforzare l alleanza tra professionisti dei due settori. Le modalità di intervento decise nelle tavola rotonda sono: L organizzazione di occasioni di confronto e approfondimento su temi di interesse comune, la condivisione delle modalità di intervento sull utente, che fa acquisire una maggior competenza di comportamenti corretti e stili di vita sani, una strategia educativa volta a migliorare l utilizzo corretto dei servizi sanitari, con una riduzione delle richieste improprie. 12

Liste d attesa e priorità cliniche a confronto: la cardiologia Doriano Battigelli e Giuseppe Latella MMG Ceformed Nel mese di febbraio 2008 la Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria (SIQuAS) ha prodotto delle raccomandazioni sui tempi e liste di attesa per le prestazioni diagnostiche e le visite specialistiche: esse sono la sintesi di 3 insiemi di informazioni sull argomento: il primo è ricavato dalla letteratura internazionale; il secondo da esperienze e testimonianze internazionali e nazionali; il terzo da una esperienza pionieristica nazionale, attualmente in fase di sviluppo, di applicazione di un modello di priorità cliniche per l accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali. Considerato il crescente utilizzo di modelli di priorità nella gestione dell accesso alle prestazioni specialistiche, l argomento tempi e liste di attesa va affrontato congiuntamente alla presentazione e discussione dei modelli di priorità di accesso, intesa in senso cronologico. Esiste ancora scarsa letteratura a sostegno del valore del fattore tempo nella gestione di pazienti affetti da specifiche patologie. È quindi necessario effettuare ricerche a dimostrazione del valore temporale connesso alla necessità di intervento per gruppi omogenei di patologie e quadri clinici. I risultati che conseguiranno a tale filone di ricerca daranno riferimenti importanti per la gestione del rischio clinico, nello specifico per evitare il rischio di danno dovuto al ritardo diagnostico o al ritardo terapeutico. La modalità di decidere da parte del medico è molto differente quando la diagnosi è già stata effettuata rispetto a quando non lo è ancora, essendoci in quest ultima condizione una maggior incertezza decisionale per carenza informativa. Perciò le raccomandazioni valorizzano scelte e comportamenti che sono declinabili sia nell accesso alle prestazioni terapeutiche (diagnosi certe o molto probabili) sia nell accesso alle prestazioni diagnostiche (diagnosi incerte). L uso appropriato di priorità cliniche presuppone una adeguata gestione della domanda di prestazioni e ciò diviene possibile, considerata la scarsità di evidenze e l incertezza decisionale, soltanto tramite una forte alleanza fra agenti della domanda e agenti dell offerta. Di conseguenza l argomento priorità cliniche e tempi di attesa, all interno del servizio sanitario pubblico, rientra nel campo della clinical governance. Pertanto, per la realizzazione e la diffusa applicazione di modelli basati sulle priorità è necessaria l adozione di stili di direzione partecipativi, ove viene fatta prevalere la leadership clinica contro l uso del potere coercitivo o del solo potere di legittimazione. Emerge il valore: i) dell attività formativa educativa nell ambito delle cure primarie; ii) degli strumenti di prescrizione con contenuto informativo; iii) del coinvolgimento di più medici delle cure primarie nel decidere una richiesta di prestazione specialistica. Le 10 raccomandazioni per la formulazione di liste d attesa e le priorità cliniche della Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria (SIQuAS) sono le seguenti: 1. Le liste di attesa dovrebbero essere differenziate utilizzando sistemi basati sulle priorità cliniche e non sull ordine di presentazione dei richiedenti. Inoltre, l attenzione del sistema non dovrebbe concentrarsi sui tempi massimi, ma sul dare maggior priorità e meno attesa ai pazienti con maggior bisogno. Il dare tutto a tutti e subito è possibile in un sistema con infinite risorse. È invece possibile dare tutto a tutti ma non subito, bensì in base a categorie di bisogno con necessità di intervento differenziato, dando maggior priorità ai casi che necessitano di una maggior concentrazione di risorse. In assenza di dati sperimentali, la validità di uno strumento per l attribuzione di priorità dovrebbe possedere le seguenti tre caratteristiche: a) coerenza da un punto di vista della pratica clinica; b) valore quantitativo della priorità data dal clinico; c) coerenza fra priorità e risultato clinico sul paziente. 2. I cittadini devono essere coinvolti nella definizione e nell applicazione di priorità cliniche, favorendo la comprensione dell importanza dell equità dell accesso differenziato in base al bisogno. Ecco alcuni gradi di coinvolgimento del cittadino nell utilizzo di priorità di accesso alle prestazioni: a) Sottoporre ad un campione rappresentativo della popolazione questioni in merito alla accettabilità di modelli di accesso differenziato alle prestazioni. b) Coinvolgere associazioni dei cittadini per tenerle informate dell andamento dell applicazione di modelli di priorità di accesso alle prestazioni (nell ambito di incontri con la popolazione tipo conferenza dei servizi ). c) Concordare tempi massimi di attesa da garantire per determinate patologie o condizioni sanitarie-sociali. d Prendere decisioni sulle categorie di attesa, coinvolgendo pazienti, professionisti e cittadini e dando comprensibilità ai contenuti delle categorie. Il primo grado è un coinvolgimento passivo, mentre gli altri presuppongo un livello variabile di coinvolgimento e di responsabilizzazione nelle scelte. È però difficile capire la modalità migliore di coinvolgimento dei cittadini nelle scelte di definizione e di applicazione delle priorità per l accesso alle prestazioni: dove sono state fatte esperienze di coinvolgimento, il concetto di priorità è stato associato non tanto e solo ad un diverso tempo di erogazione, ma piuttosto a scelte di razionamento. Viene sempre più sottolineato il valore del rapporto individuale medico-paziente nel campo delle scelte diagnostiche e terapeutiche e così l utilizzo di strumenti di assegnazione di priorità avrà la sua massima efficacia proprio nel rapporto collaborativo fra il medico e il suo paziente. La presenza nella società di un numero sempre maggiore di pazienti e di cittadini consapevoli dell importanza di utilizzare i modelli delle priorità permetterà, in un sistema a risorse limitate, di garantire cure di alto livello a tutti coloro che ne avranno bisogno. 3. Tentare di ridurre in poco tempo le liste di attesa potrebbe produrre effetti distorcenti, pertanto è preferibile un approccio di coinvolgimento progressivo e partecipativo delle parti interessate. Il coinvolgimento è un requisito organizzativo del sistema in cui si deve implementare il modello delle priorità. 4. Poiché spesso non sono disponibili dati scientifici certi sul risultato clinico finale, la validazione dei criteri di attribuzione di priorità ai pazienti dovrebbe essere condotta con processi di verifica della concordanza dei giudizi dei clinici sulle priorità. Allo stato attuale, in assenza di studi su vasta scala che determinino il beneficio per il paziente, l unico criterio che può rendere validi i modelli di assegnazione delle priorità cliniche è il diffuso consenso dato dai clinici ai modelli. In assenza di informazioni sul risultato clinico finale, la validazione dei criteri di attribuzione di priorità ai pazienti non può che essere ristretta ad una analisi clinica dei casi associata alla concordanza con i giudizi di priorità. 5. Oltre alle priorità cliniche sulle singole prestazioni, dovrebbero essere sviluppati e diffusi appropriati percorsi diagnostico terapeutici e profili di assistenza, comprensivi dei rispettivi tempi di attesa. La diagnosi precoce, soprattutto di patologie ad alto impat- la cardiologia 13