PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO E CELIACHIA

PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO E CELIACHIA LA DIAGNOSTICA SIEROLOGICA A. BIANO LAB. PATOLOGIA CLINICA P.O. CAIRO MONTENOTTE

La CELIACHIA è l intolleranza permanente al glutine, sostanza di natura proteica contenuta in alcuni cereali. In soggetti geneticamente predisposti, causa lesioni della mucosa dell intestino tenue, con conseguente malassorbimento Il glutine rappresenta il 90% della frazione proteica di alcuni cereali. Nel glutine vi sono due classi di proteine: Prolamine e Glutenine IL GLUTINE Le prolamine del frumento si chiamano GLIADINE,, quelle della segale secaline, ordeine quelle dell orzo ed avenine quelle dell avena

UN PUNTO CRUCIALE Malattia Autoimmune: evento cronico eventualmente controllabile solo con la terapia farmacologica CELIACHIA NO togliendo la gliadina si spegne la malattia (gravi alterazioni strutturali ma del tutto reversibili con ripristino dell architettura intestinale) Importante diagnosi precoce

MODELLO PATOGENETICO messaggio di attivazione della zonulina in sede intestinale con segnale di aumento della permeabilità intestinale la gliadina ingerita passa attraverso le Tight Junction aperte e giunge nella sottomucosa dove agisce la ttg endogena che deamida e complessa la gliadina in soggetti geneticamente predisposti, le APC processano ed espongono i peptidi sequenziati nella tasca del DQ2 o DQ8 cloni di linfociti HLA DQ2 e DQ8 ristretti si attivano ed iniziano a produrre citochine proflogogene, innescando una risposta immune che coinvolge anche antigeni self ne consegue un enteropatia immune sotto il controllo citochinico

A partire dagli anni 80, con la comparsa dei primi marcatori sierologici, il laboratorio è diventato componente fondamentale del percorso diagnostico della malattia celiaca La corretta diagnosi però non può che essere la risultante della necessaria interazione tra clinico e laboratorista. Quest ultimo supporterà il collega ricercando i marcatori sierologici più specifici e sensibili

Alterazioni ematologiche e biochimiche Alterazioni dell emocromo: Linfocitopenia, MCV (aumentato o ridotto), RDW (di solito aumentato) Alterazioni biochimiche: Diminuzione di: Ferro, Ferritina, Calcio, Fosforo, IgA, A.Folico, Vit. B12, Albumina, Colesterolo Aumento di: Transaminasi, Fosfatasi Alcalina, PT, PTH

TESTS SIEROLOGICI CLASSICI Anticorpi anti Gliadina (AGA) Anticorpi anti Endomisio (EMA) Anticorpi anti Transglutaminasi (ttg)

Anticorpi anti Gliadina (AGA) Per molto tempo, hanno rappresentato l esame di elezione per la diagnosi sierologica di celiachia. Infatti i pazienti affetti da malattia celiaca non trattata presentano anticorpi circolanti anti gliadina, sia di classe IgA che IgG. La loro bassa sensibilità (70-90%) e specificità (82-90%) avevano portato all abbandono del loro utilizzo. Gli AGA IgG hanno peraltro dimostrato una eccellente sensibilità (95,9 %) nei bambini inferiori a due anni (Tonutti e al., J Clin Pathol,2003) Per questo motivo sono stati reintrodotti nell uso clinico ma solo per i bambini piccoli Da ricordare la cross reazione con la β lattoglobulina del latte vaccino

Crohn Colite ulcerosa Esofagite Anticorpi anti Gliadina (AGA) Intolleranza al lattosio Fibrosi cistica Pemfigo Psoriasi Il titolo degli AGA diminuisce con l età e scende rapidamente dopo la dieta GF utili nel follow up della dieta: negativizzazione AGA IgA dopo 3-6 mesi negativizzazione AGA IgG dopo 12-18 mesi utili nel deficit IgA Sono positivi anche in altre patologie: Artrite reumatoide Gastrite Atopia Ma anche in soggetti sani Recente gastroenterite Sindrome di Down Infezione da HIV Glomerulonefrite da IgA Metodiche disponibili ELISA - IFA con gliadina nativa ELISA: non esistono st. internazionali di riferimento IFA : metodiche con spot di gliadina associate a sezioni di tessuto

Anticorpi anti Endomisio (EMA) Descritti per la prima volta nel 1983 sono autoanticorpi diretti verso l endomisio della muscolatura liscia. Per endomisio si intende il delicato rivestimento di fibre reticolari che circonda ciascuna cellula muscolare liscia Gli EMA di classe IgA sono presenti nella quasi totalità dei soggetti con celiachia florida. La loro produzione viene scatenata dal glutine ed il suo allontanamento dalla dieta provoca la normalizzazione del quadro sierologico dopo circa sei mesi (4-12). Gli EMA IgA possono essere assenti nei celiaci con età inferiore ai due anni. Nei celiaci con deficit selettivo delle IgA, vi sono solo EMA di classe IgG. Importante il dosaggio delle IgA totali!

Caratteristiche degli EMA Sensibilità elevata (98%) Specificità elevata (97-100%) Lettura in IFI soggettiva In caso di deficit di IgA, vi sono solo EMA IgG

Anticorpi anti Transglutaminasi tissutale (ttg) Nel 1997 finalmente è stato isolato ed identificato nella ttg, un enzima intracellulare, l autoantigene endomisiale Sono disponibili kits IgA e IgG quantitativi, con metodica immunoenzimatica (ELISA), facilmente automatizzabili, che possono utilizzare antigene di varia origine: Fonti naturali: Guinea pig, Eritrociti e Fegato umani Fonti ricombinanti: E.Coli, Baculovirus L antigene purificato da fegato di guinea pig (GP ttg) presenta problemi di stabilità e non viene più utilizzato nella pratica di laboratorio Gli anticorpi anti ttg IgA ricombinanti umani si sono dimostrati più sensibili degli EMA (Sensibilità 95-100% Specificità 98-99%) Questo anche nel rilevare le trasgressioni alla dieta da parte dei celiaci

Il dosaggio delle IgG anti ttg non possiede gli stessi caratteri di efficienza diagnostica delle IgA. Infatti, sebbene le IgG siano presenti ad alto titolo nei pazienti celiaci, la loro sensibilità e specificità non sono comparabili con quelle delle IgA e sono rilevabili in pazienti con altre patologie Sono tuttavia di fondamentale importanza per l identificazione dei soggetti celiaci con deficit selettivo di IgA

IMPIEGO DEI TESTS SIEROLOGICI PER LA MALATTIA CELIACA Pazienti con sospetti clinici (anche privi di manifestazioni gastro-intestinali) Valutazione dell aderenza alla dieta senza glutine Pazienti affetti da patologie associabili (sindrome di Down, deficit IgA, diabete mellito tipo I, altre patologie autoimmuni) Familiari di celiaci di I e II grado Maggiore è il ritardo diagnostico maggiore è l autoimmunità associata

APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA sono informazioni utili: familiarità/gruppi a rischio prelievo di screening controllo in sogg. a dieta deficit IgA Segnalate sulla richiesta!!! TIPO DI METODICA UTILIZZATA VALORI DI RIFERIMENTO REFERTO COMPLETO COMMENTO AL REFERTO INDICAZIONI PER: - MONITORAGGIO - TEST GENETICI - CROSS REAZIONI

Alcune considerazioni Aspetti clinici Dal punto di vista strettamente clinico, dall insieme di sintomi e/o patologie associate si possono distinguere diverse situazioni: Elevato sospetto clinico (forme sintomatiche o con patologia associata altamente predittiva) classica sindrome da malassorbimento o dermatite erpetiforme Celiachia cutanea) Moderato sospetto clinico (forme con sintomi intestinali atipici o gastrointestinali) sintomatologia con alterazioni biochimiche (an. sideropeniche, rialzo transaminasi + stipsi, dispepsia.. Basso sospetto clinico (forme asintomatiche e potenziali/latenti) familiarità per celiachia, positivitaà solo sierologica DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA 2007, 99, 412-414

Aspetti sierologici Premessa: nessun anticorpo pone diagnosi di celiachia senza la conferma della biopsia intestinale che certifichi la patologia MA CERTEZZE DELLA SIEROLOGIA A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI EMA IgA sono specifici al 100% per celiachia con 100% PPV. Titoli >1/40 correlano con severità danno di mucosa, titoli 1/5 sono spesso espressione di celiachia potenziale TTG IgA positivi ad alto titolo (> 10 volte cut off) sono sempre espressione di celiachia, (vale, per i soggetti TTG IgA negativi, il discorso di verificare il dosaggio delle IgA totali) La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) è altamente predittiva nei pazienti affetti da deficit selettivo di IgA) AGA IgA in bambini di età inferiore ai 2 anni sono fortemente indicativi di celiachia anche in assenza di EMA/TTG DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA 2007, 99, 412-414

DUBBI DELLA SIEROLOGIA CON NECESSITA DI VERIFICA DELLA DIAGNOSI TTG IgA bassi o border-line possono essere ritrovati in condizioni diverse dalla celiachia ( 10% falsi positivi in casi di allergia alimentare, infez intestinali e patologie autoimmuni) AGA IgA isolata con EMA e TTG negativi è raramente indicativa di celiachia in adulti e bambini con età > 2 anni La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) in soggetti con normali valori di IgA totali non ha rilevanza diagnostica in assenza dei corrispettivi anticorpi di classe IgA Nel caso di EMA positivo con TTG IgA negativa, istologia normale e quadro genetico atipico è necessario ripetere il test (esame operatore-dipendente che va fatto in centri di riferimento) DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA 2007, 99, 412-414

QUALE PERCORSO DIAGNOSTICO PER GLI ADULTI? Malattia celiaca sospetta Dosaggio IgA Ab anti-ttg-igg Ab-tTG-IgA NEG POS POS NEG Malattia improbabile Test genetico? EMA - IgG EMA - IgA Celiachia esclusa NEG POS NEG Test genetico Biopsia Test genetico NEG POS NEG POS Riscontro a distanza Biopsia Mucosa piatta Mucosa normale Riscontro a distanza Biopsia Celiachia Celiachia latente

E per i bambini con meno di 2 anni *? * IN LIGURIA FINO A 5 ANNI AGA IgA TTG EMA

Soggetti con elevato sospetto clinico di Celiachia GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n 32 n S.O MINISTERO DELLA SALUTE IgA totali+ Ab.Anti -ttg IgA (o anti ttg IgG se deficit di IgA) + Biopsia duodenale Sierologia positiva e biopsia normale Sierologia positiva Biopsia positiva Sierologia negativa Biopsia positiva Determinazione HLA DQ2 DQ8 CELIACHIA Eslusione altre cause mucosa piatta Se positivi,monitoraggio anti -ttg e ripetere biopsia o trial con GFD per verificare risposta clinico- anticorpale Se negativi anti ttg falsi positivi Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi CELIACHIA da confermare con GFD Se negativi bassa probabilità di celiachia ulteriore ricerca di altre cause di danno mucosale

Soggetti mono o pauci sintomatici GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n 32 n S.O MINISTERO DELLA SALUTE IgA totali + Ab.Anti ttg IgA ( o ab.anti ttg IgG se deficit IgA) Sierologia negativa Sierologia positiva Diagnosi di celiachia esclusa Biopsia duodenale Istologia positiva (tipo 3a-3c) Istologia negativa o tipo 1-2 CELIACHIA Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi monitoraggio anti- ttg e ripetere biopsia Se negativi,anti ttg falsi positivi

GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n 32 n S.O MINISTERO DELLA SALUTE Famigliari di I grado IgA totali + Ab.Anti ttg IgA ( o anti ttg IgG se deficit IgA) Sierologia negativa Sierologia positiva Determinazione HLA DQ2 DQ8 Biopsia duodenale Se positivi predisposizione a celiachia Monitoraggio sierologico Se negativi esclusione di celiachia Istologia positiva tipo 3a-3c Istologia negativa o tipo 1-2 CELIACHIA Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi e istologia normale, monitoraggio Se negativi anti ttg falsi positivi Controllo anti ttg