Il Processo Trasfusionale

Il Processo Trasfusionale Approvvigionamento Apparecchiature Risorse umane Sicurezza D O NA T O RE Esami di validazione e controlli Selezione del donatore Raccolta emocomponenti Preparazione emocomponenti Validazione emocomponenti Conservazione Distribuzione Emovigilanza Diagnostica immunoematologica R IC E V E N T E Organizzazione generale Miglioramento

La validazione delle unità Fornitore Input PROCESSO DI ESECUZIONE ESAMI DI VALIDAZIONE E CONTROLLO Output Cliente Referto Associazione dei donatori Sala plasma e piastrinoaferesi Altri SIMT Campione Settore validazione Settore Gestione donatori Altri SIMT

La validazione delle unità Personale Tecnico di Laboratorio Personale Laureato Reattivi diagnostici e presidi PROCESSO DI ESECUZIONE ESAMI DI VALIDAZIONE E CONTROLLI Sistema Gestione Qualità Procedeure e Istruzioni Operative Analizzatore per : Chimica Clinica Ematologia Sierologia infettivologica Biologia molecolare

Esami previsti ad ogni donazione HBsAg HIV 1-2 Ab HCV Ab Sierologia Lue HBV-DNA HIV-RNA HCV-RNA ALT Gruppo ABO Rh Emocromo completo

Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti 1966 Ministero Sanità, Circolare 28 marzo 1966 n.50 prescrivere la determinazione sistematica e periodica delle transaminasi nei donatori.. 1967 Legge 14 luglio 1967 n. 592 - Direttive tecniche per l organizzazione dei Servizi Trasfusionali 1970 Ministero Sanità, Circolare 9 giugno 1970 n. 95 opportunità della ricerca dell antigene Australia nei donatori di sangue 1971 Decreto Ministeriale 18 giugno 1971 sul campione di ogni flacone di sangue deve essere eseguita la VDRL 1971 D.P.R. 24 agosto 1971 n. 1256 - Regolamento per l esecuzione della Legge 592/1967 concernente la raccolta, conservazione e distribuzione del sangue umano punto 46 Non può essere accettato come donatore chi a) sia o sia stato affetto da: epatite virale, lues Il DPR 1256/71 ha costituito per anni l unico punto di riferimento per gli operatori del settore trasfusionale, in quanto dava direttive precise, tra l altro, in merito alla raccolta, conservazione e distribuzione del sangue umano. 1978 Ministero Sanità, Circolare 24 luglio 1978 n. 68 la ricerca di HBsAg deve essere eseguita in tutti i Centri Trasfusionale su ogni singola donazione... 1985 Ministero Sanità, Circolare 17 luglio 1985 n. 28 sull unità di sangue verranno eseguite indagini tendenti al riconoscimento della presenza di anticorpi anti-htlv-iii / LAV su ogni unità di sangue...

Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti 1985 Regione Lombardia, DGR 22 novembre 1985 n. IV/79 Piano regionale degli interventi per la lotta contro l AIDS. esecuzione da parte delle strutture trasfusionali.. del test anti-htlv-iii/lav su tutte le unità di sangue raccolte 1987 DM 3 marzo1987 Assoggettamento alla disciplina dei presidi medico chirurgici dei kit per la rilevazione di anticorpi anti-hiv 1988 Regione Lombardia, DGR 2 agosto 1988 n. IV/35748 esame minimo da eseguire su ogni donazione la ricerca della transaminasi ALT 1988 DM 15 gennaio 1988 Disposizioni dirette ad escludere il rischio di infezioni d HIV 1990 Legge 4 maggio 1990 n. 107 Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano e ai suoi componenti e per l produzione di plasmaderivati 1990 DM 21 luglio 1990 Misure dirette ad escludere il rischio di infezioni epatitiche da trasfusione di sangue. Obbligatorietà di esecuzione test anticorpi anti-hcv su ogni unità di sangue 1990 DM 27 dicembre 1990 «Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti». art.35 conservazione delle registrazioni relative a indagine di legge sulle unità di sangue per almeno 5 anni. 1991 DM 15 gennaio 1991 Protocolli per l accertamento della idoneità del donatore di sangue ed emoderivati

Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti 1992 Legge 25 febbraio 1992 n. 210 Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati 1992 DM 30 dicembre 1992 Misure dirette ad escludere il rischio di infezione da HIV-2 da trasfusione di sangue e somministrazione di emoderivati 2000 Ministero Sanità, Circolare 30 ottobre 2000 n.17 Adeguamento dei livelli di sicurezza trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV 2001 DM 25 gennaio 2001 Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti DM 26 gennaio 2001 Protocolli per l accertamento della idoneità del donatore di sangue di emocomponenti: Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti 2005 DM 3 marzo 2005 Protocolli per l accertamento della idoneità del donatore si sangue e di emocomponenti. Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti 2005 DL 19 agosto 2005 n.191 Attuazione della direttiva 2002/98/CE su norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione di sangue umano e dei suoi componenti 2005 Legge 21 ottobre 2005 n.219 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati

Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti 2006 Regione Lombardia, DGR 18 gennaio 2006 n. VIII/1732 Estensione dello screening NAT (Nucleic Acid Ammplification Testing) alla ricerca dei componenti virali relativi a HIV-RNA e HBV-DNA 2006 DM 5 dicembre 2006 Modifica del DM 3 marzo 2005 recante Protocolli per l accertamento della idoneità del donatore di sangue ed emocomponenti (La determinazione di ALT non è più un esame di validazione) 2006 Ministero della Salute, lettera 5 aprile 2006 Miglioramento continuo dei livelli di sicurezza nel settore trasfusionale: estensione tecnica NAT alla ricerca di HIV e HBV 2007 DM 26 aprile 2007 - Istituzione del Centro Nazionale Sangue (CNS) 2007 DM 21 dicembre 2007 - Istituzione del Sistema Informativo dei Servizi Trasfusionali (SISTRA) 2008 DM 28 marzo 2008 Modificazioni all allegato 7 del DM 3 marzo 2005 in materia di esami obbligatori ad ogni donazione di sangue e controlli periodici l allegato 7 alla lettera B) dopo HCV NAT viene aggiunto HIV NAT, HBV NAT 2011 Conferenza Stato-Regioni, Accordo 16 dicembre 2010 Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie dei servizi trasfusionali e delle unità di raccolta del sangue e degli emocomponenti ai sensi dell articolo 6, comma 1, lettera a) e dell articolo 19, comma 1, della Legge 21 ottobre 2005 n. 219. GU 17 maggio 2011 serie generale n.113 supplemento ordinario n. 124

Utilizzo dei test di laboratorio Screening: identificare i soggetti con malattia / evento in una popolazione di sani Diagnosi: differenziare malattia / non malattia o tra diverse patologie Monitoraggio: valutare l andamento nel tempo di uno o più parametri e/o la risposta alla terapia

Specifiche tecniche comuni per i dispositivi medico-diagnostici in vitro Sensibilità diagnostica Capacità del dispositivo diagnostico di identificare precocemente il marcatore di malattia / infezione (sieroconversione) Sensibilità analitica Limite di rilevabilità della più piccola quantità del marcatore bersaglio che può essere determinata dal dispositivo diagnostico con precisione e distinguibile dallo zero Molto importante nei saggi di screening Specificità diagnostica Capacità del dispositivo diagnostico di identificare correttamente l assenza di malattia / infezione Specificità analitica Capacità del dispositivo diagnostico di determinare esclusivamente il marcatore bersaglio, fornendo un risultato negativo in assenza del marcatore Molto importante nei saggi di conferma

Specifiche tecniche comuni per i dispositivi medico-diagnostici in vitro FALSO POSITIVO Un campione noto come negativo per il marcatore bersaglio e classificato erroneamente dal dispositivo VERO NEGATIVO Un campione noto come negativo per il marcatore bersaglio e classificato correttamente dal dispositivo VERO POSITIVO Un campione noto come positivo per il marcatore bersaglio e classificato correttamente dal dispositivo FALSO NEGATIVO Un campione noto come positivo per il marcatore bersaglio e classificato erroneamente dal dispositivo.

Le «generazioni» dei test HIV 1985 - I generazione Formato: EIA indiretto Fase solida: Lisato Virale HIV-1 Rilevazione: anticorpi IgG 1994 - III generazione Formato: EIA diretto «sandwich» Fase solida: Ag ricombinanti e/o peptidi HIV-1 e HIV-2 e Ag del Gruppo «O» Rilevazione: anticorpi IgG, IgM e IgA > Sensibilità in sieroconversione 1987 - II generazione Formato: EIA indiretto Fase solida: Ag ricombinanti e/o peptidi HIV-1 e HIV-2 Rilevazione: anticorpi IgG > Sensibilità e specificità 1999 - IV generazione Formato: EIA diretto «sandwich» Fase solida: Ag ricombinanti e/o peptidi HIV1 e HIV-2 e Ab anti-p24 Rilevazione: simultanea di anticorpi IgG, IgM e Ag gag p24 Riduzione della fase finestra Rilevazione equivalenze dei vari sottotipi

Genoma HCV e antigeni utilizzati nei saggi di screening per la rilevazione di anticorpi anti-hcv Regione strutturale Regione non strutturale E1 E2 NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 Antigeni ricombinanti utilizzati per i test sierologici CAPSIDE 5_1_1 C100-3 C33c C100-3 C200 C33c C100-3 NS5 C200 C22-3 C22-3

I test "di conferma" Test di primo livello Reattivo Ripetizione in duplicato Ripetutamente Reattivo Test "di conferma Maggior specificità Formato / tecnologia differenti Diversa sorgente di antigeni CONTROL LEVEL II C-100 C-33 C22 NS5 CONTROL LEVEL I CAMPIONE A B C CAMPIONE A B C D E F D E F REATTIVITA' ANTICORPALE C-100 C-33 C-22 NS5 RISULT. 4+ 4+ 4+ 4+ POS NEG 4+ 3+ 2+ 4+ 4+ IND IND POS IND WB HIV RIBA HCV

Interazione virus-ospite - La «fase finestra» Eclipse Viremia Esposizione Infettività Profilo sierologico F a s e f i n e s t r a ESPOSIZIONE INFEZIONE ESPOSIZIONE ESPOSIZIONE Presenza di un numero limitato di particelle virali controllate dai meccanismi aspecifici di difesa del sistema immunitario INFEZIONE Il virus riesce a sfuggire al controllo dell ospite e comincia a replicarsi. Presenza di numerose particelle virali e comparsa di antigeni e anticorpi virali

Evoluzione dei test per la diagnosi di infezione da HCV e da HIV Riduzione della fase finestra 0 13 14 70 80 150 HCV-Ag HCV-RNA III gen II gen saggi ELISA I gen INFEZIONE

Profilo dei marcatori HIV nella fase precoce dell infezione HIV-RNA HIV Ab Infezione 11 16 22 HIV p24 Ag 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Profilo dei marcatori HCV nella fase precoce di infezione HCV RNA Anti-HCV Infezione 12 70 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Profilo dei marcatori HBV nella fase precoce di infezione HBV DNA Anti-HBc HBsAg ALT Infezione 32 59 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Indicatori epidemiologici delle malattie infettive trasmissibili con la donazione di sangue PREVALENZA: insieme di tutti i casi esistenti in un determinato momento e in una determinata popolazione. È come una fotografia di un fenomeno Donazioni provenienti da donatori alla prima donazione confermate positive agli esami di qualificazione biologica Donazioni provenienti da donatori alla prima donazione x 100.000

Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione in Regione Lombardia 400 TASSI DI PREVALENZA n. casi 350 300 250 200 150 100 50 0 anti-hiv anti-hcv HBsAg LUE

Indicatori epidemiologici delle malattie infettive trasmissibili con la donazione di sangue INCIDENZA: il verificarsi di nuovi casi E come un film Donazioni provenienti da donatore periodico confermate positive agli esami di qualificazione biologica Donazioni provenienti da donatore periodico x 100.000

Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione in Regione Lombardia 8 TASSI DI INCIDENZA n. casi 6 4 2 0 anti-hiv anti-hcv HBsAg LUE

Requisiti di accreditamento specifici dei Servizi Trasfusionali Gazzetta Ufficiale serie generale n.113 del 17 maggio 2011 Supplemento ordinario n.124 Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie dei Servizi Trasfusionali e delle Unità di Raccolta del sangue e degli emocomponenti, ai sensi dell articolo 6, comma 1, lettera a) e dell articolo 19, comma 1, della legge 21 ottobre 2005, n. 219

Requisiti di accreditamento specifici dei Servizi Trasfusionali Gazzetta Ufficiale serie generale n.113 del 17 maggio 2011 Supplemento ordinario n.124 0.63.1 Le procedure relative ai test previsti dalla normativa vigente per la qualificazione biologica del sangue e degli emocomponenti definiscono: La gestione di anomalie e discrepanze dei risultati analitici rispetto ai valori di riferimento La ripetizione delle indagini a fronte di test inizialmente reattivi e l esecuzione di appropriati test di conferma a fronte di test ripetutamente reattivi La gestione dl donatore con risultati positivi, compresa la comunicazione delle relative informazioni ed il suo inserimento nel follow-up clinico Misure atte a garantire che il sangue e gli emocomponenti i cui test di screening siano ripetutamente reattivi vengano esclusi dall uso terapeutico e dalla consegna all industria. Tali prodotti devono essere immediatamente segregati in uso spazio dedicato, fino allo smaltimento 0.63.2 La trasmissione dei dati analitici relativi ai suddetti test dai sistemi diagnostici ai sistemi gestionali informatici deve essere effettuata con procedure che escludono passaggi di trascrizione manuale

Gestione informatica dei test di qualificazione biologica degli emeocomponenti CHIARI MANERBIO Deep EmoMaster EmoNet BRESCIA GAVARDO ESINE DESENZANO Requests through from to: DMTE Blood Service EmoMaster Deep Analytical platforms Results through from to: Analytical platforms Deep EmoMaster/EmoNet DMTE Blood Service

Riduzione delle infezioni post-trasfusionali in relazione all introduzione di nuovi test ai fini della valdazione 30 Donatori volontari HBsAg % Riceventi infettati 25 20 15 10 Fattori rischio x HIV anti-hiv ALT/anti-HBc anti-hcv 5 HCVRNA HIVRNA HBVDNA 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione in Regione Lombardia: rischio trasfusionale residuo