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1. Inquadramento del Sistema Sanitario Americano 2. Una storia di riforme mancate 3. L Assetto Istituzionale 4. Il Sistema Sanitario Americano ante Riforma Obama 5. La Riforma Obama 3
La caratteristica principale del sistema sanitario americano è quella di essere un non sistema, nel senso che non corrisponde a nessuno dei modelli sperimentati nell ultimo secolo nei paesi industrializzati. Il sistema sanitario americano si è da sempre basato sul settore privato sia sul versante del finanziamento, tramite le assicurazioni, sia su quello dell offerta e della produzione dei servizi. Contratto avente ad oggetto la garanzia contro il verificarsi di un evento futuro e incerto (rischio) generalmente dannoso 3
Attraverso il versamento del premio, la società assicuratrice si accolla la gestione dell eventualità del verificarsi dell evento (sinistro) al concretizzarsi dello stesso, corrispondendo all assicurato il capitale pattuito. Il costo determinato, detto premio (dal latino pretius) assicurativo viene calcolato in base alla probabilità che l evento stesso si verifichi. 5
Numerosi sono stati i tentativi di dare agli americani una copertura sanitaria universale, ma senza successo anche se il sistema si è comunque modificato nel tempo con la dinamica incrementale Le riforme incrementali rappresentano la caratteristica del sistema sanitario americano, generate il più delle volte sotto la spinta di interessi settoriali: ogni riforma incrementale ha avuto l effetto di creare particolari aree di protezione 6
Ø 1916 American Association For Labor Legislation - Prima campagna per l introduzione di una assicurazione sociale obbligatoria per lavoratori al di sotto di un certo reddito. opposizione AMA (American Medical Association) e proposta bocciata! Ø 1935 la Grande Depressione Amministrazione Roosevelt Social Security Act con istituzione del National Health Insurance. opposizione AMA e proposta bocciata! Ø 1939 Senatore Wagner disegno di legge per un assicurazione contro le disabilità, aiuti per i poveri e forme di indennità per malattia finanziati dal governo federale. opposizione AMA, discussione parlamentare ma proposta bocciata! Ø 1943 Senatore Wagner disegno di legge per un sistema di assicurazione sanitaria finanziata dalla fiscalità generale. opposizione AMA e proposta bocciata! 7
Ø Seconda Guerra Mondiale - Il Governo, per controllare l inflazione crescente, decide di intervenire bloccando i salari. Gli imprenditori, per attrarre la mod senza infrangere la legge sul blocco degli stipendi, puntano sull assicurazione sanitaria come benefit (non tassato) - Boom delle assicurazioni sanitarie private e vasta copertura sanitaria per la classe media di lavoratori Ø 1949 - Proposta Truman sistema obbligatorio a livello federale finanziato mediante una combinazione di assicurazioni e fiscalità generale. opposizione AMA e proposta bocciata! - Amministrazione Truman - ritiro proposta e inizio campagna che porterà più tardi all approvazione di Medicare e Medicaid Ø 1964 - Amministrazione Johnson - rinuncia fin dall inizio a pretese universali per concentrarsi sulle fasce sociali più bisognose: gli anziani ed i poveri. 30 luglio del 1965 il Medicare e il Medicaid sono approvati come emendamenti al Social Security Act 8 e diventano legge!
Ø Anni 60 - Indemnity Insurance - Libera scelta da parte del paziente di scegliere il medico e l ospedale a cui rivolgersi - Libera scelta del professionista di determinare il percorso terapeutico ed il prezzo delle prestazioni all interno di criteri abituali (importante ruolo AMA) - Libertà delle assicurazioni di far lievitare liberamente i costi delle polizze - Meccanismo del pagamento per prestazione (Fee-For-Service) 9
Ø Anni 70 - Notevole crescita dei costi sanitari con la formula FFS pagamento per prestazione - Necessità di introdurre modelli assistenziali di controllo della spesa Ø 1973 - Amministrazione Nixon istituisce le HMOs (Health Maintenance Organizations pratica di Gruppo prepagata) - Gli elementi caratteristici del sistema sono:. finalità no profit. valorizzazione dell assistenza di base ed enfasi posta sulla prevenzione. mancanza di incentivi ai medici. integrazione tra servizi 10
Ø Anni 80 - Nel decennio la spesa procapite passa da $ 1.067 a $ 2.738 e la percentuale della spesa sanitaria sul PIL dall 8,9% al 12,2% - Le HMOs si trasformano in MCOs (Managed Care Organizations-organizzazioni for profit) - Le MCOs non si limitano a commercializzare le polizze, contrattano con i provider e gestiscono i piani assistenziali - È la fine del meccanismo assicurativo Fee-For-Service Ø 1983 - Amministrazione Reagan Prospective Payment System Act; rimborso agli ospedali in Medicare con il pagamento prospettico basato su una tariffa predefinita per ogni categoria di diagnosi (DRG). Ø 1993 - Amministrazione Clinton Health Security Act - costituzione delle Health Alliance che dovrebbero contrattare con le HMOs i piani assistenziali per i 37 milioni di cittadini non assicurati proposta bocciata! 11
Ø 2000-2008 - Amministrazione Bush. Il numero dei non assicurati aumenta di circa 7 milioni, per raggiungere nel 2007 quota 45,7 milioni, pari al 15,3% della popolazione;. Il tasso di crescita della spesa sanitaria dal 2000 al 2006 è del 7,7% annuo, con punte del 10% per la spesa farmaceutica e i costi amministrativi. - Due interventi positivi in campo sanitario:. Istituzione in Medicare di un piano di assistenza farmaceutica che migliora l accesso ai farmaci per gli anziani;. Raddoppio del finanziamento federale dei centri di salute comunitari (Community Health Centers) 12
Ø Le funzioni generali di governo e d indirizzo a livello centrale sono svolte dal US Department of Health & Human Services (Governo Federale) Ø Il territorio statunitense è concettualmente divisibile in quattro aree (Pacific area, Mountain area, Central area, Eastern area) in cui operano, con competenza nazionale, gli State Health Departments Ø All interno di ogni Dipartimento di Stato operano le Contee 13
Le strutture ospedaliere si distinguono in: Ø Community Hospitals: presidi per patologie acute Ø General Hospitals: presidi per lungodegenze e formazione universitaria articolabili in: λospedali federali (4%): riservati a militari e dipendenti pubblici λospedali statali (20%): riservati, di solito, alle categorie deboli λospedali privati (76%) 14
Caratterizzato da un misto di programmi del settore pubblico e privato Ø Forte presenza del settore privato: le grandi compagnie assicurative private costituiscono la maggiore componente del sistema sanitario e il canale più diffuso di assicurazione privata è quello basato sull impiego. Ø Al settore privato si affianca, anche se in misura nettamente minore, la componente assicurativa pubblica, finanziata dal Governo federale e statale 15
Ø Copertura assicurativa connessa al posto di lavoro e non universale Ø Componente assicurativa privata λ Circa 1000 assicuratori privati con sostanziali variazioni di polizze Ø Componente assicurativa pubblica: λmedicare λmedicaid λstate Children s Health Insurance Programme (SCHIP) λmilitary Health Care λhigh Risk Pool 16
Ø Al 2007 i cittadini non assicurati erano circa il 15,3% (Centers for Medicare and Medicaid Services - Anno 2007) della popolazione americana (Charities e Community Health-Care Centres) e per lo più: λesponenti di minoranze etniche, soprattutto ispanici λamericani con reddito basso e medio-basso (con alta probabilità membri di famiglie con un reddito annuale inferiore ai $25.000) λgiovani adulti Ø I cittadini non assicurati ricevono assistenza sanitaria coperta da appositi fondi federali (Disproportionate Share Hospitals) 17
La componente sanitaria privata Ø Piani Managed Care (circa 50% delle assicurazioni): possibilità di usufruire, ad un costo < rispetto all Indemnity Insurance Plan, di un limitato numero di medici di famiglia e di strutture specialistiche ed ospedaliere (convenzionate o di proprietà della MCO) rigorosamente indicate dal piano Esistono tre tipi di piano Managed Care: λhmos (Health Maintenance Organizations) - a fronte di una quota fissa annuale si usufruisce di un network ristretto di provider stipendiati dal piano λppos (Preferred Provider Organizations) e POS (Point-of-Service Plan), - i medici e gli ospedali non sono esclusivi di un solo piano ma partecipano a più piani (fee-for-service plan e HMOs) - maggiore flessibilità ma premio più alto 18
La componente sanitaria pubblica: MEDICARE Ø Programma assicurativo uniforme su territorio nazionale (Health Care Financing Administration) Ø Servizi coperti: λmedicare part A (Hospital Insurance) λmedicare part B (Supplementary Medical Insurance) λmedicare part D (Supplementary Medical Insurance) λmedicare part C (Medicare Advantage) Ø Beneficiari: americani over 65 con almeno 10 anni di contributi per il piano assistenziale, alcune categorie di disabili e i pazienti affetti da patologia renale permanente o da sclerosi laterale amiotrofica Ø Finanziamento: fiscalità generale (circa il 3% del salario dei lavoratori dipendenti) 19
La componente sanitaria pubblica: MEDICAID Ø Programma assicurativo gestito dal singolo stato Ø Servizi coperti: λprestazioni obbligatorie (Servizi Ospedalieri, Medici, Diagnostici, Assistenza Domiciliare) λprestazioni opzionali (Assistenza farmaceutica, psichiatrica, odontoiatrica, protesica) Ø Beneficiari: λcategorally needed: cittadini a basso reddito; λmedically needed: cittadini con malattie croniche anche se con reddito superiore al tetto prefisso Ø Finanziamento: il Governo trasferisce agli stati (matching grants) una quota predefinita (50-83% del totale spese di assistenza) in funzione del 20 reddito pro-capite dello stato
La componente sanitaria pubblica: SCHIP Ø State Children s Health Insurance Program - Programma assicurativo gestito dal singolo stato Ø Servizi coperti: λwell-baby-care λwell-child-care λimmunization and emergency services Ø Beneficiari: λbambini di famiglie con reddito basso ma > a MEDICAID Ø Finanziamento: è previsto un contributo federale 21
La componente sanitaria pubblica: MILITARY HEALTH CARE Ø Programma assicurativo gestito dal singolo stato Ø Servizi coperti: ϒesami medici vari ϒprogrammi di screening ϒtrattamenti medico-chirurgici d emergenza e da campo Ø Beneficiari: ϒmilitari e veterani Ø Finanziamento: è previsto un contributo federale La componente sanitaria pubblica: HIGH RISK POOL Ø Programma assicurativo per soggetti non assicurati con condizioni mediche serie 22
Al 2007: Il sistema di finanziamento Finanziamenti privati (54%) derivanti da: λ Pagamento delle assicurazioni private (42%) λ Copagamento dei pazienti - out of pocket (12%) Finanziamento pubblico(46%): λ Medicare (19%) λ Medicaid (15%) λ Altri finanziamenti federali e statali (12%) 23
Finanziamento è assorbito da: λ Medicare (57,2%) λ Medicaid (24,7%) λ Altre forme assicurative (18,1%) Il sistema di finanziamento 24
Percentage of Popula9on Covered Under Public Programs (Source: OECD Health Data, 2008) 100% 100% 100% 99.9% 100% 98.7% 100% 100% 100% 90% 89.5% 80% 70% 60% Percent 50% 40% 30% 27.4% 20% 10% 0% AUS CAN FRA GER JAPAN NETH SWE SWITZ UK US Country 25
18% Percentage of Popula9on Uninsured, 2007 (Source: OECD Health Data, 2008) 16% 16% 14% 12% Percent 10% 8% 6% 4% 2% 1% 2% 0% 0% 0% 0% AUS CAN GER NETH UK US Country 26
Projected Trend in the Number of Uninsured in Absence of Health Millions 80 Reform in Absence of Health Care Reform, 2009 2020 60 48,0 48,9 50,3 51,8 53,3 54,7 56,0 57,2 58,3 59,2 60,2 61,1 40 20 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Data: Estimates by The Lewin Group for The Commonwealth Fund. Source: The Path to a High Performance U.S. Health System: A 2020 Vision and the Policies to Pave the Way, February 2009. 27
Il 23 marzo 2010 il Presidente Obama firma il Patient Protection and Affordable Care Act. la riforma del sistema sanitario americano 28
1. Individual mandate, disposizione che ha imposto a partire dal 2014 a tutti i residenti negli Stati Uniti d America di avere una «minimum essential health coverage», una copertura sanitaria che garantisca le prestazioni essenziali. 29
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2. Organica disciplina federale del mercato assicurativo sanitario vietando ogni forma di esclusione λ Divieto alle compagnie assicurative di rescindere una polizza quando il paziente si ammala λ Precluso alle assicurazioni, per soggetti aventi patologie già in corso, sia il diniego della polizza sia l applicazione di tempi di attesa eccessivi prima che la copertura assicurativa diventi efficace λ Divieto di discriminazioni applicato anche all ammontare del premio, non più variabile sulla base di fattori quali le condizioni di salute o razza del paziente ma potranno variare solo sulla base della zona di residenza, età, consumo o meno di tabacco e della composizione della famiglia λ Fuorilegge i tetti massimi di spesa, usati dalle assicurazioni per rifiutare i rimborsi oltre un certo ammontare (deleterio per i pazienti con patologie gravi che richiedono terapie costose, come il cancro). 31
3. Coinvolgimento dei datori di lavoro nel perseguimento della copertura assicurativa generalizzata λdisposizioni che incentivano le aziende con un numero elevato di dipendenti a fornire tale copertura λper le imprese che abbiano almeno cinquanta lavoratori si applica lo schema del play or pay, assicurare o pagare : in caso di non adeguata polizza sanitaria ai dipendenti l impresa sarà tenuta a pagare una sanzione pecuniaria annuale per ogni dipendente cui non fornisca l assicurazione. 32
4. I genitori hanno il diritto di mantenere nella copertura della propria assicurazione sanitaria i figli fino al compimento del 26esimo anno di età, una norma particolarmente attesa in una fase in cui i giovani stentano a trovare un posto di lavoro (e quindi non hanno accesso all assicurazione che di solito è connessa a un impiego stabile). 33
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Ø Forte contestazione a livello statale: riforma considerata un invasione delle competenze degli stati, in contrasto con l assetto federale e con il principio di autodeterminazione di ogni cittadino Nel 2011, 26 Stati, ritenendo la riforma Obama incostituzionale, hanno presentato ricorso davanti alla Corte di Appello di Atlanta, per verificare la conformità della medesima con la Costituzione del 1787 Dichiarazione di incostituzionalità, ritenendo che il Congresso, nell'approvare la riforma, ha esercitato un eccesso di autorità, chiedendo agli americani di acquistare una copertura assicurativa senza la quale si rischia di incorrere in sanzioni. 35
Ø L'ultima parola è passata alla Corte Suprema degli Stati Uniti 28 giugno 2012: sentenza storica con la quale ha dichiarato costituzionale la riforma votando a favore con 5 voti contro 4 36
λ Esiste adeguata copertura finanziaria? (costo riforma $900mld in 10 anni) - Aumento entrate tributarie $52mld in 10 anni (imposte sui redditi > $250.000 annui dal 2014) - Riduzione inefficienze, best practices, contributo da assicurazioni più costose λesiste competizione reale tra compagnie assicurative private e cooperative pubbliche no profit garantite dallo stato? 37
1. More people have health insurance 38
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2. Overall health care costs are rising at historically low rates 40
3. The net effect on the budget has been to reduce the deficit 41