INDICE 1. MANOVRA SANITARIA IN CONFERENZA STATO REGIONI 2. CORTE COSTITUZIONALE: IL BLOCCO DEI CONTRATTI PUBBLICI VIOLA LA LIBERTA SINDACALE 3. INDAGINE PARLAMENTARE SULLA SOSTENIBILITA DEL SSN 4. LAVORI PARLAMENTARI 5. FOGLIO DELLE SENTENZE 1
1. MANOVRA SANITARIA IN CONFERENZA STATO REGIONI Il 2 luglio in Conferenza Stato Regioni è stata approvata l Intesa sulla manovra del settore sanitario, che sancisce il taglio di 2,3 miliardi di euro al fondo sanitario nazionale per gli anni 2015 e 2016 con il conseguente contenimento ed efficientamento della spesa dei servizi sanitari regionali. Con i tagli, di fatto, viene aggiornato il Patto per la Salute 2014-2016 e vengono individuati diversi ambiti di spesa sui quali intervenire: beni e servizi, appropriatezza delle prestazioni, standard ospedalieri, farmaceutica e ulteriori misure di governance, tra cui l introduzione di modifiche normative sulla responsabilità civile e penale dei professionisti della salute, in modo da favorire l appropriatezza prescrittiva e limitare gli effetti della medicina difensiva. Per quanto riguarda i beni e i servizi si prevede la rinegoziazione dei contratti di acquisto in essere con un abbattimento del 5% su base annua e per i dispositivi medici la rinegoziazione dei contratti con un tetto di spesa nazionale al 4,4%, e, in caso di sforamento del tetto di spesa regionale, il ripiano da parte delle aziende fornitrici in proporzione all incidenza del proprio fatturato sul totale della spesa. Viene istituito, inoltre, l Osservatorio prezzi dei dispositivi medici per il supporto e il monitoraggio delle stazioni appaltanti presso il Ministero della Salute, che a sua volta riceverà dal Ministero dell Economia e delle Finanze i dati delle fatture elettroniche dei dispositivi medici acquistati dalle strutture pubbliche. Per ridurre le prestazioni inappropriate verranno emanati due decreti ministeriali: il primo individuerà le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza, al di fuori delle quali pagherà l assistito e saranno previste penalizzazioni economiche nei confronti dei medici che le prescrivono e sanzioni per i direttori generali che non verificano. Conseguentemente, le Regioni ridefiniranno i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati. Il secondo decreto individuerà, invece, i criteri di appropriatezza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, con riferimento alla correlazione clinica del ricovero con la tipologia di evento acuto, alla distanza temporale tra il ricovero e l evento acuto e, nei ricoveri non conseguenti ad evento acuto, alla tipologia di casistica potenzialmente inappropriata con riduzione del 50% della tariffa fissata dalla Regione ovvero con l applicazione della tariffa media fissata per i ricoveri di riabilitazione estensiva presso strutture riabilitative extraospedaliere. Per tutti i ricoveri oltre soglia clinicamente appropriati, la remunerazione tariffaria per i ricoveri ordinari e diurni sarà ridotta del 60% per le giornate oltre-soglia. Con il riordino della rete ospedaliera, conseguente all applicazione del regolamento sugli standard ospedalieri, saranno azzerati i ricoveri nelle case di cura con meno di 40 posti letto, ridotte 15 Centrali 118 e tagliate le strutture semplici e complesse con rideterminazione degli incarichi dei direttori, cui sono associate specifiche voci retributive che confluiranno nei fondi della contrattazione integrativa. Riguardo al settore farmaceutico, da una parte, si prevede l introduzione dei prezzi di riferimento nel prontuario farmaceutico di medicinali terapeuticamente assimilabili e la rinegoziazione del prezzo di quelli biotecnologici a brevetto scaduto, dall altra, si rimanda a settembre la revisione delle norme relative al governo della spesa farmaceutica per l inserimento nella Legge di Stabilità. Tutte le altre misure saranno inserite nel decreto legge sugli Enti Locali in discussione in questi giorni in Parlamento. 2
2. CORTE COSTITUZIONALE: IL BLOCCO DEI CONTRATTI PUBBLICI VIOLA LA LIBERTA SINDACALE Con sentenza n. 178 del 2015 depositata in data 23 luglio, la Corte Costituzionale ha reso note le motivazioni con cui aveva dichiarato illegittime, nell udienza pubblica del 23 giugno, le norme sul blocco dei contratti della Pubblica Amministrazione, specificando che gli effetti della decisione sarebbero stati efficaci dalla data di pubblicazione della sentenza e non per il passato. La Consulta ha dichiarato, infatti, l illegittimità costituzionale dei provvedimenti legislativi che hanno congelato la parte economica delle procedure contrattuali e negoziali dei contratti pubblici e prorogato tali misure per un tempo così prolungato, dal 2010 a tutto il 2015, da rendere evidente la violazione della libertà sindacale tutelata dall art. 39 della Costituzione. Nelle motivazioni si precisa che il protrarsi delle misure di carattere strutturale e la violazione dell autonomia negoziale non possono essere esclusi solo perché nel 2013-2014 è stata salvaguardata la libertà di svolgere le procedure negoziali riguardanti la parte normativa, in quanto la contrattazione deve potersi esprimere su ogni aspetto inerente le condizioni di lavoro e perciò anche alla parte riguardante i profili economici. Il principio cardine è che i periodi di sospensione delle procedure negoziali e contrattuali devono essere definiti e circoscritti, in modo da non pregiudicare in nome dell equilibrio del bilancio dello Stato il diritto fondamentale alla libertà sindacale. Seppure la contrattazione collettiva nel settore del lavoro pubblico può essere limitata in ragione delle esigenze finanziarie di carattere generale e delle risorse disponibili, secondo l art. 47 del d.lgs 165/2001, non dovrebbe essere sospesa per un periodo così lungo, trascendendo i limiti della transitorietà e dell eccezionalità previsti dalla giurisprudenza costituzionale per gli interventi di contenimento della spesa. Per quanto riguarda il futuro, la Corte fa notare come, una volta eliminati i limiti che si frappongono allo svolgimento delle procedure negoziali riguardanti la parte economica, sarà compito del legislatore dare nuovo impulso alla dialettica contrattuale, nel rispetto dei vincoli di spesa e lasciando impregiudicati, per il periodo già trascorso, gli effetti economici delle misure adottate in passato 3
3. INDAGINE PARLAMENTARE SULLA SOSTENIBILITA DEL SSN Il 7 luglio al Senato è stata presentata l «Indagine conoscitiva sullo stato e sulle prospettive del Servizio Sanitario Nazionale, nell ottica della sostenibilità del sistema e della garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità» partita nel giugno 2013 e approvata, a distanza di due anni, all unanimità dalla Commissione Igiene e Sanità. L indagine - si legge nelle premesse - si è sviluppata nella consapevolezza che il tema della sostenibilità complessiva del sistema sanitario nazionale deve essere affrontato tenendo conto non solo dei vincoli macroeconomici di finanza pubblica, ma anche di ulteriori punti di vista, come quelli ambientali, sociali, politico-culturali e intergenerazionali, in grado di favorire una visione meno parziale delle politiche per la tutela della salute. Nella relazione si evidenzia, infatti, che la sostenibilità è prima di tutto un problema culturale e politico, ovvero di garantire ai cittadini il diritto alla salute e l accesso alle cure, e che la sostenibilità della spesa può e deve essere affrontata come una sfida di pubblica priorità nella riallocazione delle risorse per soddisfare al meglio i bisogni della popolazione. Viene così segnalata l urgenza di riformare e rinnovare il sistema e vengono messi in luce i motivi che hanno portato a un lento logoramento : i tagli alla spesa, il mancato ricambio di personale, la disomogeneità nelle cure correlata alla difformità di modelli regionali, l eccesso di medicina difensiva, strutture sanitarie vecchie e insicure. La Commissione afferma, inoltre, che le restrizioni imposte alla sanità pubblica dal 2010 a oggi stanno producendo effetti preoccupanti sul funzionamento dei servizi e sull assistenza erogata ai cittadini e ritiene che, nei prossimi anni, il sistema non sia in grado di sopportare ulteriori restrizioni finanziarie, pena un ulteriore peggioramento della risposta ai bisogni di salute dei cittadini e un deterioramento delle condizioni di lavoro degli operatori. Chiede pertanto un cambio di passo sottolineando che: le politiche per la tutela della salute sono uno strumento fondamentale per la coesione sociale, un potente traino per l economia e l occupazione nonché un importante fattore di sviluppo di settori ad alta tecnologia e intensità di ricerca. Infine, nelle considerazioni conclusive elenca dieci punti che riassumono le sfide che il SSN è chiamato a fronteggiare per mantenere nel medio-lungo termine uno dei primi posti a livello globale per la qualità dell offerta: il bilanciamento tra la spesa pubblica per la salute e quella privata; la necessità di un piano straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie; la revisione dei LEA; il raggiungimento dell uniformità geografica degli standard dell offerta sanitaria a livello nazionale; la valorizzazione delle risorse umane con programmazioni e riforme lungimiranti anche sotto il profilo della regolamentazione della responsabilità del medico e del contenimento dei costi della medicina difensiva; la qualità della formazione soprattutto attraverso la compenetrazione tra università e sistema sanitario; l informatizzazione e la digitalizzazione della sanità; la lotta per la legalità e la trasparenza. 4
4. LAVORI PARLAMENTARI AL SENATO IN XII COMMISSIONE IGIENE E SANITA sono in discussione: 1) IN SEDE DELIBERANTE il disegno di legge: -- Disposizioni in materia di diagnosi, cura e abilitazione delle persone con disturbi dello spettro autistico e di assistenza alle famiglie (approvato dal Senato e modificato dalla Camera); 2) IN SEDE REFERENTE i disegni di legge su: - istituzione di una Commissione parlamentare d inchiesta sul SSN; - riordino delle professioni sanitarie; - ricerca sulle malattie rare e cure; - riconoscimento della medicina omeopatica; - ricerca e utilizzo di tessuti e di cellule staminali a fini terapeutici; - riutilizzo dei farmaci; - assistenza sanitaria alle persone senza fissa dimora; - procreazione medicalmente assistita; - dispensazione dei medicinali; - accertamenti diagnostici neonatali obbligatori per la prevenzione e la cura delle malattie metaboliche ereditarie; - disposizione del proprio corpo e dei tessuti post mortem a fini di studio e di ricerca scientifica (approvato dalla Camera dei deputati); - disciplina delle attività funerarie; - ricambio generazionale nelle professioni infermieristiche e sanitarie. ALLA CAMERA IN XII COMMISSIONE AFFARI SOCIALI sono in discussione: 1) IN COMITATO RISTRETTO la proposta di legge: - Disposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario; 2) IN SEDE LEGISLATIVA la proposta di legge: - Nuove disposizioni in materia di indennizzo a favore delle persone affette da sindrome da talidomide; 3) IN SEDE REFERENTE le proposte di legge: - Disposizioni in materia di assistenza in favore delle persone affette da disabilità grave prive del sostegno familiare; - Norme per la limitazione degli sprechi, l'uso consapevole delle risorse e la sostenibilità ambientale; 4) PROCEDURE INFORMATIVE Indagine conoscitiva sulle malattie rare (esame del documento conclusivo). 5
5. FOGLIO DELLE SENTENZE È esclusa la responsabilità medica anche lieve se il decesso non è colpa del primario Con la sentenza 24 giugno 2015 n. 26565, la Corte di Cassazione ha affermato il principio secondo cui debba essere esclusa la responsabilità medica nel caso in cui il decesso del paziente sia avvenuto per cause non diagnosticabili nella fase di ospedalizzazione e scoperte solo nella successiva fase dell autopsia. La Corte di Cassazione ha accolto il ricorso di un medico e annullato con rinvio la pronuncia del giudice dell udienza preliminare di non doversi procedere nei suoi confronti, relativamente al decesso di un paziente. Il medico in questione, primario, era stato rinviato a giudizio poiché, secondo l accusa, omettendo di effettuare un intervento chirurgico d urgenza, aveva provocato la morte di un soggetto ricoverato presso la struttura sanitaria. Il giudice dell udienza preliminare, tuttavia, aveva ritenuto che non vi fosse stata violazione di alcuna regola cautelare da parte dell imputato, essendo stato il paziente sottoposto a tutti i trattamenti sanitari considerati necessari e che l evento che aveva decretato la morte del paziente era stato scoperto solo in sede di autopsia, non potendo essere accertato in precedenza. Su tale premessa il giudice aveva riconosciuto una colpa lieve, ma decideva per il proscioglimento del medico con la formula il fatto non costituisce reato. Proprio su questo punto, la Cassazione ha affermato che la contraddittorietà del quadro probatorio renderebbe non giustificabile il verdetto del non luogo a procedere, ritenendo che il primario non avesse alcuna colpa nemmeno lieve, dal momento che aveva agito correttamente, senza imprudenza, imperizia o diligenza da poter ascrivere al decesso del paziente. E stata respinta anche la richiesta di parte civile in cui si avanzava l accusa al primario di aver seguito rigidamente il protocollo medico previsto per la patologia, essendo stata avanzata ad autopsia effettuata, ovvero quando era emersa l effettiva causa del decesso non diagnosticabile in passato. 6
La complicanza non salva il medico dalla responsabilità patrimoniale La Corte di Cassazione con sentenza n. 13328/2015 ha affermato che al medico convenuto in un giudizio di responsabilità, per superare la presunzione posta a suo carico dall art. 1218 del codice civile, non basta dimostrare che l evento dannoso occorso al paziente rientri nelle cosiddette complicanze, benché rientranti nelle statistiche sanitarie, ma deve fornire la dimostrazione positiva di aver agito secondo la leges artis. Dunque, qualora il medico non riesca a fornire tale prova, non gli gioverà la circostanza che l evento di danno sia in astratto imprevedibile e inevitabile, giacché quel che rileva è se era prevedibile ed evitabile nel caso concreto. Prevedibilità ed evitabilità che è onere del medico dimostrare. Inoltre, con riferimento al caso in esame, ovvero alla domanda del paziente che lamentava la mancata liquidazione del danno patrimoniale dovuto al ripetuto intervento di sostituzione delle cornee, i giudici della Suprema Corte chiariscono che chi avanza la domanda di risarcimento in giudizio ha l onere di descrivere in modo concreto i pregiudizi dei quali chiede il ristoro, non limitandosi a vuote formule del tipo: danni subiti e subendi, come aveva fatto il paziente del caso in esame, ritenendo la domanda implicita. La sentenza dichiara che domande di tal tipo, se non sono dichiarate nulle ex art.164 c.p.c., non fanno in ogni caso sorgere in capo al giudice alcun obbligo di provvedere in merito al risarcimento dei danni che fossero descritti concretamente solo in corso di causa. 7
La dimissione del paziente e la responsabilità del medico in servizio Una recente sentenza della Cassazione n. 24203/2015 ha annullato la condanna per un medico di turno che aveva dimesso un paziente, poi deceduto, intempestivamente con una lettera di dimissione consegnata successivamente non firmata e senza le dovute necessarie informazioni a corredo date verbalmente. Nel caso di specie, il paziente ricoverato per un dolore toracico veniva dimesso da un medico senza aspettare l esito della radiografia, la quale veniva consegnata il giorno successivo congiuntamente alla lettera di dimissioni, dove si evidenziava un aneurisma dell aorta ascendente, ma pochi giorni dopo il paziente moriva. Il Tribunale di primo grado e la Corte d Appello riconoscevano la penale responsabilità del medico che aveva stampato le dimissioni. La Suprema Corte annulla la sentenza di condanna insistendo sul fatto che il medico aveva solo fatto una stampa di una lettera di dimissione da altri predisposta e già avvenuta, non aveva compiuto alcun atto medico, ma un atto meramente materiale, né era stata chiesta allo stesso una nuova valutazione del paziente e, in più, non coerente era stato visto il richiamo fatto dai giudici di merito sul principio di affidamento, in quanto questo scrimina la condotta di un medico quando succede alla cura di un paziente, facendo affidamento sulle iniziative precedentemente attuate. L annullamento operato dalla Cassazione opera una frattura all orientamento giurisprudenziale consolidato della posizione di garanzia nella responsabilità di equipe. Invero, l atto di dimissione è un atto complesso che coinvolge più professionisti, in particolare, nel caso di una dimissione senza documentazione completa, come nel caso de quo. Il solo fatto che il paziente non sia più in ospedale non vuol dire che si interrompe la presa in carico né tanto meno la posizione di garanzia. In una struttura sanitaria il paziente viene preso in carica da un equipe, viene curato da una intera equipe e seppur dimesso dal singolo, sempre in base al risultato di un lavoro dell intera equipe. Si parla anche di fungibilità del ruolo all interno della stessa equipe. L atto di dimissione, la consegna della lettera di dimissioni, l informazione al paziente sono atti collegati che si completano quando sono compiuti in modo esaustivo. L atto di dimissione del paziente è un momento delicato dell attività ospedaliera e non può prevedere atti di deresponsabilizzazione tali da non far assumere ai medici in servizio il ruolo di garanti dell integrità fisica del paziente dimesso. Nel caso in esame, il paziente è stato dimesso in presenza di una grave patologia in atto, invece di essere trasferito in altro luogo di cura, per cui si tratta di un episodio che denota una grave negligenza dell intera equipe di cura e di gravi mancanze nell organizzazione del servizio. 8
L atto di incarico di direttore di struttura complessa ha carattere fiduciario Il Tar del Friuli Venezia Giulia, con la sentenza n. 297/2015, ha chiarito che l atto di conferimento dell incarico di direttore di struttura complessa deve continuare ad essere espressione di una scelta di carattere fiduciario, anche se previo esperimento di una procedura di carattere valutativo che garantisca trasparenza e imparzialità nell attività amministrativa. Invero, la valutazione è affidata ad una commissione composta da un direttore sanitario dell azienda interessata e da altri tre direttori di struttura complessa nella medesima disciplina dell incarico da conferire, scelti a sorteggio da un elenco nazionale. Le modalità di individuazione dei componenti della commissione e la pubblicità e trasparenza imposta nella procedura, vogliono garantire che la scelta fiduciaria del Direttore generale rientri in ogni caso nei parametri di merito, ponendo freno al malcostume degli ultimi anni, che ha caratterizzato il conferimento di incarichi prestigiosi seguendo logiche di appartenenza politiche o comunque arbitrarie. La commissione presenta al Direttore Generale una terna di candidati idonei sulla base dei migliori punteggi attribuiti, tuttavia questi nell individuare il candidato da nominare nell ambito della terna predisposta dalla commissione, qualora intende nominare il candidato col punteggio più basso, deve limitarsi a motivarne analiticamente la scelta. Tale circostanza chiarisce che la scelta del soggetto cui conferire l incarico rimane di carattere fiduciario, affidata alla responsabilità e alla discrezionalità del Direttore generale, ovvero, trattasi di un correttivo all esercizio di nomina fiduciaria per garantire la piena soddisfazione dell interesse dell Amministrazione pubblica in cui il soggetto sarà inserito per effetto della stessa nomina. In nessun caso può parlarsi di procedura concorsuale, infatti, qualora debba essere sostituito il candidato prescelto, si procede alla sostituzione con uno dei due professionisti facenti parte della terna iniziale e non con chi aveva conseguito il miglior punteggio. 9
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