Prof. Francesco Cognetti Presidente Fondazione Insieme contro il cancro Torino, 19 settembre 2014
Dicembre 1971: Richard Nixon, Presidente USA, firma il National Cancer Act per destinare finanziamenti alla ricerca medico-scientifica. Il National Cancer Institute viene trasformato in un ente indipendente, con un solo obiettivo: rendere il tumore una malattia curabile Oggi, a più di 40 anni di distanza possiamo dire di avere raggiunto il traguardo Oltre il 50% dei pazienti guarisce Cronicizzazione della patologia nella malattia avanzata
Aumento costante dei pazienti oncologici in Italia 1990 2013 2020 I motivi? Progressi nel campo della diagnosi precoce, aumento dei nuovi casi, diminuzione della mortalità e prolungamento della sopravvivenza Mortalità: -12% negli uomini -6% nelle donne
RIDUZIONE DEL TASSO DI MORTALITÀ STANDARDIZZATA IN ITALIA DAL 1978
Incremento costante t della popolazione anziana Nel 2030 il 30% degli italiani sarà costituito da over 65, ma le risorse a disposizione diminuiscono Nel 2012 2.500.000 pazienti con storia di cancro nel 2020 saranno circa 4.500.000 La mortalità è diminuita del 12% negli uomini e del 6% nelle donne, la sopravvivenza è migliorata Merito è da ricondurre alla maggiore diffusione i degli screening e a terapie più efficaci
I tumori sono soprattutto una malattia dell età avanzata. Nel 2030 circa il 30% degli italiani avrà più di 65 anni Assisteremo a un aumento significativo del numero di neoplasie Siamo di fronte a una sfida difficile, il soprattutto per tumori che, nella fase metastatica, fanno registrare alti tassi di mortalità Queste malattie non hanno beneficiato di progressi terapeutici significativi MA LA SFIDA SI PUÒ VINCERE
Prevenzione Screening Assistenza Supporto al paziente d d Formazione ed educazione continua Ricerca
Individuazione di fattori di rischio riduzione, eliminazione Strategie dirette a tutta la popolazione (modo corretto di alimentarsi, attività fisica) o a categorie di persone a rischio (soggetti con particolarecorredo corredo genetico, fumatori) Attuata attraverso educazione sanitaria e campagne di informazione e sensibilizzazione
Combattere le dipendenze: tabacco e alcool Cambiare le abitudini e le mentalità: alimentazione, esercizio fisico ed intensa esposizione al sole Prevenzione dei tumori sui posti di lavoro
Fumo di sigaretta: responsabile del 30% dei decessi per tumore Fumo passivo: 20-30% rischio di tumore del polmone 50% se esposizione i tra 0-14 anni Nuova entità nosologica in aumento: il t d l l l t l f (40 60 i il tumore del polmone non legato al fumo (40-60 anni d età) oggetto di studio
LA PREVENZIONE Stop al fumo 1. Prevenire l abitudine al fumo 2. Incentivare la cessazione dell abitudine al fumo (da minimal advice a counselling intensivo) 3. Eliminare il fumo passivo (legge 3/2003) 4. Non solo azioni sanitarie: 1. politiche fiscali e dei prezzi, 2. il controllo del contrabbando, 3. la regolamentazione da parte dell industria del tabacco: della pubblicità della sponsorizzazione, 4. il controllo della composizione dei prodotti
Obiettivo: i individuare id il tumore in uno stadio precoce. Diagnosi i precoce: garantisce un tempestivo inizio delle cure con aumento dell efficacia Programmi di screening: analisi condotte a tappeto su una fascia di popolazione allo scopo di individuare id una patologia o i suoi precursori prima che si manifesti con sintomi
Principali obiettivi dello screening oncologico Adesione educazione, e, comunicazione ca o Innovazione Controlli di qualità sistema di accreditamento Epidemiologia molecolare e Medicina predittiva
In Italia, secondo le indicazioni del Ministero della Salute, il SSN fornisce gratuitamente accertamenti per la diagnosi precoce oincologica: Tumore della mammella: mammografia ogni 2 anni per donne tra i 50 e i 69 anni Cancro del collo dell utero: Pap-test ogni 3 anni per le donne tra i 25 e i 64 anni Tumore del colon-retto: ricerca sangue occulto nelle feci ogni anno per soggetti tra i 50 e i 75 ani
Due neoplasie a forte incidenza (55mila nuovi casi colon-retto, 48mila seno) È possibile individuarle con lo screening in fase precoce Guarirle diminuendo d il rischio di recidiva prima o dopo l intervento grazie a terapie innovative Anche la sopravvivenza nella fase metastatica è migliorata in modo significativo, con trattamenti sempre più efficaci Colon-retto: in 15 anni, nella fase metastatica, si è passati dai 6-9 mesi agli attuali 30-36 Seno: l effetto combinato di screening e terapia adiuvante ha ridotto la mortalità di oltre il 30%
13% 18% 12% 15% 25% 30%
Anthony B Miller N of BC diagnosed in mammography arm and control arm Breast cancer specific mortality fromcancers diagnosed in screening Breast cancer specific mortality from cancers diagnosed in screening period, by assignment to mammography or control arms
L Italia investe solo lo 0.5% della spesa sanitaria complessiva (contro una media Ue del 2.9%) Germania 3.2%, Svezia 3.6%, Olanda 4.8%, Romania 6.2%
Cervice uterina S. Pecorelli (Referente) C. Naldoni M. Vettorazzi M. Zappa Colon-Retto A. Malesci (Referente) L. Capurso D. Regge A. Santoro Mammella A. Del Maschio (Referente) E. Cossu G. Giuseppetti P. Panizza Polmone F. Cognetti (Referente) M. Alloisio C. Fava F. Grossi U. Pastorino Prostata M. Gallucci (Referente) P. Graziotti G. Muto P. Puppo
-Commissione prevenzione e screening GRUPPI DI LAVORO - Ministero della Salute Cervice Colon-retto Polmone Prostata
Prevenzione oncologica mammaria: Criticità Screening Mx 50-69 aa (biennale) mortalità 30% 50% Incompleta copertura del territorio Carenze adesione / screening spontaneo Non inclusione delle donne tra 40 49 anni e tra 70 75 anni Mx digitale poco utilizzata Non utilizzo di Nuove tecnologie CAD, Ecografia & RM Non modulazione sul profilo di rischio della singola donna Cortesia dott Del Maschio
EVOLUZIONE ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA PROPOSTA OPERATIVA PROFILO RISCHIO PERSONALIZZAZIONE PROGRAMMA 1) Donne con rischio alto 2) Donne con rischio intermedio 3) Donne a rischio normale
EVOLUZIONE ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA PROPOSTA OPERATIVA: INTERVENTI URGENTI - Promuovere, estendere e migliorare i programmi esistenti - Identificare da subito il PROFILO DI RISCHIO - Diffondere la MAMMOGRAFIA DIGITALE - Utilizzare US & RM come da proposta operativa - Estendere programmi alle donne 75enni - Estendere programmi alle donne 40enni - Ove non è possibile dare INDICAZIONI STATO/REGIONI
-Commissione prevenzione e screening GRUPPI DI LAVORO - Ministero della Salute Mammella Cervice Colon-retto Polmone Prostata
Test HPV-DNA negativo Raccolta campioni citologici in Test HPV-DNA positivo HPV Test Ripetizione i Test HPV- Allestimento t vetrino DNA successivo ed esame citologico Pap-test positivo per LSIL-HSIL COLPOSCOPIA Pap-test negativo Ripetizione HPV-DNA test a 12 mesi HPV-DNA test positivo HPV-DNA test negativo COLPOSCOPIA TEST HPV-DNA A 3 ANNI
-Commissione prevenzione e screening GRUPPI DI LAVORO - Ministero della Salute Mammella Cervice Colon-retto Polmone Prostata t
Tumore al Colon: un modello ANNI 2-5 anni
Ricerca del sangue occulto fecale (SOF) con test immunologico, ogni anno Rettosigmoidooscopia ogni 5 anni Coloscopia, ogni 10 anni Colonografia-TC, ogni 5 anni
l estensione nominale dello screening colorettale ha raggiunto il 59% del territorio nazionale. L estensione nominale supera l 80% al Nord, il 70% al Centro ed è solo poco più del 20% al Sud l estensione reale è rispettivamente il 60% al Nord, il 30% al Centro e solo il 5% al Sud. IX Rapporto ONS
-Commissione prevenzione e screening GRUPPI DI LAVORO - Ministero della Salute Mammella Cervice Colon-retto Polmone Prostata t
Incidenza e Mortalità da Tumore Polmonare TC Spirale TC Spirale RX TORACE RX TORACE Un Dato Rivoluzionario N Eng J Med, 2011
territorio to o ospedale oncologiam. radioterapia Paziente oncologico chirurgia medicina varie unità diagnostiche varie unità specialistiche
Paziente Oncologico casistica complessa e dispersa Pazienti dispersi Trattamenti disomogenei Fattori di Inadeguatezza Casistica difficile
Frammentazione e discontinuità dei servizi Percorsi non univoci Scarsa corrispondenza fra bisogni dell utente e servizi progettati Difficoltà a prendere in carico gli utenti Difficile gestione dei familiari
Perché le reti oncologiche? Difformità diagnostico-terapeutiche, assistenziali e riabilitative in Italia (diseguaglianza) -Spreco delle risorse sanitarie (eticità dell impiego delle risorse) -Migrazione sanitaria -Poche regioni in cui sono presenti le reti, soprattutto quelle funzionanti (Lombardia, Piemonte, Valle d Aosta, Toscana, Provincia Autonoma Trento e Bolzano) -Criticità evidenziate da alcune reti regionali durante la loro implementazione
Perché le reti oncologiche? II Presa in carico globale, multidisciplinare e multidimensionale i l del malato sostenuta t da una organizzazione dipartimentale delle attività intraospedaliere. Continuità assistenziale tra servizi ospedalieri e territoriali (cure palliative, medico di famiglia).
Coordinare le professionalità e le strutture coinvolte nella prevenzione, diagnosi, terapia (oncologica e palliativa) e riabilitazione Definire percorsi di cura condivisi per singole neoplasie, cure palliative e riabilitazione bl Sviluppare modelli organizzativi per ottimizzare coordinamento ed integrazione Definire una piattaforma condivisa di informazioni del paziente disponibili per le istituzioni e per le figure professionali coinvolte
Facilitare lo scambio di informazioni tra tutti i soggetti che si occupano della patologia oncologica Garantire l equità di accesso alle cure oncologiche per tutti i cittadini Valorizzare le risorse del volontariato Sperimentare sistemi di gestione innovativi basati sulla retribuzione dei percorsi di cura
La rete si sviluppa anche in collegamento con la medicina generale Il modello organizzativi i i ritenuto più efficiente i è quello Hub&Spoke Questo modello identifica i Dipartimenti Oncologici intr-ospedalieri come strutture afferenti di I livello (Spoke) I centri di più alta specializzazione (Hub) vengono riconosciuti sulla base di specifiche caratteristiche ecompetenze
Il Dipartimento Oncologico è una struttura funzionale inter-aziendale e trans-murale che integra attività ospedaliere e territoriali Individua e garantisce l implementazione ed il coordinamento dei percorsi diagnostico-terapeutici in accordo con linee guida regionali Sviluppa il coordinamento anche con i servizi territoriali deputati alle cure palliative e con i percorsi riabilitativi
La rete oncologica regionale dovrebbe portare a: Vantaggi per il malato Vantaggi per l operatore sanitario Vantaggi per il SSN e regionale - Migliore qualità - Identificazione di percorsi - Riduzione dei della offerta assistenziale D-T - Linee guida D-T -Rapidità di accesso alle costi: prestazioni inutili, prestazioni - Offerta sanitaria appropriata in ogni fase della malattia informazioni relative ad ogni pt(informatizzazione) - Utilizzo delle strutture e inappropriate, duplicazione prestazioni del personale presenti nel territorio e nelle aziende ospedaliere a seconda delle necessità del pt - Utilizzo razionale delle strutture e del personale - Monitoraggio i della spesa
Quali punti irrinunciabili? -Valutazione dei volumi minimi di attività necessari per l accreditamento dei centri regionali -Impiego delle linee guida AIOM per la definizione dei percorsi D-T -Informatizzazione delle strutture (fascicolo sanitario elettronico) -Governo della ricerca e della innovazione -Rete oncologica regionale come rete per il percorso formativo -Rapporti fra i centri di primo e secondo livello (Teleconsulto, aggiornamento;..)
Obiettivi Si propone di attuare una lotta globale contro il cancro al fine di ridurre il carico di malattia, realizzando: campagne di comunicazione e di educazione della popolazione, nonché attività di ricerca, prevenzione (tra cui: stili di vita sani, screening) diagnosi e cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei malati oncologici. intende promuovere e realizzare la migliore tutela delle persone malate e/o guarite dal cancro e dei loro famigliari i sia dal punto di vista delle opzioni terapeutiche innovative e sostenibili, che dell assistenza sanitaria, psicologica, informativa, e giuridica, anche integrando gli apporti che possono venire da medici, ricercatori, psicologi, giuristi, pazienti ed ex pazienti o loro famigliari.
La Fondazione Insieme contro il cancro ha realizzato, nel suo primo anno di vita, una serie di attività, progetti e campagne, perseguendo gli obiettivi del suo statuto, tra cui: attuare una lotta globale contro il cancro sensibilizzare le diverse fasce della popolazione su stili di vita sani e sulla prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) promuovere e realizzare la migliore tutela del paziente oncologico, anche attraverso l informazione sulle possibilità di accesso alle cure e la promozione dell innovazione nelle prestazioni assistenziali
Presentazione del primo position paper della Fondazione, durante una conferenza stampa al Senato della Repubblica con: Francesco Cognetti, Giancarlo Abete, Virman Cusenza e Gianni Letta (tutti membri del Comitato d Onore della Fondazione) Il documento è una fotografia sullo stato dell oncologia italiana ed è stato impaginato e inviato i ai rappresentati ti delle Società scientifiche italiane e ai funzionari di Ministeri e Istituzioni In conferenza viene presentato anche il primo progetto italiano di prevenzione negli Stadi del nostro Paese: Fai il tifo per la tua salute
Diseguaglianza nell estensione e adesione agli screening oncologici tra le varie regioni italiane La riorganizzazione e riqualificazione del Sistema Sanitario Oncologico ai fini del mantenimento della qualità del assistenza ai malati di cancro Idoneità dei Centri Ospedalieri italiani Cancro del colon-retto: 196/1015 Cancro del polmone: 193/702 Cancro della prostata: 118/624
Liste di attesa per l accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche Discriminazione nell accesso ai farmaci innovativi Rivalutazione e potenziamento degli IRCSS oncologici Applicazione della medicina personalizzata Riabilitazione i oncologica Piena attuazione delle norme che tutelano il diritto soggettivo dell ammalato alla salvaguardia della sua professionalità in ambito lavorativo
EVOLUZIONE ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA PROPOSTA OPERATIVA PROFILO RISCHIO PERSONALIZZAZIONE PROGRAMMA 1) Donne con rischio alto - genetico/familiare - lifetime risk > 25% - esiti RT mediastino - Li-Fraumeni ecc. donne 25-29 aa RM ANNUALE & US ANNUALE donne 30-70 aa RM ANNUALE & MX ANNUALE (+ ev.us)
EVOLUZIONE ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA PROPOSTA OPERATIVA PROFILO RISCHIO PERSONALIZZAZIONE PROGRAMMA 2) Donne con rischio intermedio - mammella densa - terapia ormonale sostitutiva - precedenti terapie/interventi per Ca mammario - iperplasia duttale atipica - carcinoma lobulare in situ - impianti protesici donne 40-75 aa MAMMOGRAFIA ANNUALE + US
EVOLUZIONE ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA PROPOSTA OPERATIVA PROFILO RISCHIO PERSONALIZZAZIONE PROGRAMMA 3) Donne a rischio normale Screening tradizionale : MAMMOGRAFIA donne 40 49 aa ANNUALE donne 50-75 aa BIENNALE
Partecipazione complessiva grezza stratificata per area geografica NORD CENTRO SUD IX Rapporto ONS
Consente di individuare la malattia tumorale in fase precoce Consente di individuare le lesioni pre-neoplastiche Riduzione di incidenza delle forme invasive Riduzione della mortalita (studi osservazionali, nessuno studio randomizato) -la mortalità è diminuita di oltre il 50% negli ultimi venti anni, passando da 8,6 casi ogni 100 mila donne nel 1980 a 3,7 casi ogni 100 mila donne nel 2002 (dato del centro Nazionale di Epidemiologia) Donne 25-64 aa PAP test ogni 3 anni
l estensione nominale dello screening per il cancro cervicale è uguale al 2008, raggiungendo il 78% della popolazione target. A differenza degli altri programmi di screening, non si osservano grandi differenze fra le tre macroaree del Paese. L estensione reale, ossia la percentuale di donne in età target (25-64 anni) che riceve regolarmente una lettera di invito, è aumentata raggiungendo nel 2009 il 67% della popolazione target con la stessa distribuzione della copertura nominale (63%, 83% e 62% rispettivamente nel Nord, Centro e Sud Italia) IX Rapporto ONS
Adesione percentuale all invito: distribuzione tra le Regioni. Survey su attività 2009. IX Rapporto ONS
Obiettivi dello screening Identificare il cancro in fase precoce Identificare e rimuovere polipi adenomatosi, prevenendo la formazione di queste lesioni precancerose
Programmi SOF. Adesione alla colonscopia per Regione. Anno 2009. IX Rapporto ONS
Stage TNM Sopravvivenza a 5 aa Clinical Stage Pathol. Stage IA T 1 N 0 61 67 IB T 2 N 0 38 57 IIA T 1 N 1 34 55 IIB T 2 N 1 24 39 T 3 N 0 22 38 IIIA T 3 N 1 9 25 T 1-3 N 2 13 23 IIIB T 4 N 0-2 7 - T 1-4 N 3 3 -
1. Fallimento dell Rx torace e dell esame dell espettorato 2. Nuove strategie in soggetti a rischio con l uso della TC spirale LD (I-ELCAP)
Studi randomizzati di screening Studio NLSC promosso dal National Cancer Institute In U.S. ha reclutato 53,456 soggetti (braccio di controllo: Rx torace); studio chiuso nel 2006, (N Eng J Med, 2011) Studio NELSON (Nord-Europeo): ongoing; ha reclutato 20.000 soggetti Tre studi italiani ongoing che hanno reclutato Tre studi italiani ongoing che hanno reclutato 10.000 soggetti
Integrare la prevenzione farmacologica con la diagnosi precoce nei forti fumatori Determinare se lo screening con TAC annuale offerto a chi smette di fumare incentiva i soggetti ad abbandonare l abitudine tabagica Valutare l efficacia della vareniclina nel ridurre la mortalità per carcinoma polmonare, malattie cardio-vascolari i e BPCO Valutare la presenza di fattori genetici o proteomici che predicano l efficacia del farmaco DURATA DELLO STUDIO: 3 anni
STUDI PILOTA: 1. Identificazione di fattori di rischio diversi dal fumo di sigaretta in soggetti non fumatori difetti genetici (test su sangue periferico) 2. Integrazione delle varie metodiche di imaging non invasiva (p.e. PET/RM vs biopsia nel giudizio Benigno/maligno) valutazione preliminare dei costi 3. Valutazioneditecnichealternativeall imaging tecniche alternative all imaging (individuazione di cellule tumorali circolanti, proteomica, genomica), sia in soggetti a rischio che in pazienti con stadio molto precoce
incrementare screening per chiamate coinvolgere MMG, con eventuali incentivazioni/disincentivazioni t a o economicheo c e campagne informative attraverso i media campagne educative scolastiche, in particolare sui progetti di prevenzione primaria incentivazioni economiche nei confronti di regioni virtuose che hanno la maggiore partecipazione, ma anche di quelle che riescono in maniera più consistente ad incrementare l adesione rispetto agli anni precedenti
Prevenzione delle recidive della malattia o di comparsa di metastasi dopo che la malattia iniziale è stata curata.
Quali punti irrinunciabili? (3) - Screening -Diagnosi g precoce -Educazione della popolazione (stili di vita) -Continuità ità assistenziale i (la rete dele cure palliative, la rete del dolore)
Nello statuto la Fondazione si propone: L informazione dei pazienti oncologici L innovazione nella diagnosi e cura dei tumori L uguale accesso di tutti i pazienti oncologici agli approcci diagnostici, terapeutici e riabilitativi L integrazione sociale e la difesa dei diritti civili L attività di prevenzione La diffusione della cultura dell alleanza terapeutica per il miglioramento del rapporto tra pazienti e loro familiari e gli operatori sanitari anche per la prevenzione e la riduzione di contrasti e litigiosità
l informazione ai pazienti oncologici ed alle loro famiglie circa la possibilità di accesso alle cure, comprese quelle riabilitative, anche tramite la realizzazione e la diffusione di documentazione informativa ed opuscoli; la promozione dell innovazione nella diagnosi e cura, anche riabilitativa, dei tumori e la diffusione della informazione e della ricerca in questo settore; l uguale accesso di tutti i pazienti oncologici agli approcci diagnostici, terapeutici e riabilitativi considerati standard alla luce delle attuali conoscenze l uguale accesso ai sistemi più innovativi ed avanzati di prevenzione, diagnosi e cura personalizzate nonché alle sperimentazioni, eliminando ogni discriminazione legata alle condizioni sociali, razza, età, sesso, residenza geografica o altro;
Sede 2011 2020 2030 VADS 9.042 10.804 11.996 Stomaco 13.695 18.648 21.367 Colon-retto 49.720 55.815 63.573 Fegato 12.695 14.443 16.559 Pancreas 10.788 12.180180 13.928 Polmone 37.755 44.861 51.451 Cute melanomi 12.865 12.275 13.245 Cute non melanomi 57.586586 65.642642 74.577 Mammella 44.701 48.984 51.668 Utero corpo 7.465 8.207 8.985 Ovaio 4.770 5.339 5.756 Prostata 42.234 43.090 50.691 Rene vie urinarie 11.226 12.622 14.134 Vescica 24.472 30.311 34.906 Tiroide 12.084 9.092 9.144 Linfoma non Hodgkin 12.142 13.423 14.841 Tutti i tumori esclusi epiteliomi della cute 416.486 465.003 522.861 Mortalità: -12% negli uomini -6% nelle donne Pazienti con storia di cancro in Italia: 2012: 2.500.000 2020: 4.500.000