numero di codice fiscale:

COMUNE DI OLGIATE COMASCO (SERVIZI SOCIALI CASA DI RIPOSO PER ANZIANI) S.O.S. OLGIATE COMASCO =========================================================== SERVIZIO DI TELESOCCORSO =========================================================== RICHIESTA DI EROGAZIONE DI SERVIZIO Il sottoscritto nato a il e residente a, Via n. numero di codice fiscale: c h i e d e l'installazione di un apparecchio di telesoccorso presso la propria abitazione di Via. Il sottoscritto: ( ) dispone di telefono privato, con il n. ( ) non dispone di telefono privato, ma può fare riferimento al telefono n. intestato al sig. Via. Data IL RICHIEDENTE DICHIARA DI DARE IL PROPRIO ASSENSO, VISTO IL D.LGS. 196/2003 ALL USO DEI DATI PROPRI DATI PERSONALI DA PARTE DELL ENTE AI FINI ISTITUZIONALI, STATISTICI E DELLE COMUNICAZIONI ALLA REGIONE LOMBARDIA E AGLI ALTRI ENTI PREVISTE DALLE VIGENTI DISPOSIZIONI DI LEGGE FIRMA DEL RICHIEDENTE

PARTE RISERVATA AL COMUNE Il Comune di Olgiate Comasco autorizza l'allacciamento al servizio di telesoccorso del sig. alle condizioni di seguito riportate. A) L'utente, per fruire del servizio di telesoccorso, è tenuto al pagamento di un canone annuale di 66,00(da versare in n. 2 rate semestrali). L'importo di detto canone potrà essere aggiornato di anno in anno dalla Giunta Comunale. B) I costi connessi all'acquisto ed alla manutenzione dell'apparecchio periferico nonchè alla manutenzione e funzionamento dell'unità centrale sono a carico del Comune. C) Eventuali ulteriori costi connessi all'erogazione del servizio(es.: posa in opera di eventuale presa di corrente e relativa linea elettrica, etc.) sono a carico dell'utente. D) L'apparecchio periferico è di proprietà del Comune e l'utente, o i familiari, sono tenuti, alla cessazione del servizio, a rendere il medesimo all'associazione S.O.S. OLGIATE COMASCO, che ha l'obbligo di tenerlo in deposito in attesa di assegnazione ad eventuali nuovi utenti. E) In caso di mancata restituzione dell'apparecchio, il costo del medesimo verrà posto a carico dell'utente o dei congiunti tenuti ai sensi dell'art. 433 del Codice Civile. F) Non è autorizzato l'inizio del servizio sino a che copia della presente non torni a questi Uffici firmata per accettazione dall'utente o da uno dei congiunti di cui al punto precedente. Annotazioni particolari:. Olgiate Comasco, li' IL RESPONSABILE Firma dell'utente o di uno dei congiunti di cui al punto D) per accettazione di quanto sopra:

PARTE RISERVATA ALL ASSOCIAZIONE S.O.S. OLGIATE COMASCO (parte da rendere alla Casa Anziani una volta allacciato l'utente) Alla Direzione Della Casa di Riposo per Anziani V.le Michelangelo 6 OLGIATE COMASCO Si comunica che il sig./la sig.a: è stato/a allacciato/a al servizio di TELESOCCORSO in data:. Olgiate Comasco, li' L'INCARICATO S.O.S. OLGIATE COMASCO

P.A. S.O.S. OLGIATE COMASCO Via Roncoroni 18-Olgiate Comasco Pubblica Assistenza SOS Olgiate Comasco - tel=fax=031-946400 Partita IVA 00762860138 OGGETTO: Legge 31.12.96 n. 675 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali. La informiamo, ai sensi dell art. 10, L. 675/96, che i Suoi dati, quale utente di questa Associazione, formano e/o potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è ispirata l Associazione. I dati da Lei forniti sono conservati pressi i nostri archivi informatici e cartacei al fine di consentire all Associazione di perseguire gli scopi statutari: In particolare, i dati vengono e/o verranno raccolti per le seguneti finalità:? Garanzia della salvaguardia e dell incolumità fisica dell interessato? Tenuta delle registrazioni obbligatorie per legge? Adempimento di disposizioni dell Autorità o degli organi di Vigilanza? Indagini statistiche La informiamo, altresì, che il trattamento dei dati è svolto nel rispetto delle misure di sicurezze, con l uso di mezzi che prevengano il rischio di perdita o distruzione, anche accidentale dei dati, di accesso non autorizzato o di trattamento non consentito e, comunque, mediante strumenti idonei a garantire la riservatezza dei dati stessi. Precisiamo che il conferimento dei dati è obbligatorio al fine di consentire l intervento dell associazione. La mancata comunicazione dei dati ostacolerà l intervento dell Associazione, rendendolo impossibile. I dati potranno essere comunicati a centri di elaborazione dati, enti di previdenza ed assistenza, Anpas, Prefettura, S.S. 118, con esclusione della diffusione dei Suoi dati per finalità informative, divulgative. Vi segnaliamo che Responsabile del trattamento dei dati, ad ogni effetto di legge, è: Renato Cairoli, domiciliato presso l Associazione p.a. SOS Olgiate, Via Roncoroni 18. Cordiali saluti. Il Titolare del trattamento dei dati

Alla P.A. S.O.S. OLGIATE COMASCO Via Roncoroni 18 22077 OLGIATE COMASCO L Associazione Volontaria fi Pronto Soccorso e Assistenza S.O.S. Olgiate Comasco offre la gestione del servizio di Telesoccorso e Teleassistenza al Sig:... alle seguenti condizioni: L UTENTE O UN DELEGATO: 1 si impegna a consegnare all Associazione copia delle chiavi di ogni accesso all abitazione, al fine di consentire agli operatori il pronto intervento in caso di chiamata; 2 autorizza l associazione S.O.S. di Olgiate Comasco alla consegna delle chiavi ad alttre Associazioni del settore, nell eventualità che la propria ambulanza sia già in servizio; 3 è a conoscenza che gli operatori dell Associazione S.O.S. possono effettuare, previo avvertimento telefonico, sopralluoghi presso il vs. domicilio per il controllo e la verifica degli apparecchi; 4 prende atto che, nell ipotesi in cui l accesso all abitazione sia in qualche modo ostacolato (chiavi inserite nella serratura, sostituzione della serratura, aggiunta di eventuali modalità di sicurezza,...), l Associazione è tenuta ad avvalersi dell intervento della Forza Pubblica, con l esonero di responsabilità dell Associazione per eventuali danni materiali provocati; 5 è informato dell utilità del posizionamento di una scheda sanitaria aggiornata, comprensiva della terapia farmacologica in atto, sotto l apparecchio del Telesoccorso. Il servizio effettuato dalla P.A.S.O.S. di Olgiate Comasco è subordinato alla condizione che la presente venga riconsegnata sottoscritta dall utente o da un delegato. DICHIARAZIONE DI CONSENSO EX ART. 11, LEGGE 675/96 Il/La sottoscritto/a..., ai sensi dell art. 11, Legge 675/96 e successive modifiche, dichiara di avere ricevuto l informativa della Legge sulla Privacy, di cui all art. 10, stessa legge, e conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali nell ambito delle finalità e modalità ivi indicate, nei limiti in cui il consenso sia richiesto ai sensi di legge. (firma dell utente o delegato) CHIAVI CONSEGNATE in data...