Marca da bollo Richiesta Rilascio Licenze di Pubblica Sicurezza A Stabilimenti di bagni (escluse le piscine private o con accesso ai soli soci o a scopo terapeutico) B Scuole di ballo, etc. C Alberghi, locande, pensioni D Agibilità per teatri e luoghi di pubblico spettacolo E Altre attività eventualmente previste dal TULPS e più precisamente per (vedasi elenco di cui alla nota A) Nei locali siti in Comune di l sottoscritt nat a il residente a in via n codice fiscale P.IVA. Visto il T.U.L.P.S. CHIEDE Il rilascio della licenza di Pubblica Sicurezza ex novo Altro SEZIONE A Stabilimenti di bagni. ai sensi dell art.86 TULPS, e più precisamente per nei locali ubicati in A TAL FINE ALLEGA La documentazione prevista nell allegato 2 dal nr. 1 al nr. 7 compreso 1
SEZIONE B Scuole di ballo, etc. ai sensi dell art.68 TULPS, in particolare per dal al nei locali ubicati in SEZIONE C Alberghi e residenze turistico alberghiere di cui all art.86 TULPS e più precisamente per nei locali ubicati in A TAL FINE DICHIARA Che l esercizio è denominato, classificazione assegnata dal Settore Attività Produttive della Provincia di numero delle camere numero eventuali appartamenti numero letti periodo di apertura dal al e che si è iscritti al Registro Imprese Turistiche della CCIAA di al n in data Altro: SEZIONE D Agibilità per teatri e luoghi di pubblico spettacolo ai sensi dell art.80 TULPS e più precisamente per nei locali siti in A tal fine allega: Documentazione di cui all allegato 2 da trasmettere a cura dello Sportello Unico per le Imprese e i Cittadini alla Commissione Provinciale di Vigilanza SEZIONE E Altre attività eventualmente previste dal TULPS e più precisamente per nei locali ubicati in dal al (vedasi elenco di cui alla nota A) Valendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/00 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.11 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 Di aver provveduto agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931, in materia d istruzione dei minori in età scolare. Di non aver riportato condanne ai sensi dell art.92 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 (dichiarazione richiesta per le attività di cui all art.86 TULPS) 2
Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art.2, compilando l allegato 1). Di rispettare nell esercizio dell attività la normativa in vigore con particolare riguardo a: I regolamenti locali di polizia urbana, polizia annonaria e la normativa igienicosanitaria; I regolamenti edilizi; Le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; Le norme relative alla sicurezza e alla prevenzione incendi; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR 445/00 SI ALLEGA: Copia fotostatica di un documento d identità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Recapito telefonico Data Firma 3
ALLEGATO 1 Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica : il sottoscritto in qualità di della società Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP DICHIARA Che non sussistono nei confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (.antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dal DPR 445/00 Data Firma Informativa ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/96 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" I dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi di cui al presente procedimento. ALLEGATO IBIS Ai sensi dell art. 141, comma 2 del R.D. 18 Giugno 1931 n. 773 (T.U.L.P.S.) cosi come modificato dal DPR 28 maggio 2001 n. 311 si allega la relazione tecnica del Ing./Geom. Iscritto all Albo de di al n. attestante la rispondenza del locale e dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell Interno e che, ai sensi del sopraccitato art. 141, comma 2 del T.U.L.P.S. ha efficacia sostitutiva delle verifiche e degli accertamenti della competente Commissione di Vigilanza dei locali di pubblico spettacolo. 4
ALLEGATO 2 Documentazione da presentare in 5 copie per l invio, a cura dello Sportello Unico, alla Commissione Provinciale di Vigilanza 1 Schema dell impianto elettrico: luce, forza motrice e illuminazione di sicurezza; 2 Certificazione di collaudo, a firma di tecnico abilitato a norma di legge, iscritto all Albo professionale (quando necessario in base all art.4, DPR 447/91), attestante la conformità degli impianti elettrici, alle norme CEI, con particolare riferimento a: - corretto montaggio; - corretto dimensionamento, in relazione ai carichi reali; - idoneità, in relazione alle condizioni di posa; - idoneità della resistenza di isolamento; - idoneità delle protezioni contro le sovracorrenti ed i cortocircuiti; - idoneità delle protezioni contro i contatti diretti ed indiretti e contro i fulmini; - efficienza dell impianto di illuminazione di sicurezza, con particolare riguardo a: tipo di funzionamento, ubicazione dei punti luce, suddivisione dei circuiti, protezione delle lampade, ubicazione della sorgente ausiliaria indipendente, autonomia, livello illuminamento; 3 Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme UNI e CEI. 4 Copia del verbale di primo impianto ed eventuali verifiche periodiche, rilasciati dagli organi competenti (ex ANCC, ISPESL, USSL), relativamente agli impianti di riscaldamento rientranti nel DM 1.12.1975. 5 Verbali di collaudo statico di eventuali palchi, tribune, pensiline, etc. 6 Verbali di collaudo della rete di distribuzione di eventuali impianti di gas. 7 Relazione tecnica, che deve: - fornire ogni utile informazione relativa al tipo di attività di spettacolo o di intrattenimento; - illustrare il contesto ambientale e le situazioni al contorno (indicazione del tipo di attività degli edifici o dei locali a confine o direttamente adiacenti, la disponibilità di accessi per i mezzi di soccorso, le caratteristiche e le dimensioni degli spazi aperti per l esodo del pubblico); - per le vie di esodo: la capienza prevista, le caratteristiche geometriche dei collegamenti orizzontali e verticali (corridoi, scale, ascensori, montacarichi, etc.), la larghezza di esse nelle sezioni di minor ampiezza; - per le strutture: le caratteristiche della copertura, delle strutture verticali ed orizzontali; - per i materiali di arredo: le caratteristiche dei materiali per arredi, scene, sipari, tendaggi, schemi, poltrone, rivestimenti di pareti e pavimenti, controsoffitti, le modalità di posa in opera e la classe di reazione al fuoco in ottemperanza al DM 6/7/83. 8 Nulla osta proprietario del locale o area 9 Nulla osta soprintendenza 10 Dichiarazione corretto montaggio e collocazione palco (Ing.) 11 Dichiarazione iscrizione Registro Mestieri Ambulanti (es. giocolieri) 12 Copia licenza Questura per spettacolo pirotecnico 13 Copia autorizzazione SIAE 5
NOTA A ALTRE ATTIVITA PREVISTE DAL TULPS SOGGETTE A LICENZA DI PUBBLICA SICUREZZA - Esposizione alla pubblica vista di rarità, persone, animali, gabinetti ottici, od altri oggetti di curiosità - Case ed appartamenti per vacanze - Autorimessa pubblica, parcheggio - Noleggiatori di autoveicoli con conducente - Noleggiatori di biciclette - Temporanea custodia di motocicli e biciclette - Ai sensi dell art. 141, comma 2 del R.D. 18 Giugno 1931 n. 773 (T.U.L.P.S.) cosi come modificato dal DPR 28 maggio 2001 n. 311 si allega la relazione tecnica del Ing./Geom. Iscritto all Albo de di al n. attestante la rispondenza del locale e dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell Interno e che, ai sensi del sopraccitato art. 141, comma 2 del T.U.L.P.S. ha efficacia sostitutiva delle verifiche e degli accertamenti della competente Commissione di Vigilanza dei locali di pubblico spettacolo. 6