ORDINE DEI MEDICI Parma 17 GIUGNO 2014 PERCORSO DEL PAZIENTE NEFROPATICO: UNA VISIONE D INSIEME APPROCCIO AL PAZIENTE NEFROPATICO Landino Allegri Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale. Unità di Nefrologia. Università degli Studi di Parma U.O.C. di Nefrologia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
ESPLORAZIONE DIAGNOSTICA STRUMENTALE DEL PAZIENTE NEFRO-UROPATICO Esami di laboratorio Sangue / Urine Diagnostica per immagini Ecografia, Rx addome in bianco, Urografia endovenosa, Tomografia computerizzata (TC), Risonanza magnetica nucleare (RMN), Angiografia / Arteriografia renale, Cistografia retrograda Esami scintigrafici Scintigrafia renale, PET Esami endoscopici Biopsia renale Cistoscopia uretero-pieloscopia Esame istologico (microscopia ottica e microscopia elettronica) e immunopatologico (immunofluorescenza)
ESAME URINE COMPLETO Colore Aspetto Normale (N): giallo citrino. Se rosso o nero (sangue). Se marrone (bilirubina, sangue) N: Limpido. Se torbido (leucocituria, fosfaturia).se lattescente (chiluria) ph Normalmente tra 5 e 6 con valori estremi tra 4,5 e 8 Peso specifico Abitualmente tra 1015 1025 con valori estremi di 1002 1035 Proteine Sedimento urinario Nitriti Esterasi leucocitaria Glucosio Chetoni Bilirubina Urobilinogeno Proteinuria e albuminuria emazie, leucociti, cilindri, cristalli, Sali amorfi ecc. Provenienti dai nitrati dopo azione di reduttasi batteriche (significato di infezione urinaria) Enzima dei granulociti, indica leucociti lisati nelle urine (significato di flogosi urinaria) Se la glicemia supera la soglia renale di riassorbimento (180mg/dL) o vi è un deficit di riassorbimento tubulare di glucosio Significato di chetosi ematica (diabete, digiuno prolungato, acetonemia dell infanzia) Itteri colestatici Epatopatie, malattie emolitiche
ANALISI URINARIE DI MAGGIORE INTERESSE NEFROLOGICO Sedimento urinario Emazie, Cilindri, Leucociti, Cristalli, Cellule di sfaldamento delle vie urinarie, Precipitati di sali amorfi, Batteri, Miceti. Proteinuria/Albuminuria Proteinuria Albuminuria V.N. < 150 mg/24h V.N. <30 mg/24h Escrezione di soluti (oltre a quelli già citati) Sodio, Potassio, Calcio, Fosforo, Creatinina, Ac.Urico, Ossalato, Citrato, ecc. Urocoltura Significativa se: batteri > 100.000/ml (sempre) batteri > 100/ml (se associata a segni clinici di infezione urinaria)
EMATURIA: sedi e cause
EMATURIA : classificazione delle cause L importanza clinico-prognostica dell ematuria spesso non dipende dall entità della stessa, ma dalla causa sottostante. Cause urologiche (sono le più frequenti dopo i 40 anni) Ematuria con proteinuria < 0.5-1 g/24 h o assente Cause nefrologiche glomerulari (sono le più frequenti prima dei 40 anni) Ematuria associata solitamente a proteinuria (>0.5-1g/24h) Litiasi, Infezioni, Tumori, Traumi, Farmaci (ciclofosfamide acroleina cistite emorragica) Glomerulopatie primitive e secondarie.. Cause nefrologiche non glomerulari Ematuria con proteinuria < 0.5-1 g/24 o assente Nefropatie tubulo-interstiziali, vascolari, displasiche (reni policistici)
ESAME DEL SEDIMENTO URINARIO Microematuria dismorfica Al microscopio ottico a contrasto di fase: acantociti (emazie con protrusioni globose) in numero superiore al 5% : il globulo rosso è stato danneggiato dal passaggio attraverso il glomerulo: glomerulopatia (specificità del test: 98%) Microematuria monomorfica: uropatia
ESAME DEL SEDIMENTO URINARIO Cilindri eritrocitari: ematuria di origine renale glomerulare o molto raramente tubulare (nefrite tubulo-interstiziale acuta),
MACROEMATURIA BIOPSIA RENALE
MACROEMATURIA - BIOPSIA RENALE
MICRO (O MACRO) EMATURIA (ISOLATA (o con proteinuria < 0.5g/24h): principali cause glomerulari NEFROPATIE GLOMERULARI Ematuria famigliare benigna - Malattia delle membrane basali sottili (30-40%) - Malattia di Alport in fase iniziale (1-2%) - Nefropatia di Berger in fase iniziale- Glom. mesangio-prolif. a depositi di IgA (20-30%)
THIN BASEMENT MEMBRANE DISEASE Electron micrograph comparing the thickness of the normal glomerular basement membrane (GBM) (left panel) to the much thinner GBM in thin basement membrane disease (right panel).
MALATTIA DI ALPORT
GLOMERULONEFRITE DI BERGER MESANGIOPROLIFERATIVA A DEPOSITI DI IgA
MICRO (O MACRO) EMATURIA ISOLATA (o con proteinuria < 0.5-1g/24h): principali cause non glomerulari renali ed extra-renali Neoplasie, calcolosi, reni policistici, traumi Fistole artero-venose acquisite o congenite Coagulopatia primitiva / secondaria (se INR>3-4) Cisti renali semplici?
PROTEINURIA Proteinuria fisiologica < 150mg / 24 ore (su urine delle 24 ore) Rapporto proteinuria/creatininuria < 150mg/g (su campione urinario estemporaneo)
Elettroforesi delle proteine urinarie PROTEINURIA PATOLOGICA classificazione qualitativa Proteinuria glomerulare Proteinuria tubulare Proteinuria da overflow E utile distinguere l origine della proteinuria (permette una classificazione patogenetica) Proteinuria glomerulare (da iperpermeabilità della parete capillare glomerulare): è la più frequente. Costituita da albumina, transferrina, globuline. Proteinuria tubulare (da mancato riassorbimento tubulare di proteine liberamente filtrate dal glomerulo). Costituita da globuline di basso peso molecolare (β 2 - microglobulina, RBP, lisozima ecc.) Proteinuria da overflow da aumento patologico della concentrazione ematica di proteine patologiche (es. proteinuria di Bence-Jones nel mieloma) che eccede le capacità riassorbitive del tubulo. Alb α β γ Siero Normale Urine Normale Glomerulare Tubulare Overflow
PROTEINURIA PATOLOGICA classificazione quantitativa Dosaggio proteinuria delle 24h Patologica se superiore a 150mg / die Proteinuria lieve (<1g/die): solitamente fasi iniziali di nefropatie: 1)glomerulari; 2) tubulo-interstiziali; 3) metaboliche 4) displasiche; 5) ostruttive Proteinuria moderata (tra 1 e 3,5g/die): forme intermedie o avanzate delle precedenti Proteinuria grave (>3,5g/die): nefropatie responsabili di sindrome nefrosica. si tratta sempre di glomerulopatie.
ALBUMINURIA Albuminuria fisiologica Albuminuria patologica ( Microalbuminuria ) < 20 30 mg / 24h 30 300 mg/ 24h Il dosaggio dell albuminuria è importante nello studio della nefropatia diabetica tipo I e tipo II e della nefropatia ipertensiva, come indice precoce di coinvolgimento renale ed anche di danno vascolare (endoteliale) diffuso.
Decorso clinico NEFROPATIA DIABETICA (Glomerulopatia diabetica) Fase di latenza: nessun segno di nefropatia (circa10 anni) Fase preclinica: microalbuminuria (circa 10 anni) Fase clinica: sindrome nefrosica, ipertensione arteriosa insufficienza renale cronica uremia terminale (il tutto nell arco di 3-6 anni),. Prognosi Sfavorevole se comparsa della fase clinica (sindrome nefrosica). Terapia: 2 capisaldi durante il decorso della nefropatia: 1) Controllo della glicemia (per ostacolare l evoluzione dalla fase di latenza e preclinica a quella clinica) mediante dieta, ipoglicemizzanti orali, insulina secondo i casi. 2) Controllo della pressione arteriosa (per rallentare l evoluzione verso l uremia una volta instauratasi la fase clinica). Target pressorio <125/75 mmhg) da ottenersi in via prioritaria mediante inibitori del sistema RAA (ACE inibitori o sartani).
MO: glomerulosclerosi nodulare
NEFROANGIOSCLEROSI «BENIGNA» Definizione Alterazioni vascolari del parenchima renale associate a: 1) ipertensione arteriosa (nefropatia ipertensiva) 2) fattori di rischio cardio- vascolare (dislipidemia, fumo, iperuricemia, diabete mellito, ecc.)
NEFROANGIOSCLEROSI «BENIGNA»
NEFROANGIOSCLEROSI «BENIGNA» Diagnosi Storia di ipertensione arteriosa di lunga durata e/o di presenza di rischio vascolare Associazione di retinopatia ipertensiva Albuminuria patologica spesso presente Proteinuria assente e sedimento urinario normale in presenza di insufficienza renale. Decorso Stabilità o incremento lento e progressivo di creatininemia ed azotemia (Insufficienza renale lentamente progressiva)
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Biopsia renale Indicazioni alla biopsia: 1. Sindrome nefrosica (ad eccezione della nefropatia diabetica) 2. Proteinuria persistente (>= 1g/24 h) 3. Macroematuria ricorrente (dopo aver escluso cause urologiche) 4. Insufficienza renale acuta di origine non determinata 5. Segni di nefropatia nel rene trapiantato Controindicazioni alla biopsia: 1. Diatesi emorragica non correggibile (unica controindicazione assoluta) 2. Neoplasia renale 3. Insufficienza renale cronica in fase avanzata (reni grinzi) 4. Reni multi o policistici 5. Rene unico
CONCLUSIONI 1 L esame urine èun accertamento di 1 livello assolutamente irrinunciabile (anche al giorno d oggi) nella diagnostica nefro-urologica. 1) RISCONTRO DI MICRO (O MACRO) EMATURIA ISOLATA o al massimo associata a lievi albuminuria (30-300mg/24h) e/o proteinuria (150-500mg). Questo si verifica in corso di numerose nefropatie o uropatie Il nefrologo è coinvolto soprattutto nelle età giovanili (<40 anni). L urologo principalmente in età più avanzate (>40 anni) Se i riscontri diagnostici generali sono negativi: il nefrologo spesso si limita ad un periodico follow up
CONCLUSIONI (2) 2) RISCONTRO DI MICRO (O MACRO) EMATURIA ASSOCIATA A PROTEINURIA (>0.5-1g/24h) indica nella gran parte dei casi una nefropatia glomerulare. In questa situazione servono dati anamnestici ed ulteriori accertamenti (immunologici, metabolici, infettivologici, oncologici; inoltre la biopsia renalein caso di proteinuria =>1g/24h). Unica possibilità(o quasi) di definizione della nefropatia