LA NEFROPATIA DIABETICA
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- Eduardo Palmieri
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1 Università degli Studi di Catania LA NEFROPATIA DIABETICA Docente di Nefrologia corso di laurea e Sc. Spec nefrologia
2 Definizione: Per Diabete mellito si intende un gruppo di patologie metaboliche caratterizzate da Iperglicemia e dovute 1) ad un difetto della secrezione di insulina o 2) ad un difetto dell azione dell insulina o 3) ad entrambi i meccanismi
3 Classificazione del diabete Diabete tipo 1 Diabete tipo 2 Diabete gestazionale * immunomediato * idiopatico * insulino-resistenza * insulino-deficienza Altri tipi specifici IFG (Alterata glicemia a digiuno) e IGT (Ridotta tolleranza al glucosio)
4 Nefropatia diabetica Storia naturale ed epidemiologia Fattori di rischio per la genesi e la progressione del danno renale Meccanismi patogenetici Prevenzione e terapia conservativa
5 La microalbuminuria cioè un modesto incremento dell'escrezione urinaria dell'albumina, è attualmente utilizzata nella pratica medica come indicatore di gravità e progressione delle complicanze renali determinate dal diabete mellito, ma è anche associata ad un aumento del rischio nelle patologie cardiovascolari. In pazienti diabetici, la concentrazione di albumina urinaria dovrebbe essere misurata almeno uno/due volte all'anno. La presenza di microalbuminuria superiore ai valori soglia dovrebbe essere confermata mediante tre misure successive nell'arco di sei mesi.
6 Nei pazienti diabetici con danno renale possono essere presenti altri tipi di nefropatie in una percentuale variabile dal 10 a oltre il 50% con discrepanze in parte dipendenti dai criteri di selezione Viberti GC et al, In Mogensen CE ed. The kidney and hypertension in diabetes mellitus, 1994 Fioretto P et al., Diabetologia 1996 Schmidt S et al, Kidney Int 1995
7 Il diabete è un problema di sanità pubblica mondiale. Si calcola che nel 2025 i pazienti diabetici saranno Circa il 30-40% dei pazienti diabetici sviluppa nefropatia. In Italia la prevalenza di nefropatia diabetica in terapia sostitutiva è aumentata dal 5% del 1985 al 12% del 1997 La nefropatia diabetica è inoltre associata ad aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare
8 Storia Naturale della Nefropatia Diabetica GFR (ml/min) Pre Nefropatia Incipiente Nefropatia Conclamata ESRD Albuminuria (mg/24h) Anni Prevenzione Secondaria
9 Storia Naturale della Nefropatia Diabetica GFR (ml/min) Pre Nefropatia Incipiente Nefropatia Conclamata ESRD Albuminuria (mg/24h) Alterazioni Funzionali: GFR Elevato o Normale Microalbuminuria ( mg/24h) Aumento PA (elevazione della PA notturna) Alterazioni Strutturali: Ulteriore ispessimento della MB ed aumento del volume frazionale del mesangio, Ialinosi arteriolare. Prevenzione Secondaria
10 Storia Naturale della Nefropatia Diabetica GFR (ml/min) Pre Nefropatia Incipiente Nefropatia Conclamata ESRD Albuminuria (mg/24h) Anni Prevenzione Terziaria
11 Storia Naturale della Nefropatia Diabetica GFR (ml/min) Pre Nefropatia Incipiente Nefropatia Conclamata ESRD Prevenzione Terziaria Albuminuria (mg/24h) Alterazioni Funzionali: Riduzione del GFR, Proteinuria,Sindrome nefrosica Alterazioni Strutturali: Noduli mesangiali (Kimmelstiel-Wilson) Fibrosi tubulo-interstiziale Prevenzione terziaria
12 Storia Naturale della Nefropatia Diabetica GFR (ml/min) Pre Nefropatia Incipiente Nefropatia Conclamata ESRD Albuminuria (mg/24h) Anni
13 Storia Naturale della Nefropatia Diabetica GFR (ml/min) Pre Nefropatia Incipiente Nefropatia Conclamata ESRD Prevenzione Terziaria Albuminuria (mg/24h) Alterazioni Funzionali: Riduzione del GFR verso ESRD Alterazioni Strutturali: Glomerulosclerosi globale. Fibrosi interstiziale ed atrofia tubulare. Arterio ed arteriolosclerosi Inizio precoce HD (GFR ml/min)
14 Nefropatia diabetica Storia naturale ed epidemiologia Fattori di rischio per la genesi e la progressione del danno renale Meccanismi patogenetici Prevenzione e terapia conservativa
15 Major risk factors and markers for development and progression of renal damage in diabetes poor glycemic control systemic hypertension microalbuminuria (or normoalb. above median) or proteinuria presence of retinophaty early hyperfiltration and hypertrophy (?) high duration of diabetes genetic factors -male sex - family predisposition to hypertension, nephropathies and CV disease - ethnic predisposition - mutations in specific candidates genes lipid abnormalities smoking high intake of protein (?) abnormalities in hemostatic parameters (?) oligonephropathy(?)
16 Emoglobina Glicata (HbA1c) L'emoglobina è una proteina del sangue che può essere "glicata" in proporzione alla concentrazione di glucosio nel plasma. la misurazione della frazione A dell'emoglobina riflette il livello del glucosio nel sangue durante i due-tre mesi precedenti La misurazione dell'hba1c è quindi determinante per verificare nel paziente il mantenimento nel tempo del livello normale di glucosio nel sangue. Generalmente nei pazienti non diabetici la percentuale di Emoglobina Glicata (HbA1c), rispetto all'emoglobina Totale, è compresa tra 4,3-5,9%. L'ADA (American Diabetes Association) raccomanda la misurazione del livello di HbA1c: 4 volte all'anno nei pazienti diabetici di tipo 1 2 volte all'anno nei pazienti diabetici di tipo 2
17 The 7 year incidence density of nephropathy in type 2 diabetes according to HbA 1c Cases /100 person-yrs Mean HbA 1c Yokoyama et al., 1998
18 Nefropatia diabetica Storia naturale ed epidemiologia Fattori di rischio per la genesi e la progressione del danno renale Meccanismi patogenetici Prevenzione e terapia conservativa Palermo febb. 2001
19 Nefropatia diabetica Storia naturale ed epidemiologia Fattori di rischio per la genesi e la progressione del danno renale Meccanismi patogenetici Prevenzione e terapia conservativa
20 Effect of pancreas transplantationon GBM thickness and mesangialmatrixfractionalvolume in type 1 DM Glomerular basement membrane thickness (nm) Mesangial matrix fractional volume Baseline 5 yrs 10 yrs Baseline 5 yrs 10 yrs From FRANCESCO Fioretto RAPISARDA et al., 1998
21 Non RAS inhibiting antihypertensive agents ACE/ARB systemic hypertension proteinuria glomerular injury tubulo-interstitial injury GFR loss
22 MAP (mmhg) start of antihypertensive treatment GFR (ml/min/1.73m 2 ) Δ GFR=0.94 (ml/min/month) Δ GFR=0.29 (ml/min/month) Δ GFR=0.10 (ml/min/month) albuminuria (μg/min) years Parving FRANCESCO et al, RAPISARDA 1993
23 Raccomandazioni generali Identificazione della popolazione diabetica a rischio di nefropatia (cooperazione inter-specialistica : medico di famiglia, diabetologo, nefrologo, dietologo, internista) Uso di strumenti diagnostici e terapeutici semplici e validati: - microalbuminuria, albuminuria/creatininuria - rapporto proteinuria /creatininuria - calcolo del filtrato secondo Cockroft e Gault CrCl (ml/min) = (140 - età) * PesoCorporeo (Kg) / (72 * creatininemia (mg/dl) moltiplicato per 0,85 se donna MDRD (CrCl (ml/min) = 186 X creatininemia (mg/dl) 1,154 X l età Tutto questo si moltiplica per 1,210 se di razza nera per 0,742 se donna
24 Grazie per l attenzione
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