La gestione delle consulenze per le persone diabetiche ricoverate: una modalità organizzativa

G It Diabetol Metab 2014;34:44-52 Attività Diabetologica e Metabolica in Italia La gestione delle consulenze per le persone diabetiche ricoverate: una modalità organizzativa RIASSUNTO Il diabete e più in generale l iperglicemia sono presenti in più del 20% delle persone ricoverate e rappresentano fattori prognostici negativi in qualunque setting assistenziale sia per la morbilità sia per la mortalità. Per far fronte al problema sono state elaborate linee guida e protocolli per la corretta gestione della persona con diabete ricoverata, in grado di ridurre la morbilità, la mortalità intraospedaliera, le giornate e i costi di degenza. Nei pazienti ospedalizzati diventa quindi importante organizzare adeguatamente l attività di assistenza diabetologica durante il ricovero. Scopo di questo lavoro è descrivere le modalità elaborate e implementate dall Unità Operativa di Diabetologia per gestire l assistenza alle persone con diabete ricoverate presso gli Spedali Civili di Brescia. L attività diabetologica è organizzata in: consulenza per richiesta di valutazione diagnostica/terapeutica; gestione del digiuno (interventi chirurgici, procedure diagnostiche) con infusione endovena di glucosata e insulina mediante un protocollo gestito dagli infermieri dei reparti; educazione/addestramento durante la degenza da parte degli infermieri dell UO Diabetologia; presa in carico alla dimissione con programma di appuntamenti ambulatoriali (soprattutto per il paziente con diabete di tipo 1 all esordio o con diabete secondario a pancreasectomia). Nel 2013 sono state effettuate 1541 consulenze (1477 prime visite e 64 rivalutazioni). Il 54% delle richieste proveniva da degenze chirurgiche, il 35% da reparti medici e solo l 11% dalle divisioni di terapia intensiva. Gli interventi educativi da parte del personale infermieristico sono stati 303; abbiamo preso in carico alla dimissione 192 persone con diabete. Il progetto prevede, in accordo con l Ufficio Controllo di Gestione, la definizione e la raccolta di indicatori per misurare l efficienza (giornate e costi di degenza, ricoveri ripetuti, errori terapeutici, complicanze acute): al momento tali dati non sono ancora disponibili. In conclusione, siamo convinti che l attività di consulenza diabetologica a favore delle persone con diabete ricoverate debba essere diversificata in funzione di bisogni clinici, organizzata, misurata per essere migliorata e resa visibile all amministrazione. S. Bonfadini, E. Cimino, E. Zarra UO Diabetologia per il trattamento e l educazione terapeutica dei diabetici, Spedali Civili di Brescia, Brescia Corrispondenza: dott.ssa Silvia Bonfadini, Spedali Civili di Brescia, piazzale Spedali Civili 1, 25123 Brescia e-mail: silvia.bonfadini@gmail.com G It Diabetol Metab 2014;34:44-52 Pervenuto in Redazione il 28-01-2014 Accettato per la pubblicazione il 01-02-2014 Parole chiave: iperglicemia, diabete, assistenza ospedaliera, gestione consulenze Key words: hyperglycemia, diabetes, primary care, management consulting

La gestione delle consulenze per le persone diabetiche ricoverate: una modalità organizzativa 45 SUMMARY A protocol for managing and advising diabetic in-patients Diabetes, and hyperglycemia in general, are seen in more than 20% of hospital in-patients and are negative prognostic factors in any setting for both the morbidity and mortality rates. Many guidelines and protocols have been developed for the management of diabetic in-patients, with the aim of reducing mortality, morbidity, hospital stay and costs. It is therefore essential to organize their diabetes care properly. Described here are the methods and guidelines our Operative Unit for diabetes care has developed and implemented for diabetic patients admitted to the Spedali Civili of Brescia. Diabetes care is organized as follows: consultant services for diagnostic or therapeutic questions raised by colleagues; management of fasting (eg, during surgery or diagnostic tests) with intravenous infusion of glucose and insulin, following a protocol managed by the theater nurses; education and advice for patients in hospital, given by the Unit s nurses; follow-up after discharge with outpatient appointments (especially for onset type 1 diabetes, or secondary to pancreatectomy). In 2013 there were 1541 requests for consultations (1477 first visits and 64 reassessments). Just over half 54% came from surgical wards, 35% from medical departments, and only 11% from the intensive care unit. Educational interventions by nursing staff amounted to 303 and 192 diabetic patients were followed up after discharge. In agreement with the Management Control Office, the project includes definition and collection of medical indicators for measuring efficiency (length of stay, readmissions, medication errors, acute complications, etc.), but no figures are available yet. In conclusion, we believe that consulting services for diabetic inpatients should be diversified according to their clinical needs; they must be organized, measured so they can be improved, and made visible to the administration. Introduzione La malattia diabetica è frequente tra i pazienti ricoverati (circa il 20%) e la sua gestione, spesso complessa, è una problematica di forte impatto epidemiologico, clinico ed economico (1). Nel soggetto con diabete il rischio di ospedalizzazione è aumentato per tutte le cause, principalmente per quelle cardiovascolari (2) ; l iperglicemia non nota aumenta di ben 3 volte il rischio di ricovero in reparto intensivo e raddoppia la durata della degenza (3). Nei reparti chirurgici, è noto come l iperglicemia si associ a una maggiore mortalità e morbilità pre-, perie postoperatoria (4), oltre che a un aumentato rischio di infezioni e complicanze (5). La presenza di diabete (noto o di nuova diagnosi) peggiora quindi la prognosi del paziente ricoverato, prolunga la degenza media, determinando un incremento significativo dei costi in qualunque setting assistenziale (6) indipendentemente che la malattia diabetica sia la causa principale del ricovero o sia d accompagnamento ad altre situazioni cliniche. I costi dell ospedalizzazione incidono per più del 50% sui costi diretti legati alla patologia diabetica (1) ; tuttavia i ricoveri per complicanze acute (iperglicemia, iperosmolarità, cheto - acidosi o ipoglicemie) rappresentano solo una piccola porzione della totalità dei ricoveri nei diabetici (meno del 5%), sebbene siano spesso accompagnati da complicanze cardiovascolari che ne prolungano la degenza, soprattutto nei pazienti anziani. Il tasso standardizzato di ospedalizzazione per complicanze acute correlate al diabete (94,4% dovute a iperglicemia) è diminuito del 51% nell ultimo decennio con un tasso di mortalità ospedaliera rimasto invariato (7). Più spesso il ricovero in persone con diabete è dovuto a eventi acuti non strettamente legati alla patologia (eventi cerebrocardiovascolari, infezioni, fratture o traumi) o a interventi chirurgici in elezione (8) che richiedono un attenta gestione e ottimizzazione del controllo glicemico. La degenza media di un paziente diabetico è superiore, in media di due giornate, a quella di un soggetto senza diabete: considerando il costo di una giornata di degenza (circa 700 euro), è evidente che ridurre anche solo di un giorno la degenza di un diabetico, ricoverato per altra patologia, avrebbe importanti ripercussioni anche economiche (9). La gestione ottimale dell iperglicemia durante il ricovero migliora l outcome e riduce la morbilità, la mortalità intra - ospedaliera, le giornate e i costi di degenza (10,11). Le linee guida/raccomandazioni hanno definito target glicemici e modalità di trattamento differenti a seconda delle situazioni cliniche che si possono presentare nel paziente iperglicemico ricoverato (12-14). I protocolli di trattamento insulinico intensivo per la gestione dell iperglicemia sono numerosi e sono espressione sia delle diverse realtà in cui si sono sviluppati (terapia intensiva, reparti di degenza medica o chirurgica) sia dei possibili vincoli organizzativi (15,16). Nelle persone con diabete ospedalizzate, in particolare nei reparti chirurgici, diventa quindi importante organizzare adeguatamente l attività di assistenza diabetologica al fine di migliorare gli outcome. Obiettivo di questo lavoro è riportare l attività di consulenza dell UO Diabetologia a favore delle persone con diabete ricoverate presso gli Spedali Civili di Brescia, azienda ospedaliera ad alta specializzazione con circa 1900 posti letto, più di 60.000 ricoveri/anno con una degenza media di 7 giorni. Materiale e metodi Partendo dalle principali raccomandazioni sulla gestione dell iperglicemia nel paziente ospedalizzato nei diversi setting assistenziali (12-15), abbiamo individuato percorsi organizzati e strutturati per l ottimizzazione dell attività assistenziale richiesta al nostro team diabetologico (medico, infermiere e dietista). L attività assistenziale a favore delle persone ricoverate si articola nelle seguenti attività: consulenza al letto del malato: per impostare la terapia insulinica, rispondere a quesiti clinici di natura diagnostica o terapeutica; gestione dell iperglicemia attraverso il protocollo infusivo di insulina/glucosata, gestito dal personale infermieristico di

46 S. Bonfadini et al. sala (complicanza acuta, digiuno per interventi chirurgici o esami diagnostici); gestione e prevenzione dell ipoglicemia mediante applicazione di algoritmo gestito dal personale infermieristico di reparto ed eventuale percorso educativo sulla prevenzione e correzione a domicilio delle ipoglicemie; educazione/addestramento da parte del personale infermieristico della UO Diabetologia delle persone con diabete ricoverate: dalla gestione della terapia insulinica (spesso iniziata durante il ricovero) alle sue complicanze (ipoglicemia), all autocontrollo; presa in carico alla dimissione, con particolare attenzione al paziente con diabete di tipo 1 all esordio, con diabete secondario a pancreasectomia o metasteroideo o in situazioni cliniche che necessitano transitoriamente del trattamento insulinico. Le consulenze vengono svolte al letto del paziente da parte dei 4 medici strutturati dell UO Diabetologia che condividono gli obiettivi glicemici, gli schemi e gli algoritmi di adeguamento della terapia insulinica, i quali vengono consegnati ai reparti per l autonoma gestione delle variazioni della posologia insulinica in funzione delle glicemie. È stato elaborato, partendo dal protocollo di Yale modificato e dalla proposta operativa di AMD-SID-OSDI della Regione Emilia-Romagna 2009 (16,17), un protocollo infusivo a gestione infermieristica da usare nei reparti chirurgici che prevede la somministrazione insulinica in doppia via con soluzione glucosata. Considerate le dimensioni dell Ospedale, il numero e il turnover del personale infermieristico, requisito cardine del protocollo è stato la sua facile e sicura applicazione (Allegato 1). L implementazione dell attività di consulenza e la conseguente gestione dell iperglicemia nei reparti chirurgici mediante tale protocollo, ha reso necessaria la formazione periodica del personale infermieristico dell azienda. Risultati e discussione L iperglicemia del paziente ricoverato può presentarsi in differenti forme cliniche: diabete noto preesistente al ricovero, diabete di primo riscontro o iperglicemia correlata alla situazione di stress concomitante con il ricovero e la degenza stessa. Indipendentemente dall origine, numerosi studi sono ormai concordi sulla necessità di trattare l iperglicemia nel paziente ricoverato, con obiettivi glicemici che devono essere ragionevolmente adattati al setting ospedaliero nel quale il paziente si trova (13). È ampiamente condiviso che l obiettivo glicemico da mantenere durante la degenza sia fra 140-180 mg/dl, evitando il rischio ipoglicemico (18). Sulla base dei reali bisogni presenti nella nostra realtà ospedaliera, abbiamo individuato le principali situazioni cliniche nelle quali si è reso necessario un intervento strutturato e organizzato di assistenza diabetologica. L attività di consulenza svolta nel 2013 ha assorbito il 20% delle risorse dell UO Diabetologia. Nel 2013 sono state effettuate 1541 consulenze (1477 prime visite e 64 rivalutazioni). Il 54% delle richieste proveniva da degenze chirurgiche, il 35% da reparti medici e solo l 11% dalle divisioni di terapia intensiva. Gli interventi educativi da parte del personale infermieristico sono stati 303, per la maggior parte dedicati all addestramento e alla gestione della terapia insulinica e dell autocontrollo. La maggior parte delle richieste di consulenza specialistica del 2013 provengono dai reparti chirurgici (> 50%), generalmente per impostazione terapeutica pre- o perioperatoria. In base al nostro protocollo, vanno sottoposti a valutazione diabetologica preintervento tutti i pazienti in trattamento insulinico, con diabete scompensato (glicemie frequentemente superiori a 180 mg/dl o HbA 1c > 64 mmol/mol), con iperglicemia non nota o in presenza di insufficienza renale cronica o recente scompenso cardiaco. In corso di digiuno, la terapia di prima scelta rimane il trattamento insulinico ev in doppia via con soluzione glucosata; in caso di intervento chirurgico l infusione è da iniziare almeno 6 ore prima, mantenendo un obiettivo glicemico fra i 100 e i 160 mg/dl (Allegato 1). La dimensione dell azienda ospedaliera, la breve degenza media e l elevato numero e turnover del personale infermieristico, ci ha spinto a definire un protocollo per target e applicazione che fosse di semplice gestione e sicuro. L applicazione dell algoritmo definito dal protocollo, in particolare nei reparti chirurgici, ha permesso di evitare gravi episodi acuti di scompenso (ipo/iperglicemia). Anche in caso di nutrizione artificiale (parenterale o enterale), la terapia insulinica mediante via ev appare l approccio terapeutico raccomandato. Il nostro protocollo consiglia la somministrazione della nutrizione parenterale preferibilmente in continuo nell arco delle 24 ore e il suo inizio quando la glicemia a digiuno è 250 mg/dl. Per i pazienti in nutrizione enterale (NET), è consigliato l utilizzo di formulazioni specifiche per pazienti diabetici. In caso di frazionamento della NET il protocollo prevede, se necessario, l inizio della terapia insulinica mediante via sottocutanea (solo ai pasti o basal/bolus). Ormai è ampiamente condiviso che l obiettivo glicemico da mantenere durante la degenza sia fra 140-180 mg/dl, evitando il rischio ipoglicemico (18). L ipoglicemia rappresenta una grave complicanza per il paziente diabetico ricoverato ed è associata a un aumentato rischio di mortalità (19). Il nostro protocollo prevede, in presenza di alterazione dello stato di coscienza, l infusione ev di glucosata al 33% (30 gram - mi in bolo o infusione in 5 ), eventualmente seguita da somministrazione di bevande zuccherate (15 grammi di glucosio) non appena lo stato di coscienza renda sicura la deglutizione; in presenza di ipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl) senza segni di obnubilamento dello stato di coscienza, il protocollo prevede la somministrazione di 15 grammi di zucchero per os, in soluzione liquida. Inoltre è previsto che il paziente dimesso in terapia con farmaci in grado di provocare ipoglicemie (insulina e sulfoniluree) sia educato a riconoscere i sintomi dell ipoglicemia e a trattarla adeguatamente. Nell anno 2013 sono stati eseguiti dal nostro personale infermieristico 303 interventi educativi/addestrativi a favore di

La gestione delle consulenze per le persone diabetiche ricoverate: una modalità organizzativa 47 pazienti ricoverati: la terapia insulinica, l ipoglicemia e l autocontrollo sono stati gli argomenti più frequentemente trattati. A nostro giudizio, l attività educativa durante la degenza permette di migliorare la qualità di vita del paziente e l efficienza economica. La corretta implementazione nella nostra Azienda Ospedaliera delle modalità di gestione della persona con diabete ricoverata, ha richiesto, in questi ultimi quindici anni, interventi formativi periodici per il personale dei reparti, formazione necessaria e indispensabile se consideriamo il turnover infermieristico e la numerosità del target da raggiungere (circa 2000 infermieri). La Direzione Sanitaria Aziendale ha recepito e approvato la nostra procedura di gestione delle consulenze diabetologiche, assumendola come procedura aziendale; ciò ha reso più omogenea l assistenza delle persone diabetiche ricoverate, ottimizzando la gestione delle risorse e contenendo il rischio di errore clinico. Conclusioni La gestione dell iperglicemia nel paziente ospedalizzato rappresenta una problematica di rilevante impatto clinico ed economico. Il diabete è presente in più del 20% dei ricoverati e ha un impatto notevole sull esito e sulla durata della degenza e di conseguenza sui costi. È noto da tempo come la presenza di un assistenza diabetologica specialistica ospedaliera determini vantaggi clinici ed economici (20) : riduzione dei tempi medi e dei costi della degenza, riduzione delle complicanze acute durante la degenza, riduzione del tasso di mortalità e morbilità, e soprattutto un miglioramento della qualità di vita della persona con diabete ricoverata. Abbiamo voluto riportare, in questo lavoro, la nostra esperienza, nata per rispondere in maniera organizzata e strutturata alle richieste di consulenza diabetologica per le persone con diabete ricoverate nella nostra Azienda Ospedaliera, diversificando le modalità di erogazione in funzione del bisogno clinico espresso. L attività di consulenza è una procedura del nostro sistema Qualità (ISO 9000, Vision 2000) e come tale sottoposta a periodica revisione per adattarla all evoluzione delle conoscenze scientifiche e migliorarla (Allegato 2). La nostra esperienza conferma che all interno delle strutture ospedaliere la consulenza diabetologica è importante per ottenere un miglioramento dell efficacia e dell efficienza della cura, oltre che della qualità di vita delle persone con diabete. Stiamo ora elaborando un set di indicatori in grado di misurare e monitorare i risultati della nostra esperienza. Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. Italian Barometer Diabetes Report 2013. http://www.ibdo.it 2. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-8. 3. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82. 4. Frisch A, Chandra P, Smiley D, Peng L, Rizzo M, Gatcliffe C et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the peri - operative period in noncardiac surgery. Diabetes Care 2010;33(8):1783-8. 5. Pomposelli JJ, Baxter JK 3 rd, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81. 6. De Berardis G, D Ettorre A, Graziano G, Lucisano G, Pellegrini F, Cammarota S et al. The burden of hospitalization related to diabetes mellitus: a population-based study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22:605-12. 7. Lombardo F, Maggini M, Gruden G, Bruno G. Temporal trend in hospitalizations for acute diabetic complications: a nationwide study, Italy, 2001-2010. PLoS One 2013;8:63675. 8. Giorda CB, Manicardi V. I ricoveri ospedalieri nei diabetici. In: Diabete Italia, 2004. Il Diabete 2004;360-8. 9. Osservatorio AR 2012. https://osservatorioarno.cineca.org 10. Kavanagh BP, McCowen KC. Glycemic control in the ICU. N Engl J Med 2010;363:2540-6. 11. Krinsley JS, Jones RL. Cost analysis of intensive glycemic control in critically ill adult patients. Chest 2006;129:644-50. 12. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM et al.; Endocrine Society. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical Care Setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:16-38. 13. AMD, SID, FADOI Trialogue. La gestione dell iperglicemia in area medica: istruzioni per l uso. Il Giornale di AMD 2012;15:93-100. 14. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B, Cousins D, Flanagan D et al. NHS diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012;29:420-33. 15. Wilson M, Weinreb J, Hoo GW. Intensive insulin therapy in critical care: a review of 12 protocols. Diabetes Care 2007;30: 1005-11. 16. Goldberg PA, Roussel MG, Inzucchi SE. Clinical results of an updated insulin infusion protocol in critically ill patients. Diabetes Spectrum 2005;18:188-91. 17. Protocolli di trattamento insulinico intensivo nei pazienti critici di area medica e chirurgica. www.aemmedi.it, sezioni regionali, Emilia Romagna. 18. AMD-SID. Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito 2009-2010. 19. Johnston SS, Conner C, Aagren M, Smith DM, Bouchard J, Brett J. Evidence linking hypoglycemic events to an increased risk of acute cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1164-70. 20. Koproski J, Pretto Z, Poretsky L. Effects of an intervention by a diabetes team in hospitalized patients with diabetes. Diabetes Care 1997;20:1553-5.

48 S. Bonfadini et al. Allegato 1 Protocollo di trattamento perioperatorio o in caso di digiuno. TRATTAMENTO PERIOPERATORIO O IN CASO DI DIGIU Andranno sottoposti a valutazione diabetologica i pazienti in trattamento insulinico, quelli con diabete scompensato (glicemie frequentemente superiori a 180 mg/dl o HbA 1c > 64 mmol/mol) o con iperglicemia non nota e in presenza di insufficienza renale cronica o di recente scompenso cardiaco. Per gli altri pazienti, se in uso, sospendere la terapia con metformina 48 ore prima dell intervento e proseguire con gli eventuali altri ipoglicemizzanti in uso. Sospendere l altra terapia ipoglicemizzante (orale/insulina) la sera prima dell intervento. Il trattamento infusivo perioperatorio andrà iniziato almeno 6 ore prima dell inizio dell intervento. L infusione di insulina andrà eseguita con pompa siringa o con pompa peristaltica: Pompa siringa Pompa peristaltica Siringa con soluzione fisiologica 50 cc Soluzione fisiologica 100 cc Insulina rapida (Actrapid, Humulin R) 50 U Insulina rapida (Actrapid, Humulin R) 100 U In questo modo si otterrà una soluzione contenente 1 U di insulina per ogni ml. Infusione di soluzione glucosata In contemporanea con l inizio dell erogazione dell insulina con pompa siringa andrà iniziata infusione con 500 cc di soluzione glucosata al 5% più 10 meq di KCl, se la funzione renale e i valori di potassiemia sono normali, altrimenti la dose andrà stabilita dal medico di reparto. La soluzione glucosata, a meno di diversa indicazione medica, andrà infusa alla velocità di 60 ml/h (1440 ml/24 h). Ogni 1-2 ore è necessario controllare la regolarità di questa infusione per evitare episodi ipoglicemici e per permettere una più agevole correzione della dose di insulina. Protocollo infusivo insulinico L infusione andrà iniziata quando la glicemia è superiore a 130 mg/dl. Per definire la quantità iniziale di insulina da infondere per ora sarà necessario tenere presente il peso e la glicemia di partenza: Glicemia Peso < 60 kg Peso 60-80 kg Peso > 80 kg < 130 0 0 0 130-150 0,8 ml/h (0,8 U/h) 1,0 ml/h (1,0 U/h) 1,2 ml/h (1,2 U/h) 150-200 1,0 ml/h (1,0 U/h) 1,2 ml/h (1,2 U/h) 1,4 ml/h (1,4 U/h) > 200 1,2 ml/h (1,2 U/h) 1,4 ml/h (1,4 U/h) 1,6 ml/h (1,6 U/h) La glicemia andrà controllata ogni 60 fino alla stabilizzazione dei valori di glicemia tra 100 e 160 mg/dl. Successivamente potrà essere controllata ogni 4 ore. Aumentare la velocità di infusione insulinica in base ai valori riscontrati: se glicemia superiore a 180 mg/dl aumentare di 0,2 ml/h (= 0,2 U/h); se glicemia superiore a 220 mg/dl aumentare di 0,3 ml/h (= 0,3 U/h); se glicemia superiore a 250 mg/dl aumentare di 0,4 ml/h (= 0,4 U/h); se glicemia superiore a 280 mg/dl aumentare di 0,5 ml/h (= 0,5 U/h). Ridurre la velocità di infusione: se glicemia inferiore a 120 mg/dl di 0,2 ml/h (= 0,2 U/h); se glicemia inferiore a 90 mg/dl di 0,3 ml/h (= 0,3 U/h); se glicemia inferiore a 80 mg/dl sospendere l infusione di insulina fino a quando i valori siano risaliti sopra i 120 mg/dl; riprendere poi l infusione della pompa siringa riducendo la velocità del 20% rispetto alla velocità di infusione precedente; se glicemia inferiore a 70 mg/dl fermare la pompa di infusione. Se il paziente è vigile somministrare 15 grammi di glucosio ev (50 ml glucosata 33%). Se il paziente è soporoso somministrare 25 grammi di glucosio ev (75 ml glucosata 33%). Ricontrollare la glicemia dopo 15 minuti e se necessario ripetere il trattamento fino a quando glicemia superiore a 100 mg/dl. Riprendere l infusione di insulina quando i valori siano risaliti sopra i 120 mg/dl, riducendo la velocità del 20% rispetto alla velocità di infusione precedente. Questo schema infusivo e i relativi controlli andranno proseguiti fino alla ripresa dell alimentazione per os.

La gestione delle consulenze per le persone diabetiche ricoverate: una modalità organizzativa 49 Allegato 2 Procedura Consulenza Sistema Qualità UO Diabetologia ISO 9000 Vision 2000. (continua) Scopo Scopo della presente procedura è quello di descrivere il servizio di consulenze diabetologiche per i pazienti ricoverati in regime ordinario e in DH nelle UO dell azienda ospedaliera o in osservazione presso il Pronto Soccorso del Presidio Spedali Civili, al fine di fornirgli un adeguata assistenza e formazione. Campo di applicazione Pazienti diabetici ricoverati in regime ordinario o in DH o in osservazione presso il Pronto Soccorso del Presidio Spedali Civili per i quali venga richiesta una valutazione diabetologica. Terminologia e abbreviazioni AA Assistente Amministrativo MRT Medico Responsabile dei Turni ASA Ausiliario Socio Assistenziale MED Personale Medico CI Coordinatore Infermieristico RUO Responsabile Unità Operativa IP Infermiere DH Day Hospital PS Pronto Soccorso Responsabilità RUO MRT CI MED IP AA ASA Definisce l organizzazione dell attività di consulenza Definisce tipologia, modalità di esecuzione e personale dedicato Definisce i medici di turno nell attività di consulenza Definisce gli IP di turno nell attività consulenza È responsabile dello svolgimento dell attività di consulenza È responsabile dello svolgimento dell attività di consulenza È responsabile del conteggio e archiviazione delle consulenze effettuate È responsabile del ritiro delle richieste dalla 2 a Divisione di Medicina Generale Descrizione attività UOD ha organizzato un servizio di consulenze diabetologiche per i pazienti ricoverati in regime ordinario e in DH nelle UO dell azienda ospedaliera o in osservazione presso il PS del presidio Spedali Civili. Le richieste di consulenza diabetologica possono essere Urgenti o Ordinarie ed essere rivolte ai Medici o a IP. Consulenze mediche Consulenze mediche ordinarie Le richieste di consulenza diabetologica, inviate via fax su modulo aziendale (Modulo Aziendale Richiesta Consulenza) dai reparti richiedenti presso la 2 a Divisione di Medicina Generale (femminile e maschile), vengono poste nell apposita casella di raccolta situata nel box infermieristico della divisione stessa e identificata dalla dicitura: DIABETOLOGIA. L ASA o in sua assenza l IP di reparto ritira le richieste di consulenza due volte al giorno (ore 11.00 e ore 14.00), verificando che siano indirizzate all UOD, e le pone nell apposita casella posta nel locale segreteria dell UOD identificata dalla dicitura: CONSULENZE DA FARE. Il MED di turno sull attività di consulenza, identificabile dal tabulato dei turni MED dell UOD (ModUOD60101 Turni Medici) provvede all espletamento delle consulenze, presso il reparto richiedente, entro 24-48 ore dall invio della richiesta o, in caso di richiesta di consulenza per medicazione piede, presso l ambulatorio UOD dedicato a questa attività (il reparto richiedente predispone il trasporto del paziente). Il MED riporta sulla cartella clinica del paziente il proprio referto contenente indicazioni diagnostiche e/o terapeutiche e vi appone la propria firma e il numero di badge. Nel caso di pazienti diabetici che devono essere sottoposti a intervento chirurgico, lascia in cartella un apposito modulo per il trattamento perioperatorio (ModUOD70401 Schema Trattamento Infusivo; ModUOD70402 Trattamento Insulina Pompa Siringa). Il medico segnala al CI o in sua assenza all IP di turno sugli ambulatori l eventuale necessità di un intervento addestrativo/informativo da parte del personale infermieristico dell UOD. Il medico segnala al collega di turno nei giorni successivi l eventuale necessità di un ulteriore controllo diabetologico. Il medico sigla e annulla la richiesta di consulenza effettuata sbarrandola e la ripone nella casella apposita posta nel locale segreteria dell UOD identificata dalla dicitura: CONSULENZE FATTE.

50 S. Bonfadini et al. Richiesta consulenza Medica Urgente Infermieristica Avvisato reperibile Raccolta consulenze Medico di turno Programma intervento Effettua consulenza Effettua intervento Necessita controllo Intervento concluso Consulenza infermieristica Consulenza effettuata Diagramma di flusso dell organizzazione assistenza di consulenze approvato da Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia Sistema Qualità (ISO 9000, Vision 2000). (segue) Allegato 2 Procedura Consulenza Sistema Qualità UO Diabetologia ISO 9000 Vision 2000. (continua) Consulenze mediche urgenti Le consulenze diabetologiche urgenti vengono inviate via fax dai reparti richiedenti presso la 2 a Divisione di Medicina Generale maschile e femminile. Il personale infermieristico della 2 a Divisione di Medicina Generale identifica il diabetologo reperibile (tabulato mensile dei turni di pronta disponibilità posto nei box infermieristici della stessa divisione oltre che nel locale segreteria dell UOD) e lo avvisa: 1. inviando la richiesta via fax in UOD: dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 17.00; 2. telefonando direttamente al medico reperibile: dal lunedì al venerdì dopo le 17.00; sabato, domenica e festivi dalle 8.00 alle 24.00. Il MED reperibile per la diabetologia provvede all espletamento delle stesse, presso il reparto richiedente, il più rapidamente possibile. Il MED riporta sulla cartella clinica del paziente il proprio referto contenente indicazioni diagnostiche e/o terapeutiche e vi appone la propria firma e il numero di badge. Nel caso di pazienti diabetici che devono essere sottoposti a intervento chirurgico, lascia in cartella un apposito modulo per il trattamento perioperatorio (ModUOD70401 Schema Trattamento Infusivo; ModUOD70402 Trattamento Insulina Pompa Siringa; ModUOD72101 Trattamento Peripertum).

La gestione delle consulenze per le persone diabetiche ricoverate: una modalità organizzativa 51 (segue) Allegato 2 Procedura Consulenza Sistema Qualità UO Diabetologia ISO 9000 Vision 2000. (continua) Il medico segnala alla CI o in sua assenza all IP di turno sugli ambulatori l eventuale necessità di un intervento addestrativo/informativo da parte del personale infermieristico dell UOD. Il medico segnala al collega di turno nei giorni successivi l eventuale necessità di un ulteriore controllo diabetologico. Il medico sigla e annulla la richiesta di consulenza effettuata sbarrandola e la ripone nella casella apposita posta nel locale segreteria della UOD identificata dalla dicitura: CONSULENZE FATTE. Consulenze per pazienti ricoverati in DH Le consulenze diabetologiche da programmare per i pazienti ricoverati in DH in altri reparti dell Azienda Ospedaliera vengono inviate via fax dai reparti richiedenti presso la UOD specificando la data del DH. Il giorno programmato per la consulenza l IP di turno sugli ambulatori concorda con il medico di reparto o in sua assenza con il medico di turno sull ambulatorio del piede diabetico l ora di esecuzione della consulenza. L IP telefona al reparto richiedente che predispone l accompagnamento del paziente presso l UOD. Il medico di turno provvede all espletamento della consulenza. Il medico riporta sulla cartella clinica del paziente il proprio referto contenente indicazioni diagnostiche e/o terapeutiche e vi appone la propria firma e il numero di badge. Nel caso di pazienti diabetici che devono essere sottoposti a intervento chirurgico, lascia in cartella un apposito modulo per il trattamento perioperatorio (ModUOD70401 Schema Trattamento Infusivo; ModUOD70402 Trattamento Insulina Pompa Siringa). Il medico segnala alla CI o in sua assenza all IP di turno sugli ambulatori l eventuale necessità di un intervento addestrativo/informativo da parte del personale infermieristico dell UOD. Il medico segnala l eventuale necessità di programmare un controllo diabetologico ambulatoriale. Il medico ripone la richiesta di consulenza espletata nella casella apposita posta nel locale segreteria dell UOD (CON- SULENZE FATTE). Consulenze richieste dal pronto soccorso La richiesta di consulenza diabetologica per i pazienti del pronto soccorso viene effettuata telefonicamente dal personale medico del PS. L IP di turno sugli ambulatori avvisa della richiesta il medico di reparto o in sua assenza il medico di turno sull ambulatorio del piede diabetico. Il PS predispone l accompagnamento del paziente presso l UOD. Il medico di turno provvede all espletamento della consulenza appena possibile. Il medico riporta sul modulo della consulenza del pronto soccorso il proprio referto contenente indicazioni diagnostiche e/o terapeutiche e vi appone la propria firma e il numero di badge. Il medico segnala alla CI o in sua assenza all IP di turno sugli ambulatori l eventuale necessità di un intervento addestrativo/informativo da parte del personale infermieristico dell UO. Il medico segnala l eventuale necessità di programmare un controllo diabetologico ambulatoriale. Il medico depone copia del referto della consulenza nella casella CONSULENZE FATTE in segreteria. Consulenze infermieristiche Le consulenze infermieristiche per i pazienti diabetici, ricoverati in regime ordinario e in DH nelle divisioni del presidio Spedali Civile, sono eseguite per: intervento educativo/addestrativo: esecuzione dell autocontrollo, autosomministrazione dell insulina, prevenzione e correzione dell ipoglicemia; medicazioni di lesioni ai piedi. Consulenze infermieristiche ordinarie Le richieste di consulenze infermieristiche vengono inviate via fax direttamente in UOD, utilizzando l apposita richiesta (Mod UOD70403 Richiesta Consulenza Infermieristica), dai reparti richiedenti ed eventualmente consigliate dal diabetologo che ha rilevato la necessità di un intervento educativo per pazienti valutati in consulenza. L IP di reparto o, in sua assenza, l IP di turno sugli ambulatori programma l intervento educativo e: contatta il reparto richiedente; richiede informazioni relative al grado di autonomia e di comprensione linguistica del paziente valutando la necessità della presenza di un parente o di un mediatore culturale; si informa sul tipo di terapia in atto; concorda data e ora dell intervento educativo; predispone la consegna per le colleghe su apposita agenda posta in segreteria.

52 S. Bonfadini et al. (segue) Allegato 2 Procedura Consulenza Sistema Qualità UO Diabetologia ISO 9000 Vision 2000. L intervento educativo viene effettuato in UOD. L IP che effettua l intervento educativo: registra l intervento su apposito modulo (ModUOD70404), vi appone la propria firma e numero di badge e lo allega alla cartella clinica del paziente; registra l intervento sul tabulato posto in segreteria (ModUOD70405); la copia del ModUOD70404 compilato viene archiviata e conservata per un anno in apposito faldone posto in Sala Educazione. L IP ripone la richiesta di consulenza espletata nella casella apposita posta nel locale segreteria dell UOD (CONSULENZE INFERMIERISTICHE FATTE). Consulenze infermieristiche per pazienti ricoverati in DH o provenienti dal pronto soccorso Le consulenze infermieristiche per i pazienti ricoverati in DH o provenienti dal PS vengono eventualmente richieste dal diabetologo dopo aver eseguito la consulenza di sua competenza. L IP di reparto o in sua assenza l IP di turno sugli ambulatori esegue l intervento educativo richiesto dal medico diabetologo. L IP che effettua l educazione registra l intervento su apposito modulo (ModUOD70404), vi appone la propria firma e numero di badge e lo allega alla documentazione o cartella clinica del paziente; registra l intervento sul tabulato posto in segreteria (ModUOD70405). L IP di turno compila l apposita richiesta (Modello Consulenza Infermieristica) e la ripone nella casella (CONSULENZE IN- FERMIERISTICHE FATTE). La copia del ModUOD70404 compilato viene archiviata e conservata per un anno in apposito faldone posto in Sala Educazione. L IP, terminata l educazione, avvisa il reparto di provenienza che il paziente ha terminato il colloquio. Consulenze dietista Di norma le consulenze riguardanti la terapia medica nutrizionale per i pazienti diabetici ricoverati sono inviate al servizio dietetico. Una consulenza da parte della dietista operante presso l UOD viene effettuata per: pazienti con diabete 1 tipo all esordio, ricoverati presso un reparto di Medicina che al momento della dimissione andranno presi in carico dall UOD; pazienti inviati in consulenza dal PS che richiedono specifici e urgenti interventi per una corretta terapia medica nutrizionale, soprattutto se insulino-trattati; pazienti ricoverati in regime di DH o seguiti in regime di DS in altri reparti per i quali viene richiesta una consulenza diabetologica e che necessitano di specifici e urgenti interventi per una corretta terapia medica nutrizionale, soprattutto se insulino-trattati. In caso di esecuzione di una consulenza, la dietista registra l intervento su apposito modulo (ModUOD70406), vi appone la propria firma e numero di badge e lo allega alla documentazione o cartella clinica del paziente. Conteggio e archiviazione delle richieste di consulenza espletate L AA ritira le richieste di consulenza espletate dai medici e dagli infermieri dalle apposite caselle poste nel locale della segreteria dell UOD e le conteggia e archivia come descritto da IOUOD70401 Archiviazione Consulenze.