LINEE D INDIRIZZO PER LA PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE

ASL MILANO Dipartimento di Prevenzione Area Tecnico Funzionale Sanità Pubblica Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione U.O. di Igiene Nutrizione LINEE D INDIRIZZO PER LA PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE 1

LINEE D INDIRIZZO PER LA PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE Coordinamento: Dr. Edgardo Valerio Direttore Dipartimento di Prevenzione Area Tecnico Funzionale Sanità Pubblica ASL Milano Dr.ssa Silvana Mazza Resp. U.O. Igiene Nutrizione - SIAN - ASL Milano Gruppo di lavoro: Dr.ssa Armanda Frassinetti - Dietista - UOIN - ASL Milano Dr.ssa Maria Grazia Doria Resp. U.O. Igiene Alimenti Nutrizione - ASL Milano Dr.ssa Maria Teresa Gussoni - Medico SIAN - ASL Milano Dr.ssa Patrizia Pennati - Medico SIAN - ASL Milano Prof.ssa Maria Gabriella Gentile - Direttore S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica - A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda. Dr.ssa Anna Crippa Resp. Servizio Dietologia e Nutrizione Clinica - ASP IMMeS e Pio Albergo Trivulzio Milano Dr.ssa Michela Barichella - Resp. Medico Servizio Dietetico Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano Dr. Matteo Moro Medico - Fondazione San Raffaele Dr. Alessandro Saibene Medico - Fondazione San Raffaele Dr.ssa Fedela Massaro Dietista - Fondazione San Raffaele Dr. Fulvio Muzio - Direttore struttura di Dietologia e Nutrizione Clinica Ospedale Luigi Sacco Dr.ssa Donatella Noè Resp. UOS di dietologia e Nutrizione Clinica - A.O. Ospedale San Carlo Borromeo Dr.ssa Annarita Sabbatini Dietista Istituto Europeo di Oncologia Milano Dr. Luciano Onida - Direttore Sanitario RSA Centro P. Ambrosoli Milano Dr.ssa Marcella Grisendi - Resp. Servizio Dietetico ASP Golgi-Redaelli Milano Manzillo Rosalia Dietista Sodexho RSA Santa Lucia 2

INDICE Presentazione 1 La malnutrizione clinica pag. 5 2 Valutazione del rischio nutrizionale pag. 6 3 Il servizio di ristorazione collettiva pag. 8 4 La cartella clinica pag. 10 5 Formazione pag. 12 6 Il ruolo della ASL pag. 13 Allegati: 1 MUST (in inglese) 1.1 MUST (tradotto in italiano) 1.2 Misurazioni alternative per l uso del MUST (in inglese) 1.3 Misurazioni alternative per l uso del MUST (tradotto in italiano) 1.4 Note (in inglese) 2 Linee di indirizzo della Regione Lombardia per la prevenzione e la gestione integrata ospedaleterritorio del sovrappeso e dell obesità (stralcio) 2.1 Criteri di riferimento per la classificazione/inquadramento dell obesità/sovrappeso 3 Il sistema Joint Commission International (stralcio) 3

PRESENTAZIONE In data 20/7/2001 la Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha trasmesso il Decreto del Dirigente della Unità Organizzativa Prevenzione n. 16901 dell'11 luglio 2001, avente ad oggetto "Linee Guida della Regione Lombardia per la ristorazione ospedaliera". Le Linee Guida si richiamano a quanto previsto dal Progetto Obiettivo "Prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro in Regione Lombardia per il triennio 1998-2000", approvato con Deliberazione del Consiglio Regionale 8 aprile 1998, n. VI/848 e all'interno del quale è inserito il Progetto Speciale "La prevenzione del rischio nel comparto sanità" che prevede, tra le aree tematiche di interesse, la prevenzione del rischio alimentare nel comparto sanitario, anche attraverso la definizione di criteri per l erogazione e il controllo di un servizio appropriato di ristorazione ospedaliera. Inoltre, nel Novembre 2003 il Council of Europe Committee of Ministers ha emesso una serie di raccomandazioni per i vari Stati membri atte a sancire l importanza di adeguati interventi nutrizionali per tutti i soggetti ospedalizzati e degenti RSA allo scopo di identificare i pazienti a rischio nutrizionale al momento dell ammissione in reparto e supportarli tempestivamente dal punto di vista dietetico. Successivamente, la Risoluzione del Parlamento europeo, del 25 settembre 2008, concernente "Una strategia europea sugli aspetti sanitari connessi all'alimentazione, al sovrappeso e all'obesità" (2007/2285(INI), sollecita ad adottare un approccio più olistico alla nutrizione ed a fare della malnutrizione, insieme all obesità, una delle principali priorità nel campo della nutrizione e della salute. Essa richiama l'attenzione sul problema della malnutrizione, una condizione in cui una carenza, un eccesso o uno squilibrio alimentare hanno un impatto negativo misurabile sui tessuti come pure sulla forma e la funzione del corpo. Osserva altresì che la malnutrizione rappresenta un grave onere sia per il benessere dell'individuo che per la società, in particolare per il sistema sanitario e che essa comporta un aumento della mortalità, degenze ospedaliere più lunghe, complicazioni più gravi e una diminuzione della qualità della vita per i pazienti. Inoltre, ricorda che giorni di degenza supplementari ed il trattamento delle complicazioni dovute alla malnutrizione comportano ogni anno costi pari a miliardi di euro di fondi pubblici. Per tale motivo invita gli Stati membri a migliorare sul piano quantitativo e qualitativo l'alimentazione negli ospedali e nelle case di riposo, al fine di ridurre i tempi di degenza. Particolare attenzione sarà dunque riservata alla valutazione del rischio nutrizionale ed al trattamento della malnutrizione, nonché all identificazione e coordinamento del personale coinvolto nella terapia nutrizionale. La realizzazione di un adeguato sistema di ristorazione deve essere considerato anche alla luce degli adempimenti da porre in atto ai fini del conseguimento dell'obiettivo dell'attuazione di un sistema di qualità nelle strutture sanitarie. La Deliberazione della Giunta Regionale 26/11/1999, n. 5/46582, concernente l'individuazione delle aree e dei primi indicatori per l'attuazione del Sistema di Qualità, prevede che i parametri di valutazione debbano includere anche i processi di supporto, tra cui i Servizi alberghieri. A tal fine le linee di indirizzo della Regione Lombardia costituiscono un riferimento nel settore della ristorazione collettiva in ambienti confinati, onde conseguire gli obiettivi di qualità e di sicurezza di cui sopra. Oltre a fornire un pasto idoneo ed a garantirne la qualità, occorre che le Direzioni Sanitarie si attivino per orientare i pazienti ed i dipendenti verso scelte nutrizionali consapevoli, senza trascurare l informazione in tema di un adeguata nutrizione e corretti stili di vita di cui alle Linee di indirizzo della Regione Lombardia per la prevenzione e la gestione integrata ospedale-territorio del sovrappeso e dell obesità - per il triennio 2008/2010 (28/5/2008 Prot. n H1.2008.0021130) indirizzate alle ASL, alle Aziende Ospedaliere, IRCCS pubblici e privati, Case di Cura private accreditate e Ospedali Classificati. Quanto sopra premesso, si ringraziano quanti hanno contribuito alla stesura di questo documento che ha riunito al tavolo di lavoro operatori del Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione di questa ASL con professionalità e discipline varie, afferenti alle eccellenze sanitarie cittadine. Il Direttore Generale ASL Milano Dr.ssa Maria Cristina Cantù 4

1. LA MALNUTRIZIONE CLINICA Il rischio nutrizionale, cioè la possibilità di eventi avversi correlabili all alimentazione della persona, rientra a pieno titolo nel più ampio quadro del rischio clinico. La letteratura nazionale ed internazionale ed i documenti di consenso, sottolineano l importanza che il rischio nutrizionale venga sistematicamente valutato. Affinché ciò avvenga occorre costruire processi assistenziali codificati. Le azioni di rilevazione dovranno essere semplici, non invasive, non costose, ma di rilevante significato clinico. Lo stato nutrizionale, infatti, influenza il decorso delle malattie e condiziona la qualità della vita. È dimostrato che l inadeguato stato di nutrizione provoca un aumento dei tempi di degenza e di riabilitazione, riduce la qualità della vita e aumenta i costi a carico del Servizio Sanitario. Secondo le stime il 40% dei pazienti ricoverati e fra il 40 e l'80% degli anziani che risiedono in case di riposo sono malnutriti ( Risoluzione del Parlamento europeo del 25 settembre 2008). Durante la degenza lo stato nutrizionale peggiora in oltre un terzo dei soggetti. Le cause sono da cercarsi nel persistere della malattia e sono in parte irrisolvibili, ma anche nella scarsa attenzione alle tematiche dell alimentazione e negli insufficienti interventi nutrizionali (ad es. di nutrizione artificiale), ovvero scarso riconoscimento del problema, vitto non gradito e organizzazione del servizio di ristorazione sovente inadeguato ai bisogni dei pazienti, ivi compresa l assistenza al pasto per i degenti non autosufficienti. 5

2. VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE Il MUST - Malnutrition Universal Screening Tool for Adults - è la guida per la valutazione del rischio nutrizionale negli adulti (allegato 1) emanata dalla British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) (www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_explan. pdf) che si articola in quattro punti : 1. valutazione del peso e dell altezza (misurati) e calcolo dell indice di massa corporea: IMC = [peso in kg / (altezza in metri) 2 ]; 2. valutazione del calo ponderale involontario negli ultimi 3-6 mesi; 3. valutazione dell introito alimentare (inteso come mancata assunzione o previsione di mancata assunzione di cibo per più di 5 giorni); 4. valutazione della gravità della malattia. L utilizzo del MUST consente di ottenere un punteggio che è espressione del rischio nutrizionale in atto (basso-medio-alto rischio) al quale corrispondono precise raccomandazioni di trattamento. L impiego di questo metodo non richiede personale con competenza specifica ma necessita di adeguata formazione. Alla luce di quanto sopra e di un attenta rilettura critica della letteratura scientifica, si ritiene che il MUST sia lo strumento validato di riferimento, ovvero il più auspicabile in base alla valutazione costi/benefici. Nelle strutture sanitarie è opportuno effettuare la valutazione del rischio nutrizionale all ingresso (in quelle ospedaliere e riabilitative entro 24 ore dal ricovero oppure nella fase di prericovero) e ripeterla a intervalli di tempo definiti in base al livello di rischio identificato. É quindi necessario che, in ogni reparto/struttura, siano presenti strumenti adeguati alla rilevazione del rischio nutrizionale: bilancia e stadiometro (correttamente tarati), metro a nastro e bilancia pesa-carrozzella, ove necessario. Per una valutazione efficace del rischio occorre definire una procedura aziendale, condivisa con tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale, che preveda: - l utilizzazione di un test di screening (MUST); - l utilizzo della scheda di valutazione del rischio; - la modalità di documentazione del rischio valutato; - le azioni da intraprendere sulla base del rischio rilevato; - l individuazione dell operatore responsabile della valutazione del rischio; - le modalità di attivazione dell intervento nutrizionale sulla base della diagnosi clinica e del rischio rilevato. 6

NOTE 1) Quando non è possibile rilevare il peso e l altezza del soggetto, è indicato l utilizzo di stime e misurazioni alternative (Allegato 1.2). 2) Se il soggetto è affetto da una condizione patologica o psicologica acuta, ed è sottoposto a digiuno (o si prevede che non sia alimentato) per un periodo superiore ai 5 giorni, vi è la probabilità che sia a rischio nutrizionale. Vanno inclusi in questa categoria i pazienti in terapia intensiva, con difficoltà di deglutizione (ad esempio in seguito ad Ictus) con trauma cranico o i soggetti sottoposti a chirurgia gastrointestinale. 3) Per la valutazione di soggetti con edema o ascite, con amputazioni o in presenza di ingessature, si rimanda agli specifici riferimenti in The MUST REPORT - Executive Summary. (Allegato 1.4) 4) Nelle donne in gravidanza è possibile registrare l IMC pre-gravidico con il riferimento del peso iniziale e dell altezza. Inoltre, la circonferenza del braccio è rilevabile in ogni momento della gravidanza e offre una stima dell IMC. Aumenti di peso <1 Kg (<0.500 Kg se obese) o > 3 Kg al mese nel secondo e terzo trimestre, richiedono generalmente ulteriori valutazioni (The MUST REPORT - Executive Summary BAPEN). (Allegato 1.4) 5) Anche il paziente obeso deve essere valutato per il rischio nutrizionale. Per quanto riguarda i criteri di riferimento per la classificazione e il trattamento dell obesità/sovrappeso nell adulto, si rimanda ai punti 4 e 5 delle Linee di indirizzo per la prevenzione e la gestione integrata ospedale-territorio del sovrappeso e dell obesità in Lombardia per il triennio 2008/2010. I criteri di riferimento per la definizione e il trattamento di sovrappeso ed obesità nell età evolutiva sono indicati al punto 2 e 3 delle Linee di indirizzo per la prevenzione e la gestione integrata ospedaleterritorio del sovrappeso e dell obesità in Lombardia per il triennio 2008/2010. (Allegato 2) 7

3. IL SERVIZIO DI RISTORAZIONE COLLETTIVA Nell era della medicina basata sull evidenza la ristorazione collettiva in ambiente sanitario-assistenziale deve essere considerata parte della terapia del soggetto ricoverato e valutata non solo in termini di costo ma anche in termini di efficacia clinica. Lo scopo è fornire una adeguata alimentazione e, se necessario, dietoterapia specifica. L alimentazione fornita deve soddisfare le esigenze nutrizionali di tutti i degenti. Per le diete standard i documenti di riferimento sono le Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana (dell Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione - INRAN 2003) e i Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana (LARN) della Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU), revisione 1996. Per le diete speciali verranno applicati i principi dell Evidence Based Medicine (EBM) relativi alle patologie di più comune riscontro e le raccomandazioni delle Linee Guida Nazionali ed Internazionali. La qualità ottimale della nutrizione è dunque prerequisito per ogni altro trattamento e pertanto l efficacia della stessa deve essere sottoposta ad analisi critica al pari delle altre forme di trattamento. Inoltre, occorre che sia sempre rispettata la centralità della persona e pertanto i menù devono tenere conto anche di gusti, abitudini e necessità terapeutiche dei soggetti ricoverati, che vanno incoraggiati al consumo del pasto ed aiutati (es: sostenendo il capo, portando il cibo alla bocca, fornendo stoviglie ed accessori adeguati al livello di autonomia fisica e mentale.) A tal fine le linee di indirizzo della Regione Lombardia costituiscono un riferimento nel settore della ristorazione collettiva in ambiente sanitario assistenziale, onde conseguire obiettivi di qualità e di sicurezza. Il processo assistenziale della nutrizione deve essere in grado di: 1. garantire l idoneità igienico sanitaria degli alimenti; 2. assicurare la conformità nutrizionale; 3. assicurare gli standard qualitativi (modalità di prenotazione e distribuzione del pasto, gestione acquisti, ecc.); 4. garantire che il pasto possa essere assunto con le modalità più consone al paziente. La giornata di un soggetto ospedalizzato è scandita da impegni prestabiliti (visite mediche, esami, digiuni, spostamenti, ecc.) per cui è possibile che non si riesca a consumare i 3 pasti principali entro gli orari previsti. Può anche accadere che i pasti non siano consumati nella loro totalità a causa di sazietà precoce, disfagia, anoressia e altro, che frequentemente si associano alle patologie più gravi. Si verifica quindi, con elevata frequenza, che l apporto nutrizionale non riesca a coprire i fabbisogni. Per ovviare alle ingesta carenti può essere utile un integrazione dei pasti principali con spuntini o supplementi nutrizionali specifici. Costituendo l alimentazione parte integrante del trattamento terapeutico del soggetto, la Direzione Sanitaria, avvalendosi di specifiche competenze tecniche in campo nutrizionale (presenti nella struttura od eventualmente esterne), predispone il menù e le relative tabelle dietetiche, idonee alla specifica fascia di utenza, anche per quanto riguarda le esigenze dietetiche particolari. 8

Il dietetico (pianificazione menù e possibili alternative) sarà comunicato al personale medico e infermieristico, agli utenti ed ai parenti, anche attraverso strumenti di informazione come opuscoli specifici. E preferibile che le ricette non utilizzino denominazioni di fantasia ma si riferiscano agli ingredienti principali, al fine di favorire scelte consapevoli. E altresì importante l indicazione di tutti gli ingredienti, per consentire di individuare eventuali allergeni. Occorre tener presente che, nelle dinamiche di accettazione del piatto e di soddisfazione dell utenza, hanno un ruolo non trascurabile, poiché contribuiscono alla percezione di qualità del pasto: le caratteristiche organolettiche degli alimenti (temperatura, cottura, densità, consistenza, sapore, condimento); la conformità delle porzioni; il comfort dell'ambiente (pulizia e manutenzione, illuminazione e aerazione dei locali, microclima, assenza di rumorosità, gradevolezza degli arredi e delle stoviglie, ecc.); l adeguatezza degli orari dei pasti. E consigliabile rendere sistematica la prenotazione individuale e garantire la corrispondenza tra pasto prenotato e servito. La fase della prenotazione richiede la disponibilità di personale adeguatamente addestrato e culturalmente preparato, anche per guidare il paziente sulla base degli indirizzi nutrizionali già richiamati. Questa fase diventa ancora più delicata in presenza di situazioni cliniche che rendono opportuno o necessario un regime dietetico particolare. Occorre porre attenzione, oltre al contesto in cui il pasto si consuma, anche all insieme degli atteggiamenti e dei comportamenti degli operatori coinvolti nelle fasi di prenotazione e distribuzione e al tempo dedicato al consumo del pasto, in termini di disponibilità del personale e di effettivi orari di distribuzione dei cibi. E opportuno prevedere un locale, per il consumo dei pasti, ove possibile, diverso dalla stanza di degenza, per permettere a chi può abbandonare il letto di pranzare con un miglior comfort anche di tipo psicologico e per sottolinearne l importanza. Gli orari di distribuzione dei pasti devono essere chiaramente definiti e rispettati e non dovrebbero discostarsi troppo da quelli consueti (ad esempio, la colazione dovrebbe essere servita tra le 7 e le 8, il pranzo tra le 12 e le 13, la cena tra le 19 e le 20, con congruo intervallo, che consentirebbe di distribuire eventuali spuntini). Un attenzione particolare deve essere rivolta al soddisfacimento del fabbisogno di acqua. Per raggiungere livelli di qualità più elevati, a cui corrisponda anche una maggiore soddisfazione dell utenza, devono essere previste procedure di monitoraggio dei consumi (anche attraverso la valutazione, a campione, degli scarti) e di soddisfazione dell utenza, attraverso questionari di gradimento che misurino tutto il processo del servizio di ristorazione e ne evidenzino eventuali punti di debolezza. 9

4. CARTELLA CLINICA La Direzione Sanitaria definisce, documenta e rende attuabili le procedure di controllo sulla corretta tenuta e conservazione della Cartella clinica, anche al fine di ottemperare alle verifiche sulla documentazione sanitaria previste dalla D.G.R. VI/38133 del 6.8.1998 - Definizione di requisiti e indicatori per l accreditamento delle strutture sanitarie. La registrazione su cartella clinica di tutte le azioni, dei processi e degli avvenimenti relativi ad un ricovero costituisce un momento fondamentale e cruciale per assicurare quel carattere di trasparenza e di chiarezza in grado di garantire decisioni corrette, appropriate e tempestive di tutti gli Operatori di Sanità che si occupano del paziente e più in generale, di tutti gli utenti della cartella clinica anche all esterno dell Ospedale. I dati riportati nella Cartella Clinica infatti, devono soddisfare esigenze diagnostico-terapeutiche ma anche esigenze medico-legali, epidemiologiche, amministrative, gestionali e di ricerca scientifica. La corretta compilazione della cartella clinica è dunque presupposto del percorso che porta al miglioramento della qualità dell esperienza di ricovero. Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero e comprende quindi tutti i documenti che la compongono. Essa viene aperta al momento di accettazione della persona assistita e chiusa alla data di dimissione della stessa. Per garantire un effettivo e continuo miglioramento della qualità, infatti, è necessaria l integrazione delle diverse competenze professionali che partecipano al processo di diagnosi e cura. Il lavoro di équipe costituisce presupposto al raggiungimento di risultati efficaci ed adeguati nel trattamento delle persone ricoverate. Di conseguenza, la rintracciabilità del lavoro di équipe, attraverso la cartella clinica di un paziente, può essere considerata indicatore e testimonianza di processi lavorativi moderni ed attuali. Nella struttura della cartella clinica è previsto, tra i documenti del processo diagnostico terapeutico, la rilevazione di parametri antropometrici quali il peso corporeo e l altezza nonché l IMC e la segnalazione della eventuale prescrizione nutrizionale. Inoltre, è opportuno indicare la metodologia di rilevazione di peso e altezza. Nella sezione Rilevazione parametri vitali sono riportati i dati relativi all'andamento di questi parametri e di altre condizioni associate alla persona assistita (per esempio: temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso, dolore, diuresi, frequenza respiratoria, ecc.). La valutazione nutrizionale fornirà informazioni sullo stato dell'assistito, compresa la variazione anamnestica del peso, dal suo ingresso alla dimissione e le eventuali decisioni diagnostico-terapeutiche rapportate alle esigenze del caso. La sezione prescrizioni nutrizionali raccoglie i dati relativi alla dieta prescritta (dieta ordinaria, speciale, enterale/parenterale, l eventuale digiuno, le modifiche alla dieta e l'avvenuta somministrazione: tipo, formulazione, apporto nutrizionale, modalità di somministrazione, durata, prescrittore/esecutore, ecc.) Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevati (anche rispetto a sovrappeso/sottopeso) vengono indicate le procedure diagnostiche, terapeutiche, assistenziali e riabilitative appropriate. 10

Nella lettera di dimissioni saranno riportate le indicazioni utili al medico di medicina generale e alla persona assistita, per il proseguimento delle cure anche in campo nutrizionale. La lettera di dimissione, infatti, è il documento che funge da collegamento tra l'ospedale e il medico o l'ambito assistenziale che si prenderà cura del paziente dopo la dimissione. Essa, redatta dal medico che ha seguito lo specifico ricovero, sintetizza il contenuto dell'intera cartella. In particolare, è opportuno indicare il peso, l altezza e l IMC, lo stile di vita e/o la dieta da seguire, ivi compresa la prescrizione e le indicazioni per la gestione della nutrizione artificiale. Copia della lettera di dimissioni viene conservata nella Cartella Clinica (rif.to JC: Acc. 3.2. Acc4.2 Man.CCl.s Ed. 2007 allegato 3) 11

5. FORMAZIONE Per il successo di un programma di miglioramento dell assistenza (terapia nutrizionale e ristorazione) è fondamentale la formazione di tutto il personale coinvolto. L operatore sanitario, infatti, oltre ad entrare in gioco nell individuare le situazioni di rischio nutrizionale, deve essere reso responsabile della fase operativa a lui affidata. Inoltre, al fine di aumentare il senso di appartenenza, è opportuno prevedere chiari percorsi di comunicazione, attraverso i quali tutto il personale possa interagire contribuendo a migliorare il servizio. Tra gli argomenti preferenziali è opportuno prevedere anche prevenzione e trattamento della malnutrizione; malattie non trasmissibili connesse con alimentazione non corretta; ruolo della nutrizione nella terapia; promozione di corretti stili di vita. Inoltre, il personale sanitario che in reparto fornisce assistenza per la prenotazione dei pasti, dovrà essere formato in merito al dietetico, alle modalità di scelta dei piatti, al menù (vitto comune e diete speciali) ed anche sulle modalità di incoraggiamento al consumo del pasto, sulla gestione delle criticità per errori di fornitura nonché su come segnalare i casi di consumo insufficiente, su come quantificare gli scarti e su come meglio assistere il degente, nonché sulla promozione di una corretta alimentazione. 12

6. Il RUOLO DELLA ASL ASL Milano ha tra i suoi obiettivi il mantenimento dello stato di salute ottimale di tutta la popolazione, ivi inclusi i degenti delle Comunità (Ospedali, RSA, Case di Cura, Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, ecc.) nonché dei lavoratori che vi operano. Pertanto ASL in queste strutture verificherà le misure adottate ai fini della prevenzione della malnutrizione clinica e del recepimento delle linee di indirizzo della Regione Lombardia per la prevenzione del sovrappeso e dell obesità. Nel corso dei sopralluoghi si prenderà visione delle procedure predisposte dalla Direzione Sanitaria e della loro corretta applicazione. Saranno anche valutati gli standard qualitativi del servizio di ristorazione. Si verificherà, inoltre, che siano state attivate adeguate iniziative di orientamento verso scelte nutrizionali consapevoli, che siano stati promossi corretti stili di vita, che siano correttamente registrati in cartella clinica dati antropometrici ed eventuale prescrizione nutrizionale. Inoltre, si prenderà visione della completa compilazione della lettera di dimissione. 13

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Allegato 1.1 MUST - MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL Step 1 IMC Step 2 Calo ponderale involontario + + Step 3 Effetto patologia acuta IMC (kg/m 2 ) Punti >20(>30 obeso) 0 18.5-20 1 <18.5 2 Calo ponderale In 3-6 mesi Punti <5% 0 5-10% 1 >10% 2 Paziente con patologia acuta e presenza o probabilità di intake nullo per >5 dì Punti 2 Step 4 Calcolo del rischio globale di malnutrizione (sommare il punteggio dei primi 3 STEP): Punti O: Rischio basso; Punti 1: Rischio medio; Punti 2 o più: Rischio elevato Step 5 Azioni consigliate in base al rischio evidenziato 0 Rischio basso 1 Rischio medio 2 Rischio elevato Assistenza clinica di routine. Ripetizione dello screening: nelle strutture ospedaliere e riabilitative: settimanalmente nelle Residenze Socio-Assistenziali: mensilmente sul territorio e nella assistenza domiciliare: annualmente per gruppi speciali (>75 anni) Monitoraggio. Documentazione dell Intake nutrizionale per 3 dì se il paziente è in ospedale o in RSA o lungodegenza; osservare se è migliorato con adeguato intake; se non è migliorato: intervento secondo le linee guida locali. Ripetizione dello screening: o nelle strutture ospedaliere e riabilitative: settimanalmente o nelle Residenze Socio-Assistenziali: mensilmente o sul territorio e nella assistenza domiciliare: ogni 2-3 mesi Trattamento.* Fare riferimento al dietista, al Team Nutrizionale o implementare le linee guida locali; migliorare e incrementare l intake nutrizionale; monitorare e rivedere il piano di cura: o nelle strutture ospedaliere e riabilitative:: settimanalmente o nelle Residenze Socio-Assistenziali: mensilmente o sul territorio e nella assistenza domiciliare: mensilmente * Nota: In caso di rischio elevato, la procedura di trattamento va seguita finché il paziente può trarne beneficio 15

Allegato 1.2 16

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Allegato 1.3 MISURE ALTERNATIVE PER L USO DEL MUST Misurare l altezza e il peso: Altezza: - utilizza una stecca per l altezza (stadiometro), dove è possibile. Assicurati che sia correttamente posizionata contro il muro; - chiedi al soggetto di togliersi le scarpe e stare in posizione eretta, con la pianta del piede appoggiata al pavimento e i talloni contro la stecca o il muro (se non viene usata la stecca); - assicurati che il soggetto stia guardando dritto e abbassa delicatamente la placca fino a quando non tocca la cima della testa; - leggi e registra l altezza. Peso: - utilizza, dove possibile, bilance professionali. Assicurati che siano state regolarmente tarate e che siano sullo zero quando il soggetto non vi si trovi sopra; - pesa il soggetto con abiti leggeri e senza scarpe. Calcolo dell indice di massa corporea - IMC Il BMI può essere calcolato usando la seguente equazione: IMC = Peso (kg) Altezza (m) 2 L IMC può essere ottenuto anche utilizzando il grafico (allegato 1.3.a). Misurazioni alternative Altezza: - se l altezza non può essere misurata, utilizza un dato recentemente rilevato o l altezza auto-riportata (se affidabile e realistica); - se l altezza non può essere misurata o il soggetto non la conosce o è incapace di riferirla, possono essere utilizzate le seguenti misure alternative per calcolarla: Lunghezza dell avambraccio (ULNA) - Chiedi al soggetto di piegare il braccio (sinistro, se possibile), con il palmo appoggiato al petto e le dita che puntano verso la spalla opposta; - utilizzando un metro a nastro, misura la lunghezza in cm, approssimando di 0,5 cm, tra la punta del gomito (olecranica) e il punto mediano del rilievo osseo del polso (processo stiloideo); - usa la tabella allegata (allegato 1.3.b) per convertire la lunghezza dell ulna (cm) in altezza (m). 18

Altezza del ginocchio - Misura la gamba sinistra, se possibile. - Il soggetto dovrebbe sedersi su una sedia, senza scarpe e con il ginocchio ad angolo retto. - Tieni il metro tra il terzo e il quarto dito con lo zero all altezza del pavimento. - Colloca il palmo della tua mano sulla coscia del soggetto, circa 4 cm dietro la parte anteriore del ginocchio. - Allunga il metro dritto, verso il basso, nel lato della gamba in linea con la sporgenza dell osso della caviglia (malleolo laterale) fino alla base del tallone. Misura approssimando di 0,5 cm. - Segna la lunghezza ed utilizza la tabella allegata (allegato 1.3.c) per convertire l altezza del ginocchio (cm) in altezza (m). Demispan - Idealmente il soggetto dovrebbe stare in piedi come nella figura in modo da prendere la misura con più facilità. - Localizzate e segnate il punto medio dell incavo sternale (la V alla base del collo). - Chiedete al soggetto di alzare il braccio destro fino a che non sia orizzontale rispetto alla spalla ( aiutate il soggetto se è necessario e assicuratevi che il polso sia dritto). - Collocate il metro tra il dito medio e l anulare della mano destra del soggetto, con lo zero alla base delle dita. - Allungate il metro attraverso tutta la lunghezza del braccio fino al punto medio dell incavo sternale e annotate la misura approssimandola allo 0,5 cm più vicino. Usate la tabella allegata (allegato 1.3.d) per convertire la misura (cm) in altezza (m). Note: - Demispan non dovrebbe essere usata nei soggetti con severi ed evidenti curvature alla spina dorsale (cifosi o scoliosi). - Per soggetti allettati, quelli con severe disabilità e quelli con cifosi o scoliosi, è preferibile usare la lunghezza dell ulna per stimare l altezza. 19

Peso: Se il soggetto non può essere pesato, usa un peso recentemente documentato o utilizza il peso riferito (se affidabile e realistico). Recente perdita di peso - Se non è possibile avere indicazioni del peso, può essere utile la storia del calo ponderale. Utilizza la serie di misure documentate dal soggetto o la perdita di peso da esso riportata (se affidabile e realistica). - Osserva i vestiti, gli anelli, l orologio, le collane del soggetto sono larghi? (perdita di peso). Stima della categoria di indice di massa corporea (IMC) Se né l altezza, né il peso possono essere misurate o ottenute, l IMC può essere calcolato utilizzando la circonferenza del punto medio del braccio (MUAC). Misura della MUAC - Il soggetto dovrebbe stare in piedi o seduto. - Usa, se è possibile, il braccio sinistro e chiedi al soggetto di liberarlo da abiti in modo che il braccio sia nudo. - Individua la cima della spalla (acromio) e la punta del gomito (processo olecranico). - Misura la distanza tra i due punti, identifica il punto mediano e segnalo sul braccio. (Fig. 1). - Chiedi al soggetto di distendere il braccio e con il metro misura la circonferenza del braccio nel punto centrale. Non stringere troppo il metro in modo che si adatti bene alla circonferenza del braccio. (Fig. 2) Se il MUAC è meno di 23.5 cm, l IMC dovrebbe essere meno di 20 kg/m 2 es. il soggetto dovrebbe essere sottopeso. Se il MUAC è più di 32.0 cm, l IMC dovrebbe essere più di 30 kg/m 2 es. il soggetto dovrebbe essere obeso. Cambiamento di peso nel tempo - Il MUAC può anche essere utilizzato per stimare la modifica del peso nel tempo e può essere utile nei soggetti in lunga degenza. - Il MUAC deve essere misurato periodicamente per un certo periodo di tempo, preferibilmente prendendo due misurazioni in ogni occasione e usando la media delle due. Se il MUAC cambia almeno del 10% è probabile che il peso e l IMC si sia modificato di circa il 10% o più. 20

Allegato 1.3a.b.c.d 21

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Allegato 2 LINEE DI INDIRIZZO DELLA REGIONE LOMBARDIA PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO DEL SOVRAPPESO E DELL OBESITA Il documento raccomanda di garantire l appropriatezza e la continuità di cura tra ospedale e territorio per la prevenzione ed il trattamento dell obesità/sovrappeso nell adulto. Ai medici delle strutture ospedaliere la Regione Lombardia chiede, in occasione di ogni ricovero, di verificare sistematicamente lo stato nutrizionale mediante il calcolo dell IMC. Nel caso di riscontro di sovrappeso/obesità si dovrà: rilevare la circonferenza addominale; valutare il rischio cardiocerebrovascolare globale; proporre/prescrivere in modo personalizzato adeguati stili di vita (nutrizionali e attività motoria) a valenza terapeutica; riferire nella lettera di dimissione il percorso clinico adottato. Ai Medici dei Centri che trattano elettivamente l'obesità la Regione chiede di: graduare progressivamente l'intensità/complessità degli interventi diagnostico/terapeutici in relazione alla gravità della situazione clinica; riferire nella lettera di dimissione il percorso clinico adottato, evidenziando: o le motivazioni che hanno indotto a ricorrere ad interventi diagnostico/terapeutici di elevato: rischio clinico, intensità, complessità, costo, o le indicazioni per consentire la continuità di cura tra ospedale e territorio e la migliore compliance terapeutico/comportamentale. E' opportuno che il soggetto obeso venga valutato complessivamente, alla luce dei diversi elementi informativi rilevati dall'anamnesi, dall'esame obiettivo e dagli accertamenti, in modo da studiarne la gravità, definirne la tipologia e correlarla alla compresenza di altre patologie, secondo i criteri esplicitati dalle Linee di indirizzo regionali (All. 2.1 Criteri di riferimento per la classificazione/inquadramento dell' obesità/sovrappeso nell'adulto). A tal fine risulta di particolare importanza la misurazione della circonferenza addominale, i cui valori consentono di identificare la presenza di una obesità centrale, indicativa di aumentato rischio relativo di comorbilità in pazienti con IMC compreso tra 25 e 34.9 kg/m2; tali limiti, corrispondenti a rischio elevato, specifici per il sesso, sono: Femmine Maschi 88 cm 102 cm 25

E' inoltre importante verificare che siano presenti 3 o più dei seguenti reperti attualmente inquadrabili, secondo diversi autori, come sindrome metabolica, secondo i criteri ATP III (JAMA 2001; 285: 2486-97): Obesità centrale (Circonferenza vita nel maschio >102 e nella femmina >88 cm) Trigliceridi >150 mg/dl HDL colesterolo <40 mg/dl nel maschio e <50 mg/dl nella femmina Pressione arteriosa sistolica >130 mm Hg o pressione arteriosa diastolica >85 mm Hg Glicemia a digiuno >110 mgl/dl Inoltre, è di prioritaria rilevanza clinico-prognostica-terapeutica procedere alla valutazione del rischio cardiocerebrovascolare globale adottando i criteri del Progetto Cuore dell'istituto Superiore di Sanità. Anche per la prevenzione ed il trattamento dell obesità infantile, il documento raccomanda di garantire l appropriatezza e la continuità di cura tra ospedale e territorio. Ai medici delle strutture ospedaliere la Regione Lombardia chiede : valutazione dello stato nutrizionale del paziente, indipendentemente dal motivo del ricovero, mediante i criteri di riferimento specifici per l età evolutiva individuati al punto 2 delle Linee di Indirizzo Regionali; proporre/prescrivere in modo personalizzato adeguati stili di vita (nutrizionali e attività motoria) a valenza terapeutica; inoltre, nel caso di riscontro di obesità: rilevazione di PA, stadio puberale, anamnesi nutrizionale e fisiologica dettagliate; valutazione dietologica con prescrizioni nutrizionali e di attività motoria; effettuazione degli accertamenti specifici di approfondimento, se necessari; adeguata comunicazione del percorso effettuato, al pediatra di famiglia. Ai Medici dei Centri specificamente rivolti al trattamento dell'obesità la Regione chiede di approcciare complessivamente la situazione, con effettuazione, oltre alla valutazione nutrizionale complessiva, a seconda dei casi, di: valutazione endocrinologica/genetica; cardiologica; ortopedica; psicologica; ricovero con programmi multidisciplinari specifici che prevedano: indicazioni nutrizionali personalizzale, eventuale supporto psicologico, attività motoria mirata e programmata. 26

Allegato 2.1 CRITERI DI RIFERIMENTO PER LA CLASSIFICAZIONE/INQUADRAMENTO DELL OBESITÀ/SOVRAPPESO NELL ADULTO CLASSIFICAZIONE DEL GRADO DI OBESITÀ Grado di obesità IMC (Kg/m 2 ) Livello di rischio Normopeso 18.5-24.9 Non incrementato Sovrappeso 25.0-29.9 Incrementato Obesità I 30.0-34.9 Alto II 35.0-39.9 Molto alto Obesità severa III 40 Estremamente alto CRITERI DI RIFERIMENTO PER LA DEFINIZIONE DI SOVRAPPESO E OBESITÀ NELL ETA EVOLUTIVA Per adottare modalità omogenee a livello regionale, si individuano i seguenti criteri, definiti dalla Consensus Conference della Società Italiana di Pediatria: - fino a 24 mesi: peso/lunghezza (CDC 2000 - www.cdc.gov) 85 centile: sovrappeso; 95 centile: obesità; - dopo i 24 mesi: si ritiene di utilizzare i valori soglia di IMC indicati da Cole nel 2000 (BMJ, 2000, 6, 370 7244: 1240) e fatti propri dalla IOTF (International Obesity Task Force). Questi valori ricavati da 6 diversi studi di crescita,trasversali, nazionali (Brasile, Inghilterra, Hong.Kong, Olanda, Singapore, USA) corrispondono per sesso, in ciascuna età, alle curve centili di BMI che indicano nell adulto sovrappeso e obesità, 25 e 30 Kg/m2. E possibile così definire con chiarezza le categorie di obesità e sovrappeso anche nel bambino, indipendentemente dalla sua etnia. Per la valutazione nel tempo dello stato nutrizionale del singolo soggetto, si consigliano tra i riferimenti disponibili: - 0 a 5 anni: WHO-GRS standards (www.who.int/childgrowth/standards/en/) di crescita basati su studio longitudinale/misto, prescrittivo, multietnico; - 5 a 18 anni: carte di crescita SIEDP (J.Endocr.Invest.,2006,29:281), basate su studio trasversale, descrittivo, nazionale, fino a quando saranno disponibili gli standards WHO anche per queste fasce di età. 27

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