ROME REHABILITATION 2012 I DISTURBI DELL UMORE Dott. Rosario Pecori Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione Psicoterapeuta
I Disturbi dell Umore comprendono un ampio gruppo di patologie psichiatriche. consistono in entità nosografico-cliniche che si presentano nell arco dell esistenza in genere come periodi o fasi o episodi nelle quali l alterazione del tono dell umore predomina nel quadro clinico. Si manifestano con un gruppo di sintomi e segni che possono durare da poche settimane ad alcuni mesi. Tale insieme di sintomi determina una significativo peggioramento della qualità di vita del soggetto affetto
EMOTIVI SINTOMI FISICI Sensi di colpa Idee suicidarie Mancanza di interesse Tristezza SINTOMI ASSOCIATI Brooding Ruminazione ossessiva Irritabilità Eccessiva preoccupazione per la salute fisica Dolore Pianto Ansia o fobie Mancanza di energia Diminuzione della concentrazione Variazione dell appetito Variazione nel sonno Variazione delle abilità psicomotorie American Psychiatric Association (APA). DSM-IV-TR; 2000:352,356.
Il termometro dell umore +10 Euforico Alto Elevato - Espansivo +5 0-5 -10 Disforico Basso -Depresso - Ridotto
I DISTURBI DELL UMORE: DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE (DSM-IV-TR) EPISODI DISTURBI Ep. Depressivo Maggiore Ep. Maniacale Ep. Misto Ep. Ipomaniacale DEPRESSIVI (depressione unipolare): Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo Distimico Disturbo Depressivo NAS Gravità presenza o meno di aspetti psicotici, fase di remissione, eventuale cronicizzazione Decorso degli episodi ricorrenti (andamento stagionale, a rapidi cicli o meno). BIPOLARI: Disturbo Bipolare I Disturbo Bipolare II Disturbo Ciclotimico Disturbo Bipolare NAS ALTRI DISTURBI DELL UMORE Dist. dell U. dovuto a condizione medica generale Dist. dell U. indotto da Sostanze
EPIDEMIOLOGIA La prevalenza nel corso della vita dei Disturbi dell Umore varia dal 2% al 25% Disturbo Depressivo Maggiore uomini: 2,6%-5,5% donne: 6%-11,8% Disturbo Bipolare 1-6,5% Il 10%-15% dei pz diagnosticati inizialmente come affetti da Dist. Depressivo Maggiore riceve in seguito una diagnosi definitiva di Dist. Bipolare Nel 10%-15% dei casi si verifica la complicanza più grave di tali disturbi che consiste nel suicidio; La Depressione ad insorgenza post-partum si osserva nel 10%dei casi Negli anziani si presenta in una percentuale di casi variabile dal 2% al 16% Sintomi depressivi sono presenti anche nel 30% degli adolescenti nei quali è presente la comorbilità con l abuso di sostanze e l associazione con comportamenti antisociali.
MANIFESTAZIONI CLINICHE Umore depresso Perdita di interessi Perdita o aumento di peso o riduzione o aumento dell appetito Insonnia o ipersonnia Agitazione o rallentamento psicomotorio Faticabilità o mancanza di energie Sentimenti di autosvalutazione o di colpa Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione Pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicidaria Autostima ipertrofica o grandiosità Ridotto bisogno di sonno Maggiore loquacità del solito Fuga delle idee Distraibilità Agitazione psicomotoria Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un potenziale di conseguenze dannose
Aumento dell importanza della depressione Maggiori cause di disabilità al livello mondiale 2000 2020 (stimata) 1 Infezione delle basse vie respiratorie 2 Condizioni perinatali 3 HIV/AIDS 4 Depressione maggiore unipolare 5 Disturbi diarroici 1 Ischemia cardiaca 2 Depressione maggiore unipolare 3 Incidenti stradali 4 Disturbi Cerebrovascolari 5 Disturbo polmonare ostruttivo cronico World Health Organization (WHO): The World Health report 2001: Mental Health: New Understanding. New Hope. 2001 Murray CJ, Lopez AD. Science 1996; 274:740-743.
I DISTURBI DELL UMORE: DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE (DSM-IV-TR) EPISODI DISTURBI Ep. Depressivo Maggiore Ep. Maniacale Ep. Misto Ep. Ipomaniacale DEPRESSIVI (depressione unipolare): Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo Distimico Disturbo Depressivo NAS BIPOLARI: Disturbo Bipolare I Disturbo Bipolare II Disturbo Ciclotimico Disturbo Bipolare NAS ALTRI DISTURBI DELL UMORE Dist. dell U. dovuto a condizione medica generale Dist. dell U. indotto da Sostanze
Condizioni mediche associate alla depressione
Basi biologiche dei disturbi dell umore Sistemi modulatori diffusi COLINERGICO NORADRENERGICO E SEROTONINERGICO DOPAMINERGICO
5-HT e NA a livello sinaptico: Sani vs Depressi Sani Trasportatori del Reuptake della 5-HT 5-HT Depressi Trasportatori del Reuptake della NE NE Theoretical Representation Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.
Serotonina e Noradrenalina: modulazione dell umore e della percezione del dolore 1 3 Limbic System Raphe nuclei (5-HT source) Locus coeruleus (NE source) Descending 5-HT pathways Prefrontal cortex Amygdala Hippocampus Descending NE pathways Ascending pain pathways Ansia Umore Appetito Funzioni sessuali Emotività SEROTONINA NORADRENALINA Attenzione Impulsività Motivazione Reazione suicidaria Energia Sonno 5-HT=serotonin; NE=norepinephrine. Funzioni Cognitive Aggressività Dolori Adapted from: 1. Bymaster FP, et al. Curr Pharm Des. 2005;11:1475 1493. 2. Fields Irritabilità H. Nat Rev Neurosci. 2004;5:565 575. 3. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219 245.
Le vie dei neurotrasmettitori: Non è tutto nella testa Sbilanciamento di 5-HT e NA nel cervello è fortemente correlato con la depressione L alterazione nella funzione delle vie discendenti 5-HT e NA nel midollo spinale sarebbe alla base della diminuzione della soglia al dolore tra i pazienti depressi, che condurrebbe ad una percezione amplificata degli stimoli. Descending Pathway Descending Pathway Ascending Pathway Theoretical Representation Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.
The Amygdala as a Primary Modulator Amygdala Negative Emotion Chronic stress, depression, anxiety Positive Emotion music, pleasant odors, etc. Insular cortex 1 Prefrontal cortex 2 Anterior cingulate cortex 3 Hippocampus 5 Nucleus accumbens 4 Pain + Increases amygdala activity 1. Kennedy SE, et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1199 1208. 2. Drevets WC. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240 249. 3. Whittle S, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30:511 525. 4. Schlaepfer TE, et al. Neuropsychopharmacology. 2008;33:368 377. 5. Gaughran F, et al. Brain Res Bull. 2006;70:221 227. Brain image courtesy of ATI. Inhibits amygdala activity Modified from: Neugebauer V, et al. Neuroscientist. 2004;10:221 234. Brain image courtesy of ATI.
Asse Ipotalamo-Ipofisario-Surrene nei disturbi dell umore Stress and Depression * Stress Glucocorticoidi BDNF Attivazione cascata infiammatoria Atrofia/morte neuronale red=inhibitory pathways to hypothalamus pituitary adrenal (HPA) axis; green=stimulatory pathways to HPA axis *Adapted from: Raison CL, et al. Trends in Immunol. 2006;27:24 23. Nestler EJ, et al. Neuron. 2002;34:13 25
Dolore Cronico Stress Citochine pro-infiammatorie Pain down regolation x Recettoriale INFIAMMAZIONE Feedback HPA Glucocorticoidi Monamine sistemi discendenti inibitori IPERALGESIA red=inhibitory pathways to hypothalamus pituitary adrenal (HPA) axis; green=stimulatory pathways to HPA axis Blackburn-Munro G, et al. J Neuroendocrinol. 2001;13:1009 1023. Copyright 2001, by permission of Blackwell Publishing Ltd.
Tra i sintomi fisici quale è il ruolo del dolore?
Il sintomo doloroso è un elemento comune nei pazienti con depressione Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163(20):2433-2445. Mal di schiena Disturbi gastrointestinali Mal di testa Sintomi fisici dolorosi sono strettamente correlati con la depressione MDD con dolore 65% MDD senza dolore 35% 25 MDD (n=748) Senza MDD (n=18.232) % of Cases 20 15 10 5 0 *** ***p<0.001 10.5% 6.3% 5.7% 4.9% 4.9% *** 2.5% 2.4% 2.9% 1.3% Mal di schiena Disturbi gastrointestinali *** Dolori articolari e alle giunture *** 14% Mal di testa *** Dolore agli arti Dolori articolari Dolore agli arti Dolore toracico Dolore pelvico Dolori diffusi Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.
CLASSIFICAZIONE PSICOFARMACI ANSIOLITICI ANTIDEPRESSIVI ANTIPSICOTICI STABILIZZANTI DELL UMORE efficaci nell alleviare gli stati d ansia non sono appropriati per il trattamento di depressione o psicosi croniche
ANTIDEPRESSIVI in acuto incrementano le concentrazioni di monoamine in cronico determinano una modificazione a livello dei recettori postsinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della seratonina e/o noradrenalina effetto terapeutico Vampini, 2002 Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi Settimane di trattamento con antidepressivi 6 4 2 0 Effetti sinaptici ore - giorni Effetti collaterali ore - giorni Effetti terapeutici 4-6 settimane
CLASSIFICAZIONE ANTIDEPRESSIVI Classe farmacologica Molecola Nome commerciale TRICICLICI Nortriptilina Clorimipramina Desimipramina Imipramina Amitriptilina Laroxyl Anafranil Nortimil Surmontil Tofranil 75-250 75-250 75-250 75-250 75-250 IMAO (irrever.) Tranilcipromina Parmodalin 10-30 IMAO (rever.) Meclobemide Toloxatone Aurorix Umoril Range posologico (mg/die) 200-600 400-600 SSRI (inibitori selettivi reuptake serotonina) Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Seropram, Elopram Prozac, Fluoxeren Maveral, Fevarin,Dumirox Seroxat, Sereupin Zoloft Efexor Cymbalta, Xeristar 20-40 20-60 100-300 20-60 50-200 SNRI (inibitori reuptake serotonina e noradrenalina) Venlafaxina Duloxetina 75-375 30-120 NaSSA (antidepressivo noradrenergico Mirtazapina Remeron 15-45 e serotoninergico specifico) NARI (inibitore reuptake noradrenalina) Reboxetina Edronax 4-12 Atipici o di 2 generazione Serotoninergici Dopaminergici AGOMELATINA (melatoninergico e antagonista recettori 5-HT2C) Nefazodone Trazodone Amisulpride Agomelatina Reseril Trittico Deniban Valdoxan Thymanax 300-600 75-300 50-100 25-50
TIPICI: Neurolettici ANTIPSICOTICI Molecola Nome commerciale Dose antipsicotica usuale (mg/die) Effetti sedativi Effetti extrapiramidali Effetti ipotensivi Clorpromazina Largactil 200-800 Elevati Moderati Elevati Tioridazina Melleril (non in 150-600 Elevati Bassi Elevati commercio) Perfenazina Trilafon 8-32 Moderati Moderati Bassi Aloperidolo SerenaseHaldol 2-20 Bassi Molto elevati Bassi ATIPICI Bloccano i recettori dopaminergici (D2) nel sistema meso-limbico >> che in quello nigrostriatale Bloccano i recettori della serotonina (5-HT2) Risperidone Risperdal 2-8 Moderati Bassi Elevati Belivon Olanzapina Zyprexa 5-20 Moderati Assenti assenti Quetiapina Seroquel 150-750 Bassi Assenti Bassi Aripripazolo Abilify 10-30 Bassi Bassi Bassi
STABILIZZANTI dell UMORE Categoria di farmaci impiegati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dell umore, in particolare nel disturbo bipolare Trovano ulteriore impiego nelle forme schizoaffettive Molecola Nome commerciale Range posologico (mg/die) Indicazioni terapeutiche Litio carbonato Carbolithium 150-1800 Mania, disturbi bipolari, psicosi maniaco depressive Carbamazepina Tegretol 400-1200 Mania; epilessia, nevralgia del trigemino. Effetti collaterali Poliuria, polidipsia, edemi, disturbi gastrointestinali, tremori disturbi cognitivi, > di peso, ipotiroidismo, aritmie cardiache Discrasie ematiche, epatite, aritmie cardiache. Valproato (di Na) Depakin 700-2100 Epilessia parziale E generalizzata. (Disturbi bipolari) Tremori, sedazione, disturbi cognitivi; epatite; pancreatite; aumento di peso; piastrinopenia Gabapentin Neurontin 900-3600 Epilessia parziale o complessa (disturbi maniacali) Lamotrigina Lamictal 25-50 Terapia aggiuntiva nelle epilessie (disturbi bipolari) Sonnolenza, atassia, nausea vomito Rash cutaneo, vertigini, offuscamento visivo, atassia, tremori, confusione.
Reparto multifunzionale di riabilitazione
Studio: OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO Scale di Valutazion e VAS WOMAC BARTHEL INDEX Popolazione oggetto di studio 7 maschi 36 femmine Età: 50-85 43 pazienti 30 13 in trattamento con Duloxetina (SNRI) Gruppo D altri antidepressivi Gruppo A Omogeneità dei due gruppi sottoposti ad intervento di artroprotesi di anca e di ginocchio funzionalità sintomatologia depressiva intensità del dolore al momento del ricovero
5,92 5,96 4,46 3,06 3,2 ** 1,63 ** 85,6 83,8 WOMAC 70,4 63 56 42,1 Il trattamento con la duloxetina induce miglioramento della funzionalità articolare e riduzione del dolore ** Confronto tra le medie dei valori ottenuti nei pazienti in trattamento amento con Duloxetina (gruppo D) e in quelli in trattamento con altri antidepressivi (gruppo A) effettuato per r i tempi T0, T1, T2 **p 0,001
DULOXETINA Inibitore selettivo del reuptake della Serotonina e della Noradrenalina a livello neuronale Ci sono evidenze che la duloxetina possa alleviare sintomi somatici associati con sindromi depressive. (Brannan SK et al, 2005; Goldstein DJ et al, 2004) Uno studio recente dimostra l'efficacia della duloxetina nel miglioramento non soltanto della sintomatologia algica ma anche delle capacità funzionali dei pazienti trattati (Sullivan MD et al, 2009)
Dolore VISSUTO DOLOROSO Esperienza percettivo- emozionale Tono dell umore SALUTE
grazie