Disturbi dell umore. I Costi della Depressione non-trattata. Angela Favaro. Dipartimento di Neuroscienze Università di Padova.

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1 Problema significativo per la salute pubblica Angela Favaro Dipartimento di Neuroscienze Università di Padova. (per colpiscono più del 10 % della popolazione hanno un alto costo economico (negli USA 43 miliardi di dollari all anno in cure mediche e perdita di produttività) sono frequenti nei pazienti internistici e morbidità e mortalità il 15% dei depressi gravi muore per suicidio della mortalità per malattie cardiovascolari (la percentuale di morte a sei mesi da un infarto è 5 volte maggiore nei depressi) gravi problemi coniugali e occupazionali associati con alta percentuale di abuso di sostanze automedicazione) I Costi della Depressione non-trattata Mortalità suicidi per anno Incidenti mortali dovuti a difficoltà di concentrazione e riduzione dell attenzione Mortalità dovuta a conseguenze della depressione (alcolismo..) Morbilità per il paziente: Tentativi di suicidio Incidenti Perdita del lavoro Mancanza di progressione nella carriera o negli studi Abuso di sostanze Costi per la società: Disfunzione familiare Assenteismo Ridotta produttività Prevalenza prev. punto prev. lifetime depress. maggiore % 7-12% % 20-25% disturbo bipolare I % disturbo bipolare II 0.5% no differenze tra sesso o razza distimia 4.1% 2.2% ciclotimia 0.4-1% Prevalenza Più elevata nei separati/divorziati o vedovi: Percentuale di soggetti che sviluppa un disturbo depressivo maggiore entro un anno dalla perdita del coniuge Percentuale di soggetti che sviluppa un disturbo depressivo maggiore entro un anno (gruppo di controllo) Zisook & Shuchter, 1991, Am J Psychiatry 16% 4% Episodio depressivo maggiore () A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da: 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. NB: escludere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale, o deliri o allucinazioni incongrui all'umore. 1 umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno. 2 marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte le attività per la maggior parte del giorno, q. o. g. 3 significativa perdita di peso o aumento del peso, oppure aumento o diminuzione dell'appetito q. o. g. 4 insonnia o ipersonnia q. o. g. 1

2 Episodio depressivo maggiore () Episodio depressivo maggiore () 5 agitazione o rallentamento psicomotorio q. o. g. (oggettivo) 6 affaticabilità o mancanza di energia, q. o. g. 7 sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), q. o. g. 8 ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, q. o. g. 9 pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere un suicidio. B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. Episodio maniacale () A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l'ospedalizzazione). B. Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (almeno 4 se l'umore è solo irritabile). 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito Episodio maniacale () 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità 6) aumento dell'attività finalizzata (lavoro, studio), oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (es. comprare eccessivo, promiscuità) C. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. D. L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti, o tale da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. Episodio misto () Episodio ipomaniacale () A. Risultano soddisfatti i criteri sia per l'episodio Maniacale, che per l'episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno una settimana. B. L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti, o tale da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall umore non depresso abituale. B. Durante il periodo di alterazione dell umore sono presenti in modo persistente tre (o +) dei seguenti sintomi ad un livello significativo (4 se l umore è solo irritabile): 1) autostima ipertrofica o grandiosa 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità 4) fuga delle idee (o sensazione aumento velocità pensieri) 5) distraibilità 2

3 Episodio ipomaniacale () 6) aumento attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con potenzialità di avere conseguenze dannose (investimenti, compulsive buying) C. L episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D. L alterazione dell umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. E. L episodio nonè abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F. I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni mediche generali Specificazioni per i disturbi dell umore cronico: quando l'episodio dura da almeno due anni. con manifestazioni catatoniche: quando sono presenti almeno due dei seguenti: 1) immobilità (catalessia o stupor); 2) eccessiva attività motoria afinalistica; 3) negativismo estremo o mutacismo; 4) peculiarità dei movimenti volontari (mettersi in posa, stereotipie, manierismi); 5) ecolalia o ecoprassia con manifestazioni melanconiche: quando sono presenti o una perdita di piacere per tutte le attività o una perdita di reattività agli stimoli piacevoli. Inoltre sono spesso presenti: 1) qualità particola-re di umore depresso (cioè nettamente diverso dal sentimento di lutto); 2) depressione regolarmente peggiore al mattino; 3) risve-glio precoce al mattino; 4) rallentamento motorio o agitazione; 5) anoressia significativa o perdita di peso; 6) sentimenti di colpa. DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBI DEPRESSIVI Disturbo depressivo maggiore Episodio singolo: A) presenza episodio depressivo maggiore; B) non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante; C) non è mai stato presente un episodio maniacale o misto o ipomaniacale Può essere: lieve, moderato, grave con/senza manifestazioni psicotiche Ricorrente: A) due o + episodi depressivi maggiori; B e C come sopra Può essere: come sopra; inoltre con/senza recupero interepisodico, ad andamento stagionale Disturbo distimico A) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno due anni (in bambini e adolescenti, l umore può essere irritabile) B) Presenza, quando depresso, di due o + dei seguenti sintomi: 1) scarso appetito o iperfagia 2) insonnia o ipersonnia 3) scarsa energia o astenia 4) bassa autostima 5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6) sentimenti di disperazione C) Durante i due anni, i sintomi sono sempre stati presenti se non per periodi inferiori ai due mesi DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBI DEPRESSIVI Disturbo distimico D) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un episodio depressivo maggiore E) Non è mai stato presente un episodio maniacale, ipomaniacale o misto F) Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il corso di un disturbo psicotico cronico G) I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni mediche generali H) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo Disturbo depressivo NAS Tutti i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per altri disturbi depressivi o per disturbi dell adattamento Esempi: 1) Disturbo disforico premestruale 2) Disturbo depressivo minore (meno dei 5 sintomi) 3) Disturbo depressivo breve ricorrente (2gg-2sett, 1 v mese) 4) Disturbo depressivo postpsicotico della schizofrenia 5) Disturbo depressivo nel quale non sia chiaro o specificato se di origine primaria o secondaria 3

4 DISTURBI BIPOLARI DISTURBI BIPOLARI Disturbo bipolare I Episodio maniacale singolo: A) presenza di un solo episodio maniacale e nessun precedente episodio depressivo maggiore; B) l episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante. Più recente episodio ipomaniacale: A) presenza attuale o recente di un episodio ipomaniacale; B) è stato precedentemente presente almeno un episodio maniacale o misto; C) i sintomi causano disagio clinicamente significativo o alterano la funzionalità sociale e lavorativa; D) l episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante. Disturbo bipolare I Più recente episodio maniacale: A) presenza attuale o recente di un episodio maniacale; B) è stato precedentemente presente almeno un episodio depressivo maggiore o maniacale o misto; C) l episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante. Più recente episodio misto: A) presenza attuale o recente di un episodio misto; B e C come sopra. Più recente episodio depressivo: A) presenza attuale o recente di un episodio depressivo maggiore; B) è stato precedentemente presente almeno un episodio maniacale o misto; C) come sopra. DISTURBI BIPOLARI DISTURBI BIPOLARI Disturbo bipolare II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più episodi depressivi maggiori B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un episodio ipomaniacale C) Non vi è mai stato un episodio maniacale o misto D) l episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante E) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione della funzionalità sociale e lavorativa. Disturbo ciclotimico A) Per almeno due anni presenza di numerosi episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore B) Durante questi due anni, la persona non è mai stata senza i sintomi per più di due mesi alla volta C) Durante i primi due anni di malattia non è mai stato presente un episodio depressivo maggiore, un episodio maniacale o misto D) l episodio non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non è sovrapposto a schizofrenia o disturbo delirante E) I sintomi non sono dovuti a sostanze o condizioni mediche F) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione della funzionalità sociale e lavorativa. Episodio depressivo: storia naturale DISTURBI BIPOLARI Disturbo bipolare NAS Disturbi che non soddisfano i criteri per i precedenti disturbi. Esempi: EPISODE OF RECOVERY OR REMISSION 1) Alternanza molto rapida (giorni) di sintomi maniacali e depressivi senza mai soddisfare i criteri temporali per i due disturbi 2) Episodi maniacali ricorrenti senza sintomi depressivi intercorrenti 3) Disturbo bipolare nel quale non sia chiaro o specificato se di origine primaria o secondaria TIME 6-24 months 4

5 Episodio depressivo: un miglioramento almeno del 50% viene definito risposta Episodio depressivo: la rimozione di tutti i sintomi viene definita remissione nei primi mesi e poi guarigione RESPONSE 100% REMISSION RECOVERY RESPONSE TIME acute 6-12 weeks continuation maintenance 4-9 months 1 or more years Episodio depressivo: si parla di ricaduta quando la depressione si ripresenta prima o poco dopo la remissione, altrimenti si parla di recidiva Tendenza alle recidive RELAPSE RECURRENCE TIME acute 6-12 weeks continuation maintenance 4-9 months 1 or more years La continuazione della terapia il rischio di recidive, ma nel 10-15% dei casi si hanno recidive nonostante la terapia di mantenimento il rischio con il numero delle recidive il rischio è 10 volte maggiore dopo il primo episodio e volte dopo il secondo episodio Il rischio lifetime di recidive si avvicina al 90% ogni nuovo episodio aumenta il rischio di cronicità del 10-15% Predittori di recidive Numero degli episodi Durata Esordio precoce o tardivo Comorbilità con disturbi d ansia e psicotici Storia familiare di disturbi dell umore (sopratt. bipolari) Genere femminile Persistenza di sintomi residui Scarso funzionamento lavorativo La scarsa adesione al trattamento è spesso causa di recidive. Una scarsa compliance è correlata a: effetti collaterali frequenza somministrazioni grado di interferenza con le abitudini costo delle cure pregiudizi sulla depressione pregiudizi sui farmaci 5

6 Profilassi delle recidive Cronicità dell episodio depressivo: fattori di rischio Strategie psicoeducative per compliance Terapia di mantenimento 1-5 anni Il 20% dei pazienti depressi ha un durata dell episodio > 1 anno e il 12% > 5 anni. Fattori di rischio sono: familiarità per depressione età avanzata ritardo nell inizio del trattamento alcoolismo malattie mediche invalidità del coniuge o recenti lutti familiari Esordio dopo i 50 anni viene definito insorgenza tardiva scarso supporto sociale inizio malattia cerebrovascolare subcorticale Distimia Depressione doppia DOUBLE DYSTHYMIA DYSTHYMIA PARTIAL RECOVERY 2+ years 2+ years 6-24 months Disturbo bipolare Disturbo bipolare: ciclicità rapida se almeno 4 viraggi in 12 mesi MANIA MIXED EPISODE RAPID CYCLING HYPOMANIA 12 months 6

7 Decorso Decorso I pazienti con disturbo bipolare o con più episodi di depressione ricorrente hanno un caratteristico andamento di riduzione della durata dei cicli (o di aumento della frequenza degli episodi). Il periodo di benessere tra il primo e il secondo episodio è in media di 3-5 anni, dopo il sesto episodio il periodo è inferiore ad 1 anno. Alcuni pazienti sviluppano i classici cicli rapidi (4 o + episodi all anno); in altri pazienti dopo 4-6 episodi, l intervallo si stabilizza. I pazienti con disturbi dell umore sono più sensibili agli stress emotivi. Gli eventi di vita importanti possono scatenare un episodio della malattia e sono spesso l evento precipitante anche all inizio della malattia. Spesso l evento precipitante è un cambiamento importante di ruolo come iniziare l università, lasciare la famiglia, sposarsi, iniziare il lavoro. Con l avanzare del decorso della malattia, gli episodi tendono a diventare sempre + endogeni, cioè senza causa precipitante. Colloquio Interazioni Paziente-Terapeuta nel Trattamento della Depressione Essere attivi e direttivi Provare ad instaurare un rapporto empatico, utilizzando l incoraggiamento, ma evitando le semplici rassicurazioni Evitare premature esplorazioni della rabbia inconscia Evitare inutili scontri nel paziente maniacale, ma provare a far emergere il problema su alcuni sintomi o soggettive esperienze per le quali il paziente chiede aiuto Cercare di risalire al funzionamento di base Utilizzare i membri della famiglia dei pazienti come importante fonte di informazioni e come supporto L efficacia di ogni trattamento depressivo si fonda innanzitutto sulla cooperazione tra il paziente e il terapeuta Il paziente deve essere informato sulla diagnosi, la prognosi e le varie modalità di trattamento, sui loro costi, durata e i loro possibili eventi avversi. In particolare, occorre enfatizzare le seguenti informazioni: La depressione è una malattia medica e non una debolezza del carattere o della volontà del paziente La guarigione è la regola, non un eccezione I trattamenti sono efficaci e molteplici; quasi per ogni paziente è possibile individuare un trattamento efficace Lo scopo del trattamento è la guarigione dell episodio depressivo e non soltanto il miglioramento della sintomatologia o lo stare meglio Il rischio di ricaduta è consistente: 50% dopo il primo episodio; 70% dopo due episodi, 90% dopo tre episodi Il paziente e i suoi familiari devono stare attenti a segnalare al medico ogni sintomo che possa essere indicativo di un imminente ricaduta in maniera tale da iniziare immediatamente una terapia : decorso Risposta al trattamento farmacologico della depressione Depressione: risposta alla terapia antidepressiva MEDICATION Risposta clinica riduzione del 50% dei sintomi depressivi (Hamilton rating scale) Remissione clinica punteggio Hamilton inferiore a 7 Percentuale di risposta 60-70% Percentuale di remissione completa 40% medication started 67% RESPONDERS 33% NON- RESPONDERS 8 weeks 7

8 Depressione: risposta al placebo Risposta e Remissione PLACEBO placebo started 8 weeks 33% RESPONDERS 67% NON- RESPONDERS Per RISPOSTA si intende una riduzione dei sintomi depressivi di almeno il 50% rispetto alla loro entità iniziale I Responders hanno sintomi residui La risposta è un criterio utile per i trials clinici, ma non per la pratica clinica Per REMISSIONE si intende uno stato clinico globale di benessere (assenza di psicopatologia) cui corrisponde un punteggio alla scala di Hamilton inferiore a Un paziente in remissione non ha sintomi residui La remissione è il target appropriato della pratica clinica Il Trattamento della Depressione: Aspetti Positivi e Negativi Decorso dei Remissione incompleta Circa la metà dei pazienti depressi guariscono entro 6 mesi dall inizio del trattamento e i tre quarti entro due anni Circa il 90% dei pazienti depressi risponde ad uno o più farmaci in combinazione Gli antidepressivi riducono la percentuale di ricadute Solo il 70-80% dei pazienti che hanno risposto ad un trattamento farmacologico continua a stare bene nei 18 mesi successivi alla remissione Circa il 20% dei pazienti depressi sono resistenti ai trattamenti farmacologici Circa la metà dei pazienti non raggiunge una remissione completa Sintomi depressivi attenuati Cognitivi: Affettivi: iniziativa ridotta diminuita progettualità, indecisione ipoedonia ritiro sociale diminuita qualità delle relazioni, degli interessi, della soddisfazione nel lavoro I sintomi residui possono essere confusi con un disturbo di personalità e questo può indurre erroneamente a sospendere il trattamento Implicazioni della Remissione Incompleta Criteri per la Terapia di Mantenimento Rappresenta una continuazione della malattia in una forma meno severa Può essere dovuta a un trattamento inadeguato o ad una sottostante distimia o ad un associato disturbo di personalità Implica un maggior rischio di ricaduta È responsabile di una persistente riduzione del funzionamento del paziente E associata ad un più alto rischio di suicidio Due o più episodi precedenti (negli ultimi 3 anni) Un solo episodio precedente associato a: Anzianità Presenza di sintomi psicotici Episodio cronico Episodio con remissione incompleta 8

9 Depressione: effetti della sospensione della terapia o sostituzione con placebo Depressione: tasso di ricaduta durante trattamento farmacologico PLACEBO SUBSTITUTION placebo antidepressant treatment 50% continue response DRUG CONTINUATION antidepressant treatment 90% continue response 50% relapse 10% relapse Teorie biologiche Teorie biologiche Aspetti genetici Ipotesi neurotrasmettitoriali Teorie psicoanalitiche Ipotesi neuroendocrine Teorie cognitivo-comportamentali Teorie cronobiologiche Teorie cognitivo-evoluzionistiche Teoria del kindling o della sensibilizzazione Modello bio-psico-sociale o multifattoriale Teorie biologiche Evoluzione delle teorie neurochimiche Il disturbo dell umore è un disturbo della funzione chimica e fisiologica del cervello Le teorie neurobiologiche nascono a partire dalla scoperta dell effetto antidepressivo degli inibitori delle Monoaminossidasi (IMAO) Da questo, si costruì la teoria monoaminergica della depressione, la quale ipotizza un deficit di noradrenalina e serotonina. La latenza dell effetto antidepressivo dei farmaci ha però costretto gli studiosi a rivedere questa teoria semplicistica. Riduzione NE Riduzione NE e 5-HT ipersensibilità del recettore β-adrenergico post-sinaptico ipersensibilità del recettore α-adrenergico pre-sinaptico alterazioni di recettori post- e pre-sinaptici alterazioni di siti allosterici e/o comodulatori alterazioni di + sistemi neurotrasmettitoriali e recettoriali alterazione dei meccanismi di trasduzione e posttrasduzionali intracellulari 9

10 Ipotesi neuroendocrine Teorie cronobiologiche L asse ipotalamo-ipofisi è particolarmente interessante perché: Permette di osservare la funzionalità dei centri regolatori cerebrali e quindi, indirettamente, di valutare le alterazioni neurotrasmettitoriali da un punto di vista funzionale i peptidi prodotti hanno un effetto diretto sull umore e sulle funzioni cognitive Asse TRH-TSH: alterazioni sono presenti, ma il significato non è chiaro Aumento del cortisolo (e di CFR e ACTH) e alterazione del ritmo diurno di escrezione: teoria della depressione come reazione disfunzionale allo stress o dovuta ad una reazione di stress troppo lunga (volume ippocampo) Si basano sul fatto che nella depressione vi è sempre un disturbo del sonno. Poiché i ritmi del sonno sono regolati dal centro cronobiologico ipotalamico, si è ipotizzato un suo ruolo nella depressione. Gli studi hanno dimostrato che: è alterata la fase REM del sonno la deprivazione artificiale di sonno allevia la depressione e, nei bipolari, induce la mania i ritmi circadiani di melatonina e cortisolo sono alterati Sensibilizzazione e teoria del kindling Sensibilizzazione e teoria del kindling Si basa sui modelli animali di depressione: la stimolazione chimica ed elettrica di alcune regioni del cervello produce risposte stereotipate. La quantità della stimolazione necessaria a produrre la risposta diminuisce ad ogni esperienza. Questo suggerisce che la soglia di determinati tipi di attività anomale del cervello diminuisce progressivamente dopo ripetute esperienze di questa attività. I farmaci anticonvulsivanti interferiscono con il kindling. Recentemente si è dimostrato che il kindling comporta cambiamenti presinaptici permanenti mediati dall alterazione della trascrizione genica di alcune proteine Si è quindi ipotizzato che ripetuti episodi affettivi possono allo stesso modo provocare una progressiva alterazione delle sinapsi tali da abbassare la soglia per futuri episodi Sezioni importanti del genoma per la funzione cerebrale sono attivate dallo stress e dalla risposta stessa allo stress. Questo può essere causa di sensibilizzazione a fattori stressanti e esperienze negative precoci possono avere un ruolo importante nella sensibilizzazione al momento dello sviluppo cerebrale. I fattori ereditari della sensibilità allo stress possono essere correlati alla suscettibilità del gene all alterata trascrizione delle proteine Fattori genetici Fattori genetici Familiari di pazienti con disturbi affettivi hanno una probabilità di ammalarsi due o tre volte superiore rispetto alla popolazione generale Vi è una notevole sovrapposizione tra le diverse sindromi, tale da ipotizzare la presenza di geni comuni a tutte le sindromi affettive e una diversa espressione fenotipica legata ad interazioni con altri geni e con fattori ambientali Più del 27% dei bambini con un genitore affetto, si ammalano; se entrambi i genitori sono affetti la % è del 50-75%. La vulnerabilità genetica è maggiore nei bipolari rispetto agli unipolari (studi su gemelli) Quali sono i geni coinvolti (studi di associazione e di linkage)? Le ipotesi sono molte, ma per ora risultati inconsistenti Ipotesi del cromosoma Xq (maggiore frequenza di trasmissione materna e cosegregazione con altri caratteri legati al cromosoma X) Ipotesi HLA (studi di associazione, ma linkage contraddittorio) Ipotesi noradrenergica, dopaminergica e serotoninergica Ipotesi del cromosoma 18 (linkage++) Ipotesi del cromosoma 21 (linkage+) Ipotesi del cromosoma 4 (linkage++) Altre regioni su cromosomi 1, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 16, 22 10

11 Teorie psicoanalitiche Teorie cognitivo-comportamentali La causa dei disturbi mentali risiede nella presenza di conflitti inconsci e/o in una maturazione psicologica incompleta dovute a privazioni precoci Freud: Lutto e melanconia : differenziazione e confronto tra lutto e depressione, dove il lutto è la perdita dell oggetto amato e la depressione è la perdita di un oggetto interiorizzato La depressione riflette sensazioni di perdita mescolate a dipendenza, rabbia per la dipendenza, vergogna per la rabbia e personale senso di inadeguatezza Sopravvalutazione del trauma precoce Vede la depressione come una alterazione cognitiva caratterizzata dalla triade: interpretazione negativa dell esperienza, valutazione negativa di sé, aspettative negative del futuro (Beck) Presenza di distorsioni cognitive caratteristiche (inferenza arbitraria, ipergeneralizzazione, ) e di alterazioni dell information processing (schema appreso da esperienze negative nell infanzia e che viene riattivato da stressors) Sono vulnerabili: persone autonome con bisogno di successo, persone socialmente dipendenti Modello animale della learned helplessness Stili attribuzionali, mindfulness Teorie cognitivo-evoluzionistiche (Liotti) Trattamento dei disturbi dell umore Linee guida (clinical evidences) Sistemi innati di controllo del comportamento interpersonale: attaccamento (richiesta di cura), accudimento (offerta di cura), agonismo rituale (definizione rango di dominanza), sessualità (stabilirsi della coppia) e cooperazione. La depressione è vista come attaccamento insicuro (la difficoltà nel chiedere e ricevere aiuto causa impotenza appresa, che causa la triade cognitiva depressiva) La depressione è vista come sconfitta relazionale ed esistenziale, cioè il soggetto percepisce se stesso come destinato alla sconfitta nell ambito di relazioni regolate dal sistema agonistico (matrimonio, lavoro) I farmaci antidepressivi sono efficaci nel trattamento acuto dei disturbi depressivi di qualsiasi gravità. Non sono dimostrate differenze tra i diversi farmaci antidepressivi, mentre vi sono differenze tra gli effetti collaterali La terapia cognitiva è efficace, anche + del trattamento farmacologico, se la depressione è lieve-moderata Altri trattamenti psicologici (terapia interpersonale, problem solving) si sono dimostrati efficaci in alcuni studi Vi sono prove limitate sull efficacia di altri trattamenti come: esercizio fisico, terapia di socializzazione, counselling La combinazione di trattamenti è efficace nelle depressioni gravi, non in quelle lievi o moderate Trattamento dei disturbi dell umore Linee guida (clinical evidences) I farmaci antidepressivi sono gli unici presidi terapeutici efficaci nella depressione grave con caratteristiche psicotiche L efficacia a lungo termine dei diversi presidi terapeutici non è nota e non è confrontabile E dimostrato che il proseguimento della terapia farmacologica antidepressiva per un periodo compreso tra i 4 e i 6 mesi dopo la guarigione riduce i rischi di ricaduta CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIDEPRESSIVI Composti che agiscono prevalentemente attraverso l inibizione della ricaptazione delle monoamine Antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina...) Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, paroxetina, sertralina) Inibitori del reuptake della noradrenalina e della serotonina (SNRI: venlafaxina) Inibitori del reuptake della noradrenalina e della dopamina (NDRI: bupropione) Inibitori del reuptake della serotonina e antagonisti dei recettori 5- HT2 (SARI: trazodone, nefazodone) Antagonisti noradrenergici e serotoninergici specifici (NaSSA: mianserina, mirtazapina) Inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (NARI: reboxetina). Inibitori dell ossidazione delle monoamine (IMAO) Non selettivi e irreversibili (iproniazide, fenelzina...) Selettivi e irreversibili (pargilina) Selettivi e reversibili (moclobemide, toloxatone) 11

12 Antidepressivi: effetto farmacologico ed effetto clinico Trattamento dei disturbi dell umore Trattamenti psicoterapici receptor sensitivity amount of NT Psicoterapia psicodinamica Terapia cognitiva Psicoterapia interpersonale clinical effect antidepressant introduced Sono strategie valide anche nella prevenzione delle ricadute Possono essere associate a trattamento farmacologico Terapia della Depressione Resistente Terapia della Depressione Resistente Risposta= riduzione dei sintomi del 50% Remissione e guarigione= scomparsa dei sintomi depressivi Definizione di depressione resistente: fallimento nella risposta ad almeno due adeguati trattamenti farmacologici. Adeguato trattamento farmacologico (pseudoresistenza): almeno la minima dose efficace almeno 8 settimane di trattamento buona aderenza al trattamento (compliance) non risposta (meno del 50%) o ricaduta durante prosecuzione trattamento Cause di depressione resistente Cronicità, sesso femminile (?), esordio (?) Sottotipi di depressione depressione psicotica depressione bipolare depressione atipica Altri fattori uso, abuso di sostanze o alcool comorbidità psichiatrica con sindromi ansiose (> suicidio) o OCD presenza disturbi di personalità Comorbilità mediche ipotiroidismo, diabete, cancro, farmaci Terapia della Depressione Resistente Strategie di potenziamento o combinazione Litio (poco con SSRI) Ormoni tiroidei Buspirone (5HT1A) Pindololo (beta-bloccante) Dopaminergici Buproprione Venlafaxina Altro SSRI o TCA o reboxetina Mirtazapina Stabilizzatori dell umore Antipsicotici atipici Terapia della Depressione Resistente Strategie di sostituzione da SSRI ad IMAO o TCA Buproprione Venlafaxina Mirtazapina Reboxetina Antipsicotici atipici Attenzione sindrome da sospensione!!! Valutare necessità psicoterapia ECT, stimolazione magnetica transcranica, stimolazione nervo vago 12

13 Trattamento dei disturbi dell umore Disturbi dell adattamento Trattamento del disturbo bipolare Due obiettivi: Rapido controllo dei sintomi acuti (depressivi e maniacali) Prevenzione degli episodi futuri Stabilizzatori dell umore: litio, anticonvulsivanti (ac. Valproico, carbamazepina, lamotrigina ) Sedativi + stabilizzatori nell ep. maniacale (BDZ o antipsicotici) Antidepressivi + stabilizzatori nell ep. depressivo Non usare triciclici per rischio di viraggio maniacale! A) Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili che si manifesta entro tre mesi dall insorgenza del fattore/i stressante/i. B) Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da uno dei seguenti: 1) marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all esposizione al fattore stressante 2) compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo/scolastico C) L anomalia correlata allo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo specifico in Asse I, e non rappresenta solo un aggravamento di un disturbo preesistente Disturbi dell adattamento Disturbi dell adattamento D) I sintomi non corrispondono a un Lutto E) Una volta che il fattore stressante (o le sue conseguenze) sono superati, i sintomi non persistono r più di altri 6 mesi Rappresentano il 5-20% dei soggetti in trattamento psichiatrico Trattamento: come depressioni lievi-moderate Specificare se: acusto (meno di 6m), cronico (6m o +) Sottotipi: con umore depresso con ansia con ansia e umore depresso con alterazione della condotta con alterazione mista dell emotività e della condotta non specificato 13