TROMBOEMBOLIA POLMONARE Ostruzione acuta o cronica di uno o piu` vasi arteriosi polmonari dovuta alla presenza di emboli provenienti da trombosi con sede nel sistema venoso periferico o piu`raramente dal sistema locale. Possono essere anche trombi estranei alla normale composizione del sangue
Epidemiologia Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica
FATTORI DI RISCHIO Triade di VIRCHOW Stasi ipercoagulabilità Danno endoteliale www.fisiokinesiterapia.biz
FATTORI DI RISCHIO PRIMARI :deficit proteina C, S,antitrombina, omocisteinemia SECONDARI: immobilizzazione, interventi chirurgici,neoplasie neoplasie, traumi, fratture, gravidanza,, puerperio, fumo di sigaretta ecc
CLASSIFICAZIONE in base all insorgenza degli eventi acuta cronica in base alla compromissione emodinamica massiva non-massiva
EZIOLOGIA TROMBOSI VENOSA PROFONDA EMBOLI GASSOSI CELLULE NEOPLASTICHE CATETERI VENOSI EMBOLI DI GRASSO TALCO NEI TOSSICODIPENDENTI SEPSI
FISIOPATOLOGIA Modificazione dell emodinamica polmonare: - ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione) - sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi) - modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso) - alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
FISIOPATOLOGIA Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca ipotensione arteriosa tachicardia sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro aumento della pressione venosa centrale sofferenza ischemica del miocardio
SEGNI E SINTOMI L embolia polmonare non e`molto facile da diagnosticare data la variabilita delle manifestazioni cliniche Dispnea Tachipnea Sincope Ipotensione
SEGNI E SINTOMI Tosse Dolore toracico Emottisi L embolia polmonare come gia detto non e e cosi facilmente diagnosticabile bisogna sospettare ogni volta che ci troviamo di fronte ad una dispnea improvvisa e inaspettata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE POLMONITE ASMA BPCO INFARTO MIOCARDICO EDEMA POLMONARE DISSECAZIONE AORTICA FRATTURA COSTALE PNX
DIAGNOSI STRUMENTALE RX TORACE EGA D-DimeroDimero - valore predittivo negativo 100% - elevata sensibilita 99% - bassa specificità 43% Il D-dimero D risulta elevato anche in: processi neoplastici, gravidanza processi infiammatori pazienti anziani ecc
DIAGNOSI STRUMENTALE SCINTIGRAFIA POLMONARE TC SPIRALE ANGIOGRAFIA POLMONARE (Gold standard) ECOCARDIOGRAMMA
ANGIOGRAFIA
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE E una situazione patologica caratterizzata da un aumento della pressione del circolo polmonare - pressione polmonare media >25 mmhg a riposo - pressione polmonare media >35 mmhg durante esercizio Questi limiti rappresentano circa il doppio dei valori di pressione polmonare media nei soggetti normali (PAPm=8-12mmHg)
IPERTENSIONE POLMONARE sede dell aumento delle resistenze vascolari ARTERIE CAPILLARI VENE ART POLM ATRIO SIN Normale 16 mmhg 8 mmhg IP precapillare 35 mmhg IP postcapillare 26 mmhg 8 mmhg 18 mmhg
e il CHIRURGO? Indipendentemente da una corretta terapia medica circa 2000 casi evolvono in ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) IPCTE e e una malattia progressiva. La terapia medica e e palliativa, la chirurgia puo invece modificarne il decorso.
INDICAZIONI ALL INTERVENTO CHIRURGICO Cliniche ( NYHA II-III) III) EMODINAMICHE ( valori pressori arteria polmonare > 25mmhg o nel caso si esegua cateterismo destro: Resistenze Vascolari Polmonari superiori a 1000 dynes x sec x cm 5 ) ANATOMICHE: : localizzazione ed estensione della malattia.
TECNICA CHIRURGICA E una endoarterectomia delle arterie polmonari non solo una embolectomia Si esegue in sternotomia Circolazione Extra Corporea Ipotermia ed arresto di circolo Controllo della temperatura corporea (circa 18-19 19 )
Come procediamo? Si esegue in direzione cefalo-caudale caudale Si individuano i piani di clivaggio (tonaca media) Si procede alla liberazione del vaso.
Complicanze SCOMPENSO VENTRICOLARE DESTRO ALTERATI SCAMBI VASCOLARI L EDEMA da RIPERFUSIONE (forse la più temuta)
Scompenso Ventricolare destro Dovuto a resistenze molto elevate per presenza di emboli residui Vasculopatie secondarie Terapia Diminuzione del consumo di ossigeno Inotropi
Furto Vascolare Riperfusione delle aree sottoposte ad endoartectomia a discapito delle altre aree alterazione ventilazione perfusione Terapia NON VI E E AL MOMENTO UNA TERAPIA SPECIFICA
Edema da Riperfusione Insorgenza precoce Fenomeno infiammatorio Riguarda tutto il polmone sottoposto a endoarterectomia TERAPIA Controllo infusioni, bilancio negativo, strategia ventilatoria,, ossido nitrico
CONTROINDICAZIONI ALL INTERVENTO CHIRURGICO Valori RVP proporzionalmente elevati Malattia polmonare di grado severo sia essa ostruttiva o restrittiva Non sempre l etl età avanzata, lo scompenso ventricolare destro e la malattia di lunga durata rappresentano criteri di esclusione assoluti