POSTER Prevalence Of familial hypercolesterolaemia (FH) in Italian Patients with coronary artery disease Scheda Raccolta Dati 16 Ottobre 2015 Versione 1.1 POSTER CRF versione 1.1, 16 ottobre 2015 1
Scheda Arruolamento Ospedale/Unità Operativa Città Codice Ospedale e UO Codice paziente Iniziali Cognome e Nome Sesso M F Data di nascita Ricordarsi di scrivere il cognome e nome del paziente ed i relativi contatti (telefono, indirizzo, ) nella Scheda Dati Paziente. Tali informazioni sono fondamentali per poter comunicare il risultato del test genetico. Criteri di inclusione Il paziente ha firmato il consenso informato: Il paziente ha 18 anni: Il paziente ha una diagnosi di coronaropatia definita come: (almeno una delle seguenti voci =Sì): Pregresso STEMI: Oppure Pregressa NSTE SCA: Oppure Pregressa rivascolarizzazione coronarica: PCI CABG Criteri di esclusione Paziente con SCA, CABG o PCI nei 15 giorni prima o dopo 8 settimane dall evento: Data dell evento indice (gg/mm/aaaa) Data di arruolamento nello studio (gg/mm/aaaa) DATI CLINICI Altezza: cm Peso: kg Body mass index:, kg/m 2 (BMI calcolato automaticamente) PAS/PAD: / mmhg FC bmp STORIA CLINICA Diabete mellito se Si, tipo I tipo II Ipertensione arteriosa: se Sì, attualmente trattata Storia di scompenso cardiaco se Sì, classe NYHA attuale: I II III IV Storia di fibrillazione atriale Storia di arteriopatia obliterante periferica : Se Sì, pregressa rivascolarizzazione periferica POSTER CRF versione 1.1, 16 ottobre 2015 2
Storia di ictus/tia: Fumo di sigaretta: Ex (>1 anno) ALTRE COMOBIDITA Insufficienza renale cronica: Grave patologia epatica: BPCO: Neoplasia: Se Sì, specificare IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE Test Genetico per FH già eseguito se Si, anno Analisi DNA: mutazione genetica funzionale nei geni LDLR, APOB o PCSK9 Parente di primo grado con malattia coronarica e/o aterosclerosi nota in età giovanile (uomo <55 anni, donna <60 anni) Parente di primo grado con LDL-C sopra il 95th percentile per età e sesso Parente di primo grado con xantomatosi tendinea e/o arcus cornealis Figlio di età inferiore ai 18 anni con LDL-C sopra il 95th percentile per età e sesso Malattia coronarica in età giovanile (uomo <55 anni, donna <60 anni) Familiarità (fino al 4 grado di parentela) per eventi cardiovascolari Aterosclerosi cerebrale o periferica in età giovanile (uomo <55 anni, donna <60 anni) Xantomatosi tendinea Arcus cornealis prima dei 45 anni di età LDL-C (mg/dl) 326 251-325 191-250 155 190 154 Calcolo dello score ESC/EAS Caratteristica Score Familiarità Parente di primo grado con malattia coronarica e/o aterosclerosi nota in età giovanile (uomo <55 anni, donna <60 anni) OPPURE parente di primo grado con LDL-C sopra il 95th percentile per età e sesso 1 Parente di primo grado con xantomatosi tendinea e/o arcus cornealis OPPURE figlio di età inferiore ai 18 anni con LDL-C sopra il 95th percentile per età e sesso 2 Storia Clinica Malattia coronarica in età giovanile (uomo <55 anni, donna <60 anni) 2 Aterosclerosi cerebrale o periferica in età giovanile (uomo <55 anni, donna <60 anni). 1 Esame fisico Xantomatosi tendinea 6 Arcus cornealis prima dei 45 anni di età 4 LDL-C (mg/dl) - 326 mg/dl 8-251- 325 mg/dl 5-191 - 250 mg/dl 3-155 190 mg/dl 1 Analisi DNA: mutazione genetica funzionale nei geni LDLR, APOB o PCSK9 8 Stratificazione della ipercolesterolemia familiare determinata dallo score totale usando il criterio Dutch Lipid Network: - Certa FH = score totale > 8 - Probabile FH = score totale tra 6 e 8 - Possibile FH = score totale tra 3 e 5 - Improbabile FH score totale <3 Se confermata attraverso score ESC/EAS, risultato: Certa Probabile Possibile Improbabile Se Certa o Probabile effettuare prelievo di sangue intero Riportate il codice presente sul kit ematico utilizzato per il prelievo POSTER CRF versione 1.1, 16 ottobre 2015 3
ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO Esami di Laboratorio Data esami (gg/mm/aaaa): Emoglobina (g/dl):, n disponibile Creatinina (mg/dl):, n disponibile Glicemia a digiuno (mg/dl): Proteina C reattiva (mg/dl):, n disponibile n disponibile Colesterolo totale (mg/dl): n disponibile Colesterolo LDL (mg/dl): n disponibile Colesterolo HDL (mg/dl): n disponibile Trigliceridi (mg/dl): n disponibile Uricemia (mg/dl):, n disponibile Elettrocardiogramma Eseguito ECG: se SI, data (gg/mm/aaaa) Ritmo: Sinusale FA Da pace-maker Blocco di branca: Se Sì: destro sinistro Durata QRS (msec): Frazione d eiezione (FE) FE disponibile? se Sì: % Metodo: Ecocardiogramma Angiografia Scintigrafia Risonanza magnetica TERAPIA FARMACOLOGICA Anticoagulanti orali No Antagonisti vitamina K Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Antiaggreganti No ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Ticlopidina Altro Se Altro, specificare POSTER CRF versione 1.1, 16 ottobre 2015 4
ACE inibitori Perindopril Ramipril Lisinopril Enalapril Captopril Fosinopril n noto ARBs Candesartan Losartan Valsartan Olmesartan Telmisartan n noto Perindopril Ramipril Lisinopril Enalapril Captopril Fosinopril Candesartan Losartan Valsartan Olmesartan Telmisartan Betabloccanti Atenololo Sotalolo Carvedilolo Bisoprololo Metoprololo Nebivololo n noto Atenololo Sotalolo Carvedilolo Bisoprololo Metoprololo Nebivololo Antagonisti dell aldosterone (MRAs) Spironolattone Spironolattone Eplerenone Eplerenone Canrenone Canrenone n noto POSTER CRF versione 1.1, 16 ottobre 2015 5
Altro Terapia Cardiovascolare No Diuretici Digossina Calcioantagonisti diidropiridinici Verapamil Diltiazem Nicorandil Amiodarone Altri antiaritmici Nitrati Ivabradina Trimetazidina Ranolazina Statine Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina Dose giornaliera: mg Se non prescritta statina o prescritta a bassa dose**, motivo: Controindicazione n Tollerata Rifiuto paziente Se controindicata, motivo della controindicazione: CK elevato Disfunzione epatica severa Altro, specificare Se non tollerata, motivo dell intolleranza: Mialgia Miopatia Disfunzione epatica Disfunzione renale Altro, specificare ** Definizione di bassa dose di statina: Atorvastatina 10 mg, Fluvastatina 40 mg, Lovastatina 20 mg, Pravastatina 20 mg, Rosuvastatina 5 mg, Simvastatina <20 mg POSTER CRF versione 1.1, 16 ottobre 2015 6
Altri ipolipemizzanti O No O Sì Ezetimibe Fibrati Omega3 Terapia antidiabetica O No O Sì Insulina Metformina Incretine: GLP1 agonisti Incretine: DPP4 inibitori Sulfanilurea Altro Antidepressivi O No O Sì POSTER CRF versione 1.1, 16 ottobre 2015 7