APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN RISONANZA MAGNETICA E PET PATOLOGIA ENDOCRANICA F. Dicuonzo Cattedra di Neuroradiologia Università di Bari
Aspetto culturale Aspetto economico e finanziario
Suggerire un iter diagnostico appropriato affinché a tutti i pazienti siano assicurate le prestazioni idonee rispetto al quadro clinico
AVVENTO GRANDI MACCHINE > possibilità diagnostiche > difficoltà di scelta dell approccio strumentale più idoneo
RM APERTA
Facilità d accesso Rapidità d esecuzione Monoparametricità Necessità di indicazioni di livello Multiplanarietà Multiparametricità Alta risoluzione di contrasto Capacità di visione globale TC RM Patologia sopratentoriale Patologia della sostanza bianca Definizione dell osso Urgenze vascolari Urgenze traumatiche Midollo Fossa posteriore Regione sellare
Cefalea primitiva muscolotensiva vasomotoria RX cranio-cervicale RX cranio-cervicale RM Angio-RM
Cefalea secondaria Post-traumatica Affezioni delle strutture extracraniche Affezioni delle strutture intracraniche Malattie generali Riniti Sinusiti Patologie otomastoidee Arterite temporale Affezioni dell ATM Tumori Patologie infiammatorie Emorragia subaracnoidea Variazioni della pressione liquorale Rx TC RM Completamento diagnostico
DEMENZE Degenerative Vascolari Tumori frontali Ematoma subdurale cronico M. Alzheimer M. Pick Corea di Hungtington M. Parkinson Idrocefalo normoteso dell adulto M. Jackobz-Creutzfeldt AIDS-Dementia complex Paralisi progressiva Velocità di esecuzione Frequente scarsa collaborazione del paziente TC RM Migliore capacità di risoluzione
EPILESSIA GENERALIZZATA Quasi tutte le patologie del sistema nervoso centrale possono manifestarsi con una crisi epilettica. Pertanto anche nelle forme di epilessia apparentemente idiopatiche è sempre opportuno escludere una possibile genesi lesionale. PARZIALE sintomatologia semplice sintomatologia complessa RM
SCLEROSI MULTIPLA Malattia della sostanza bianca caratterizzata da aree focali di demielinizzazione (placche) a distribuzione ubiquitaria sia a livello encefalico che midollare Sintomi più comuni Segni cerebellari (atassia, tremore, nistagmo, parola scandita) Emiparesi e\o paraparesi Paralisi nervi cranici Neurite ottica retrobulbare Disturbi psichici Esordio giovanile con tipico andamento a pousseè RM Encefalo e midollo
(Kidd et al. 1993)
Trauma cranico Lieve Medio Grave Es. neurologico negativo Es. neurologico positivo TC Osservazione Sospetto di frattura depressa Rx Negativa Controlli TC a distanza e/o RM Positiva TERAPIA
Fratture lineari comminute depresse-affossate
Fratture aperte Complicanze fistole liquorali pneumoencefalo sottodurale subaracnoideo intraventricolare
DANNO ASSONALE DIFFUSO Frequenza: 48% delle lesioni traumatiche cerebrali Nelle forme più severe immediata abolizione della coscienza in assenza di lesioni espansive intracraniche. Prognosi severa sia per la vita (35%) che quoad valitudinem Danno istopatologico diffuso Meccanismo: lo strappamento si realizza in tessuti contigui dotati di differente densità e rigidità.
DANNO ASSONALE DIFFUSO Risultante di trauma cranico chiuso di media e grave entità, con coinvolgimento elettivo della sostanza bianca. Lesioni a morfologia ovoidale con asse maggiore parallelo a quello delle fibre nervose e dimensioni variabili da pochi millimetri a 2 centimetri; per lo più non emorragiche. E causato da traumi ad alta velocità ed elevata accelerazione. Il meccanismo patogenetico procede in maniera centripeta dalla periferia verso il centro dell encefalo, con l aumentare dell energia ceduta dal vettore traumatico al contenuto.si verifica strappamento assonale con secondarie lesioni giunzionali, lesione del corpo calloso o danno del tronco encefalico.
FORZE INERZIALI ACCELERAZIONE ANGOLARE DELLA TESTA
Severità del danno: Entità accelerazione angolare Durata accelerazione angolare Direzione del movimento della testa (maggiore se il movimento è laterale) Concordanza di direzione del movimento di aree dell encefalo (stessa direzione-direzione opposta) Densità e rigidità relativa tra i tessuti cerebrali
Rigonfiamento assonale ( a 15-18 ore dal trauma) LESIONI ISTOPATOLOGICHE ELEMENTARI Accumuli di microglia Degenerazione Walleriana
GRADING GRADO I GRADO II DANNO ASSONALE DIFFUSO MICROSCOPICO NELLA SOST. BIANCA, C. CALLOSO E TRONCO GRADO I + LESIONE FOCALE DEL CORPO CALLOSO GRADO III GRADO II + LESIONE FOCALE NEL TRONCO Gennarelli 1998
GRADING Grado I Grado II Grado III
Lesioni del corpo calloso (ruolo della falce) Le forze inerziali non si realizzano tra tessuti di analoga densità se possono muoversi linearmente come singola unità. Nell accelerazione angolare la falce impedisce il movimento degli emisferi attraverso la linea mediana e le forze di strappamento si sviluppano nei loro punti di connessione (corpo calloso-fornice).
Ictus Negativa TC Emorragia Sede tipica La negatività in acuto da una conferma indiretta di lesione vascolare ischemica. Controllo TAC dopo 24/48 h. Ischemia Sede atipica Angio-RM Angiografia Paziente giovane Paziente anziano e/o fattori di rischio Stop Angiografia (solo se terapeutica e/o prechirurgica) Eco-Doppler Angio-Rm
Ictus Negativa TC Emorragia Sede tipica La negatività in acuto da una conferma indiretta di lesione vascolare ischemica. Controllo TAC dopo 24/48 h. Ischemia Sede atipica Angio-RM Angiografia Paziente giovane Paziente anziano e/o fattori di rischio Stop Angiografia (solo se terapeutica e/o prechirurgica) Eco-Doppler Angio-Rm
NUOVO PROTOCOLLO DIAGNOSTICO ICTUS ISCHEMICO RM BASE RM DIFFUSIONE-PERFUSIONE ANGIO-RM
LA DIFFUSIONE IN RISONANZA MAGNETICA La Risonanza Magnetica può essere adoperata per valutare la diffusione dell acqua contenuta nei tessuti biologici, mediante l utilizzo di gradienti di campo magnetico.
PRINCIPI FISICI Applicazione di due gradienti successivi di uguale intensità e durata, ma di segno opposto Orientamento degli spin in direzione del primo gradiente Riorientamento in direzione del secondo gradiente Acquisizione dell immagine
DIFFUSIONE NELL ISCHEMIA 1. Rigonfiamento cellulare CEREBRALE La riduzione dell apporto ematico nell area colpita comporta: 2. Riduzione della diffusione dell acqua intracellulare 3. Riduzione o annullamento del defasamento degli spin dopo il primo gradiente 4. Aumento del rifasamento degli spin dopo il secondo gradiente 5. Iperintensità di segnale
LA PERFUSIONE IN RISONANZA MAGNETICA È una tecnica che studia il passaggio attraverso il parenchima cerebrale di sangue marcato con traccianti: Esogeni (dysprosium e ossidi di ferro) Endogeni (impulsi a RF)
PRINCIPI Iniezione in bolo del mezzo di contrasto Attraversamento del letto capillare Riduzione del T1 Iperintensità Riduzione del T2 Ipointensità
PERFUSIONE NELL ISCHEMIA CEREBRALE VALUTAZIONE QUALITATIVA In corso di ischemia cerebrale la riduzione della perfusione parenchimale di un determinato distretto comporta un attenuazione della ipointensità nelle sequenze T2.
PERFUSIONE NELL ISCHEMIA CEREBRALE VALUTAZIONE QUANTITATIVA Viene misurato il flusso ematico cerebrale mediante curve intensità/tempo commutate matematicamente in curve concentrazione/tempo. i a = tessuto normoperfuso b = riduzione di perfusione c = assenza di perfusione a b c t
PENOMBRA ISCHEMICA (Symon ed Astrup, 1977) REGIONE CEREBRALE CIRCOSTANTE L AREA NECROTICA IN CUI PER EFFETTO DELL IPOPERFUSIONE SI REALIZZA UNA SOPPRESSIONE DELL ATTIVITA NEURONALE SENZA ADDIVENIRE ALLA MORTE TISSUTALE
PENOMBRA ISCHEMICA core RM diffusionale penombra RM perfusionale core penombra ipoperfusione durata: ore? mesi o anni?
TUMORI CEREBRALI Rx Sede sopratentoriale TC RM Sede sottotentoriale Angiografia (Se necessaria per definizione diagnostica e\o terapia endovascolare)
Diffusione Perfusione Spettroscopia
Studio del tensore di diffusione
Perfusione RM CRESCITA TUMORALE PROLIFERAZIONE MICROVASCOLARE
APPLICAZIONE DELLE TECNICHE PERFUSIONALI NEL FOLLOW UP DEI TUMORI E NELLA VALUTAZIONE DIFFERENZIALE TRA NECROSI E RECIDIVA
ALTA CELLULARITA
BASSA CELLULARITA
Spettroscopia Colina Creatina N-Acetil-aspartato Lattato Spettro normale del protone
La Risonanza Magnetica Funzionale (fmrn)è una metodica in grado di individuare le strutture encefaliche attivate durante una qualsiasi stimolazione sensomotoria o cognitiva ampliando la possibilità di studio del Sistema Nervoso Centrale.
Movimenti complessi della mano dx. con attivazione dell area motoria primaria sx. Movimenti complessi della mano sx. con attivazione dell area primaria dx., modesta attivazione dell area motoria primaria e SMA dell emisfero sx.
Risonanza Magnetica Funzionale Mappa funzionale aree visive