ALLEGATO VI DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DEI CREDITI ECM PER SPERIMENTAZIONI CLINICHE Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a il CHIEDE il riconoscimento dei crediti ECM per aver svolto attività di sperimentazione clinica ai sensi del paragrafo 3.2.2 del Manuale sulla formazione continua del professionista sanitario con la seguente attribuzione: Obiettivo formativo: TABELLA A Attività professionista: TABELLA B Professione: TABELLA C Disciplina: TABELLA D A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del d.p.r. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver svolto la seguente attività di sperimentazione clinica: Data inizio attività: / / Data fine attività: / / Allega alla presente: copia di un documento in corso di validità (in formato.pdf) documentazione dell attività di sperimentazione clinica dalla quale si evinca l approvazione del comitato etico e la presenza del proprio nome tra gli sperimentatori (in formato.pdf) Presta il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del d.lgs. 196/03 s.m.i. e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del d.lgs. 196/03 e s.m.i. Data / / Firma
TABELLE DA NON ALLEGARE UTILI PER COMPILAZIONE TABELLA A ALLEGATO A Obiettivi formativi Manuale nazionale di accreditamento per l erogazione di eventi ECM in fase di approvazione ALLEGATO B Attività professionista Libero professionista Dipendente Convenzionato Privo di occupazione CODICE L D C P Allegato C Professione Codice Medico chirurgo 1 Odontoiatra 2 Farmacista 3 Veterinario 4 Psicologo 5 Biologo 6 Chimico 7 Fisico 8 Assistente sanitario 9 Dietista 10 Educatore professionale 11 Fisioterapista 12 Igienista dentale 13 Infermiere 14 Infermiere pediatrico 15 Logopedista 16 Ortottista/assistente di oftalmologia 17 Ostetrica/o 18 Podologo 19 Tecnico audiometrista 20 Tecnico audioprotesista 21 Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 22 Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro 23 Tecnico della riabilitazione psichiatrica 24 Tecnico di neurofisiopatologia 25 Tecnico ortopedico 26 Tecnico sanitario di radiologia medica 27 Tecnico sanitario laboratorio biomedico 28
Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva 29 Terapista occupazionale 30 TABELLA D PROFESSIONE DISCIPLINA ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA ANGIOLOGIA CARDIOLOGIA DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA EMATOLOGIA ENDOCRINOLOGIA GASTROENTEROLOGIA GENETICA MEDICA GERIATRIA MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO MALATTIE INFETTIVE MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E DI URGENZA MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE MEDICINA INTERNA MEDICINA TERMALE MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE MEDICINA DELLO SPORT NEFROLOGIA NEONATOLOGIA NEUROLOGIA NEUROPSICHIATRIA INFANTILE ONCOLOGIA PEDIATRIA PSICHIATRIA RADIOTERAPIA REUMATOLOGIA CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA GENERALE CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE CHIRURGIA PEDIATRICA CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA CHIRURGIA TORACICA CHIRURGIA VASCOLARE GINECOLOGIA E OSTETRICIA NEUROCHIRURGIA
ODONTOIATRA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA OTORINOLARINGOIATRIA UROLOGIA ANATOMIA PATOLOGICA ANESTESIA E RIANIMAZIONE BIOCHIMICA CLINICA FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA LABORATORIO DI GENETICA MEDICA MEDICINA TRASFUSIONALE MEDICINA LEGALE MEDICINA NUCLEARE MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA NEUROFISIOPATOLOGIA NEURORADIOLOGIA PATOLOGIA CLINICA (LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGIA) RADIODIAGNOSTICA IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITÀ PUBBLICA IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO MEDICINA GENERALE (MEDICI DI FAMIGLIA) CONTINUITÀ ASSISTENZIALE PEDIATRIA (PEDIATRI DI LIBERA SCELTA) SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DI BASE AUDIOLOGIA E FONIATRIA PSICOTERAPIA PRIVO DI SPECIALIZZAZIONE CURE PALLIATIVE EPIDEMIOLOGIA MEDICINA DI COMUNITÀ MEDICINA SUBACQUEA E IPERBARICA ODONTOIATRIA
FARMACISTA FARMACISTA VETERINARIO VETERINARIO VETERINARIO PSICOLOGO PSICOLOGO BIOLOGO CHIMICO FISICO ASSISTENTE SANITARIO DIETISTA EDUCATORE PROFESSIONALE FISIOTERAPISTA IGIENISTA DENTALE INFERMIERE INFERMIERE PEDIATRICO LOGOPEDISTA ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA OSTETRICA/O PODOLOGO TECNICO AUDIOMETRISTA TECNICO AUDIOPROTESISTA TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA TECNICO ORTOPEDICO FARMACIA OSPEDALIERA FARMACIA TERRITORIALE IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE IGIENE PROD., TRASF., COMMERCIAL., CONSERV. E TRAS. ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE E DERIVATI SANITÀ ANIMALE PSICOTERAPIA PSICOLOGIA BIOLOGO CHIMICA ANALITICA FISICA SANITARIA ASSISTENTE SANITARIO DIETISTA EDUCATORE PROFESSIONALE FISIOTERAPISTA IGIENISTA DENTALE INFERMIERE INFERMIERE PEDIATRICO LOGOPEDISTA ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA OSTETRICA/O PODOLOGO TECNICO AUDIOMETRISTA TECNICO AUDIOPROTESISTA TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA TECNICO ORTOPEDICO
TECNICO SANITARIO DI TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA RADIOLOGIA MEDICA MEDICA TECNICO SANITARIO TECNICO SANITARIO LABORATORIO LABORATORIO BIOMEDICO BIOMEDICO TERAPISTA DELLA NEURO E TERAPISTA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ EVOLUTIVA EVOLUTIVA TERAPISTA OCCUPAZIONALE TERAPISTA OCCUPAZIONALE