PREMESSA Le malattie renali nella maggior parte specialmente se non vengono trascurate alcune semplici misure di prevenzione e diagnosi precoce. (sezione 2: 1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle malattie renali). PROGRAMMA DI TRAPIANTO RENALE DELLA REGIONE PIEMONTE PROGRAMMA DI TRAPIANTO In un certo numero di casi, purtroppo, nonostante le cure adeguate (farmaci ed eventualmente la dieta) l evoluzione della malattia renale può solo essere rallentata, anche se di molti anni, ma giunge, comunque, ad un grado di compromissione che rende necessario, per prevenire conseguenze pericolose per la vita, prendere in considerazione la sostituzione della funzione renale. In taluni casi può anche succedere che la malattia renale abbia dato pochi segni premonitori ed i reni siano arrivati al loro capolinea senza che il paziente abbia avvertito sintomi di sorta, facendo loro meritare da parte della Kidney Foundation (associazione internazionale che si occupa da molti anni della CARTA DEI SERVIZI RENALE prevenzione e cura della malattie renali) dei casi possono REGIONE essere guarite o PIEMONTE l etichetta di assassini silenziosi. comunque efficacemente curate, Per tutti coloro nei quali la malattia renale ha comportato la perdita irreversibile della funzione renale esiste, fortunatamente, la possibilità di sostituirla efficacemente con le cosiddette terapie sostitutive quali la dialisi ed il trapianto renale. Carta dei servizi Ed è proprio ai pazienti che hanno preso in considerazione quest ultima soluzione che sono destinate le informazioni contenute in questa Carta dei Servizi dei Centri Trapianti Renali (Novara e Torino) della Regione Piemonte. Una corretta informazione rappresenta l antidoto appropriato per risolvere i dubbi e facilitare una proficua e serena comunicazione con gli operatori, permettendo ad ognuno di assumere un ruolo attivo nel processo di cura prescelto. Oggi è unanimamente riconosciuto che questa è la formula che garantisce il miglior successo ad ogni cura.
PROGRAMMA DI TRAPIANTO RENALE Sezione 1 DELLA REGIONE PIEMONTE CARTA DEI SERVIZI 1. Il trapianto renale: generalità 3 2. Le differenti tipologie di trapianto renale 8 3. PREMESSA Le fasi del trapianto renale 17 4. Il post-trapianto 22 5. Le Il malattie ritorno alla renali vita nella di prima maggior parte 27 6. Complicazioni tardive del trapianto renale 29 dei casi possono essere guarite o Risposte alle domande più frequenti 35 comunque efficacemente curate, specialmente se non vengono Sezione 2 trascurate alcune semplici misure di Sommario prevenzione e cura della malattie renali) l etichetta di assassini silenziosi. prevenzione e diagnosi precoce. (sezione fortunatamente, la possibilità di sostituirla 1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle 46 2: 1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle efficacemente con le cosiddette malattie renali malattie renali). 2. Cross-match terapie sostitutive quali 47 la dialisi ed il In un certo numero di casi, purtroppo, 3. Cenni sugli Immunodepressori di più trapianto frequente renale. uso 47 nonostante 4. Linee guida le cure trapianto adeguate renale (farmaci da donatore vivente 50 Ed è proprio ai pazienti che hanno preso ed 5. Il eventualmente prelievo laparoscopico dieta) l evoluzione 51 6. Trapianto renale con modalità cross-over in considerazione quest 53 ultima soluzione della malattia renale può solo essere 7. Trapianto renale contro-gruppo che sono destinate 54 le informazioni rallentata, 8. Linee guida anche della se di donazione molti anni, samaritana 55 contenute in questa Carta dei Servizi dei giunge, 9. Normativa comunque, per l iscrizione ad un grado in lista di di attesa dei pazienti 56 Centri Trapianti Renali (Novara e Torino) compromissione fuori Regione che rende necessario, 10. Il ruolo della Psicologia Medica per della i Trapianti Regione Piemonte. 58 per 11. Consensi prevenire informati conseguenze specifici pericolose del trapianto Una corretta rene informazione 60 rappresenta per 12. Interventi la vita, prendere di Bonifica in considerazione 70 l antidoto appropriato per risolvere i la 13. sostituzione Biopsia renale della funzione di prelievo renale. 71 14. Approfondimento della procedura dubbi di scelta e facilitare dei una proficua 71 e serena In taluni casi può anche succedere che riceventi di trapianto rene da donatore comunicazione decedutocon gli operatori, la 15. malattia Condizioni renale per abbia l inserimento dato pochi in stato critico 74 permettendo ad ognuno di assumere un segni premonitori ed i reni siano arrivati ruolo attivo nel processo di cura al loro capolinea senza che il paziente Sezione 3 prescelto. abbia avvertito sintomi di sorta, facendo Oggi è unanimamente riconosciuto che loro Il trapianto meritare renale da parte in Piemonte della Kidney questa è la formula che 76 garantisce il Foundation Profilo operativo (associazione organizzativo internazionale della rete dei 78 miglior successo ad ogni cura. che Centri si Trapianto occupa da dell adulto molti anni della della Regione Piemonte Sintesi dei risultati clinici ottenuti al 31 dicembre 2012 83 Per tutti coloro nei quali la malattia renale ha comportato la perdita irreversibile della funzione renale esiste,
PROGRAMMA DI TRAPIANTO RENALE DELLA REGIONE PIEMONTE CARTA DEI SERVIZI PREMESSA Le malattie renali nella maggior parte dei casi possono essere guarite o comunque efficacemente curate, specialmente se non vengono trascurate alcune semplici misure di prevenzione e diagnosi precoce. (sezione 2: 1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle malattie renali). In un certo numero di casi, purtroppo, nonostante le cure adeguate (farmaci ed eventualmente la dieta) l evoluzione della malattia renale può solo essere rallentata, anche se di molti anni, ma giunge, comunque, ad un grado di compromissione che rende necessario, per prevenire conseguenze pericolose per la vita, prendere in considerazione la sostituzione della funzione renale. In taluni casi può anche succedere che la malattia renale abbia dato pochi segni premonitori ed i reni siano arrivati al loro capolinea senza che il paziente abbia avvertito sintomi di sorta, facendo loro meritare da parte della Kidney Foundation (associazione internazionale che si occupa da molti anni della prevenzione e cura della malattie renali) l etichetta di assassini silenziosi. Per tutti coloro nei quali la malattia renale ha comportato la perdita irreversibile della funzione renale esiste, fortunatamente, la possibilità di sostituirla efficacemente con le cosiddette terapie sostitutive quali la dialisi ed il trapianto renale. Ed è proprio ai pazienti che hanno preso in considerazione quest ultima soluzione che sono destinate le informazioni contenute in questa Carta dei Servizi dei Centri Trapianti Renali (Novara e Torino) della Regione Piemonte. Una corretta informazione rappresenta l antidoto appropriato per risolvere i dubbi e facilitare una proficua e serena comunicazione con gli operatori, permettendo ad ognuno di assumere un ruolo attivo nel processo di cura prescelto. Oggi è unanimamente riconosciuto che questa è la formula che garantisce il miglior successo ad ogni cura.
MODALITÀ DI USO La Carta è suddivisa in 3 sezioni. La Sezione 1 ha lo scopo di offrire in termini schematici ed essenziali le informazioni basilari per orientarsi rapidamente tra le varie tipologie di trapianto renale, prendere confidenza con il percorso che conduce all immissione in lista, essere informati sugli eventi più importanti che caratterizzano il decorso del trapianto renale una volta realizzato. Nella parte finale di questa sezione si dà anche risposta a quelle che, sulla base dell esperienza, sono risultate essere le domande più frequenti. Il testo utilizza per descrivere gli eventi un impostazione discorsiva, ma riporta in neretto i termini tecnici che il paziente sentirà usare dagli operatori per la descrizione degli stessi eventi. Questo per favorire e facilitare una pronta comprensione degli eventi come saranno descritti dagli operatori nelle varie fasi del trapianto. Tra parentesi, in rosso, sono indicati gli argomenti oggetto di approfondimento reperibili sotto lo stesso titolo nella sezione 2. La Sezione 2 permette a coloro che sono interessati, di meglio approfondire aspetti solo sinteticamente presi in considerazione nella sezione 1, così da permettere una più scientifica qualità dell informazione. La Sezione 3 offre una mappa organizzativa dei servizi impegnati nel garantire le prestazioni di trapianto renale in Piemonte, le modalità con le quali contattare le sedi operative, i recapiti ai quali rivolgersi per ottenere ulteriori informazioni o dirimere dubbi. In questa sezione viene anche riassunta l attività di trapianto renale realizzata in Piemonte fino ad oggi.
SEZIONE 1 SEZIONE 1 1 IL TRAPIANTO RENALE: GENERALITA 1.1 Definizione, terminologia, modalità di esecuzione Si definisce trapianto renale l inserimento, nell organismo di un individuo detto Ricevente, nel quale la funzione renale è andata definitivamente perduta, di un rene nuovo prelevato da un individuo detto Donatore. Il donatore può essere un individuo deceduto per morte cerebrale (donatore deceduto) oppure un individuo vivente (donatore vivente). La procedura di recupero del rene da trapiantare si definisce prelievo, la rimozione di un trapianto non più funzionante, espianto. In una ridottissima percentuale di casi il trapianto renale avviene fra individui che hanno la stessa struttura genetica (gemelli monocoriali, fratelli HLAidentici, da donatori che hanno già donato il midollo osseo). Questo tipo di trapianto che si definisce isotrapianto non necessita di alcuna terapia immunodepressiva perché il sistema immunitario del ricevente riconosce l organo donato come se fosse il suo proprio. Rientra in questa rara categoria il primo trapianto renale di successo eseguito nella storia, il 23 dicembre del 1954 al Peter Bent Brigham Hospital di Boston (USA) fra due gemelli identici. Nella quasi totalità dei trapianti renali eseguiti nel mondo, invece, il donatore presenta differenze genetiche più o meno marcate che possono arrivare fino ad una completa dissimiglianza, rispetto al ricevente. Questa condizione fa definire il trapianto come allotrapianto (vale a dire trapianto fra individui della stessa specie, ma geneticamente differenti). Questi casi, che come già detto rappresentano praticamente la norma, richiedono tutta una serie di procedure per impedire il rigetto dell organo trapiantato (vedi 1.2). Da un punto di vista chirurgico il trapianto renale si articola in due fasi. SEZIONE 1 3
SEZIONE 1 Fase di prelievo e conservazione: avviene secondo una procedura chirurgica, detta nefrectomia, che preleva senza lesionarlo il rene (reni) dal donatore. Una volta prelevato, il rene viene irrorato con liquidi speciali a bassa temperatura che sostituiscono il sangue precedentemente contenuto nelle arterie e nelle vene, così da abbassare la temperatura dell organo prelevato. Successivamente il rene viene posto in un contenitore refrigerato dove sarà conservato fino al momento del trapianto. Queste procedure sono necessarie per proteggere il rene dai danni cellulari conseguenti alla mancata circolazione durante tutto il periodo che intercorre fra il momento del prelievo e quello del trapianto (tempo ischemia fredda). Protetto all interno del contenitore termico, il rene verrà trasferito nella sede dove si trova il ricevente in attesa (che può essere in un altra regione, nella stessa città oppure nella sala operatoria accanto, a seconda dei casi) Fase di trapianto: il ricevente viene preparato chirurgicamente così da poter accogliere nella sua fossa iliaca (vale a dire nella parte bassa e laterale dell addome) il rene da trapiantare. Una volta posizionato nella nuova sede, prima vengono connessi i vasi (arterie e vene) del rene donato con i vasi arteriosi e venosi del ricevente cosi da ristabilire nel più breve tempo possibile la circolazione sanguigna. Poi viene connessa la via urinaria del rene donato con la vescica del ricevente. Per la protezione della nuova via escretrice viene posizionato nell uretere un tubicino con funzioni protettive (stent) che sarà poi estratto dopo circa 1 mese. 1.2 Cenni sulle problematiche immunologiche dell allotrapianto renale (vale a dire come prevenire/ridurre il rischio di rigetto) Ognuno di noi eredita dai propri genitori attraverso i cromosomi che riceve al momento del concepimento (metà dal padre e metà dalla madre) anche le caratteristiche genetiche che condizionano la comparsa sulle cellule dell organismo di particolari molecole dette antigeni di istocompatibilità (un po simili ai gruppi sanguigni AB0, ma molto, molto più numerosi e complessi) che ci rendono differenti gli uni agli altri. 4
SEZIONE 1 Il sistema immunitario di ciascuno di noi riconosce come amici (self) i propri antigeni di istocompatibilità e come nemico tutto ciò che viene a contatto con il nostro organismo, ma che presenta antigeni di istocompatibilità differenti (ad es. batteri, virus, miceti, cellule tumorali). Riconosciute immediatamente queste diversità, il sistema immunitario si mette in moto per eliminare quelli che considera come intrusi pericolosi utilizzando come armi sia delle cellule dedicate (immunità cellulare) sia anticorpi circolanti (immunità umorale). Il rene trapiantato, che proviene da un individuo della nostra specie, ma geneticamente non identico (quindi con differenti antigeni di istocompatibilità) al ricevente, scatena inevitabilmente tale reazione di difesa (definita Rigetto) che mette in pericolo l integrità del rene trapiantato. Per prevenire il rigetto devono essere adottate procedure e terapie altamente specifiche che consistono fondamentalmente nel: a) assegnare reni provenienti da donatori con caratteristiche genetiche il più possibile simili a quelle dei riceventi e quindi favorire la compatibilità immunologica tra donatore e ricevente. L analisi genetica che permette di documentare il grado di compatibilità tra il donatore ed il ricevente si basa su un esame del sangue definito come tipizzazione HLA. I geni dell HLA studiati e utilizzati per questo tipo di esame sono: HLA A, HLA B, HLA DR. Ogni gene regola (codifica) la sintesi di 1 antigene di istocompatibilità. Poiché, come già detto, ogni individuo dispone di 2 geni per qualità (1 ereditato dal padre ed 1 dalla madre), in tutto saranno 6 gli antigeni di istocompatibilità dei quali ciascuno di noi dispone. Per fare un esempio analogico è come se ogni individuo avesse una sua targa, o meglio una cartella della Tombola personale, con sei caselle + 1 per il gruppo sanguigno (tab. 1) SEZIONE 1 5
SEZIONE 1 Tab. 1 Ipotetica tipizzazione tessutale del sig. Mario Rossi GRUPPO SANGUE HLA A HLA -B HLA -DR A 2 17 35 17 2 6 Le casella del gruppo sangue può essere solo occupata da 4 possibilità (A,B,O,AB). Le altre caselle possono essere occupate da oltre 500 numeri. La probabilità che 2 individui abbiano la stessa tipizzazione tessutale è assimilabile alla probabilità di una vincita all Enalotto. b) garantire che nel ricevente indipendentemente dal grado di compatibilità non siano presenti anticorpi diretti contro gli antigeni di istocompatibilità del donatore Nel corso della vita, il nostro sistema immunitario sviluppa una memoria immunologica, vale a dire tiene come archiviate tutte le situazioni che lo hanno messo in allarme. Nel caso delle infezioni questo bagaglio di informazioni rappresenta senza dubbio un vantaggio e ci consente di difenderci meglio da un secondo attacco dello stesso agente infettivo in quanto sono già predisposte le difese necessarie (cellule ed anticorpi). Nel caso dei trapianti invece la presenza di questa memoria costituisce un problema: può accadere infatti che in determinante circostanze, nel corso della vita, il nostro sistema immunitario abbia prodotto anticorpi (anticorpi preformati) contro uno o più dei 500 antigeni di istocompatibilità presenti nella popolazione. Le cause più comuni di queste immunizzazioni sono le trasfusioni, non filtrate, fatte a scopo terapeutico, le gravidanze ed eventuali, precedenti trapianti d organo. I pazienti che presentano nel loro sangue questi anticorpi diretti contro più del 20% della popolazione si definiscono immunizzati, quelli con una percentuale di immunizzazione che supera l 80% iperimmunizzati. In presenza, nel sangue del potenziale ricevente, di anticorpi diretti verso gli antigeni di istocompatibilità del donatore, il trapianto non può essere eseguito, indipendentemente dal 6
SEZIONE 1 sangue dei candidati in lista di attesa è resa necessaria dal fatto che il tasso (cioè la quantità) di questi anticorpi preformati può variare nel tempo. Può anche avvenire che gli anticorpi scompaiano dal sangue; si dice allora che quel paziente ha avuto degli anticorpi storici. E un dato che importante del quale si deve tenere conto anche se ha minor influenza nella scelta del donatore. Nella maggioranza dei casi invece gli anticorpi restano presenti senza modificarsi (anticorpi attuali) e la loro presenza condizionerà sia la scelta del donatore che la terapia immunodepressiva prescelta. grado di compatibilità, pena l immediato rigetto del trapianto stesso. E evidente quindi che la possibilità di trovare un donatore accettabile è inversamente proporzionale al tasso di anticorpi presenti nel candidato. La presenza di un elevato numero di anticorpi fa prevedere anche una maggiore probabilità di incorrere comunque in un rigetto acuto a trapianto avvenuto. La presenza nei pazienti in lista di attesa, di anticorpi preformati viene quindi studiata con grande attenzione e tenuta sotto controllo ogni tre mesi tramite lo studio periodico dei sieri, dove per siero si intende la fase liquida del nostro sangue e viene ulteriormente verificata nelle ore precedenti il trapianto. (sezione 2.2 crossmatch). La frequenza trimestrale con la quale viene verificata la loro presenza nel c) somministrare farmaci che diminuiscono le difese immunitarie, i cosiddetti immunosoppressori, in modo da ostacolare il rigetto degli organi.(sezione 2-3.cenni sui farmaci immunodepressori più usati). SEZIONE 1 7
SEZIONE 1 2 LE DIFFERENTI TIPOLOGIE DI TRAPIANTO RENALE A seconda delle caratteristiche del ricevente, del donatore e delle tempistiche prescelte sono previste differenti tipologie di trapianto renale. 2.0 Il trapianto di rene da donatore deceduto Il programma di trapianto renale piemontese da donatore deceduto al fine di garantire la massima utilizzazione di tutti i donatori deceduti segnalati, ha, da oltre 15 anni, messo a punto una serie di procedure che permettono l impiego, in tutta sicurezza, dei reni provenienti da donatori di qualsiasi età. Prendendo come riferimento, ad esempio, i donatori utilizzati nel 2012 (tab. 2) il 25% aveva un età fra i 60 ed 70 anni ed oltre il 42% era ultrasettantenne. Tab. 2 Distribuzione per fascia di età dei donatori deceduti utilizzati in Piemonte nel 2012 nel trapianto renale dell adulto età 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80 N 7 5 12 26 38 64 1 D altra parte è noto che il naturale processo di invecchiamento al quale va incontro ogni individuo può, anche se non necessariamente, ridurre l efficienza dei singoli reni anche se la loro funzione complessiva è pienamente accettabile. Per garantire a tutti i riceventi la massima garanzia di ricevere un trapianto adeguato, tutti i donatori con età superiore ai 50 anni vengono sottoposti ad un rigoroso protocollo di valutazione che mette insieme, oltre alle abituali informazioni derivanti dalla storia clinica del donatore, ai risultati degli esami di laboratorio eseguiti durante il periodo di osservazione, a quelli delle indagini radiologiche anche, quando ritenuto necessario, le informazioni derivanti dalla biopsia renale che viene eseguita, per questo tipo di donatori, su ambedue i reni al momento del prelievo. In base al risultato di tutti questi esami si deciderà se è adeguato l impiego di un solo un rene (trapianto singolo), o 8
SEZIONE 1 se è opportuno trapiantarli entrambi nello stesso ricevente (doppio trapianto) oppure se si ritiene più prudente non utilizzare il donatore in questione (in questo caso i suoi organi vengono messi a disposizione della rete nazionale). 2.1 Trapianto renale singolo da donatore deceduto È la forma più tradizionale di trapianto renale e rappresenta oltre il 95% dei trapianti renali eseguiti nel mondo. Il principio su cui si basa questa tipologia di trapianto è che un solo rene funzionante è perfettamente in grado di garantire una perfetta attività renale. Molti degli individui nati con un rene solo, ricordiamo che è la più frequente delle anomalie renali, potrebbero non saperlo mai nel corso della loro vita perché questo tipo di anomalia non rappresenta di per sé una condizione di malattia. In regime di trapianto singolo da donatore deceduto, ogni donatore permette, quindi, l esecuzione di due trapianti renali in quanto gli esami eseguiti al momento del prelievo e nelle ore immediatamente successive garantiscono a ciascuno dei 2 reni prelevati la capacità di ripristinare una funzione renale pienamente sufficiente alle esigenze del ricevente. Il rene trapiantato viene posizionato nella fossa iliaca destra o sinistra. I reni propri del paziente, salvo casi particolari, vengono lasciati in sede. 2.2 Trapianto renale doppio da donatore deceduto Ogni qualvolta si ritiene che un rene da solo possa essere sufficiente solo di misura a garantire un adeguata funzione renale al ricevente prescelto, si preferisce, per offrire la massima garanzia di successo, trapiantare ambedue i reni del donatore in questione, previa valutazione delle loro caratteristiche con la biopsia renale al momento del SEZIONE 1 9
SEZIONE 1 prelievo. In questo caso i reni vengono attribuiti solo a candidati che hanno scelto anche questa opzione, che sono stati giudicati idonei nel corso della vista collegiale (vedi Sezione 1, paragrafo 3.0.2) e che risiedono nella Regione Piemonte. I reni vengono posizionati ciascuno in una fossa iliaca oppure ambedue dalla stesso lato, se le caratteristiche anatomiche lo consentono. I reni propri del paziente restano generalmente in sede. 2.3 Trapianto da donatore vivente Il trapianto da donatore vivente rappresenta una preziosa alternativa al trapianto da donatore deceduto in quanto permette di: 1) annullare, se programmato con sufficiente anticipo, il tempo di attesa in lista del paziente. 2) evitare gli inevitabili danni conseguenti alla durata del tempo di ischemia fredda del rene prelevato da donatore deceduto. 3) garantire la certezza, se programmato per tempo, di essere trapiantati prima dell inizio del trattamento dialitico (trapianto preventivo). Ogni individuo che si candida come potenziale donatore vivente viene sottoposto ad una dettagliata serie di esami (ticket esenti) clinici e di valutazioni psicologiche in accordo con le linee Guida del Centro Nazionale Trapianti (sezione 2-4.Linee guida trapianto renale da donatore vivente). La procedura chirurgica si articola nelle due fasi prima schematizzate (sezione 1, paragrafo 1.1), ma utilizza per il prelievo una modalità particolare detta prelievo laparoscopico (sezione 2-5. prelievo laparoscopico), che riduce, rispetto alla nefrectomia tradizionale, la degenza ed il disagio post chirurgico del donatore (minor necessità di analgesici, minimo danno estetico) ed alleggerisce il carico psicologico del ricevente. La donazione da donatore vivente in Italia è regolata dalla legge a n 458 del 1967 che rende possibile la donazione da parte di individui geneticamente apparentati oppure anche solo emotivamente correlati (ad esempio partner, amici). Nella maggioranza dei casi si tratta di donazione diretta (il donatore dona 10
SEZIONE 1 ad un ricevente prescelto). Sono tuttavia possibili anche donazioni indirette tra quali, più frequente in Italia la donazione incrociata ( sezione 2 6.trapianto in modalità cross-over ). Questa procedura di crescente utilizzo nel Nord America e nel centro Europa permette di superare l ostacolo alla donazione dovuto all incompatibilità dei gruppi sanguigni donatore /ricevente o alla presenza di anticorpi anti-donatore nel potenziale ricevente. In alternativa a questa opzione, è possibile utilizzare una procedura farmacologica/aferetica che permette di rimuovere le barriere anticorpali. (sezione 2-7 trapianto contro gruppo). Eccezionalmente utilizzata nel nostro Paese, la donazione samaritana, situazione nella quale un individuo decide di donare anonimamente ad un ricevente che non conosce. Questa procedura, che rende ragione di un certo numero di trapianti soprattutto nel Nord America, e è stata solo recentemente normata (2010) anche in Italia. (sezione 2-8.donazione samaritana) 2.4 Trapianto renale combinato In casi selezionati il trapianto renale deve essere associato al trapianto di un altro organo oppure si può verificare la situazione inversa cioè che il trapianto di altro organo rende necessario il trapianto renale. Le combinazioni più frequenti riguardano il trapianto di renepancreas, di rene- fegato e di renecuore. Nella maggioranza dei casi i trapianti combinati avvengono contemporaneamente, utilizzando gli organi di uno stesso donatore in quanto in queste situazioni esiste un minor rischio di rigetto acuto del rene e nel caso del combinato rene-pancreas una facilitata gestione del trapianto pancreatico. In talune situazione gli organi possono invece essere trapiantati in momenti diversi della vita del paziente. a. Il trapianto di rene e pancreas SEZIONE 1 11
SEZIONE 1 I pazienti affetti da diabete di tipo I, malattia dovuta al fatto che il pancreas non produce più insulina, possono andare incontro con l andare del tempo, soprattutto nei casi dove non si è ottenuto un perfetto controllo del diabete, alla compromissione della funzione renale (nefropatia diabetica). Una volta comparsa, questo tipo di nefropatia evolve inesorabilmente verso l insufficienza renale cronica terminale e l uremia. In questi casi il trattamento dialitico deve iniziare più precocemente di quanto avviene per l uremia in assenza di diabete, in quanto i danni del diabete di tipo I e quelli dell insufficienza renale cronica terminale si potenziano vicendevolmente. La correzione dello stato uremico da parte della dialisi, tuttavia, è ininfluente sulla progressione della malattia diabetica e sulla comparsa delle complicanze ad essa correlate (danno retinico, vasculopatia, neuropatia). Il trattamento veramente risolutivo per questi pazienti è la sostituzione combinata della funzione renale e pancreatica, vale a dire il trapianto di rene e pancreas simultaneo (SKP), oppure il trapianto del pancreas successivo al trapianto renale (PAK). I risultati migliori in termini assoluti si ottengono per il trapianto simultaneo eseguito prima dell inizio del trattamento sostitutivo, il cosiddetto trapianto preventivo. Proprio alla luce dell importanza di ridurre al massimo la durata dello stato di malattia, le linee guida raccomandano di considerare per il trapianto combinato tutti i pazienti diabetici di tipo I con una funzione renale inferiore ai 50 ml/min di filtrato glomerulare (GFR). Il rene viene trapiantato con modalità analoghe a quelle descritte per il trapianto singolo. Il pancreas, prelevato anche con un tratto di duodeno del donatore, viene posizionato sul lato opposto rispetto al rene. Il suo sangue venoso ricco di insulina viene connesso con i vasi venosi iliaci mentre il succo pancreatico viene indirizzato nel lume intestinale grazie a una connessione tra il moncone duodenale del donatore e l intestino del ricevente. Si tratta di un trapianto impegnativo sotto l aspetto chirurgico che richiede la collaborazione di equipe differenti ( nel caso del Piemonte il Centro di Trapianto di Fegato della A.O città della Salute e della Scienza - Torino Dir. Prof. M. Salizzoni). Tutti gli Specialisti 12
SEZIONE 1 sono concordi nell affermare che il trapianto combinato simultaneo renepancreas costituisce la miglior soluzione proponibile a un paziente di questo tipo. b Trapianto di fegato-rene Il trapianto di fegato-rene può avvenire contemporaneamente oppure in tempi successivi. Il trapianto combinato fegato-rene simultaneo presenta 2 indicazioni, l ossaluria e la megapolicistosi epatica: I pazienti affetti da una malattia genetica denominata ossaluria primitiva vanno incontro ad una deposizione, nei tessuti di vari organi, di ossalato in quanto nel loro fegato, funzionante per tutti gli altri aspetti, manca un enzima che evita l accumulo di questa sostanza. Il rene, che ha la funzione di eliminare l ossalato in condizioni fisiologiche, di fronte al carico abnorme da eliminare subisce ben presto (prima dei vent anni) un danno che ne compromette irreversibilmente la funzione, peggiorando cosi l accumulo dell ossalato in tutto l organismo e richiedendo l avvio alla dialisi in giovane età. La dialisi, tuttavia, non è in grado di eliminare efficacemente l abnorme produzione giornaliera di ossalato e l accumulo nei vari organi che ne consegue espone a complicanze progressivamente sempre più severe. Il trapianto di solo rene in questi giovani pazienti va incontro ad un immediato/rapido insuccesso (recidiva) perché anche il nuovo rene viene rapidamente distrutto dall ossalato in eccesso. La realizzazione di un trapianto simultaneo di fegato-rene risolve invece alla radice la malattia con eccellenti risultati quanto più tempestivamente realizzato. La seconda indicazione al trapianto combinato fegato-rene riguarda quei rari casi di pazienti affetti da malattia policistica nei quali, oltre alla presenza inevitabile di cisti renali si assiste allo sviluppo di cisti epatiche di dimensioni tali da rendere difficile l alimentazione e la respirazione oppure in particolari situazioni correlate con il morbo di Caroli (cisti congenite dei dotti biliari intraepatici) SEZIONE 1 13
SEZIONE 1 In questi casi, nei quali generalmente la funzione renale è ancora ben conservata, il trapianto epatico costituisce l unica soluzione. Poiché l intervento di trapianto epatico richiede anche la nefrectomia del rene destro e la terapia antirigetto che si rende necessaria è nefrotossica, si rende necessario anche la contemporanea esecuzione di un trapianto renale, al quale in ogni caso, il paziente sarebbe destinato in futuro. Il trapianto fegato-rene in fasi differite riguarda invece, nella maggior parte dei casi, la realizzazione di un trapianto renale in paziente precedentemente trapiantato di fegato nel quale la terapia immunodepressiva nefrotossica ha compromesso i reni propri fino a rendere necessario il ricorso al trattamento dialitico. La situazione inversa ( trapianto di fegato in paziente trapiantato precedentemente di rene) presenta indicazioni molto restrittive che vengono discusse caso per caso dal trapiantatore di fegato (nel caso del Piemonte equipe del Centro di Trapianto di Fegato della A.O. Città della Salute e della Scienza - Torino Dir Prof M. Salizzoni) c. Trapianto combinato cuore rene. Come nel caso precedente questo trapianto combinato può avvenire in contemporaneità, utilizzando gli organi dello stesso donatore deceduto. In questi casi si tratta di paziente con indicazione ad un trapianto di cuore nei quali è presente una insufficienza renale cronica che sarebbe destinata a peggiorare rapidamente in conseguenza della terapia antirigetto necessaria per il trapianto di cuore. In analogia con quanto descritto per il trapianto combinato fegato-rene, il trapianto di rene isolato in tempo successivo ad un trapianto di cuore viene preso in considerazione per il paziente trapianto di cuore che sia andato incontro ad insufficienza renale terminale nel corso degli anni. Più rara l evenienza di un trapiantato di rene che trovi indicazioni al trapianto di cuore per deterioramento della funzione cardiaca anche in ragione dei limiti di indicazione al trapianto di cuore oltre la VI decade (per informazioni: Centro Trapianto di Cuore della AO Città della Salute e della Scienza - Torino Dir. Prof. M. Rinaldi) 14
SEZIONE 1 2.5 trapianto di rene preventivo Nella prevalente maggioranza dei casi il trapianto renale viene realizzato in pazienti che sono in trattamento dialitico, talora da molti anni e non sono rari nella nostra esperienza casi di pazienti felicemente trapiantati dopo molti decenni di dialisi. Come è noto, tuttavia, la dialisi, pur permettendo une eccellente sopravvivenza, anche grazie ai farmaci di accompagnamento, non è in grado di correggere tutte gli inconvenienti dovuti alla perdita della funzione renale. Tanto più breve sarà quindi la parentesi temporale dialitica in attesa del trapianto, tanto maggiori saranno le probabilità di un più completo ricupero del benessere perduto, prima che si instaurino danni irreversibili. La soluzione ottimale in questo senso è rappresentata dal trapianto renale prima dell inizio del trattamento dialitico, il cosiddetto trapianto preventivo. Vi sono diverse condizioni nelle quali questa soluzione è possibile : 1) in tutti casi nei quali è disponibile un donatore vivente idoneo il trapianto renale può (anzi dovrebbe n.d.r) essere programmato in modo tale da concretizzarsi prima dell inizio del trattamento dialitico. L elemento determinante che lo consente è l avvio di una programmazione del trapianto che inizi con sufficiente anticipo. Questo tipo di opzione è attiva in ambedue i Centri della regione Piemonte ed è consigliabile sia messa in atto quando il paziente presenti un GFR (velocità di filtrazione glomerulare) fra il 18 ed il 15 ml/min (misurati con la clearance della creatinina). 2) per quanto riguarda il programma di trapianto da donatore deceduto la possibilità di entrare in lista prima dell inizio della dialisi (non ancora attiva in Piemonte, anche se già prevista) è già operativa nell ambito di altri i programmi regionali di trapianto renale. Al momento quello più precisamente definito ed accessibile è quello della regione Toscana che prevede l accettazione in lista di attesa da donatore deceduto di SEZIONE 1 15
SEZIONE 1 pazienti non ancora in dialisi quando presentino una funzione renale ( GFR) inferiore al 20% e siano affetti da una malattia renale evolutiva che faccia prevedere prossima la necessità di avvio del trattamento dialitico. In questo caso esiste la possibilità di essere trapiantati prima della dialisi, ma ovviamene non la certezza, a differenza di quanto avviene nel caso del trapianto da donatore vivente. 3) come già ricordato, possono accedere all immissione in lista anche molto prima della dialisi i pazienti che necessitano di un trapianto combinato 16
SEZIONE 1 3. LE FASI DEL TRAPIANTO RENALE 3.0 la fase pre-trapianto dedicato (i cosiddetti ambulatori 3.0.1 La decisione La decisione dell opzione trapianto è un momento cruciale di tutto il percorso e comporta l interazione di differenti attori. Il primo è il Paziente. La scelta di affrontare l iter che condurrà al trapianto deve essere libera (cioè deve essere una scelta che si basa su una solida convinzione personale), informata (le fonti di informazioni devono avere le garanzie della competenza specifica e devono considerare tutti gli aspetti del trapianto anche quelli negativi) ed in positivo (cioè non deve essere una scelta unicamente motivata dalla paura della dialisi). Il secondo attore è rappresentato dal Nefrologo curante che valuta eventuali controindicazioni assolute, costituisce la prima fonte informativa e mette a disposizione la carta dei Servizi. Un contesto ideale per una decisione ponderata si realizza quando questa matura nel contesto informativo/ relazionale di un Ambulatorio MaRea - malattia renale avanzata), con un giusto anticipo rispetto all inizio della dialisi e con la possibilità di un interlocutorio con un gruppo misto di operatori nei quali sia anche presente la figura dello Psicologo. 3.0.2. L iscrizione in lista di attesa Una volta presa la decisione, l itinerario che deve essere percorso per accedere alla lista di attesa prevede, per i pazienti residenti (sezione 2 9. normativa per l iscrizione in lista di attesa in Piemonte dei pazienti residenti fuori Regione) nella regione Piemonte: 1) la compilazione, da parte del Nefrologo curante, di un dossier (cartella di pretrapianto) che contiene tutte le informazioni cliniche sulle quali i medici del centro trapianti si baseranno per esprime il parere di idoneità. Si tratta in parte di esami ematochimici generalmente già in possesso del paziente, ma anche di SEZIONE 1 17
SEZIONE 1 controlli diagnostici più approfonditi finalizzati specificatamente al trapianto renale (gastroscopia, ecografie ed ecodoppler, scintigrafia cardiaca, cistografia, panoramica dentaria etc.). Dall insieme di questi esami si ottiene una fotografia precisa dello stato di salute del candidato, dei possibili fattori rischio dei quali si dovrà tenere conto durante il trapianto ed inoltre si possono evidenziano quelle eventuali patologie (talora insospettate) che devono essere risolte prima di affrontare il trapianto renale. Fa parte integrante di questa messa a punto complessiva anche una valutazione psicologica, orientata sia a verificare una corretta ricezione ed elaborazione delle informazioni ricevute e sia ad offrire uno strumento con il quale superare le aree di rischio psicologico che la vicenda trapianto inevitabilmente porta con sé. Questa valutazione può essere condotta presso i Servizi di Psicologia Medica e Psicoterapia attivi nei 2 centri trapianti della Regione Piemonte oppure nei Servizi di Psicologia operanti presso il Centro di Nefrologia e Dialisi di appartenenza. (sezione 2-10 ruolo della psicologia medica) 2) L invio per raccomandata (o via mail) della cartella completa in tutte le sue voci presso l Ambulatorio pretrapianto renale del centro trapianti di competenza (Torino o Novara). In base alla sua data di arrivo la cartella viene registrata con un numero di ordine progressivo (indelebile) che ne determina la posizione rispetto alle altre cartelle in attesa di valutazione. Mediamente entro 60 giorni la cartella giunge all esame dell équipe dell Ambulatorio pre-trapianto. Se la cartella risulta completa viene comunicato con apposito modulo inviato via fax al Centro Dialisi del quale sarà cura comunicare al paziente la data della visita collegiale. La ricevuta del fax sarà allegata alla cartella. 3) La visita collegiale avviene presso gli ambulatori pretrapianto dei rispettivi centri trapianto di competenza. La vista collegiale impegna una mattinata e prevede: prelievo SEZIONE 1 18
SEZIONE 1 di sangue per esecuzione della tipizzazione tessutale, incontro informativo generale condotto dall equipe infermieristica dell ambulatorio pre-trapianto con tutti i candidati, visita e colloquio da parte del nefrologo, del chirurgo vascolare, dell urologo ed in casi particolari (età > 55 anni, candidati al doppio trapianto, patologie particolari) dell anestesista. A questa fase di incontro è ammessa anche la presenza di un familiare. Nel corso delle differenti visite vengono sottoposti al candidato per la firma di accettazione diversi Consensi Informati (sezione 2 11. I consensi informati specifici) che condizioneranno i tipi di donatore o di trapianto che saranno presi in considerazione per il paziente. 4) La decisione sull idoneità all immissione in lista: se non emergono problematiche particolari il candidato viene considerato idoneo ed entrerà in lista attiva nelle 48-72 ore successive. Nel caso emergano, sia durante la fase di valutazione della cartella sia in corso di visita, problemi particolari possono essere richiesti, dagli specialisti coinvolti, ulteriori valutazioni diagnostiche o interventi di bonifica per la risoluzione di patologie particolari (sezione 2 12. interventi di bonifica). Il paziente in questo caso viene accettato come potenziale candidato, ma entrerà in lista attiva solo a problematica risolta. Raro nella nostra organizzazione che il paziente venga considerato non idoneo in fase di visita Collegiale. In ogni caso, il candidato riceve, al termine della mattinata, una documentazione che sancisce o la sua idoneità oppure elenca gli ulteriori approfondimenti/ procedure necessari per il suo conseguimento, con la raccomandazione di consegnarla al Medico responsabile del Centro di Nefrologia e Dialisi di provenienza. Al paziente, inoltre, viene consegnata la fotocopia di tutti i consensi informati firmati durante la visita nefrologica. 3.0.3 Mantenimento in lista di attesa Ogni candidato tramite il suo centro dialisi di appartenenza deve inviare ogni 3 mesi un SEZIONE 1 19
SEZIONE 1 campione di siero all Immunogenetica e Biologia dei Trapianti dell AO Città della Salute e della Scienza Torino. Per i candidati di età inferiore a 55 anni, ogni 5 anni è necessario un aggiornamento (revisione) dello stato di idoneità (con necessità di ripetere solo una parte degli accertamenti diagnostici). Per quelli di età superiore a 55 anni, la frequenza della revisione è programmata ogni 2 anni (salvo casi particolari ove può essere annuale). Ogni candidato viene avvisato che gli sarà possibile richiedere la sospensione temporanea (o anche definitiva) dalla lista di attesa per situazioni contingenti di esigenze familiari o di lavoro o per cambiamento della sua decisionalità a favore del trapianto. 3.1 L evento trapianto renale Premessa: la procedura che viene messa in moto dalla disponibilità sulla rete trapiantologica regionale o nazionale di un donatore deceduto il cui rene (reni) potrebbero essere attribuito ad un ricevente in lista di attesa, si articola in fasi successive, precisamente codificate secondo una cascata di eventi nella quale ogni fase dà via libera alla successiva solo quando è stata positivamente verificata. Può quindi avvenire che l iniziale segnalazione del potenziale trapianto (la cosiddetta Chiamata per via telefonica) venga annullata nel corso della sequenza. La mancata andata a buon fine della procedura se da una parte è ben comprensibile che generi un senso di delusione nel candidato inizialmente allertato, dall altra sottolinea l attenzione alle misure di sicurezza poste a garanzia della procedura stessa. La necessità di attivare la fase di chiamata prima della definitiva sicurezza del via libera al trapianto è dovuta alla necessità di ridurre al massimo possibile i tempi dell ischemia fredda. 3.1.0. la chiamata per possibile trapianto ed esecuzione del trapianto renale 20
SEZIONE 1 La sequenza degli eventi prevede: 1) La chiamata di allerta: Il medico del Centro Trapianti di competenza contatta prima il medico del Centro Dialisi di riferimento del paziente. Il paziente viene quindi contattato dal medico del Centro Dialisi con il quale concorda la tempistica per eseguire l eventuale seduta dialitica, gli esami ematochimici e strumentali e la visita cardiologica. Quindi, se tutto risulta nella norma, il paziente è invitato a recarsi con tutta la documentazione (relazione clinica del medico, esami, uretrocistografia e TC addome se eseguiti per la pratica di immissione in lista) presso il centro trapianti di competenza. Il medico di guardia del Centro Trapianti, se lo ritiene necessario, può a sua volta contattare direttamente il candidato. Nel corso di questa chiamata possono essere richieste informazioni aggiuntive sullo stato di salute ed eventuale riconferma della volontà di trapiantarsi. In casi particolari si chiede al candidato di restare in attesa di una seconda chiamata prima di trasferirsi. Nel corso della chiamata per motivi di privacy non vengono comunicate informazioni sul donatore. Si segnala, tuttavia, che, a quel momento, possono ancora mancare accertamenti diagnostici fondamentali quali il cross-match ( sezione 2 2.cross-match) o la biopsia renale del donatore (sezione 2 13. biopsia renale del donatore) che potrebbero divenire disponibili solo quando il candidato sarà arrivato al Centro. Al suo arrivo Il candidato viene visitato dal medico del centro, si eseguono prelievi del sangue ed esami radiologici di routine, visita cardiologia, anestesiologica. In taluni casi si può rendere necessario un trattamento emodialitico (generalmente per potassiemia elevata) estemporaneo. Poi il paziente, una volta lavato e depilato, resta in attesa della chiamata della sala operatoria. 2) All arrivo in sala operatoria vengono eseguite prima le procedure preparatorie semplici mentre per quelle più invasive (cateterizzazione vescicale, incannulamento dei vasi venosi, posizionamento del coassiale per i pazienti in dialisi peritoneale, in taluni casi infusione di farmaci immunodepressori, etc.) vengono eseguite quando il SEZIONE 1 21
SEZIONE 1 paziente è già addormentato. L intervento chirurgico si svolge secondo le sequenze descritte al paragrafo 1.1della Sezione 1. 3) concluso l intervento il neotrapiantato viene trasferito a. nella maggioranza dei casi presso l Unità Intensiva del reparto Degenza trapianti renali, in ambiente nefrologico. b. in casi già selezionati al momento della valutazione anestesiologica oppure per ragioni cliniche organizzative al momento del trapianto, presso la Rianimazione specificatamente destinata ai trapianti d organo. (9 Servizio Anestesia e Rianimazione Dir. Dr. Pierpaolo Donadio). Nota : ulteriori informazioni sulla procedura di assegnazione del rene sono disponibili nella sezione Risposte alle più frequenti domande: 1-Con che criterio vengono attribuiti i reni dei donatori deceduti?) 4 IL POST-TRAPIANTO 4.0. la degenza nell immediato post trapianto: la degenza di un trapianto renale con decorso standard ha una durata media di circa due- tre settimane e si svolge, sia nel Centro di Novara che di Torino, nel reparto Nefrologico destinato ai trapianti renali. I primi giorni vengono trascorsi all interno della cosiddetta Unità Intensiva, ambiente protetto dotato di apparecchiature emodialitiche, dove può accedere, a partire dal 2 giorno, solo un visitatore per volta, nelle fasce orarie previste, previa vestizione con indumenti a gettare. Successivamente, il trapiantato viene trasferito nel settore di degenza ordinaria. In circa il 50% dei casi il decorso clinico avviene senza eventi rilevanti e la degenza è soprattutto finalizzata alla messa punto (personalizzazione) della terapia immunodepressiva, alla manutenzione della ferita chirurgica e dei drenaggi, all insegnamento dell autogestione terapeutica futura. In parte dei casi, invece, durante la degenza devono essere risolte specifiche complicazioni, che sono commentate nel paragrafo seguente. Le più frequenti sono rappresentate dalla necrosi tubulare 22
SEZIONE 1 acuta, dalla perdita urinaria, dalla perdita linfatica, dalla nefrotossicità da farmaci. Più rara in questa fase l insorgenza di rigetto acuto. Del tutto eccezionale la possibilità che queste complicazioni possano portare al fallimento del trapianto, evenienza che interessa 0,5-1% dei trapianti. Molto frequente invece nella loro gestione, il ricorso alla biopsia renale anche ripetuta. 4.1 Le principali complicazioni dell immediato post-trapianto a) La necrosi tubulare acuta (detta ATN): Frequenza; interessa circa 25-30% dei trapianti da donatore deceduto, meno del 5% dei trapianti da donatore vivente. Cause: l abbassamento della pressione arteriosa nell organismo del donatore durante il periodo di osservazione, l eventuale utilizzo nel donatore di mezzi di contrasto per esami radiologici, la durata dell ischemia fredda comportano una sofferenza di grado variabile delle cellule tubulari. Conseguenza e manifestazioni: si verifica una temporanea incapacità del rene ad assolvere le sue funzioni depurative (Insufficienza renale acuta) non diversamente da quello che può avvenire anche sui reni sani quando si verificano situazioni patologiche che inducono analoghi danni cellulari (gravi traumi, ustioni estese, disidratazione severa, shock, intossicazioni). Nella sua forma più completa la necrosi tubulare acuta si manifesta con contrazione della diuresi fino alla sua totale mancanza (oligoanuria). In un certo numero di casi la diuresi resta conservata, ma i valori di creatinina nel sangue tendono a salire o restano stabili anziché scendere rapidamente (ATN a diuresi conservata). Trattamento: continuazione del trattamento emodialitico fino a quando il rene non riprende spontaneamente la sua funzione (generalmente entro 2-3 settimane). Quando si prolunga oltre un certo periodo può essere necessario confermare la diagnosi con una biopsia renale. Prognosi: la necrosi tubulare acuta si risolve nel 100% dei casi, senza conseguenze, in quanto le cellule SEZIONE 1 23
SEZIONE 1 tubulari hanno la capacità di rigenerarsi completamente. b)perdita urinaria (fuga urinaria ) la ricostruzione della via urinaria è resa delicata soprattutto dalla condizioni non sempre ottimali della vescica (in molti casi non più funzionante da anni) del ricevente e dalla fragilità dell uretere del rene donato. Ciò può comportare, anche in ragione degli elevati volumi di diuresi, perdita urinaria dai drenaggi o dalla ferita chirurgica. Nella maggioranza dei casi, la fuga urinaria si risolve con l impiego di un catetere vescicale meglio adeguato e con una sua permanenza più prolungata. Nei casi invece, dove la perdita urinaria è conseguenza di un danno organico dell uretere (fistola urinaria) se ne può favorire la guarigione spontanea con l uso di un drenaggio esterno (nefrostomia) e solo in una minoranza di casi sarà necessaria la revisione chirurgica. c) perdita linfatica: in taluni casi si evidenzia una perdita di liquidi che a prima vista potrebbe essere confusa con una perdita urinaria, ma che agli esami di laboratorio risulta essere linfa. La linfa è un liquido nutritivo per i nostri tessuti, di colore citrino, che scorre in una sua circolazione separata (circolo linfatico), ma che comunica con il sistema venoso. Causa: durante l intervento di trapianto può avvenire l interruzione dei piccoli vasi linfatici, non identificabili, che generalmente vanno incontro ad una spontanea chiusura. Quando ciò non avviene si osserva una perdita linfatica dai drenaggi che può persistere per un periodo variabile. Trattamento: mantenimento del drenaggio cutaneo fino ad estinzione della perdita. Generalmente questa avviene per la loro spontanea chiusura che in certi casi non avviene immediatamente, imponendo il mantenimento di un drenaggio esterno. 24