Secondo le linee guida imposte dall ACGME, i 36 mesi di tirocinio post-laurea devono includere quanto segue:

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1 Percorsi didattici L insegnamento post-laurea della Medicina Interna negli Stati Uniti Federico Perosa, Franco Dammacco The structure and organization of post-graduate training in Internal Medicine in the United States is described as compared to the Italian situation. The main differences are highlighted and discussed, with particular emphasis on the central role that education in Internal Medicine has in the United States for medical subspecialties as well. (Ann Ital Med Int 2003; 18: ) Key words: Internal Medicine; Medical specialties; Medical training. Introduzione Il tirocinio post-laurea in Medicina Interna (Graduate Medical Education-GME) negli Stati Uniti è una tappa obbligatoria per tutti coloro che desiderino raggiungere un elevato livello di qualificazione professionale non solo in Medicina Interna o nelle sua sottospecialità d organo o settore (immunologia clinica, medicina d urgenza, terapia intensiva, medicina sportiva), ma anche in specialità quali ortopedia, odontoiatria, oculistica, ecc. Nell ambito del GME sono comunque ammessi curricula di studio, che sono seguiti da medici già orientati verso una branca specialistica. Il candidato che ha completato il GME con profitto, dopo aver superato un esame finale, riceve la certificazione in Medicina Interna (Certification of Examination in Internal Medicine-CEIM), indipendentemente dal curriculum selezionato durante il tirocinio. Questa certificazione viene rilasciata da un organo competente che è l American Board of Internal Medicine (ABIM) ( Solo successivamente il candidato si potrà ulteriormente specializzare seguendo dei programmi Sezione di Medicina Interna e Oncologia Clinica, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana (Direttore: Prof. Franco Dammacco), Università degli Studi di Bari 2003 CEPI Srl L articolo di Perosa e Dammacco che compare in questo numero di Annali si inserisce nel percorso che abbiamo delineato nel n quando pubblicammo il testo di Durante Mangoni L insegnamento post-laurea della Medicina Interna nel Regno Unito: spunti per una riflessione comparativa, in cui si analizza la situazione della formazione dei medici nel Regno Unito. Il lettore potrà chiedersi, e chiedere a noi, quali siano le conclusioni che si vogliono trarre da una disamina analitica di situazioni diverse e distanti dalla nostra realtà; lo preghiamo di percorrere con noi il cammino che abbiamo preconizzato: analisi di alcune realtà europee ed extraeuropee, analisi della realtà italiana che si è delineata con le ultime disposizioni legislative ad opera di Giovanni Danieli ed infine valutazione critica dello sviluppo dell idea e della realtà della Medicina Interna. Alla conclusione di questo iter dovremmo avere tutti gli elementi per inquadrare il problema della formazione medica italiana nel contesto internazionale. disciplinati da un altro organo competente che è l American Board of Medical Specialties (ABMS) ( Il GME ha una durata di 3-5 anni e viene svolto in università o in ospedali (questi ultimi convenzionati con l università) che siano stati certificati da un altro organo (governativo) competente qual è l Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ( org). Senza questa certificazione, né le università né gli ospedali possono attivare dei programmi per GME. L ACGME prepara e supervisiona i curricula che possono essere seguiti dai tirocinanti. Qualsiasi modificazione apportata ad un curriculum dal direttore di programma nell ambito di una singola università deve ricevere l approvazione dell ACGME. L American Board of Internal Medicine L ABIM è un istituzione privata senza scopi di lucro, fondata nel 1936 e costituita da membri eletti ogni 2 anni da un consiglio di medici altamente qualificati. L ABIM non riceve fondi pubblici o privati e non ha alcuna autorità. I principi a cui l ABIM si ispira sono: a) assicurare sempre al pubblico le più elevate prestazioni professionali; b) garantire una buona professionalità nella pratica medica; c) offrire prestazioni in Medicina Interna basate su riscontri scientifici e sul rigore intellettuale, con elevata capacità valutativa; d) garantire al medico un autonomia professionale che gli permetta di salvaguardare i sopraccitati valori. Come già detto, l ABIM è preposto al rilascio della certificazione CEIM al termine del GME. Tale attestato, che ha durata decennale, sebbene stia ad indicare un eccellente preparazione in Medicina Interna ovvero nelle sue sottospecialità, non rappresenta un requisito per la pratica clinica e non conferisce privilegi. 111

2 Ann Ital Med Int Vol 18, N 2 Aprile-Giugno 2003 Certificazione in Medicina Interna I medici che possono aspirare a tale certificazione devono aver regolarmente completato e superato: a) il corso di studi universitari (educazione medica pre-laurea), b) il tirocinio post-laurea (Residency o GME), e c) l esame CEIM. Educazione medica pre-laurea (pre-doctoral medical education) Per essere valido, il corso di studi universitari deve essere svolto in scuole di medicina presenti sul territorio statunitense o canadese, che siano in possesso (alla data del conseguimento della laurea da parte del candidato) di una certificazione denominata LCME, poiché rilasciata dal Liaison Committe on Medical Education, ovvero dal Committee of Canadian Medical School per le scuole canadesi. I candidati che hanno seguito gli studi universitari in paesi diversi dai due precedentemente menzionati, devono superare un esame e conseguire una certificazione rilasciata dall Educational Council for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Tale esame equivarrebbe grosso modo al nostro Esame di Stato e il candidato è chiamato a rispondere su tutte le materie studiate nel corso degli studi in medicina (dalla fisica, chimica e anatomia sino, ovviamente, alla Medicina Interna). Questo esame prevede, inoltre, un test in lingua che attesti la buona conoscenza della terminologia medica, la capacità del candidato di comprendere i sintomi e segni riferiti da pazienti provenienti da diversi stati, e pertanto con accento diverso. Senza questa certificazione, un laureato straniero non può entrare nel programma GME o di Residency. La certificazione ECFMG fornisce pertanto al direttore del programma GME di una data università l assicurazione che il candidato possiede i requisiti minimi essenziali per entrare nel programma. Inoltre, superare l esame ECFMG rappresenta, per la maggior parte degli Stati, un requisito essenziale per esercitare la professione medica. Tirocinio post-laurea (Residency ovvero Graduate Medical Education) e conseguimento della certificazione di specializzazione in Medicina Interna Per essere ammessi all esame CEIM, i medici devono aver completato, entro il 31 agosto dell anno in cui si desidera sostenere l esame, almeno 36 mesi di GME in università od ospedali che siano riconosciuti dall ACGME (per gli Stati Uniti), dal Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (per il Canada) ovvero dalla Professional Corporation of Physicians of Quebec, per il Canada francofono. Secondo le linee guida imposte dall ACGME, i 36 mesi di tirocinio post-laurea devono includere quanto segue: 1. un minimo di 30 mesi di tirocinio devono essere svolti in reparti di Medicina Interna Generale e delle sue sottospecialità quali medicina intensiva, geriatria e d urgenza. Inoltre, almeno 4 di questi 30 mesi possono essere svolti in aree quali la neurologia, dermatologia, ginecologia ovvero ortopedia; 2. un massimo di 3 mesi possono essere dedicati ad altre attività elettive, approvate dal direttore del programma di Medicina Interna; 3. un massimo di 1 mese/anno di astensione dal lavoro sono concessi al tirocinante per vacanza, malattia ovvero per altri motivi familiari. Inoltre, devono essere soddisfatti i seguenti requisiti per quanto riguarda le responsabilità dirette nei confronti dei pazienti: almeno 24 dei 36 mesi di tirocinio devono svolgersi in situazioni nelle quali il tirocinante deve supervisionare tirocinanti più giovani nell impostazione di terapie a pazienti ospedalizzati ovvero ambulatoriali; almeno 6 mesi del primo anno devono essere svolti in modo che il tirocinante svolga mansioni di responsabilità diretta nei confronti del paziente. In ogni università americana il direttore del programma di GME si deve attenere a queste linee guida. Inoltre, sempre nell ambito di tali linee, è ammessa l attivazione di altri sottoprogrammi (sempre finalizzati al conseguimento della certificazione CEIM). Tra questi, ricordiamo i sottoprogrammi combinati e il research pathway (tutti accreditati dall ACGME). Questi programmi sono stati ideati per assecondare, già in questa fase, eventuali aspirazioni del tirocinante verso una peculiare specialità medica ovvero verso una clinica orientata alla ricerca. Esempi di programmi combinati sono medicina interna/dermatologia, medicina interna/medicina d urgenza, medicina interna/neurologia, medicina interna/medicina nucleare, medicina interna/psichiatria, ecc. Il programma research pathway (vedi paragrafo successivo) è scelto da coloro che siano più orientati per la ricerca applicata alla clinica. Per dare un risvolto pratico a quanto detto seguirà, come esempio, una descrizione dettagliata dei programmi relativi al GME attivati presso l Università Jackson Memorial Center in Florida ( Nella Facoltà di Medicina di questa università sono attivati tre curricula, che possono essere scelti dal candidato: programma classico in Medicina Interna, programma preliminare in Medicina Interna, programma combinato in Medicina Interna e Pediatria. 112

3 Federico Perosa - Franco Dammacco Il primo è il programma tradizionale di 3 anni, che prepara il tirocinante alla specializzazione in Medicina Interna. Si prefigge di dare loro sempre maggiori responsabilità sino alla completa preparazione nella pratica della Medicina Interna e delle sue principali sottospecialità. Il secondo concentra nel primo anno tutte le attività relative alla Medicina Interna ed il residente usufruisce di tutte le attività cliniche che hanno i tirocinanti del primo sottoprogramma. I successivi 2 anni sono dedicati alle sottospecialità. Per questo motivo, tale programma è scelto da coloro che desiderino specializzarsi successivamente in oculistica, neurologia, dermatologia, radiologia, sempre dopo aver conseguito la certificazione di specializzazione in Medicina Interna. Il terzo programma, infine, è uno dei possibili programmi combinati ammessi dall ACGME, che ogni università può attivare. Nel caso della Jackson University, il programma medicina interna/pediatria è svolto in cooperazione con il dipartimento di pediatria. Tale programma, di durata quadriennale, fornisce ai residenti la possibilità di aspirare alla specializzazione in Medicina Interna e pediatria. Vediamo in maniera dettagliata cosa è previsto nel triennio del programma classico di Medicina Interna (Tab. I). Per semplicità espositiva chiameremo ogni anno con l acronimo PGY (post-graduate year) -1, -2, -3 riferiti rispettivamente al primo, secondo o terzo anno. PGY-1. Il primo anno di tirocinio (Residency) ha la finalità di mettere in contatto il tirocinante con una serie di problematiche del paziente. Una parte significativa di questo anno si svolge in un reparto di Medicina Interna, con una squadra costituita da un residente più anziano e due tirocinanti del primo anno. Il tirocinante impara ad inquadrare i pazienti, formulare la diagnosi ed impostare la terapia. Il tirocinante deve inoltre svolgere un servizio di guardia notturna ogni 3 giorni. Sono anche previste rotazioni in reparti di oncologia (1 mese) e cardiologia (1 mese). Nel mese svolto nell unità di terapia intensiva, il tirocinante è il referente principale di 1 o 2 pazienti, sui quali svolgerà le procedure più appropriate sempre sotto l attento controllo di un medico più anziano. Al termine di questo mese, egli avrà imparato le tecniche di ventilazione assistita, l uso di farmaci vasoattivi e saprà eseguire procedure invasive. Il servizio di guardia notturna sarà svolto ogni 42 ore. Un altro mese di tirocinio è svolto nel reparto di medicina d urgenza. Questo periodo permette al tirocinante di inquadrare rapidamente un paziente ed impostare un adeguata terapia. TABELLA I. Rappresentazione schematica del programma GME-sottoprogramma classico di Medicina Interna, presso l università Jackson Memorial Center in Florida. Anno Mesi PGY-1 Medicina Interna (Reparto) Cardiologia Oncologia Neurologia Ricerca per Terapia Medicina Ambulatorio (Ambulatorio) pianificare tesi intensiva d urgenza PGY-2 Medicina Interna (Reparto) Attività elettive Insegnamento Unità Terapia Medicina Ambulatorio ai residenti coronarica intensiva d urgenza PGY-3 Reparto Medicina Ambulatorio Insegnamento Servizio di Attività elettive Unità Medicina Terapia sociale ai residenti consultazione coronarica d urgenza intensiva medica GME = tirocinio post-laurea; PGY = post-graduate year. 113

4 Ann Ital Med Int Vol 18, N 2 Aprile-Giugno 2003 La medicina ambulatoriale è parte essenziale di questo programma. Ad essa viene in genere dedicato un periodo di 1-2 mesi durante i quali sono tenuti seminari correlati ai casi clinici. In questo periodo non sono previsti turni di guardia notturni o diurni. Il tirocinante può dedicare alla ricerca 1 mese, che serve a pianificare un progetto di studio i cui risultati dovranno essere presentati alla fine dei 3 anni. Questo mese rappresenta l unica differenza tra il sottoprogramma classico di Medicina Interna e il preliminary program. Infine, è prevista la frequenza in un ambulatorio di neurologia (1 mese), per permettere al tirocinante di acquisire un esperienza fondamentale in questa disciplina. PGY-2. Tutta l esperienza acquisita nel primo anno viene tradotta in pratica nel secondo anno. Il tirocinante assume maggiori responsabilità come caporeparto (team leader). Oltre a continuare ad apprendere, svolge funzioni di insegnamento relative alla pratica clinica nei confronti dei tirocinanti del primo anno e degli studenti di medicina. In tutti i casi nei quali sia necessario, viene assistito da un medico più anziano che deve essere sempre disponibile per consultazione. Svolge inoltre la sua attività come indicato in tabella I e precisamente tra pronto soccorso, reparto di terapia intensiva e ambulatorio, con responsabilità sempre più elevate. È prevista anche una rotazione nei reparti che afferiscono a sottospecialità (attività elettive) scelti dal tirocinante stesso. PGY-3. In questo periodo il tirocinante ha responsabilità sempre maggiori nell inquadramento del paziente e nell impostare la terapia, anche se all occorrenza può essere coadiuvato da un medico più anziano. Oltre alle rotazioni nei reparti di pronto soccorso, ambulatorio e terapia intensiva, svolge la sua attività prevalente in corsia dove segue almeno 20 pazienti, regolandone giornalmente le ammissioni e le dimissioni. In quest anno è previsto 1 mese da passare nel servizio di Consultazione medica dove si discute sui casi clinici e vengono prese le decisioni terapeutiche più importanti. È previsto anche per quest anno una rotazione nei reparti di medicina specialistica scelti dal tirocinante stesso. Specializzazione in Medicina Interna secondo il programma orientato per la ricerca L ABIM ha preparato un altro programma, di durata quinquennale, denominato research pathway, concepito per coloro che intendono svolgere un attività clinica orientata verso la ricerca. Questo programma integra un tirocinio in Medicina Interna con 3 anni di ricerca. Il direttore di programma deve documentare ogni anno all ABIM l attività clinica e di ricerca svolta dal tirocinante. Le linee guida a cui tutti i direttori di programma devono attenersi per attivare questo programma sono indicate nella tabella II. Da essa si evince che durante il tirocinio quinquennale, il 20% di ciascun anno deve essere dedicato ad attività clinica e il rimanente 80% ad attività di ricerca. Sia la prima che la seconda devono essere certificate annualmente. Criteri di valutazione del candidato Al termine di ogni anno, il tirocinante viene valutato per tutte le attività svolte dal direttore del programma GME. Queste valutazioni sono necessarie affinché il comitato di valutazione dell ABIM possa decidere se ammettere il tirocinante all esame di certificazione. Il direttore del programma può formulare giudizi del tipo soddisfacente, sufficiente, insoddisfacente relativi ai seguenti criteri: 1. competenza clinica generale, 2. comportamento morale ed etico, 3. singole componenti della competenza clinica quali: a) capacità di raccogliere dati anamnestici, esame obiettivo, competenze di procedura; b) conoscenza medica; c) acquisizioni basate sulla pratica clinica e capacità di migliorare; d) capacità di comunicare e qualità dei rapporti interpersonali, ecc. La tabella III mostra i gradi di giudizio adottati dal direttore di programma. Inoltre, per ottenere la certificazione il tirocinante al termine dei 3 anni deve essere giudicato competente dal direttore del programma nelle seguenti procedure: 1. interpretare un ECG; 2. saper eseguire e capire le indicazioni, controindicazioni, complicanze, nonché interpretare i risultati di quanto segue: paracentesi, prelievo arterioso, artrocentesi, inserimento di un catetere venoso centrale, rachicentesi, intubazione nasogastrica, pap-test, toracentesi. L ABIM raccomanda che il candidato, per essere giudicato competente, abbia eseguito almeno 3-5 volte in maniera corretta le sopraindicate procedure. TABELLA II. Rappresentazione del programma GME-sottoprogramma research pathway secondo le indicazioni dell Accreditation Council for Graduate Medical Education. Attività Mesi Tirocinio in Medicina Interna 24 Mansioni con responsabilità diretta sul paziente 20 Attività di ricerca (80%) 36 Ambulatorio durante l attività di ricerca (10%) Mezza giornata/settimana Ulteriore tirocinio clinico durante l attività di ricerca (20%) Mezza giornata/settimana Tirocinio totale 60 (5 anni) GME = tirocinio post-laurea. 114

5 Federico Perosa - Franco Dammacco TABELLA III. Parametri di valutazione annuali adottati dal direttore del programma GME. Componenti e gradi di valutazione PGY-1 e PGY-2 PGY-3 (passaggio all anno successivo) Competenza clinica complessiva Soddisfacente Sì, con pieno credito Sì, con pieno credito Marginale Sì, se marginale solo un anno. Non applicabile Ripete un anno se sia PGY-1 che PGY-2 sono giudicati marginali Insoddisfacente Deve ripetere l anno Deve ripetere l anno Comportamento etico Soddisfacente Sì, con pieno credito Sì, con pieno credito Insoddisfacente Ripete l anno, ovvero viene richiesto Ripete l anno, ovvero viene richiesto un ulteriore periodo di osservazione un ulteriore periodo di osservazione a discrezione del comitato a discrezione del comitato Singole componenti della competenza clinica Soddisfacente Sì, con pieno credito Sì, con pieno credito Insoddisfacente Sì, con pieno credito Deve ripetere l anno GME = tirocinio post-laurea; PGY = post-graduate year. Discussione e conclusioni Le principali differenze tra gli Stati Uniti ed il nostro Paese, relative alla formazione internistica post-laurea, possono essere discusse relativamente ai seguenti punti: ruolo delle Medicina Interna in relazione alla medicina specialistica, strutturazione dei corsi di specializzazione, ruolo della ricerca. Negli Stati Uniti, come nel Regno Unito 1, la Medicina Interna occupa un ruolo centrale nella formazione del medico, poiché rappresenta un percorso obbligato anche per coloro che siano orientati verso la medicina specialistica. In Italia, la formazione che offre la scuola di specializzazione in Medicina Interna è prerogativa solo di coloro che scelgono questa specializzazione e, paradossalmente, in alcuni ambienti specialistici (spesso affini alla Medicina Interna) si discute persino se la Medicina Interna possa avere ancora un ruolo. La carenza nella formazione internistica per chi, dopo la laurea, si specializza in branche subspecialistiche della medicina si traduce in difficoltà pratiche nel saper valutare globalmente il paziente, ovvero nel trattare situazioni di emergenza internistica, con il risultato che i pazienti affetti da pluripatologie sono costretti a ruotare tra diversi specialisti con pluriprescrizioni e scarsa compliance da parte del paziente. Tuttavia, se da un lato imporre una formazione internistica a tutti i medici specialisti in Italia rappresenta una priorità assoluta, dall altro sarebbe auspicabile che tale formazione sia disciplinata da un programma diverso da quello attualmente in vigore nella stessa scuola di specializzazione in Medicina Interna. Il programma curriculare attuale, infatti, non prevede sottoprogrammi o attività elettive ed è svolto quasi esclusivamente in un unica struttura. Quando previste, le rotazioni nei vari reparti comportano acquisizioni prevalentemente teoriche e mancano le acquisizioni interdisciplinari pratiche che garantiscono una maturazione professionale più rapida e completa. Tali carenze sono aggravate dal fatto che in Italia gli specializzandi dell area medica non assumono mai ruoli di responsabilità primaria nei confronti dei pazienti. Anche se questo può essere il risultato di differenze tra la figura giuridica dello specializzando in Italia (molto vicina a quella dello studente) e quella del tirocinante negli Stati Uniti (medico che svolge un lavoro a tempo pieno con un proprio salario e una propria assicurazione professionale), non possiamo non ammettere che il ruolo di responsabilità primaria contribuisce in maniera consistente ad una più rapida crescita professionale del tirocinante. In questo contesto, va sottolineata l importanza che viene data alla ricerca, del tutto trascurata in Italia. Nel sottoprogramma research pathway negli Stati Uniti, la ricerca è considerata un elemento di importanza pari all attività clinica nella formazione del medico internista che abbia una maggiore propensione per la medicina applicata alla ricerca. Ovviamente, tali programmi comportano più sacrifici e durano più a lungo, e al tirocinante non vengono risparmiate le attività cliniche ed ambulatoriali previste nei sottoprogrammi esclusivamente clinici. È auspicabile che quanto detto possa offrire spunti di riflessione critica riguardo al sistema attualmente in vigore in Italia e che nell ambito delle riforme attualmente in 115

6 Ann Ital Med Int Vol 18, N 2 Aprile-Giugno 2003 discussione per la riorganizzazione delle scuole di specializzazione in Medicina Interna ed in tutta l area medica si possa prevedere l inserimento di un tronco comune di formazione internistica con attività pratiche interdisciplinari, che diano allo specializzando il giusto ruolo di responsabilità che gli compete. Uniti. Sono inoltre identificate e discusse le principali differenze con il percorso formativo post-laurea attualmente in vigore in Italia. Parole chiave: Medicina Interna; Specializzazioni; Tirocinio. Riassunto Sono descritte la struttura e l organizzazione del percorso formativo post-laurea in Medicina Interna negli Stati Bibliografia 1. Durante Mangoni E. L insegnamento post-laurea della Medicina Interna nel Regno Unito: spunti per una riflessione comparativa. Ann Ital Med Int 2002; 17: Manoscritto ricevuto il , accettato l Per la corrispondenza: Prof. Franco Dammacco, Sezione di Medicina Interna e Oncologia Clinica, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi, Policlinico, Piazza Giulio Cesare 11, Bari. dimoclin@cimedoc.uniba.it 116