Dipendenze: QUO VADIS?

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1 Dipendenze: QUO VADIS? Anche il Ticino necessita la prescrizione di eroina? Markus Weimann, Marzia Pantic Weimann

2 Introduzione La revisione della legge sugli stupefacenti e la sua entrata in vigore dal conferisce l autorizzazione del trattamento alla confederazione. Prima dell entrata in vigore di questa legge è stato il cantone, non il singolo medico, che doveva chiedere l autorizzazione per il trattamento alla confederazione. La terapia con l eroina però è sempre stato un tema molto delicato e controverso ed il cantone, non volendo entrare nel merito della questione, non ha mai chiesto l autorizzazione ad eseguire tale terapia

3 [ Art. 3e 1 Cure basate sulla prescrizione di stupefacenti (Legge servizi per federale sugli stupefacenti) 1 Per la prescrizione, la dispensazione e la somministrazione di stupefacenti destinati alla cura di tossicomani è necessaria un autorizzazione. L autorizzazione è rilasciata dai Cantoni. 2 Il Consiglio federale può definire le condizioni quadro. 3 Per le cure basate sulla prescrizione di eroina è necessaria un autorizzazione della Confederazione. Il Consiglio federale emana disposizioni speciali. In particolare, provvede affinché: a.l eroina sia prescritta soltanto ai tossicomani per i quali altre forme di trattamento sono risultate inefficaci o il cui stato di salute non consente altre forme di trattamento; b. l eroina sia prescritta soltanto da medici specializzati e in strutture appropriate; c. l esecuzione e l andamento delle cure basate sulla prescrizione di eroina siano controllati periodicamente.

4 [ servizi per (Ordinanza sulla dipendenza da stupefacenti, ODStup) del 25 maggio 2011 (Stato 1 luglio 2011) 1 Ogni istituzione che intende dispensare cure basate sulla prescrizione di diacetilmorfina deve ottenere un autorizzazione dell UFSP. 2 L UFSP rilascia l autorizzazione se: a.è stata rilasciata l autorizzazione cantonale di cui all articolo 3e capoverso 1 LStup; b. sono adempite le condizioni per dispensare cure basate sulla prescrizione di diacetilmorfina, nonché i requisiti riguardanti il personale di cura e l istituzione stabiliti dalla presente ordinanza. 3 In casi eccezionali è possibile rilasciare un autorizzazione a un istituzione non specializzata se è il solo mezzo per permettere a un paziente di proseguire la cura basata sulla prescrizione di diacetilmorfina. L autorizzazione è limitata alla durata del soggiorno del paziente nell istituzione. 4 L autorizzazione è valida al massimo cinque anni. Può essere rinnovata su richiesta.

5 L Le tappe della prescrizione di eroina I Dal 1987 aumento dei programmi di terapie sostitutive con metadone e distribuzione di siringhe. Dal 1991, in materia di droga la Svizzera segue la cosiddetta strategia dei quattro pilastri: prevenzione, terapia, riduzione dei danni e repressione. Questa politica pragmatica è in gran parte la conseguenza della scena aperta della droga a Zurigo negli anni 1980 e 1990 (Platzspitz dal e Letten ) Il consiglio di stato autorizza in ottobre 1993 la prescrizione di eroina per 3 anni (ancora in febbraio 1991 è stato esplicitamente esclusa) Nel 1994, sono stati effettuati i primi esperimenti di distribuzione medicalmente controllata di eroina.(progetto PROVE), dal trattati 1146 pazienti. Nel 1997, l'istituto svizzero di ricerche sul e la salute, presso l'università di Zurigo, ha concluso che il progetto pilota avrebbe dovuto essere proseguito, poiché ciò aveva migliorato le condizioni di salute e di alloggio dei pazienti e fatto diminuire il numero dei reati.

6 Le tappe della prescrizione di eroina II L Nel 1997, l'iniziativa popolare "Gioventù senza droghe", che chiedeva una politica in materia di droga restrittiva, è stata bocciata con oltre il 70 % dei voti. Nel 1998, con il 74% dei voti, l'elettorato ha respinto anche l'iniziativa popolare "DroLeg ", che domandava la legalizzazione delle droghe. Nello stesso anno il consiglio di stato decide di autorizzare la prescrizione di eroina senza restrizione del numero di partecipanti Nel 1999, il parlamento ha approvato un decreto federale urgente sulla terapia assistita con eroina. Una strategia poi avallata anche dall'elettorato, con il 54,3% dei voti. Nel 2002 l eroina medica o Diaphin è stata inserita nella lista delle specialità e la terapia, secondo l OPre (Ordinanza sulle prestazioni). Nel 2008, il 68% dei votanti ha approvato la revisione della legge sugli stupefacenti. La distribuzione controllata di eroina è così sancita dalla legge. Tra il 1994 e il 2010 sono state trattate più di 2500 persone. Nel 2011, è entrata in vigore la revisione della legge sugli stupefacenti.

7 Com è la situazione oggi? L Oggi esistono 21 centri ambulatoriali e due penitenziari per la prescrizione di eroina I centri hanno circa 400 dipendenti, in maggioranza ad occupazione parziale Nel 2013 sono stati seguiti 1598 pazienti, dal 2008 leggero e continuo aumento Nel 2013 ci sono 140 entrate (di cui 98 per la 1 volta) e 122 uscite. Nel 2005 sono state registrate le compresse di eroina, IR (immediate release) e SR (slow release), da allora 2/3 in forma iniettable, 1/3 con l uso di compresse La permanenza media è di due anni e mezzo, il 20% rimane oltre 15 anni L età è in continuo aumento, 1/3 > 45 anni, 1/5 > 50 anni, dal l età media da 36.2 a 42 anni. Nel 2013 il 60% delle persone che hanno terminato la terapia sono passate in altre forme di cura (35% in terapia sostitutiva tradizionale, 15% terapie orientate all astinenza, 10% altro) La CM paga 80%, cantoni e comuni il 20%.

8 Com è la situazione oggi? servizi per L

12 Rilevamento del fabbisogno di trattamento per persone con problemi primari in relazione al consumo di oppiacei nel Canton Ticino I (Jürgen Rehm, Ambros Uchtenhagen et. al. 8/2003)

13 Rilevamento del fabbisogno di trattamento per persone con problemi primari in relazione al consumo di oppiacei nel Canton Ticino II (Jürgen Rehm, Ambros Uchtenhagen et. al. 8/2003)

14 Rilevamento del fabbisogno di trattamento per persone con problemi primari in relazione al consumo di oppiacei nel Canton Ticino III Le stime calcolate nel rapporto Rehm suggeriscono che tra le 510 e le 650 persone dipendenti da oppiacei, consumatori regolari nel Canton Ticino in un dato anno, non fanno capo all offerta d aiuto del Cantone. Gli esperti hanno indicato cifre leggermente inferiori presentando un limite inferiore pari a 300. Una parte di queste persone potrebbe essere già stata raggiunta dall estensione della offerta terapeutica, cioè i centri ambulatoriali, visto l aumento del numero di pazienti in terapia sostitutiva a partire dal Un altra parte dei pazienti non ancora integrati potrebbe approfittare dalla prescrizione di eroina e per quanto riguarda l inclusione di trattamenti basati sulla prescrizione di eroina il rapporto conclude: ci esprimiamo in favore dell inclusione a livello di principi di tali terapie per diversi motivi: tra le persone dipendenti da oppiacei vi è un bisogno notevole in tal senso. la terapia basata sulla prescrizione di eroina non è soltanto accettata dai tossicodipendenti ma vi è persino il desiderio esplicito di poter beneficiare di tale genere di terapia. L offerta di terapie basate sulla prescrizione di eroina potrebbe dunque servire quale incentivo e passo iniziale per persone che finora non si sono sottoposte a trattamenti, affinché vengano integrate nell offerta di trattamenti. Il trattamento basato sulla prescrizione di eroina (ted. HeGeBe Heroingestützte Behandlung) dovrebbe venir integrato nei centri di competenze creati ex novo quale offerta tra tante, dato che tra le persone dipendenti da oppiacei vi è un bisogno notevole di questo genere di trattamento. La terapia basata sulla prescrizione di eroina non dovrebbe però ricoprire un ruolo centrale, bensì costituire una tra tante offerte nei centri di trattamento.

15 Argomenti per la prescrizione di eroina servizi per Le altre terapie di sostituzione (metadone e altri) non raggiungono tutti i dipendenti Offerte diversificate di terapia corrispondono meglio ai bisogni individuali dei dipendenti La terapia basata sulla prescrizione di eroina ha effetti positivi anche sulla qualità delle altre terapie L esperienza di circa 10 anni mostra che i dipendenti resistenti alle terapie sono raggiungibili e rimangono a lungo agganciati Circa il 60% dei pazienti che lasciano la prescrizione di eroina passano in altre forme di terapie (orientate all astinenza o altre terapie sostitutive) Riduzione del consumo illegali di eroina e cocaina migliore rispetto ad altre terapie sostitutive. Costi: Costo medio 59CHF/di, utile complessivo per l economia stimato in 96 CHF/di, terapie stazionarie circa 280 CHF/di, Clinica psichiatrica circa 350/di Effetto positivo sulla profilassi delle malattie infettive trasmissibili La gestione della prescrizione in servizi specializzati, cioè la medicalizzazione della dipendenza anche dal punto di vista del potenziale consumatore, ha partecipato alla riduzione dell attrattività dell eroina Ticino: Diritto alle stesse terapie di cui godono i dipendenti della Svizzera tedesca e della Romandie

16 Argomenti contro la prescrizione di eroina Effetti negativi per la prevenzione (immagine positiva per l eroina come farmaco) Danni potenziali a causa dell applicazione endovenosa del farmaco Possibile vendita sul mercato nero dell eroina La prescrizione di eroina è incompatibile con l astinenza La richiesta di terapie stazionarie orientate all astinenza è in continua riduzione (tra sono scomparse 55 istituzioni terapeutiche stazionarie) L offerta di terapie atte a ridurre i danni tolgono la motivazione per tentare la via dell astinenza e della terapia Costi: terapia sostitutiva con metadone circa 20 CHF/di Terminata l emergenza del Letten, Platzspitz e dell HIV, la prescrizione di eroina è ancora necessaria/utile?

17 Requisiti per un servizio di prescrizione di eroina secondo il manuale Trattamento basata sulla prescrizione di eroina del BAG (2000/2004) La struttura deve essere fornita di una porta che impedisce accesso a persone non autorizzate. Nel luogo di somministrazione deve essere assicurata la sicurezza delle persone (pulsante d allarme diretto per polizia o Securitas) e deve disporre di un set per l emergenza sempre pronto. La sala di soggiorno deve permettere una buona vista d insieme per impedire traffici di sostanze e identificare precocemente focolai di aggressività o violenza. Oltre al luogo di somministrazione di terapie orali il centro deve disporre di una stanza separata per l iniezione con massimo 10 posti e arredata in modo da permettere il controllo a vista del consumo da parte del personale. Deve essere disponibile una stanza separata per la terapia medica e una stanza separata per i colloqui, individuali o di gruppo, che non deve essere una luogo di passaggio o d archivio. La sala di somministrazione deve essere fornita di PC e di un programma per il controllo degli stupefacenti e per la registrazione delle somministrazioni a pazienti. Per il personale, le norme e raccomandazioni prevedono la presenza di: Un medico, responsabile della gestione medica del servizio, che deve essere autorizzato a prescrivere diacetilmorfina, sec. LStup Art. 9 e 10 Uno specialista per l assistenza sociale e persone competenti per la somministrazione degli stupefacenti Per quanto riguarda il personale medico e sociale si calcola 1.7% per ogni paziente, riguardo al personale di somministrazione, quando sono presenti fino a 5 pazienti nella sala di somministrazione devono essere presenti 2 persone (di cui una infermiere), se sono presenti > 5 pazienti devono essere presenti 3 persone.

18 Situazione in Ticino -Nel 2011 indagine presso i pazienti del centro di Locarno (70 questionari di 105 sono ritornati) il 57% degli intervistati ha risposto affermativamente alla domanda 9 Saresti interessato a un locale per iniettarsi, materiale sterile per iniettarsi, alla prescrizione medica di eroina?. - Stima di pazienti che potrebbero essere interessati a una terapia con somministrazione nel luganese (mese di luglio 2014): Il PS dell'italiano ha dato 6500 flash box (sempre con due siringhe) nel 2013, l'ocl 100, Croce verde di Agno 180, Farmacia del parco 450 e la farmacia Vittoria 20. La farmacia del Parco ha venduto 2400 aghi sciolti e la farmacia Vittoria 700. In più sono stati raccolti dalla nettezza urbana al parco Ciano l'anno scorso 20 kg di siringhe che corrisponde circa a 4000 siringhe. Tutto quanto corrisponde a circa 50 persone che si bucano, se pensiemo a un buco al giono in media, visto che le siringhe e gli aghi vengono usate anche più volte. In teoria abbiamo allora tra i persone nel luganese che usano in vena, non necessariamente eroina. - Indagine interno a Ingrado (CCA e CAD) arriva a 21 pazienti papabili per una terapia a base di eroina.

19 Quale futuro per la terapia basata sulla prescrizione di eroina? -Riduzione dell incidenza della dipendenza da eroina -Si nota anche una riduzione dei dipendenti da eroina che usano in modo prevalente l iniezione della droga -È evidente aumento die altre sostanze illegali a rapida insorgenza d azione come cocaina, amfetamine, catinoni ecc., ¼ dei pazienti dipendenti di amfetamine usa i.v. -Sarebbe miope limitarsi in futuro solamente alla somministrazione di eroina (fino ad oggi è l unica sostanza che può essere somministrata in forma endovenosa) -Sarebbe immaginabile la somministrazione di altri oppiodi in forma endovenosa, una volta che è accettato l applicazione endovenosa in principio, ma perfino la somministrazione sotto osservazione medica di sostanze come benzodiazepine o metilfenidate -Questo permetterebbe di sfruttare anche in futuro il setting unico delle HeGeBe, caratterizzato da un sostegno medico-psichiatrico-sociale molto intenso, che altrimenti rischiano di essere smantellati

20 Discussione - Alla luce di questi elementi Voi come vi posizionate? - Cosa manca nel nostro sprettro delle terapie per tossicodipendenti? - Di che cosa avrebbe bisogno il nostro territorio?