Trattamento dei ritardi di consolidazione e pseudoartrosi: revisione della letteratura e raccomandazioni. S.Gigliotti ASL NA1Centro

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1 Trattamento dei ritardi di consolidazione e pseudoartrosi: revisione della letteratura e raccomandazioni S.Gigliotti ASL NA1Centro

2 meccanismi di azione TESSUTO OSSEO EFFETTO OSTEOGENETICO EFFETTO ANGIOGENETICO

3 meccanismi di azione (alte energie) microfratture rottura dei macrocristalli di idrossiapatite effetto meccanico diretto attivazione della B.M.D. neosteogenesi

4 Valchanov VD, Michailov P. High energy shock waves in the treatment of delayed and nonunions of fractures Int. Orthop Delius M et al. Biological effects of shock waves: in vivo effect of high energy pulses on rabbit bone Ultrasound Med Biol Johannes EJ et al.: High-energy shock waves for the treatment of nonunions: an experiment on dogs J.Surg. Res Narasaki K et al. Effect of extracorporeal shock waves on callus formation during bone lengthening. J Orthop Sci. 2003

5 meccanismi di azione (energie medio-basse) effetto indiretto biochimico S.W. s.w. perforazione della membrana basale dei vasi rilascio di fattori di crescita endoteliali liberazione di monossido di azoto per attivazione della NO sintasi neoangiogenesi

6 Gotte G, Amelio E, Russo S, Marlinghaus E, Musci G, Suzuki H. Short time non-enzymatic nitic oxide synthesis from L-arginine and hydrogen peroxide induced by shock waves treatment FEBS Lett Altland OD et al. Low-intensity shock waves increases endothelial cell nitric oxide synthase activity and nitric oxide synthesis. J. Thromb Haem Aicher A et al. Low-energy shock wave for enhancing recruitment of endothelial progenitor cells: a new modality to increase efficacy of cell therapy in chronic hind limb ischemia Circulation Zaragoza C et al. Cbfa-1 mediates nitric oxide regulation of MMP-13 in osteoblasts. J Cell Sci. 2006

7 meccanismi di azione (energie basse) stimolazione e differenziazione cellulare Chen YJ, Wang CJ, et al. Recruitment of mesenchymal stem cells and expression of TGF-beta 1 and VEGF in the early stage of shock wave-promoted bone regeneration of segmental defect in rats. J Orthop Res Martini L et al Early effects of extracorporeal shock wave treatment on osteoblast-like cells: a comparative study between electromagnetic and electrohydraulic devices. J Trauma Tamma R. Notarnicola A., Moretti B.et al ESW stimulate osteoblast activities Ultras.Med.Biol Gerdesmeyer L. Shaden W. et al Osteogenetic effect of extracorporeal shock waves in human. Int. J. Surg. 2015

8 indicazioni

9 pseudoartrosi

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13 Corrado E.M., Russo S., Gigliotti S. et al. Le onde d urto ad alta energia nel trattamento delle pseudoartrosi G.I.O.T Russo S., Amelio E., Corrado B., Gigliotti S., Corrado E.M. Le onde d urto nel trattamento delle pseudoartrosi: valutazione clinica e sperimentale della risposta neo-osteo-angiogenetica G.I.O.T Moretti B, Notarnicola A, Moretti L, Patella S, Tatò I, Patella V. Bone healing induced by ESWT Clin Cases Miner Bone Metab Vulpiani MC, Vetrano M, Conforti F, Minutolo L, Trischitta D, Furia JP, Ferretti A. Effects of extracorporeal shock wave therapy on fracture nonunions Am J Orthop 2012

14 onde d urto vs. chirurgia (efficacia) Cacchio A, Giordano L, Colafarina O, Rompe JD, Tavernese E, Ioppolo F, Flamini S, Spacca G, Santilli V. Extracorporeal shock-wave therapy compared with surgery for hyperytrophic long-bone nonunions J Bone Joint Surg Am shock waves : 0,40 mj/mm 2 shock waves : 0,70 mj/mm 2 surgery

15 onde d urto vs. chirurgia (efficacia) Furia JP, Juliano PJ, Wade AM, Shaden W., Mittermayr R. Shock wave therapy compared with intramedullary screw fixation for nonunion of proximal fifth metatarsal metaphyseal-diaphyseal fractures J.B.J.S Results ESWT: 21/23 healed Surgery: 18/20 healed

16 onde d urto vs. chirurgia (efficacia) Notarnicola A., Moretti B., Gigliotti S., Russo S. et al. : Extracorporeal shockwaves versus surgery in the treatment of pseudoarthrosis of the carpal scaphoid Ultr.Med.Biol shock waves surgery shock waves surgery

17 onde d urto vs. chirurgia (convenienza economica) Schaden W, Mittermayr R, Haffner N, Smolen D, Gerdesmeyer L, Wang CJ. Extracorporeal shockwave therapy-first choice treatment of fracture nonunions? Int J Surg The purpose of this review article is to demonstrate by peer-reviewed literature in conjunction with our own experiences that ESWT can be an efficient, non-invasive, almost complication-free and cost effective alternative to surgical treatment of non-healing fractures.

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19 linee guida

20 raccomandazioni

21 indicazioni e timing fratture di ossa brevi che non consolidano dopo 3 mesi dal trauma o dall intervento chirurgico fratture di ossa lunghe che non consolidano dopo 4-6 mesi dal trauma o dall intervento chirurgico o che non mostrano alcun segno radiografico di consolidazione dopo tre controlli mensili consecutivi

22 indicazioni e timing la presenza di placche, viti o chiodi endomidollari non è una controindicazione al trattamento

23 controindicazioni assolute soggetti portatori di alcuni tipi di pace maker o defibrillatori gravidanza soggetti scoagulati

24 operatore laureato in medicina e chirurgia con competenza tecnica specialistica adeguata o certificata da un training formativo

25 controindicazioni relative alla patologia disallineamento dei frammenti eccessiva diastasi fra i frammenti (>0,5 cm.) instabilità del focolaio frattura patologica da neoplasia primitiva o secondaria frattura epifisaria in soggetto con cartilagine di crescita attiva pseudoartrosi infetta(?)

26 apparecchiatura indipendentemente dal tipo di generatore l apparecchiatura deve essere in grado di: focalizzare l onda variare le dimensioni focali variare la profondità del punto focale variare la quantità di energia emessa

27 protocollo di trattamento precisione del puntamento

28 puntamento radioscopico virtuale ecografico

29 2 sessioni intervalli di ore 3000 SW focalizzate per sessione 0.4 0,5 mj/mm 2 eventuale anestesia periferica tronculare immobilizzazione post-trattamento Rx a gg protocollo di trattamento (scafoide e piccoli segmenti) eventualmente II ciclo di trattamento

30 A C a 2 MESI

31 A C50gg C4mesi

32 A C 2 MESI

33 A C 3 MESI

34 fattore condizionante il risultato vitalità del frammento prossimale accertata da un esame R.M.N.

35 A C

36 risultati nella pseudoartrosi dello scafoide 60% 50% 40% 48% 53% 30% 37% 31% consol. totale consol. parziale 20% assenza di consol. 10% 15% 16% 0% 50 gg 4 mesi

37 2-4 sessioni protocollo di trattamento (grandi segmenti) intervalli di ore SW focalizzate su una corticale per sessione mj/mm 2 nessuna anestesia immobilizzazione post-trattamento Rx a gg eventualmente II ciclo di trattamento

38 70% 60% 50% 62% 64% 40% consol. totale 30% 20% 24% 23% consol. parziale assenza di consol. 10% 14% 13% 0% 60 giorni 4 mesi

39 fattori condizionanti il risultato sede tipo di pseudoartrosi tipo di immobilizzazione

40 fattori condizionanti il risultato sede tipo di pseudoartrosi tipo di immobilizzazione

41 consolidazione totale (%) , ,5 Clavicula Metac.,phalanx Radius,cubitus Femur Fibula Tibia Humerus 10 0

42 A C 4mesi C 60gg

43 consolidazione parziale (%) 40 37, ,5 11 Clavicula Metac.,phalanx Radius,cubitus Femur Fibula Tibia Humerus 0 0 6,5 7

44 A

45 C 4 MESI

46 assenza di consolidazione (%) , ,5 44,5 Clavicula Metac.,phalanx Radius,cubitus Femur Fibula Tibia Humerus

47 C 9 MESI A

48 fattori condizionanti il risultato sede tipo di pseudoartrosi tipo di immobilizzazione

49 pseudoartrosi % % 22 15% 44 45% 32% 4% 12 atrofiche 99 ipertrofiche consolidazione totale assenza di consolidazione consolidazione parziale

50 fattori condizionanti il risultato sede tipo di pseudoartrosi tipo di immobilizzazione

51 apparecchio gessato o tutore (%) Consol. tot. Consol.parz. Non consol.

52 A C 7 MESI

53 fissatore esterno (%) ,5 4,5 Consol.tot Consol.parz. Non consol.

54 A C 3 MESI

55 chiodo endomidollare (%) PAA , Consol.tot. Consol.parz. Non consol.

56 A C 9 MESI

57 A C 3 MESI

58 placca e viti (%) Consol.tot. Consol.parz. Non consol.

59 A C 4 MESI

60 conclusioni la terapia con onde d urto nelle pseudoartrosi, avendo una efficacia sovrapponibile e costi minori rispetto a quella chirurgica, è un trattamento di prima scelta, è ripetibile, ha scarsi effetti collaterali, poche controindicazioni e non è gravata da morbilità post trattamento

61 conclusioni per ottenere i risultati migliori è necessario: utilizzare onde d urto focalizzate selezionare bene le pseudoartrosi da trattare avvalersi di un corretto puntamento somministrare energie e numero di colpi adeguati assicurare una buona stabilità ai frammenti

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