Università degli Studi di Sassari

Transcript

1 Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica Presidente Prof. Antonio Azara Il figlio di madre tossicodipendente: diagnosi, assistenza e casistica. Relatore: Dott.ssa Maria Zicchi Tesi di Laurea di: Melania Mocci Anno accademico 2014/2015

2 A me stessa. Alle donne che mi hanno donato la vita: Mia Madre e Mia Nonna.

3 Ogni bambino che nasce deve sentire che è utile, caro e di grande valore. Giovanni Paolo II

4 1. INDICE 2. INTRODUZIONE... pag La tossicodipendenza... pag L assunzione di droghe in gravidanza... pag Farmaci e sostanze che inducono dipendenza... pag La sindrome d astinenza neonatale (SAN... pag Diagnosi della SAN... pag Metodi di valutazione dei sintomi... pag La terapia farmacologica... pag La terapia di supporto e le manovre di care... pag OBIETTIVI.... pag MATERIALI E METODI... pag RISULTATI... pag CONCLUSIONI... pag BIBLIOGRAFIA... pag 64

5 2. INTRODUZIONE L idea per lo sviluppo di questa tesi nasce dalla mia personale esperienza, avuta durante un periodo di tirocinio formativo, presso il reparto di Terapia intensiva Neonatale di Sassari. L esperienza vissuta ha accresciuto in me l interesse per l argomento trattato e per il ruolo che l infermiere ha nella cura e nell assistenza del neonato con Sindrome da Astinenza Neonatale (SAN). La SAN è una condizione clinica caratterizzata da segni e sintomi da astinenza che si manifestano nel neonato in seguito all esposizione intrauterina a sostanze stupefacenti che son state assunte dalla madre durante la gravidanza. Le sostanze d abuso maggiormente utilizzate sono l eroina, la cocaina, la marijuana, le anfetamine ma soprattutto alcool e fumo. La SAN può manifestarsi con gravità variabile in circa il 50-90% dei figli di madri eroinomani, nel 75-90% dei figli di madri che hanno assunto metadone e nel 15-30% dei casi di coloro che hanno fatto uso di barbiturici. Il figlio di madre tossicodipendente è a rischio per un elevato numero di problematiche sia intrauterine che post natali a breve e lungo termine. L uso e l abuso di sostanze stupefacenti costituisce un problema sanitario di portata mondiale; l entità e la diffusione del fenomeno hanno spinto le istituzioni e le organizzazioni sanitarie a garantire un ampia diffusione dell educazione sanitaria e una maggiore e capillare presenza di strutture in grado di fornire assistenza sanitaria, sociale e psicologica alle donne tossicodipendenti. Le donne rappresentano ¼ della popolazione consumatrice di droghe illecite in Europa; la maggior parte di esse si trova in età fertile. Si stima che, ogni anno in Italia, circa donne consumatrici di droghe sia in stato di gravidanza e che il 70-80% di queste siano portate a termine. 1

6 Lo stile di vita condotto dalle donne tossicodipendenti, aggrava ulteriormente lo stato di salute della donna e del feto, in quanto, all abuso di sostanze stupefacenti si associano anche rischi infettivologici, scarso apporto nutrizionale e patologie psichiatriche. In questa tesi, partendo dalla casistica dei neonati con SAN nella nostra realtà, si mette in evidenzia il lavoro svolto in equipe dalle diverse figure professionali. Il neonato accolto in T.I.N, infatti, è accuratamente valutato dal personale medico ed infermieristico al fine di scegliere un trattamento mirato che riduca il più possibile il disagio dovuto alle crisi d astinenza. L elaborato sofferma l attenzione sul ruolo e sulle responsabilità dell infermiere, sull importanza dell utilizzo delle scale di valutazione per l assegnazione del punteggio di Finnegan e sulle tecniche di care messe in atto allo scopo di ridurre fattori stressogeni per il neonato. 2

7 2.1 La tossicodipendenza Con il termine tossicodipendenza, si definisce la condizione caratterizzata dall incoercibile bisogno di fare uso di sostanze psicotrope, senza alcun riguardo per il danno che ne deriva. Anche se sono state formulate ipotesi in merito all esistenza di una predisposizione genetica alla tossicodipendenza, la componente psicologico-culturale rimane tutt ora centrale per la comprensione del problema. Nel 1952, il comitato dell OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) definisce la tossicomania come: stato di intossicazione periodica o cronica, prodotta dalle ripetute assunzioni di una sostanza naturale o sintetica Tale stato è caratterizzato da: Irresistibile desiderio o bisogno di continuare ad assumere la sostanza e a procurarsela con ogni mezzo; Tendenza ad aumentare la dose della sostanza per ottenere l effetto desiderato (tolleranza o assuefazione); Insorgenza di segni e sintomi di natura sia psicologica che somatica nel caso in cui si ritardi l assunzione della sostanza (astinenza); Grande dispendio di tempo dedicato alla ricerca della sostanza, all assunzione e a riprendersi dagli effetti da essa indotti con conseguente interruzione di importanti attività sociali, lavorative e ricreative (conseguenze dannose per l individuo e per la società); Persistenza dell utilizzo della sostanza nonostante se ne conoscano e riconoscano gli effetti nocivi; La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto; 3

8 Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l uso della sostanza; Secondo il DSM-IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), una diagnosi definitiva di dipendenza può essere effettuata solo quando, tre o più, delle seguenti manifestazioni si verificano in modo ricorrente nell arco di dodici mesi. (1-2-3) Diffusione del problema L uso e l abuso di sostanze stupefacenti costituisce un problema sanitario di portata mondiale, che ha grosse ripercussioni economiche, personali e di salute pubblica. L uso di sostanze stupefacenti, anche occasionale, comporta gravi danni per la salute, sia in ambito neuropsichico che infettivo; le patologie infettive correlate sono l infezione da HIV, le infezioni da virus epatitici, le malattie sessualmente trasmesse e la TBC. Oltre a questo, si aggiunge il rischio di incidenti stradali conseguenti all utilizzo di droghe, problemi con la giustizia e ripercussioni di tipo familiare. Recenti stime affermano che nel mondo, circa 250 milioni di persone con età compresa tra anni, ha assunto almeno una volta sostanze psicoattive come la cannabis, anfetamine, cocaina e oppiacei. A livello globale, la cannabis è la sostanza più comunemente utilizzata ( milioni di persone), seguita da stimolanti come anfetamine, cocaina e oppiacei. Secondo dati del Ministero della Salute, relativi all anno 2013, il numero totale dei consumatori sia occasionali che dipendenti da sostanze è compreso tra i e i I soggetti tossicodipendenti con bisogno di trattamento sono circa e di questi solamente il 37,1% segue i programmi delle strutture riabilitative. La 4

9 sostanza d abuso per cui la richiesta di trattamento è più diffusa è l eroina (74,4%), seguita dalla cocaina (14,8%) e dalla cannabis (8,7%). Le strutture socio-sanitarie attive, dedicate alla cura ed al recupero di persone tossicodipendenti sono complessivamente di cui 633 (38,1%) sono servizi pubblici per le tossicodipendenze (SerD) e le rimanenti sono strutture socio-riabilitative, prevalentemente di tipo residenziale (66,5%). Sono prioritari una maggiore concertazione e un maggiore coordinamento degli obiettivi fra tutte le Istituzioni centrali, regionali e locali, pubbliche e private, al fine di rendere più efficaci le politiche di contrasto all abuso di sostanze. ( ) 5

10 Profilo della madre tossicodipendente Le donne rappresentano ¼ della popolazione dei consumatori di droghe illecite in Europa; si stima che ogni anno circa donne consumatrici di droghe, sia in stato di gravidanza. La gravidanza di una donna tossicodipendente, non è quasi mai un evento programmato e la sua scoperta avviene con notevole ritardo in quanto i primi segni della gestazione, come senso di malessere, nausea, vomito e stanchezza vengono mascherati dai sintomi d astinenza. La tardiva scoperta dello stato di gravidanza comporta una mancata adesione ai primi controlli clinici, sierologici ed ecografici; per questo, risulta importante orientare tempestivamente la donna verso il medico e ginecologo del SerD. Lo stile di vita condotto dalle tossicodipendenti, aggrava ulteriormente lo stato di salute della donna e del feto, in quanto, alla condizione di abuso di sostanze stupefacenti si associano anche: Rischi infettivologici di trasmissione materno-fetale dovute a malattie come sifilide, gonorrea, epatiti, HIV e HCV; Disturbi dell appetito e scarso apporto calorico dovuto allo stile di vita irregolare e agli effetti propri della sostanza; Condizione familiare e abitativa, in genere si tratta di donne che provengono da realtà di emarginazione, povertà e sfruttamento sessuale; spesso le madri non sono sposate o se lo sono è più frequente ritrovare un partner a sua volta tossicodipendente; Patologie psichiatriche associate, come disturbi d ansia, disturbi antisociali, disturbo dell'umore, disturbo psicotico e di personalità; 6

11 Spesso le donne, non accettano lo stato di gravidanza e ricorrono all aborto. In realtà non tutte le gravidanze sono indesiderate: c è infatti una buona percentuale di donne tossicodipendenti che accettano o addirittura ricercano la maternità come forma di possibilità per allontanarsi dalla droga. È essenziale che la riduzione o sospensione degli stupefacenti avvenga nelle primissime settimane di gravidanza, sempre con le dovute cautele, al fine di evitare una crisi d astinenza. Per il tentativo di disassuefazione all eroina si utilizza la terapia sostitutiva con metadone per via orale, iniziando con una dose in milligrammi, doppia a quella di eroina che viene assunta per via endovenosa e poi scalando di 2 mg ogni 15 giorni. La dose di metadone ideale non dovrebbe superare i 70 mg e non dovrebbe scendere sotto i 40 mg per evitare la crisi d astinenza comunque temibile in gravidanza. (7-8-9) 7

12 Complicanze delle droghe sulla donna e sul feto Gli effetti delle droghe sull equilibrio psico-fisico della donna fertile, sono spesso tali da alterare in misura significativa la fisiologica attività ovarica endocrina e riproduttiva. Le conseguenze più frequenti di tale condizione sono rappresentate da amenorrea, galattorrea, dismenorrea, oligomenorrea e frequentemente ipofertilità. Le complicanze legate all uso di droga in gravidanza si possono suddividere in materne e fetali. Delle complicanze materne fanno parte le tromboflebiti, ascessi, malattie veneree e epatiti virali dovute all utilizzo di droga per via parenterale che comporta effetti causati dalla puntura stessa o dal contagio delle infezioni per via ematica attraverso la condivisione delle siringhe. Inoltre si possono verificare complicanze ostetriche come gestosi, rottura prematura delle membrane, distacco di placenta, parto pre-termine e aborto spontaneo. Le complicanze fetali dovute agli effetti delle droghe sul feto, sono: - Morte in utero: causata dagli effetti tossici della sostanza e dalle ripetute crisi di astinenza a cui il feto è esposto a causa dell irregolare assunzione di droga da parte della madre. L episodio astinenziale, si traduce nel feto, con aumento dell attività motoria del bambino e con frequenti contrazioni uterine che ostacolano la normale perfusione placentare. - Ritardo della crescita intrauterina: si verifica nel 50% delle gravidanze di donne tossicodipendenti. I bambini nascono con un peso inferiore ai g. Le cause sono da ricercarsi negli effetti anoressizzanti propri di alcune droghe, dell alcool e nell insufficiente nutrizione della madre. - Infezioni fetali: le infezioni materne possono essere trasmesse verticalmente da madre a figlio. La trasmissione materno-fetale dei virus (HIV, HCV, gonorrea, sifilide etc.) può avvenire in utero, durante il travaglio del parto o attraverso l allattamento. 8

13 - Malformazioni congenite: causate dall assunzione di alcool e fumo durante la gravidanza. Possiamo dire che ogni gravidanza associata ad abuso di sostanze tossiche è altamente a rischio e per questo deve essere attentamente monitorata con accurati esami prenatali. (8-10) 9

14 2.2 L assunzione di droghe in gravidanza L abuso di sostanze farmacologiche, sia legali che illegali, è aumentato negli ultimi anni in misura allarmante, divenendo un importante problema di salute pubblica. Dal momento che le donne rappresentano circa il 30% della popolazione dedita all uso di droghe e che la maggior parte di esse si trova in età fertile, gli effetti nocivi di queste sostanze sul feto e sul neonato rappresentano una patologia sempre più frequente. E stato documentato che ogni anno in Italia ci siano gravidanze di donne che fanno uso di sostanze stupefacenti; di queste il 70-80% vengono portate a termine. La reale incidenza della tossicodipendenza tra le gestanti è però difficilmente valutabile, dal momento che sfugge facilmente chi fa uso saltuario di droga o chi ne sospende l assunzione verso la fine della gravidanza. Si ipotizza che negli USA il 10-15% delle partorienti abbia assunto droga durante la gestazione per un periodo più o meno lungo. Tab 1: Uso delle droghe in USA tra le donne in età fertile. Droga: Uso nelle gestanti (%) Uso nelle non gestanti (%) -Marijuana 1,8 4,9 -Cocaina 0,3 0,9 -Alcool 0,7 1,4 -Tabacco 14,8 55,5 -Altre 20,3 33,0 10

15 2.3 Farmaci e sostanze che inducono dipendenza La dipendenza si verifica quando si ha la privazione di una sostanza che è stata assunta a dosi crescenti per un periodo di tempo sufficiente da far sviluppare una sindrome da astinenza. Nonostante il recente allarme sulla sempre maggiore diffusione della cocaina, l abuso di alcool, marijuana e tabacco rimane prevalente l utilizzo di eroina; inoltre, anche se la metanfetamina, soprattutto in forma inalabile (ice), si è andata diffondendo in questi ultimi anni, cosi come la nuova famiglia delle extasy, continua il consumo di LSD. Oppioidi Con questo termine si definisce un gruppo di sostanze, naturali e sintetiche, con azione narcotica e analgesica. L oppio è il succo condensato ottenuto per incisione del Papaver somniferum; dei diversi alcaloidi naturali dell oppio quelli utilizzati più comunemente sono la morfina e la codeina mentre l eroina è un derivato semisintetico della morfina. L assunzione di queste sostanze può avvenire per via orale, inalatoria, sottocutanea ed endovenosa. Gli oppioidi sono utilizzati come analgesici nel dolore di tipo cronico, poiché, grazie al suo effetto, si ha una diminuita percezione del dolore; gli effetti collaterali includono sedazione, depressione respiratoria, sonnolenza, stipsi e un forte senso di euforia. E proprio per quest ultimo aspetto che gli oppioidi sono sostanze che vengono largamente abusate dai tossicomani. Gli oppioidi sono noti per la loro proprietà di causare dipendenza e la brusca interruzione della loro assunzione può portare a crisi d astinenza che si manifesta con sintomi gastrointestinali, ansia, dolori muscolari e irrequietezza. 11

16 Secondo uno studio statunitense del 2001, l incidenza di questo tipo di tossicodipendenza tra le gestanti oscilla tra l 1,6% e il 4,5%; si stima che il 2-3% dei neonati sia esposti in utero agli oppioidi. In Italia, l abuso di tale sostanza è diminuito notevolmente negli ultimi anni, passando dall 85,6% nel 1998 al 71,3% nel (10-11) Eroina L eroina è il narcotico utilizzato più frequentemente per i suoi rapidi effetti sul sistema nervoso centrale (SNC). Gli effetti sono immediati e piacevoli, come: Senso di benessere e euforia attraverso la riduzione della tensione, dell'ansietà e della depressione; Senso di calore, pace e distensione accompagnato da un distacco dagli stress fisici e psichici; Effetti analgesici; L assunzione di eroina, oltre ai danni fisici diretti, comporta altre conseguenze per la salute e la vita sociale. Ad esempio, l esposizione al contagio di malattie infettive come HIV/AIDS ed epatiti B e C, dovute all utilizzo della stessa siringa tra più persone per l iniezione della sostanza. Gli eroinomani sono esposti anche a polmoniti, come conseguenza del deterioramento dell apparato respiratorio e, in alcuni casi, ad infezioni dei vasi circolatori e delle valvole cardiache, dovute alla presenza di batteri all interno dell eroina, che viene lavorata senza alcun controllo igienico. I consumatori di eroina vanno incontro ad una compromissione dei legami famigliari, amicali e lavorativi, infatti, il desiderio incontrollabile e costante di ricercare una nuova dose compromette inevitabilmente i legami personali, 12

17 poiché ogni rapporto diventa funzionale al procurarsi denaro per acquistare un altra dose. L effetto collaterale più importante, è sicuramente rappresentato dalla dipendenza che la sostanza crea; se l assunzione viene interrotta, porta ad una sindrome da astinenza molto grave, caratterizzata da agitazione, vomito, diarrea, sudorazione e brividi. L uso di questa sostanza durante la gravidanza può causare gravi danni al feto e al neonato; il 50% dei neonati presenta basso peso alla nascita, metà dei quali sono piccoli per l età gestazionale, inoltre, la mortalità perinatale è aumentata fino a tre volte. I sintomi della SAN si manifestano nel 60-90% dei neonati e prevalgono quelli a carico del SNC come iperattività, tremori, ipertono e irritabilità, oltre a tachipnea, diarrea, vomito e scarsa alimentazione. (11-12) Metadone Il metadone, è generalmente utilizzato nella terapia disintossicante, rappresenta il farmaco maggiormente impiegato per il trattamento sostitutivo degli eroinomani ed particolarmente indicato nelle donne in gravidanza e nei soggetti HIV+. Il metadone agisce rimuovendo il desiderio per l eroina. La dose considerata efficace per evitare l insorgenza di astinenza è variabile: la dose iniziale di 20 mg/die viene incrementata di 5 mg per volta fino alla dose di 50 mg e poi di 10 mg fino ad ottenere il blocco dell effetto della droga e del fenomeno del craving. Il trattamento dura almeno 1 anno ed è seguito da un periodo di riduzione progressiva delle dosi. Il metadone attraversa facilmente la barriera placentare e il suo utilizzo durante la gravidanza, comporta sintomi d astinenza nel neonato, che esordiscono generalmente in seconda o terza giornata. I neonati devono essere 13

18 valutati nei giorni successivi al parto per decidere se effettuare un ciclo di trattamento farmacologico per contenere i sintomi da sospensione. Il peso alla nascita è più elevato rispetto ai figli di donne dedite all uso di eroina e vi è minore frequenza dei parti pre-termine e malformazioni congenite. (11-13) Cocaina La cocaina è il principale alcaloide contenuto nelle foglie dell Erythoxylon coca, viene estratta e utilizzata come sale in forma cristallina. Questa droga penetra facilmente attraverso le mucose, e pertanto, può essere ingerita, inalata, fumata sotto forma di crack e iniettata. Gli effetti compaiono immediatamente dopo una singola dose e scompaiono nell arco di pochi minuti o al massimo un ora. La durata dell effetto euforico dipende dalla via di somministrazione: un rapido assorbimento della cocaina provoca un effetto di eccitazione (high) intenso ma breve nella durata. La cocaina fumata produce un effetto immediato che dura dai 5 ai 10 minuti mentre la cocaina sniffata agisce più lentamente ma con una durata superiore, circa minuti. Gli effetti principali derivanti dall uso di cocaina sono i seguenti: Percezione di aumentata energia sia comunicativa che di vigilanza mentale, euforia, inibizione dell appetito e del sonno; Effetto anestetico sul sito di applicazione; Effetto sul sistema nervoso simpatico con alterazioni vascolari e cardiache; Inoltre, l uso cronico della cocaina fa perdere notevolmente l appetito, comportando una frequente perdita di peso e una generalizzata condizione di malnutrizione. La cocaina è una sostanza di abuso che provoca una forte dipendenza, una volta provata diventa molto difficile prevedere o controllarne 14

19 il consumo. La dipendenza è tale che anche dopo lunghi periodi di astinenza, la suscettibilità alle ricadute rimane molto elevata. L abuso della cocaina tra le donne è aumentata in modo significativo negli ultimi 25 anni; si stima che il 90% di queste sia in età fertile. In Italia, i dati SerD relativi al 2006 affermano che la cocaina è la primaria sostanza d abuso nel 14% delle strutture; dati notevolmente aumentati rispetto al 1991 in cui la percentuale dei dipendenti risultava solo dell 1,3%. ( ) Tab 2: Conseguenze del consumo di cocaina in gravidanza. Complicanze ostetriche e fetali. PARTO PREMATURO PLACENTA PREVIA DISTACCO DI PLACENTA ABORTO SPONTANEO RITARDO DI CRESCITA INTRAUTERINO (IURG) COMPLICANZE CEREBROVASCOLARI ANOMALIE CONGENITE Complicanze neonatali. ANOMALIE COMPORTAMENTALI DA SAN BASSO PESO E ANORESSIA COMPLICANZE INTESTINALI Riduzione del peso, della lunghezza e della circonferenza cranica. Infarti emorragici Lesioni cistiche Emorragie intraventricolari Malformazioni facciali Anomalie dell apparato scheletrico Difetti dell apparato urogenitale (rene a ferro di cavallo, idronefrosi, criptorchidismo ecc.) Problemi dell apparato digerente (atresia dell esofago, atresia ileale ecc.) Tremori Convulsioni Ipereccitabilità Disturbi del sonno Iporeflessia Letargia Irritabilità Pianto Enterocolite necrotizzante Ischemia intestinale 15

20 DISTURBI ALL APPARATO RESPIRATORIO DISTURBI DELL APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO SINDROME DELLA MORTE IMPROVVISA DEL LATTANTE Apnee Anomalie dei movimenti respiratori fetali Tachicardia transitoria Ipertensione Riduzione della gittata cardiaca Anfetamine Sono prodotti farmacologici di sintesi in uso da molti anni. Vengono prescritti per alleviare la fatica, per controllare l'appetito nell'obesità, nella narcolessia, per antagonizzare le azioni depressive dei barbiturici e dei tranquillanti, come stimolanti dell'umore. Gli effetti psichici più comuni sono la lucidità estrema, ipereccitabilità, senso di grande potenza ed efficienza fisica. Danno insonnia (l'individuo può rimanere sveglio due o tre giorni di seguito), agitazione, irascibilità e spesso si hanno anche allucinazioni. Come nella dipendenza da cocaina, l uso può essere cronico o episodico con assunzioni importarti, intervallate da brevi episodi di privazione della sostanza; le anfetamine, a differenza della cocaina, non hanno azione teratogena, ma costituiscono comunque un pericolo per il feto. (16) Cannabinoidi La marijuana costituisce per il 9,6% dei SERT la sostanza di cui si fa maggiore uso, infatti, è considerata la droga illegale più comunemente usata nel mondo. Un sondaggio condotto nel 2007 ha rilevato che milioni di persone nei soli Stati Uniti avevano fumato marijuana almeno una volta durante il mese precedente. Marijuana, è il termine usato per indicare una sostanza ricavata da fiori secchi, semi e foglie della canapa indiana. Si tratta di un allucinogeno, cioè di una sostanza che altera il modo in cui la mente 16

21 percepisce il mondo circostante; la sostanza chimica contenuta nella cannabis che crea questa distorsione è nota come THC ed è in grado di attraversare la barriera placentare e può trovarsi anche nel latte materno. La marijuana è generalmente fumata in una sigaretta (spinello) e il suo effetto si percepisce nel giro di pochi minuti. Le sensazioni immediate sono: accelerazione del ritmo cardiaco, riduzione del coordinamento e dell equilibrio e un sognante e irreale stato d animo. Questi sono effetti a breve termine, di solito finiscono nel giro di due o tre ore. Il consumo di marijuana durante la gravidanza può essere causa di asfissia perinatale e ritardo di crescita intrauterina. (17) Fenciclidina (PCP) La fenciclidina è stata sviluppata negli anni 50 come anestetico endovenoso da utilizzare per gli interventi chirurgici. Gli effetti provocati sul SNC sono simili a quelli generati dagli allucinogeni, ma viene classificato come droga dissociativa in quanto è in grado di alterare il sistema percettivo, fino a bloccarne il funzionamento, portando l assuntore in una sorta di trance. Il PCP può essere inalato, fumato, iniettato o masticato; è venduto più comunemente sotto forma di polvere o di liquido ed è applicato su sostanze che vengono in seguito fumate, come tabacco e marijuana. Il motivo di questa modalità d assunzione è dovuto al fatto che in questo modo gli effetti della droga si manifestano prima rispetto agli altri metodi. Sono scarse le evidenze sui suoi effetti teratogeni, ma essendo una sostanza liposolubile, è in grado di attraversare facilmente la barriera placentare e può causare nel neonato alterazioni del SNC (tremori, ipertono, irritabilità ecc.) e sintomi d astinenza; nel pre-termine sono stati riscontrati disturbi gastroenterici e respiratori. (13-18) 17

22 Alcool Negli ultimi anni si è assistito ad un incremento dell uso di bevande alcoliche anche tra le donne, con un netto aumento dei casi di etilismo cronico. L etanolo è un ansiolitico/analgesico che induce depressione del SNC e, a basse dosi, produce un effetto euforizzante e riduzione dei freni inibitori. L alcool attraversa facilmente la placenta ed è possibile riscontrare elevati livelli di questa sostanza nel sangue del neonato; inoltre, se questo viene assunto in prossimità del parto, il neonato può presentare alito alcolico per parecchie ore, acidosi metabolica, ipoglicemia e una vera e propria sindrome d astinenza caratterizzata da marcati tremori e talora convulsioni, agitazione e iperattività. L abuso di alcool in gravidanza, è responsabile di gravi anomalie congenite, sia della struttura corporea che dei singoli organi, ma anche di danni a livello della placenta con conseguente sofferenza fetale e ipossia. Il meccanismo con cui l alcool esplica i suoi effetti sull embrione e sul feto è tuttora oggetto di discussione; in particolare è in dubbio se l alcool agisca direttamente o indirettamente e se sia sufficiente la presenza della sola sostanza o se sia necessario lo stato di malnutrizione caratteristico degli etilisti che causa carenze vitaminiche (in particolare del gruppo B). Se l etanolo viene assunto a dosi elevate nei primi due mesi di gestazione si ha un rischio particolarmente maggiore che il feto sviluppi la sindrome fetoalcolica (FASD). Questo termine viene utilizzato per indicare gli effetti e i disordini che l alcool causa sul neonato e successivamente sul bambino; questi possono essere di vario tipo e comprendono anomalie fisiche nonché dimorfismi cranio-facciali, alterazioni mentali, comportamentali e dell apprendimento e ritardo dello sviluppo. L incidenza riportata per la sindrome feto-alcolica è di 1-5% dei nati vivi, probabilmente, questi dati sottostimano il problema, in quanto essendo la gravità dose-dipendente, le forme più lievi possono sfuggire in epoca 18

23 neonatale ed essere diagnosticate tardivamente; inoltre, i pediatri non sempre ricevono questo dato anamnestico e le madri difficilmente lo confidano spontaneamente. (10-19) Fumo di sigaretta Oggigiorno, le donne che fumano sono davvero tante e il fenomeno è rilevante soprattutto tra i giovani e i gruppi di livello socioeconomico inferiore. La nicotina, presente nel tabacco, rimane una delle sostanze tossiche maggiormente utilizzate in gravidanza, con una frequenza che va dal 10 al 25%. E ormai dimostrato che il fumo danneggia il feto, gli effetti nocivi di quest ultimo sono dovuti sia ad un azione indiretta, in quanto il fumo provocherebbe inappetenza e sia ad una azione diretta per le sostanze nocive contenute nel tabacco che vanno a riversarsi sul sangue fetale, nel liquido amniotico e a basse concentrazioni anche nel latte materno. Le principali sostanze sono: Il monossido di carbonio (CO) che agisce in virtù della sua elevata affinità per l emoglobina (200 volte superiore a quella dell ossigeno) a cui si lega irreversibilmente, rendendola indisponibile allo scambio di ossigeno; questo causa una ridotta disponibilità di ossigeno per i tessuti fetali. La nicotina è responsabile dell incremento della frequenza cardiaca fetale e con la sua azione vasocostrittrice, della riduzione del flusso ematico placentare. L acido cianidrico inalato con il fumo di tabacco sarebbe responsabile dell abbassamento dei livelli ematici di vitamina B12 e della sottrazione al feto degli aminoacidi contenenti zolfo con cui si combina. 19

24 Il fumo di tabacco, anche se moderato (10 sigarette/die) è responsabile di una maggiore incidenza di aborto spontaneo, distacco di placenta, natimortalità, ritardo della crescita intrauterina, malformazioni congenite e parto pretermine. E documentato che i neonati di madre fumatrice hanno un peso alla nascita inferiore di g rispetto alla norma; il ritardo di crescita insorge precocemente ed è già evidenziabile a 20 settimane, con valori biometrici fetali inferiori rispetto ai parametri di riferimento. (11-14) Barbiturici I barbiturici sono farmaci derivati dell acido barbiturico che agiscono sul SNC. In campo medico sono stati ampiamente sostituiti dalle benzodiazepine nel trattamento di ansia, insonnia, spasmi muscolari e convulsioni in quanto risultano meno pericolose in caso di sovradosaggio; tali farmaci rappresentano potenziali sostanze d abuso. Tuttavia i barbiturici sono ancora oggi utilizzati in anestesia generale, per l'epilessia e per il trattamento di emicrania acuta ma creano una potenziale dipendenza, sia fisica che psicologica. Si stima che circa il 2% delle donne in gravidanza faccia uso di benzodiazepine, per condizioni cliniche precedenti o per disturbi d ansia e insonnia che insorgono in modo particolarmente frequente durante la gestazione. Le benzodiazepine hanno un elevata liposolubilità e attraversano la barriera placentare creando dipendenza nel feto; l uso cronico di questo farmaco in gravidanza è stato correlato ad alterazioni dello sviluppo psicomotorio nel neonato e nel bambino. Le benzodiazepine di norma passano nel latte materno ma l allattamento al seno in corso di terapia non è controindicato; deve essere valutata dal pediatra l eventuale presenza di effetti collaterali nel lattante come sedazione, ipotonia, difficoltà alla suzione e deve essere preferita una tipologia di farmaco a breve emivita di eliminazione. (11-20) 20

25 Effetti dell assunzione di sostanze nocive Tab 3: Conseguenze dell assunzione di droghe in gravidanza sul feto e sul neonato. Problemi e sintomi Anfetamine Alcol Cocaina Nicotina Benzodiazepine Barbiturici Eroina Metadone PCP Marijuana Oppio Aborto e natimortalità Nascita pretermine Ritardo di crescita intrauterina Apgar basso + + Sindrome da astinenza: Ritardo della crescita Ritardo di sviluppo mentale Anomalie comportamentali Sindr. morte improvvisa Malformazioni Microcefalia

26 2.4 La sindrome da astinenza neonatale La Sindrome da Astinenza Neonatale (SAN) è una condizione clinica caratterizzata da segni e sintomi non specifici che si manifestano nel neonato, in seguito all esposizione intrauterina a sostanze lecite o illecite che sono capaci di creare dipendenza nel feto. Le sostanze che attraversano facilmente la placenta sono quelle a basso peso molecolare e liposolubili, come il fumo, l alcool, oppiacei e farmaci. Le sostanze, vengono metabolizzate sia a livello placentare che a livello del fegato fetale, dove per l immaturità sistemi enzimatici e della funzione renale, si ha un allungamento della loro emivita; a causa della prolungata esposizione del feto agli agenti chimici, si può verificare un danneggiamento dello stesso, attraverso un meccanismo teratogeno oppure si ha lo sviluppo di una dipendenza passiva. Proprio per quest ultimo aspetto, dopo il parto, il neonato può andare incontro a una sindrome da astinenza. La SAN può presentarsi con gravità variabile in circa il 50-90% dei figli di madri eroinomani, nel 75-90% dei figli di madri che assumono metadone e nel 15-30% dei casi di coloro che hanno fatto uso di barbiturici durante la gravidanza. Il figlio di madre tossicodipendente è a rischio per un elevato numero di problematiche sia intrauterine (asfissia intrauterina, infezioni contratte in utero, ritardo della crescita, malformazioni ecc.) che post-natali a lungo termine (anomalie neuro comportamentali, disturbi dell attenzione, del sonno, del linguaggio e dell apprendimento). Al momento del parto è frequente riscontrare il liquido amniotico tinto di meconio, segno di sofferenza fetale e conseguente alla stimolazione della peristalsi intestinale. L esordio della sintomatologia dipende dall emivita della sostanza; più lunga è l emivita, più tardi compariranno i sintomi da astinenza. Alcuni oppioidi come l eroina, hanno breve durata in circolo e i sintomi compaiono generalmente entro 24 ore dalla nascita, con un picco massimo tra le 48/72 ore nel 50-80% 22

27 dei neonati. Il metadone ha un emivita più lunga e la sintomatologia può esordire dalle 48 ore di vita fino a 7-14 giorni dopo la nascita. Tab 1: Epoca di comparsa della SAN dopo la nascita. Alcool 3-12 ore Eroina 24 ore Metadone 2-7 giorni (fino a 4 settimane) Cocaina 4-5 giorni Barbiturici 4-7 giorni Benzodiazepine 2-3 giorni La sintomatologia del neonato è direttamente correlata ai seguenti fattori: 1. Dose e classe di appartenenza della sostanza: per il metadone sembra esistere una correlazione con la dose, mentre per le altre sostanze non vi sono evidenze scientifiche che lo dimostrino. 2. Orario di assunzione dell ultima dose: in genere più prossima al parto è stata l ultima dose assunta dalla madre e più grave sarà la sintomatologia presentata dal neonato. 3. Durata della dipendenza. 4. Età gestazionale del neonato: i neonati pre-termine manifestano una sintomatologia di minore gravità rispetto ai nati a termine, soprattutto per quanto riguarda la sfera neurologica. 5. Assunzione concomitante di altre droghe e farmaci: la cocaina produce una minore gravità della sintomatologia astinenziale mentre l utilizzo di benzodiazepine e barbiturici ritarda l insorgenza della SAN e ne aumenta la durata. ( ) 23

28 2.5 Diagnosi della SAN La diagnosi è un giudizio clinico formulato dal medico insieme ad altri professionisti sanitari. Il processo diagnostico è articolato in diversi momenti: Anamnesi: rappresenta l indagine sulla storia clinica della paziente gravida e consiste in un colloquio che viene fatto con la donna o con i suoi familiari. Semeiotica: è la disciplina che studia i sintomi e i segni clinici. Consiste nell esame obiettivo della donna per la ricerca di segni riconducibili ad una dipendenza da sostanze e nell osservazione del neonato per verificare la presenza della SAN; in questa fare ci si serve anche dell ausilio di esami di laboratorio. Elaborazione dei risultati e valutazione del quadro clinico: questa fase risulta molto importante e delicata in quanto si produce l esito della diagnosi ed è necessario fare una diagnosi differenziale rispetto a patologie analoghe che producono medesimi sintomi e segni. Una volta raggiunta la certezza della diagnosi e nel momento in cui si conoscono le caratteristiche, il decorso e le complicanze della SAN, è possibile formulare la prognosi, ossia un giudizio di previsione su quello che sarà l esito della condizione clinica. 24

29 Anamnesi Per identificare i neonati a rischio di SAN, è fondamentale raccogliere una dettagliata anamnesi materna, indagando sull eventuale uso di sostanze durante la gravidanza. Coloro che abusano di sostanze stupefacenti, possono non richiedere assistenza prenatale in gravidanza o richiederla molto tardi; la maggior parte di esse non ammette volontariamente la propria dipendenza. Quando si sa o si scopre che una paziente è tossicodipendente, risulta preferibile adottare un approccio multidisciplinare per gestire tutti i fattori medici, legali e socioeconomici. In questa fase, risulta di rilevante importanza il ruolo dell infermiere che deve essere capace di stabilire un rapporto empatico, fondato sulla fiducia e sincerità. L anamnesi si basa su domande che vengono poste direttamente alla gravida o ai suoi familiari. E necessario mantenere un atteggiamento calmo, non giudicante e ascoltare attivamente la paziente, lasciando ad essa lo spazio per porre domande, per esprimere il proprio parere e le proprie perplessità. Bisogna indagare sul consumo e sulla dose di tabacco, farmaci, alcool e droghe utilizzate, ed eventuale trattamento da parte di un centro SerD; è opportuno raccogliere anche informazioni riguardanti lo stato psicologico e mentale della donna, lo stato nutrizionale, la situazione familiare, lavorativa e abitativa. Risulta importante considerare che la tossicodipendente può avere percezioni alterate della realtà e può fornire informazioni non veritiere, per cui è auspicabile trovare conferma da altre fonti. (23-25) 25

30 Esistono comunque dei campanelli d allarme che posso far sospettare sull uso o abuso di sostanze, sono: - Storia di precedente alcolismo o tossicodipendenza; - Partner alcolista o tossicodipendente; - Storia di prostituzione; - Diagnosi di malattie sessualmente trasmissibili; - Presenza di infezioni cutanee; - Scarso stato nutrizionale; - Storia di un precedente figlio con SAN; - Storia di una precedente morte intrauterina; - Assenza o carenza di compliance ai controlli ostetrici durante la gravidanza; Quadro clinico del neonato Le manifestazioni cliniche della SAN si sviluppano con diversa frequenza in rapporto al tipo di droga; l eroina, il metadone, i barbiturici, le benzodiazepine e l alcol inducono con maggior frequenza la SAN, mentre altre sostanze come la cocaina, la fenciclidina e la canapa indiana, in genere, danno luogo solo a sintomi neurologici e non ad una sindrome vera e propria. I sintomi compaiono più o meno precocemente (nelle prime 24/48 ore di vita), raggiungono un picco a 3/4 giorni e poi progressivamente decrescono. Nel figlio di madre tossicodipendente può manifestarsi un quadro clinico caratterizzato da irritabilità a carico del SNC, alterazioni funzionali dell apparato gastrointestinale, sintomi respiratori e disfunzioni del sistema nervoso autonomo. 26

31 Tab 2: Segni e sintomi della SAN. Sistema nervoso centrale (SNC) Sistema nervoso autonomo (SNA) Apparato gastroenterico Altri segni: Pianto acuto Ipertono Ipereccitabilità Irritabilità Insonnia Tremori Scosse mio cloniche Convulsioni generalizzate Frequenti sbadigli e starnuti Riflessi profondi iperevocabili Riflesso di Moro accentuato Eccessiva sudorazione Febbre Tachipnea Tachicardia Apnea Congestione nasale Starnuti frequenti Sbadigli frequenti Instabilità termica Marezzatura cutanea Vomito Diarrea Disidratazione Scarso aumento ponderale Distensione addominale Ipoalimentazione Movimenti di suizione incoordinati e voraci. Abrasioni cutanee da sfregamento 27

32 Per quanto riguarda la frequenza con cui si manifestano i sintomi, si è osservato che nel % dei casi il neonato ha tremori, è facilmente irritabile e iperattivo, riposa solamente poche ore al giorno, si alimenta in modo frenetico ma spesso inefficace e piange in modo repentino. Nel 75-25% dei casi ha difficoltà ad alimentarsi, vomita e ha frequenti scariche diarroiche, ha un abbondante sudorazione e presenta tachipnea. Solamente nel 25% si sono osservati episodi febbrili, scarso accrescimento e disturbi del sonno. La SAN presenta sintomi aspecifici, per cui è fondamentale differenziarla da altre condizioni cliniche che si possono presentare con caratteristiche simili; ne sono un esempio la sepsi, l ipoglicemia, ipocalcemia e ipoglicemia, disordini metabolici e l ipertiroidismo. La diagnosi differenziale con altre patologie neonatali deve considerare l epoca di insorgenza dei diversi sintomi. L ipoglicemia, può presentarsi nelle prime ore di vita con intensi tremori, ma il neonato è soporoso e iporeattivo mentre in caso di ipocalcemia, alterazioni della sodemia e sepsi possono presentare dei sintomi simili alla SAN ma solamente nella prima settimana di vita. La sintomatologia della SAN può essere lieve e transitoria, intermittente o ingravescente e bifasica ossia caratterizzata da una forma acuta seguita da un miglioramento e dalla successiva comparsa di una forma subacuta. ( ) 28

33 2.6 Metodi di valutazione dei sintomi Sono state sviluppate numerose scale di valutazione per misurare il grado di astinenza dei neonati affetti da SAN. Lo scopo di questa scale di punteggio è quello di consentire una sistematica, obiettiva, periodica e completa valutazione per il monitoraggio clinico, per stabilire l inizio del trattamento farmacologico e per aumentare o ridurre dosaggio di tale terapia. E importante notare che le scale di valutazione sono state progettate per i neonati a termine e non per quelli prematuri. Esistono diversi metodi per la valutazione della SAN: - Finnegan Score - Score Lipsitz - Score Ostrea Le linee guida raccomandano l uso della scala progettata nel 1975 da Loretta Finnegan o della sua versione modificata. La scheda è composta da 31 items, che assegnano ad ogni sintomo un punteggio che va da 1 a 5, in base al suo grado di severità. E stata ideata per quantificare la gravità della SAN e per guidare il trattamento terapeutico. La terapia farmacologica va iniziata se il punteggio risulta almeno due volte in successione, superiore o uguale a 12 oppure tre volte superiore a 8. Tab 3: Classificazione della SAN. LIEVE Tremori a riposo e irritabilità. MODERATA Tremori e irritabilità + disturbi del SNA o gastroenterici. GRAVE Tremori e irritabilità + disturbi del SNA + disturbi gastroenterici. SEVERA Tremori e irritabilità + disturbi del SNA + disturbi gastroenterici + convulsioni. 29

34 Lo score, viene eseguito dal personale infermieristico già due ore dopo la nascita e successivamente ogni 4/6 ore, aumentando o diminuendo la frequenza di valutazione in base all eventuale comparsa di sintomi. Per una rilevazione corretta il neonato va osservato in stato di veglia tranquilla, possibilmente dopo i pasti. Questa scala era stata creata per valutare la SAN da oppioidi, ma può essere utilizzata anche per i sintomi d astinenza di altre sostanze, quali benzodiazepine e alcool. Nello specifico, la valutazione nei nati da madre eroinomane viene eseguita ogni 2 ore nei primi due giorni di vita, poi ogni 4 ore fino al sesto giorno. Mentre, nei bambini nati da madri in terapia con metadone, occorre valutare il punteggio Finnegan fino all età di tre settimane, con un intervallo di 12 ore se il punteggio è inferiore a 8. Si ricorda anche, lo score di Lipsitz, che comprende 11 item a cui si attribuisce un punteggio che va da 1 a 3, con il valore 4 indicato per iniziare la terapia e lo score di Ostrea che comprende invece 6 item, a cui viene attribuito un punteggio da 1 a 3 ma in questo caso non ci sono linee guida che indichino il valore soglia oltre il quale iniziare la terapia farmacologica. ( ) Finnegan score I sistemi di score, son metodi soggettivi, che dipendono dal modo in cui l operatore effettua la rilevazione. Affinché, la rilevazione dei dati sia attendibile e l attribuzione del punteggio sia corretto, bisogna osservare il neonato circa 30 minuti dopo il pasto, prima che questo si addormenti. 30

35 N : Cognome: Nome: Foglio N : SEGNI E SINTOMI PUNTEGGIO DATA E ORA Pianto acuto Pianto acuto continuo Sonno dopo il pasto: < 1h Sonno dopo il pasto: < 2h Sonno dopo il pasto: < 3h Riflesso di Moro vivace Riflesso di Moro molto vivace Tremori provocati lievi Tremori provocati intensi Tremori spontanei lievi Tremori spontanei intensi Tono muscolare aumentato 2 Escoriazioni (specificare la localizzazione) Mioclonie 3 Convulsioni generalizzate 5 Sudorazione 1 Temperatura < 38 C Temperatura > 38 C Sbadigli frequenti 1 Marezzatura cutanea 1 Congestione nasale 1 Starnuti 1 Alitamento pinne nasali 2 Polipnea > 60/min Polipnea > 60/min con rientramenti Suizione frenetica 1 Difficoltà di alimentazione 2 Rigurgiti Vomito a getto Diarrea Diarrea acquosa TOTALE: Tabella per la valutazione del Finnegan Score. 31

36 N : Cognome: Nome: Foglio N : SISTEMA SEGNI E SINTOMI PUNTEGGIO DATA E ORA DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE DISTURBI METABOLICI/ VASOMOTORI/ RESPIRATORI DISTURBI GASTROINTESTINALI Pianto con toni acuti 2 Pianto continuo con toni acuti 3 Sonno <1 ora dopo il pasto 3 Sonno < 2 ore dopo il pasto 2 Sonno < 3 ore dopo il pasto 1 Disturbato da lievi tremori 1 Disturbato da tremori moderati-gravi 2 Non disturbato da lievi tremori 3 Non disturbato da tremori moderati-gravi 4 Aumentato tono muscolare 2 Escoriazioni (specificare l area) 1 Sussulti mioclonici 3 Convulsioni generalizzate 5 Febbre (37,3 C 38,3 C) 1 Febbre (38,4 C o più elevata) 2 Frequenti sbadigli (> 3/4 volte) 1 Infiammazione nasale 1 Frequenza respiratoria > 60 min 1 Frequenza respiratoria > 60 min con retrazione 2 Eccessiva suizione 1 Scarsa alimentazione 2 Rigurgito 2 Vomito a getto 3 Feci molli 2 Feci acquose 3 PUNTEGGIO MASSIMO: 41 PUNTEGGIO TOTALE Tabella di Finnegan modificata. 32

37 Linee guida per la valutazione della Sindrome di Astinenza Neonatale. Pianto con tono acuto: si deve assegnare un punteggio pari a 2 se il pianto è acuto nel suo picco, 3 punti se è sempre acuto. Quando nel neonato è presente pianto prolungato, anche se non acuto, si assegnano 2 punti. Sonno: è necessario, tra un pasto e l altro, calcolare le ore di riposo del neonato. Si deve assegnare un punteggio pari a 1 se il bambino dorme meno di due ore, 2 punti se meno di un ora e 3 punti se il bambino non dorme affatto. Riflesso di Moro: il riflesso di Moro è un riflesso neonatale che si manifesta con una reazione di soprassalto accompagnata da improvvisa apertura delle braccia. Si assegna punteggio 3 se si manifestano scatti involontari e ripetitivi delle mani e/o delle braccia durante o dopo l inizio del riflesso. Si assegna punteggio 2 se il riflesso è vivace. Tremori: deve essere assegnato un solo punto per i quattro livelli di gravità. Aumento del tono muscolare: assegnare 2 punti se il bambino presenta un tono muscolare generalizzato superiore alla norma. Escoriazioni: sono abrasioni della pelle derivanti da continuo sfregamento contro una superficie. Assegnare un punto se l escoriazione compare più di tre o quattro volte durante tempo di osservazione. 33

38 Mioclonie: il punteggio di 3 si assegna se si rilevano contrazioni muscolari involontarie, irregolari e brusche. Convulsioni generalizzate: nel neonato crisi epilettiche o convulsioni generalizzate sono spesso indicati come convulsioni toniche; in genere si presentano come attività generalizzata con estensione tonica di tutti e quattro gli arti. Sudorazione: si assegna un punto se la sudorazione è spontanea; assicurarsi che non sia causata da fattori esterni (eccessivo caldo nella stanza, neonato troppo coperto etc) Ipertermia: una temperatura tra i 37,2 e i 38,3ºC indica un segno precoce di produzione di calore da aumento del tono muscolare e tremori. Sbadigli: il punto va assegnato se si rilevano più di 3 sbadigli tra una valutazione e l altra. Marezzatura cutanea: si assegna un punto se son visibili chiazze marmorizzate rosa pallido e bianche sul petto, nel tronco, nelle braccia o nelle gambe del bambino. Naso chiuso: si assegna un punto se il bambino appare congestionato. Starnuti: si assegna un punto se durante la valutazione si osservano più di 3 starnuti. Frequenza respiratoria: assegnare un punto se la frequenza respiratoria è > 60 battiti/minuto. 34

39 Suizione eccessiva: notare e assegnare un punto se la suizione del neonato è veloce e disorganizzata o se tenta di succhiare i pugni o i pollici. Scarsa alimentazione: assegnare un punto se il bambino assume piccole quantità di latte o dimostra una suzione scoordinata (difficoltà a succhiare e deglutire). Rigurgito: assegnare un punto se si verificano frequenti episodi di rigurgito. Vomito a getto: si assegna il punto quando è presente. Diarrea: assegnare il punteggio quando si osservano feci liquide o schiumose. Modifiche per nascita prematura sono particolarmente necessarie da apportare nelle sezioni dedicate al sonno, ad esempio un bambino che ha bisogno di nutrirsi ogni tre ore può dormire al massimo due ore e mezza tra i pasti. Deve essere assegnato punteggio di 1 se il bambino dorme meno di due ore, 2 se dorme meno di un ora e 3 se non dorme tra i pasti. Molti neonati prematuri devono essere nutriti con sondino. (31) 35

40 Esami di laboratorio La diagnosi, oltre che sull anamnesi e sul quadro clinico, si basa su screening tossicologici, utili per identificare la sostanza assunta durante la gravidanza e procedere con un trattamento mirato. Gli esami disponibili permettono di individuare nei liquidi biologici (urine, sangue e meconio) i cataboliti delle droghe. La procedura più economica e semplice, risulta essere il metodo immunoenzimatico, che prevede l analisi del sangue e delle urine sia della madre che del neonato. Uno degli screening più utilizzati è l esame delle urine, visto che la loro raccolta è agevole e i metaboliti delle sostanze si trovano in concentrazioni alte e stabili. Nel neonato, la ricerca sulle urine va effettuata su un campione prelevato nella prime 24/36 ore di vita poiché l escrezione urinaria delle sostanze stupefacenti varia a seconda della tipologia di droga assunta; ad esempio, l escrezione dell alcool è rapida e i test sull urina informano solamente di assunzioni avvenute nei 2/3 e giorni precedenti, la cocaina è rintracciabile fino a 4 giorni dall assunzione, l eroina e la fenciclidina da 2 a 4 giorni, mentre la marijuana da 2 a 5 giorni. La ricerca con metodo radioimmunologico su meconio consente l individuazione di sostanze che sono state assunte nel 2 /3 trimestre di gravidanza, ma è molto dispendiosa; con la stessa metodica è possibile analizzare anche le unghie e i capelli del neonato e della madre. Tra le altre metodiche disponibili, si ricordano la gascromatografia liquida e la spettrofotometria di massa, entrambi molto più accurate e più costose delle precedenti. (11-31) 36

41 2.7 La terapia farmacologica La terapia farmacologica non è sempre necessaria, nel 30-50% dei casi i sintomi di astinenza possono essere controllati senza ricorrere all impiego di farmaci. L indicazione al trattamento farmacologico è determinato da un elevato punteggio di Finnegan: Punteggio > 8 per tre controlli successivi a distanza di 4 ore. Punteggio > 12 per due volte consecutive a distanza di 4 ore. La terapia varia a seconda della droga assunta dalla madre. Nel caso in cui la madre abbia assunto oppioidi (metadone o eroina) durante la gravidanza, può essere utilizzato come farmaco di prima scelta il metadone, nonostante lo svantaggio di avere una lunga emivita (24 ore). In caso d insuccesso della terapia con metadone o d indisponibilità del farmaco, si può ricorrere alla morfina solfato alla concentrazione di 0,4 mg/ml per via orale o endovenosa. Per le manifestazioni neurologiche da assunzione materna di cocaina, barbiturici, anfetamine e benzodiazepine è invece raccomandato l impiego di fenobarbitale. Il fenobarbitale può essere utilizzato anche in associazione al metadone o alla morfina se i sintomi di astinenza da oppioidi non sono ben controllati alla dose massima somministrabile di questi farmaci o se la SAN è dovuta all esposizione in utero a più sostanze. 37

42 I farmaci sono utilizzati per sedare in breve tempo la sintomatologia. Possono essere impiegati: 1. Narcotici: Laudano o tintura di oppio, morfina e metadone. 2. Neurolettici: Diazepam e Clorpromazina. 3. Sedativi: Fenobartitale. Il dosaggio deve essere diminuito a scalare, in circa 10/20 giorni, in relazione alla risposta del bambino alla terapia in modo da evitare lunghi periodi di ospedalizzazione. 38

43 Farmaco, posologia e via di somministrazione Laudano o Tintura di Oppio E efficace nel controllare i sintomi a carico del SNC e i sintomi gastroenterici. Viene somministrato via orale alla dose iniziale di 0,1-0,3 ml/kg/dose ogni 4 ore per un tempo che va dai 3 ai 7 giorni; successivamente si procede alla progressiva riduzione di 0,05 ml per dose fino alla completa sospensione del farmaco. Elisir di Paregorico Questo farmaco è attualmente poco utilizzato, il suo impiego potrebbe comportare possibili effetti tossici nel neonato in quanto contiene canfora e acido benzoico. Si inizia con dosi di 0,2 ml per OS (corrisponde alla via orale) ogni 4 ore e si può incrementare ciascuna somministrazione di 0,05 ml fino al completo controllo dei sintomi. Bisogna ricordare che 1 ml di paregorico contiene 0,4 mg di morfina. Morfina solfato La formulazione più utilizzata è la morfina solfato alla concentrazione di 0,4 mg/ml. Si parte da una posologia di 0,02 mg/kg da somministrare ogni 4 ore, durante i pasti; si effettuano incrementi di 0,02 mg/kg per dose qualora non si dovesse ottenere l immediata stabilizzazione dei sintomi. Per un più appropriato controllo della terapia è opportuno attenersi alla seguente tabella, avendo cura di misurare il punteggio Finnegan ogni 4 ore. 39

44 Tab 1: Somministrazione di Morfina Solfato. Punteggio Finnegan SAN score: > 8 per tre volte consecutive o > 12 per due volte consecutive. Se SAN score persiste > 8 nonostante 0,12 mg/kg/die Se SAN score persiste > 8 nonostante 0,24 mg/kg/die Dose giornaliera espressa mg 0,12 mg/kg/die (0,02 mg/kg X 6 somministrazioni) 0,24 mg/kg/die (0,08 mg/kg X 6 somministrazioni) 0,9 mg/kg/die (0,15 mg/kg X 6 somministrazioni) Dose giornaliera espressa in ml 0,3 ml/kg/die (0,05 ml/kg X 6 somministrazioni) 0,6 ml/kg/die (0,1 ml/kg X 6 somministrazioni) 2,25 ml/kg/die (0,37 ml/kg X 6 somministrazioni) 40

45 La morfina solfato può essere somministrata ai neonati via endovenosa o orale. Per quanto riguarda la via di somministrazione orale, si può ricorrere alla formulazione in sciroppo alla concentrazione di 0,4 mg/ml oppure al prodotto in commercio ORAMORPH soluzione di morfina solfato alla concentrazione di 2 mg/ml. Durante il trattamento è necessario monitorare la funzione cardiorespiratoria, soprattutto quando vengono somministrati alti dosaggi. Tra i vantaggi dell impiego di morfina si ricordano l elevata biodisponibilità del farmaco nelle somministrazioni orali, la riduzione della motilità intestinale e della perdita di feci, la facilitazione dell alimentazione e dell interazione del neonato con l ambiente e le persone. Gli effetti indesiderati della morfina includono: depressione respiratoria, ipotensione, ritardo del riempimento gastrico, ritenzione urinaria e assente motilità intestinale. Dopo 3/5 giorni dalla stabilizzazione dei sintomi da astinenza, si deve procedere allo svezzamento del neonato dalla sostanza; si riduce la dose del 10% ogni 24/48 ore, avendo cura di osservare la reazione del neonato e di progredire solamente quando la risposta risulta positiva, fino ad arrivare alla completa sospensione del farmaco. Metadone Il metadone resta, da decenni, il farmaco di prima scelta per il trattamento della SAN da oppioidi, nonostante la sua lunga emivita renda difficoltosa la scelta della dose più appropriata per il neonato. Il farmaco si somministra per via orale alla posologia di 0,05-0,1 mg/kg per 3 somministrazioni giornaliere, con incrementi di 0,05 mg/kg (massimo 0,13 mg/kg per somministrazioni/die) fino al completo controllo dei sintomi, dopo di che la dose di mantenimento può essere somministrata ogni 12/24 ore. 41

46 Diazepam E una benzodiazepina che viene utilizzata nelle SAN da barbiturici e da anfetamine. Viene somministrato alla dose di 1-2 mg/kg ogni 8 ore e il suo impiego risulta vantaggioso per la breve durata di trattamento, in genere dai 2 ai 6 giorni. Ha un effetto depressivo sul riflesso della suizione ed è scarsamente metabolizzato ed eliminato dal neonato. Clorpromazina E un farmaco antipsicotico appartenente alla classe delle fenotiazine, con attività neurolettica, cioè in grado di deprimere il SNC. Le indicazioni terapeutiche prevedono 2,2-3 mg/kg da suddividere in 4 somministrazioni giornaliere ma il suo utilizzo nel neonato è fortemente discusso a causa dei molteplici effetti indesiderati a carico di vari apparati. Fenobarbitale Il fenobarbitale ha azione sedativa e viene impiegato per il trattamento delle manifestazioni neurologiche dovute all assunzione materna di barbiturici, cocaina, anfetamine o alcool. Viene somministrato, inizialmente in bolo, alla dose di 20 mg/kg e successivamente si procede con la dose di mantenimento di 2 mg/kg per 3 somministrazioni giornaliere via orale o endovenosa. Il fenobarbitale può essere associato a metadone o morfina nella SAN da oppioidi che risulta resistente ad altri trattamenti o nel caso in cui la madre abbia abusato di più sostanze contemporaneamente. Questo farmaco è efficace nel controllo dell irritabilità e dell insonnia del neonato ma può causare scariche di feci liquide. 42

47 Tab 2: Somministrazione di Fenobarbitale. SAN score (misurare ogni 4 ore) SAN score > 8 per tre volte consecutive Se SAN persiste > 8 nonostante i 6 mg/kg/die Se SAN score persiste > 8 nonostante 8mg/kg/die Quando il neonato raggiunge il dosaggio di 10 mg/kg/die Posologia Dose di attacco: 20 mg/kg Mantenimento: 6mg/kg/die da dividere in 3 dosi. 8 mg/kg/die da dividere in 3 dosi. 10 mg/kg/die da dividere in 3 dosi. Bisogna monitirare attentamente la funzione cardiorespiratoria del neonato. Lo svezzamento dal fenobarbitale si effettua riducendo la dose del 10-20% ogni 72 ore, quando il punteggio di Finnegan rimane costantemente inferiore al punteggio di 8 per 72 ore consecutive. ( ) 43

48 2.8 La terapia di supporto e le manovre di care Il controllo del dolore, della sintomatologia da astinenza e dello stress a cui è sottoposto il neonato affetto da SAN risulta più efficace se alle misure farmacologiche si associano tecniche non farmacologiche di care. Per care si intendono tutte quelle cure, premure e accorgimenti che vengono messe in atto dall infermiere al fine di ridurre al minimo lo stato di disagio del piccolo. Gli interventi sono finalizzati ad alleviare: Irritabilità, irrequietezza, pianto e dolore. Un aspetto significativo della cura infermieristica al neonato in TIN è quello di creare un ambiente tranquillo e confortevole, in cui vanno contenuti il più possibile i livelli di inquinamento acustico e visivo. L eccessivo rumore può produrre negativi effetti fisiologici e comportamentali nel neonato mentre la continua esposizione alla luce può generare disorientamento e ritardo della maturazione del sistema circadiano. Nei reparti vi è presenza continua di luce proveniente dalle finestre o dalle lampade d illuminazione artificiale che non rispetta i ritmi sonno-veglia del neonato. Allo scopo di rendere gli ambienti di degenza più appropriati per il piccolo si possono attuare piccoli accorgimenti che possono fare la differenza; ad esempio, si può evitare luce diretta sui neonati creando luce soffusa con vetri oscurati, con particolari lampade oppure semplicemente riducendo la luce sul volto del piccolo attraverso l impiego di un telino posto sulle sponde del lettino. Per quanto riguarda il rumore, questo può essere attenuato attraverso modifiche comportamentali da parte degli operatori e dei genitori che devono utilizzare una basso tono di voce, disattivare le suonerie dei telefoni personali, impostare un basso volume nei dispositivi di monitoraggio e di allarme. 44

49 Il neonato affetto da SAN presenta spesso iperattività e crisi convulsive che possono esporlo ad un rischio elevato lesioni da sfregamento. L infermiere deve provvedere alla cura posturale del neonato e ad un adeguato contenimento tramite la realizzazione di un nido, ossia, una morbida e accogliente concavità realizzata sagomando del materiale soffice e avvolgente. Quando si vuole contenere o offrire maggiore stabilità posturale al bambino, può essere utilizzata anche la tecnica del Wrapping che consiste nell avvolgere il neonato in posizione flessa con le mani vicino al viso attraverso l impiego di un telino quadrato di consistenza morbida e quadrata. L infermiere stesso può offrire contenimento al corpo del neonato, attraverso le sue mani ferme e il suo corpo attraverso una tecnica chiamata Holding; questa tecnica permette di stabilire un dialogo tonico con il neonato e di interagire con lui attraverso il contatto pelle a pelle che permette di individuare i segni di stress e capire al meglio quelli che sono i suoi bisogni. Nel neonato sottoposto a stress si può ricorrere alla suizione non nutritiva, attraverso l impiego di un ciuccio con del glucosio o saccarosio che agiscono sul neonato con un effetto calmante, riducendone la frequenza cardiaca, la spesa metabolica ed elevando la soglia del dolore. Si può ricorrere anche alla tecnica del massaggio dolce o favorire il contatto del neonato con pelle della madre attraverso la Kangaroo Mother Care, un metodo semplice ed efficace per promuovere il benessere del piccolo. L infermiere deve ridurre al minimo il disturbo nei confronti del neonato, l operatore si impegna a non effettuare sul bambino manovre inutili e stressanti (Minimal touch), raggruppando quelle indispensabili nei momenti di veglia in modo da garantire la promozione di un fisiologico sonno. 45

50 Alimentazione scarsa, vomito e diarrea. E compito dell infermiere monitorare la nutrizione, l idratazione e le evacuazioni del neonato. In caso di vomito è necessario porre il paziente in posizione semi-flower per evitare l aspirazione del materiale espulso; questa posizione può essere assunta dal neonato grazie all ausilio di appositi presidi che sorreggono lateralmente il bambino e lo mantengono posizionato sul fianco. Frequenti episodi di rigurgito e scariche diarroiche possono produrre disidratazione nel neonato, per questo è opportuno somministrare pasti piccoli e frequenti e monitorare il peso ogni 8 ore. Inoltre, bisogna proteggere e curare le zone di cute esposte alle feci e al vomito. Se i sintomi gastrointestinali sono importanti e il calo ponderale è superiore al 10-15% può essere necessaria un infusione di liquidi per via parenterale. Tachipnea. Si richiede all infermiere un attento monitoraggio dei parametri clinici e la funzione cardiopolmonare del neonato per individuare prontamente lo sviluppo e la gravità dei sintomi di accompagnamento del distress respiratorio. E importante far assumere al piccolo la posizione semi-flower, con il capo leggermente sollevato, per permettergli di ventilare agevolmente. Qualora si verifichi tachipnea, l infermiere deve ridurre le manipolazioni che possono arrecare ulteriore disagio al neonato e deve tenere a disposizione l attrezzatura per la rianimazione. 46

51 La cura infermieristica al neonato comprende una varietà unica di funzioni e abilità che sono essenziali per valutare, comprendere e trattare le problematiche del neonato; la valutazione dei piccoli pazienti è complicata dal fatto che non è possibile instaurare una comunicazione verbale per capire al meglio i loro bisogni. Gli infermieri di neonatologia devono anticipare i problemi al fine di identificare precocemente qualsiasi nuovo imprevisto. ( ) Allattamento e alimentazione In genere, l allattamento al seno dovrebbe essere sempre incoraggiato ma nel caso di madri tossicodipendenti vi sono delle variabili che devono essere tenute in considerazione al fine di non causare o aggravare l insorgenza della sindrome da astinenza. Il latte materno rappresenta l alimento ideale per il neonato, in quanto, è altamente tollerato e digeribile, fornisce i nutrienti indispensabili per le prime fasi dello sviluppo, protegge il bambino dalle infezioni e favorisce lo sviluppo intestinale. L utilizzo di sostanze d abuso da parte della madre non rappresenta una controindicazione assoluta, ma costituisce comunque una situazione di rischio che va analizzata. L escrezione delle sostanze nel latte materno dipende dalla: - Dose - Via di assunzione - Biodisponibilità - Liposolubilità - Emivita 47

52 Quasi tutte le sostanze stupefacenti si trovano nel latte materno, ma a diverse concentrazioni. Un valido metodo per stabilire la compatibilità della sostanza con l allattamento è il rapporto sangue/plasma, ossia, il rapporto tra la quantità presente nel latte e nel plasma materno; se è > 1 significa che la sostanza si accumula in alte dosi nel latte materno, se < 1 significa che tende a passare nel latte in basse quantità. In uno studio effettuato sulle concentrazioni di metadone nel latte materno si è scoperto che, indipendentemente dal dosaggio del farmaco assunto, la quantità che si trova nel latte è bassissima e all interno dei range accettati ( ng/ml); l allattamento al seno è ritenuto sicuro nel caso in cui vi sia utilizzo terapeutico di metadone da parte della madre. L utilizzo di sostanze come cocaina, marijuana, eroina, anfetamine, alcool e tabacco sono fortemente controindicate durante l allattamento poiché hanno un elevata emivita e se assunte dal bambino possono indurre dipendenza o irritabilità, tremori, tachicardia e convulsioni. Le madri a rischio per il consumo di droghe devono essere valutate singolarmente in modo da determinare i rischi ed i vantaggi dell allattamento; devono essere informate ed aiutate ad interrompere l assunzione di tali sostanze e l allattamento deve essere sospeso se non si è in grado di cessarne il consumo. L American Academy of Pediatrics consiglia che prima di scoraggiare l allattamento o raccomandare un divezzamento precoce, il medico dovrebbe considerare attentamente i vantaggi dell allattamento rispetto ai rischi legati a non ricevere latte umano. Nel caso in cui l allattamento al seno non sia possibile, bisogna garantire ai piccoli un adeguata alimentazione e idratazione; son necessari pasti frequenti e con formula ipercalorica, con apporti superiori a 150 calorie per Kg al giorno e un giusto apporto di liquidi ed elettroliti. Bisogna far fronte all aumentato 48

53 dispendio energetico dovuto ad iperattività, agitazione, pianto ed insonnia e ai disturbi gastroenterici che son tipici della sindrome. ( ) 49

54 Casistica dei neonati che hanno sviluppato la SAN nella Clinica Neonatologica e T.I.N dell Aou di Sassari. 3. OBIETTIVI Lo scopo della tesi è stato quello di valutare la reale incidenza del problema nella Clinica Neonatologica e T.I.N di Sassari negli ultimi 6 anni. Ho effettuato un lavoro di ricerca retrospettiva, che mi ha permesso di analizzare e raccogliere dati relativi ai casi, accertati o sospetti, di SAN. Questo studio mi ha portata a selezionare un campione di donne i cui figli fossero potenzialmente esposti al rischio di sviluppare una Sindrome d Astinenza Neonatale; tra i criteri presi in esame ho incluso la positività degli esami tossicologici per sostanze di abuso e la positività per HIV, HBV e HCV. L obiettivo è stato quello di quantificare il numero dei neonati che hanno effettivamente sviluppato la SAN, valutare quanti di essi hanno avuto bisogno di un trattamento farmacologico e quanti invece sono stati tenuti solo in osservazione. 50

55 4. MATERIALI E METODI Descrizione dello strumento Per acquisire le informazioni necessarie ai fini dell indagine conoscitiva, ho esaminato le cartelle cliniche dei neonati ricoverati presso la Clinica Neonatologica e T.I.N di Sassari. Ho eseguito la ricerca per ricavare i seguenti dati: - Numero di nati / Numero di casi SAN; - Numero di neonati che hanno manifestato sintomi d astinenza; - Numero di neonati sottoposti a terapia farmacologica; - Dati anagrafici dei genitori; - Tipo di sostanza assunta dalle madri; - Patologie infettive riscontrate nelle madri; - Età gestazionale del neonato; - Giorni di degenza dei neonati presso la Clinica; I dati acquisiti sono relativi al periodo di tempo compreso tra Gennaio 2010 e Ottobre Descrizione del campione Il campione è composto da 24 neonati; verranno considerati solamente 23 pazienti in quanto una cartella clinica era già stata trasferita agli archivi centrali. 51

56 5. RISULTATI Nel periodo di tempo che va dall anno 2010 a l anno 2015 sono stati ricoverati presso la Clinica Neonatologica di Sassari 2240 neonati, di cui 24 figli di madri che durante la gravidanza avevano assunto sostanze stupefacenti. Rapporto tra i nati e i casi sospetti di SAN 1% Totale delle nascite Casi rilevati di SAN 99% Si può notare dal grafico che i casi sospetti di SAN costituiscono una piccola fetta della torta, solamente l 1%. Questo perché, quando non vengono dichiarate le sostanze assunte o non si riesce ad individuare la donna che ne abusa, risulta difficile porre la diagnosi di SAN al neonato; infatti, molto spesso, i sintomi manifestati sono sfumati o addirittura assenti. 52