SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.)

Transcript

1 AL COMUNE DI MONTE SAN SAVINO U Sportello Unico per le Attività Produttive Corso Sangallo, Monte San Savino (Arezzo) Da inoltrare utilizzando il Portale Regionale accessibile dal sito web del Comune - SUAP ONLINE ALL AGENZIA DELLE DOGANE U Ufficio Dogane Via Arturo Chiari, Arezzo Indirizzo di posta elettronica certificata: dogane.arezzo@pce.agenziadogane.it SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) (Ad efficacia immediata) 1. Dati impresa Il sottoscritto: Cognome: Nome: Codice Fiscale: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza n. C.A.P. - Tel. - Fax In qualità di: Titolare di impresa individuale Partita IVA (se già iscritto): Denominazione Con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Legale rappresentante della società Codice Fiscale: - P.I.:(se diverso dal C.F.) Denominazione / ragione sociale Con sede a nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese CCIAA di - Tel. - Fax SEGNALA Ai sensi del D.Lgs. n. 32/1998 e della L.R.n. 28/2005 e successive modificazioni ed integrazioni, le seguenti: MODIFICHE AD IMPIANTO STRADALE DI DISTRIBUZIONE DEI CARBURANTI (Non soggette ad autorizzazione) A tal fine fornisce le seguenti informazioni e dichiarazioni: 2. Codice attività, definizione e tipologia dell impianto Codice attività: Tipologia dell impianto: Impianto (ad uso pubblico) Il complesso commerciale unitario costituito da uno o più apparecchi di erogazione automatica di carburante per autotrazione nonché dai servizi e dalle attività economiche accessorie integrative. Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 1 di 13

2 3. Caratteristiche dell impianto STATO ATTUALE Indicare la consistenza dell impianto allo stato attuale (prodotti erogati, pompe, serbatoi, ecc.): Prodotti erogati: ( ) benzina note: ( ) gasolio note: ( ) gpl note: ( ) metano note: ( ) idrogeno note: ( ) elettrico note: ( ) ( ) Pompe erogatrici: Serbatoi: numero totale, di cui: ( ) singole numero: ( ) doppie numero: ( ) multiple numero: numero totale, di cui: capacità complessiva mc.: Pensilina: ( ) SI ( ) NO altezza dal suolo: metri: dimensioni: mq.: Distanze: dal più vicino distributore di carburanti metri: dal primo edificio di civile abitazione metri: da metri: da metri: (Attenzione: Si devono osservare unicamente le distanze previste dalle disposizioni a tutela della sicurezza stradale, della salute, della incolumità pubblica e di sicurezza antincendio) Dispositivi per l erogazione: ( ) self-service pre-pagamento ( ) self service post-pagamento Area di sosta: ( ) SI ( ) NO Se si, specificare: ( ) per autovetture ( ) per autocarri Altro: (specificare): Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 2 di 13

3 4. Attività e servizi integrativi STATO ATTUALE Indicare la presenza nell impianto di attività e servizi integrativi e la relativa superficie: Servizi integrativi: ( ) meccanico, elettrauto, gommista mq: (a servizio dell automobile o ( ) lavaggio mq: automobilista) ( ) lubrificazione mq: ( ) area attrezzata per camper mq: ( ) fax, fotocopie mq.: ( ) servizi informatici turistici mq.: ( ) bancomat ( ) punto telefonico pubblico ( ) servizi igienici al pubblico n.: ( ) di cui per disabili n.: ( ) ( ) Attività economiche integrative: ( ) commercio al dettaglio mq: ( ) somministrazione di alimenti e bevande mq: ( ) corrispondente alla tipologia di ristorante ( ) corrispondente alla tipologia bar ( ) altro (specificare) ( ) vendita stampa quotidiana e periodica mq: ( ) punto vendita non esclusivo ( ) tabacchi, lotto mq: ( ) lotto e altre simili attività mq: ( ) mq.: (Attenzione: le attività economiche integrative non sono più sottoposte a restrizioni o vincoli di carattere programmatorio / commerciale, tuttavia per l esercizio di tali attività occorre essere in possesso di apposito titolo abilitativo nel rispetto delle vigenti disposizioni L attività di commercio al dettaglio può essere esercitata con superficie di vendita non superiore a quella degli esercizi di vicinato - Le attività di somministrazione di alimenti e bevande e di vendita della stampa quotidiana e periodica non possono essere cedute separatamente dall attività di distribuzione dei carburanti) 5. Intervento previsto Modifiche all impianto - Indicare le modifiche apportate / da apportare all impianto: a) La variazione della tipologia e del numero dei carburanti erogati; b) La contemporanea sostituzione delle colonnine e dei serbatoi con variazione del numero delle prime e della capacità delle seconde; c) La sostituzione di distributori a semplice o doppia erogazione con altri rispettivamente ad erogazione doppia o multipla per prodotti già erogati; d) La sostituzione di uno o più serbatoi o cambio di destinazione dei serbatoi o delle colonnine per prodotti già erogati; e) La variazione del numero o della capacità di stoccaggio dei serbatoi; f) L installazione di dispositivi self-service post-pagamento; g) L installazione di dispositivi self-service pre-pagamento; h) La variazione dello stoccaggio degli olii lubrificanti; i) La variazione dello stoccaggio degli olii esausti, del gasolio per uso riscaldamento dei locali degli impianti e di tutti gli altri prodotti non destinati alla vendita al pubblico; j) La trasformazione delle modalità di rifornimento del metano; Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 3 di 13

4 6. Caratteristiche dell impianto STATO MODIFICATO Indicare la consistenza dell impianto nello stato modificato (prodotti erogati, pompe, serbatoi, ecc.): Prodotti erogati: ( ) benzina note: ( ) gasolio note: ( ) gpl note: ( ) metano note: ( ) idrogeno note: ( ) elettrico note: ( ) ( ) Pompe erogatrici: Serbatoi: numero totale, di cui: ( ) singole numero: ( ) doppie numero: ( ) multiple numero: numero totale, di cui: capacità complessiva mc.: Pensilina: ( ) SI ( ) NO altezza dal suolo: metri: dimensioni: mq.: Distanze: dal più vicino distributore di carburanti metri: dal primo edificio di civile abitazione metri: da metri: da metri: (Attenzione: Si devono osservare unicamente le distanze previste dalle disposizioni a tutela della sicurezza stradale, della salute, della incolumità pubblica e di sicurezza antincendio) Dispositivi per l erogazione: ( ) self-service pre-pagamento ( ) self service post-pagamento Area di sosta: ( ) SI ( ) NO Se si, specificare: ( ) per autovetture ( ) per autocarri Altro: (specificare): _ Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 4 di 13

5 7. Attività e servizi integrativi STATO MODIFICATO Indicare la presenza nell impianto di attività e servizi integrativi e la relativa superficie: Servizi integrativi: ( ) meccanico, elettrauto, gommista mq: (A servizio dell automobile o ( ) lavaggio mq: automobilista) ( ) lubrificazione mq: ( ) area attrezzata per camper mq: ( ) fax, fotocopie mq.: ( ) servizi informatici turistici mq.: ( ) bancomat ( ) punto telefonico pubblico ( ) servizi igienici al pubblico n.: ( ) di cui per disabili n.: ( ) ( ) Attività economiche integrative: ( ) commercio al dettaglio mq: ( ) somministrazione di alimenti e bevande mq: ( ) corrispondente alla tipologia di ristorante ( ) corrispondente alla tipologia bar ( ) altro (specificare) ( ) vendita stampa quotidiana e periodica mq: ( ) punto vendita non esclusivo ( ) tabacchi, lotto mq: ( ) lotto e altre simili attività mq: ( ) mq.: (Attenzione: le attività economiche integrative non sono più sottoposte a restrizioni o vincoli di carattere programmatorio / commerciale, tuttavia per l esercizio di tali attività occorre essere in possesso di apposito titolo abilitativo nel rispetto delle vigenti disposizioni L attività di commercio al dettaglio può essere esercitata con superficie di vendita non superiore a quella degli esercizi di vicinato - Le attività di somministrazione di alimenti e bevande e di vendita della stampa quotidiana e periodica non possono essere cedute separatamente dall attività di distribuzione dei carburanti) 8. Ubicazione dell impianto L impianto ha sede in: Comune: Monte San Savino Frazione, Via, n.: Insegna: (Attenzione agli obblighi connessi con l installazione dell insegna) L impianto insiste su: o Area interamente privata o Area anche parzialmente pubblica Di avere la disponibilità dell area in quanto: o In proprietà o In affitto o Altro (specificare): Da persona fisica: Cognome e nome Da società: Denominazione Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 5 di 13

6 Superficie complessiva: Superficie complessiva dell impianto: Identificazione catastale: o Catasto terreni o Catasto fabbricati Categoria catastale: Classe catastale: Foglio: Numero (mappale): Subalterno: Zone comunali: Destinazione di zona: mq.: (Attenzione: La superficie dell impianto deve assicurare il rispetto delle disposizioni in materia di tutela ambientale, di sicurezza stradale, sanitaria e del lavoro, di sicurezza antincendio e in materia urbanistica Per il calcolo della superficie si tiene conto anche degli spazi destinati alla sosta). ( ) Zona 2 (zona residenziale) ( ) Zona 3 (zona per insediamenti produttivi) ( ) Zona 4 (zona agricola) ( ) 9. Gestione e addetti Che l attività viene esercitata: o Senza la presenza del gestore, impianto dotato esclusivamente di apparecchiature self-service prepagamento; o Senza la presenza del gestore, impianto dotato esclusivamente di apparecchiature self-service prepagamento a condizione che sia garantita un assistenza al rifornimento tramite personale; o Da apposito gestore, individuato nel Sig.: Cognome e nome luogo e data di nascita residenza (Deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) Indicare gli eventuali ulteriori addetti: Cognome e nome luogo e data di nascita residenza Cognome e nome luogo e data di nascita residenza Cognome e nome luogo e data di nascita residenza (Deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) (Deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) (Deve essere in possesso dei requisiti morali - art. 71, c. 1 D.Lgs. n. 59/10) Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 6 di 13

7 10. Riferimento al titolo abilitativo originario L attività viene esercitata in base al seguente titolo abilitativo: Concessione: n. data rilascio comune di rilascio Monte San Savino Autorizzazione: n. data rilascio comune di rilascio Monte San Savino D.I.A. / S.C.I.A.: data di presentazione numero protocollo comune Monte San Savino Altro titolo abilitativo: n. data rilascio 11. Dichiarazioni Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA Titolarità alla presentazione Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente SCIA; Requisiti morali Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Requisiti generali Che l intervento di modifica dell impianto è in conformità con le disposizioni del D.Lgs. n. 32/1998, in materia di: - urbanistica (disposizioni del vigente strumento urbanistico); - tutela dei beni storici, artistici e paesaggistici; - sicurezza stradale, ambientale e sanitaria; - disciplina fiscale; Che l intervento di modifica dell impianto rispetta le disposizioni di cui alla L. R. 07/02/2005, n. 28, ed in particolare per quanto attiene: - alle norme in materia di incompatibilità degli impianti di cui agli articoli 53bis (incompatibilità assoluta) e 53ter (incompatibilità relativa); - ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree individuale dal Comune sulle quali possono essere installati gli impianti stradali di distribuzione dei carburanti (limitatamente alle disposizioni ancora applicabili a seguito della Legge n. 133/2008 ed alle successive disposizioni di liberalizzazione); Che l attività verrà esercitata nel rispetto delle norme comunitarie, nazionali, regionali e in conformità agli atti amministrativi comunali vigenti in materia, in quanto applicabili; Che l attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge; Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 7 di 13

8 Conformità urbanistica ed edilizia dei locali Che la struttura dove si esercita l attività possiede i requisiti strutturali ed igienico-edilizi previsti ed è conforme alle vigenti disposizioni e norme regolamentari in materia urbanistica ed edilizia, di sicurezza e di destinazione d uso, nonché in possesso dei titoli edilizi per l esercizio dell attività; (Indicare gli estremi dei titoli edilizi o gli estremi di presentazione della DIA /SCIA edilizia) concessione edilizia permesso a costruire autorizzazione DIA / SCIA edilizia certificato di conformità e di agibilità Impianti installati Che gli impianti installati nei locali di cui trattasi sono stati realizzati secondo la regola d arte, in conformità alla normativa vigente, per i quali è stata rilasciata la dichiarazione di conformità nel rispetto dell articolo 6 del Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37; (Indicare gli estremi delle dichiarazioni di conformità alla regola d arte) Dichiarazione di conformità Sicurezza nei luoghi di lavoro Che l attività di cui trattasi: o Non è soggetta alla notifica all organo di vigilanza competente per territorio ai sensi dell articolo 67 del D.Lgs. 09/04/2008, n. 81; o Non è soggetta alla notifica all organo di vigilanza competente per territorio ai sensi dell articolo 67 del D.Lgs. 09/04/2008, n. 81, in quanto si prevede l impiego e la presenza di un numero di lavoratori pari o inferiore a 3 (tre); o E soggetta alla notifica all organo di vigilanza competente per territorio ai sensi dell articolo 67 del D.Lgs. 09/04/2008, n. 81, in quanto si prevede l impiego e la presenza di un numero di lavoratori superiore a 3 (tre); (Indicare gli estremi di presentazione della notifica / comunicazione) Comunicazione / notifica Emissioni in atmosfera Che nell esercizio dell attività: o Non si producono emissioni in atmosfera; o Le emissioni in atmosfera prodotte possono essere considerate emissioni scarsamente rilevanti agli ffetti dell inquinamento atmosferico, ai sensi dell articolo 272, commi 1 e 5 del D.Lgs. n. 152/2006, per le quali non è prevista alcuna comunicazione di avvio attività all ente competente; o Le emissioni in atmosfera prodotte per tipo e modalità di produzione rientrano negli impianti ed attività in deroga per le quali è ammessa l autorizzazione a carattere generale, di cui all articolo 272, comma 2 del D.Lgs. n. 152/2006; (Indicare gli estremi della domanda di adesione all autorizzazione a carattere generale o dell autorizzazione unica ambientale rilasciata ai sensi del D.P.R. n. 59/2013) Domanda di adesione / A.U.A. o Le emissioni in atmosfera prodotte per tipo e modalità di produzione sono autorizzate ai sensi dell articolo 269 del D.Lgs. n. 152/2006 dalla competente Amministrazione Provinciale; (Indicare gli estremi dell autorizzazione unica ambientale rilasciata ai sensi del D.P.R. n. 59/2013) A.U.A. Impatto acustico o Che l attività rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011 a bassa rumorosità (categoria n. ) e non vengono utilizzati impianti di diffusione sonora; o Che l attività non rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011 e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla L. n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT n. Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 8 di 13

9 857/2013), redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante; o Che l attività rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011, vengono utilizzati impianti di diffusione sonora e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla legge n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT n. 857/2013), redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante; o Che in assenza di interventi di mitigazione acustica, vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla Legge n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega valutazione previsionale di impatto acustico redatta da tecnico competente in acustica, con richiesta di nulla-osta acustico ai sensi dell art. 8, comma 6 della legge n. 447/1995, con la descrizione degli interventi di mitigazione previsti, redatta secondo le prescrizioni impartite dalla DGRT n. 857/2013; o Di essere già in possesso del nulla osta acustico rilasciato dal comune ai sensi dell art. 8, comma 6 della Legge n. 447/1995, con provvedimento protocollo n. del e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico; o Di essere già in possesso di parere positivo espresso dall ARPAT con nota protocollo n. del e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico; Scarichi acque reflue Che nell esercizio dell attività: per scarichi in pubblica fognatura o le acque reflue originate hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006, del D.P.R. n. 227/2011, della L.R. n. 20/2006 e del D.P.G.R. n. 46/R/2008 e che l impianto fognario e l allacciamento alla pubblica fognatura è stato realizzato a norma delle vigenti disposizioni e del vigente regolamento di gestione degli scarichi dell Ente gestore del servizio; o lo scarico di acque reflue industriali originate è autorizzato ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006, della L.R. n. 20/2006 e del D.P.G.R. n. 46/R/2008; (Indicare gli estremi dell autorizzazione unica ambientale rilasciata ai sensi del D.P.R. n. 59/2013) A.U.A. per scarichi non in pubblica fognatura o che lo scarico delle acque reflue originate aventi caratteristiche assimilabili alle acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006, del D.P.R. n. 227/2011, della L.R. n. 20/2006 e dal D.P.G.R. n. 46/R/2008, è autorizzato con il titolo abilitativo edilizo posseduto; (Indicare gli estremi del titolo abilitativo edilizio) titolo edilizio o che lo scarico delle acque reflue industriali o acque reflue industriali e acque reflue domestiche originate è autorizzato ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006, della L.R. n. 20/2006 e dal D.P.G.R. n. 46/R/2008; (Indicare gli estremi dell autorizzazione unica ambientale rilasciata ai sensi del D.P.R. n. 59/2013) A.U.A. Prevenzione incendi Che per l attività esercitata: o il progetto di modifica dell impianto, non comportando un aggravio delle preesistenti condizioni di sicurezza antincendio, non rientra tra quelli che devono obbligatoriamente essere sottoposti all esame da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (art. 3 del D.P.R. 01/08/2011, n. 151); o il progetto di modifica dell impianto, comportando un aggravio delle preesistenti condizioni di sicurezza antincendio, rientra tra quelli che devono obbligatoriamente essere sottoposti all esame da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (art. 3 del D.P.R. 01/08/2011, n. 151); (Indicare gli estremi di presentazione della dell istanza di valutazione del progetto) Istanza valutazione progetto Che l attività esercitata: o Non rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi ; Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 9 di 13

10 o Rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi ed è soggetta alle visite ed ai controlli di prevenzione incendi; (Indicare gli estremi di presentazione della SCIA di prevenzione incendi) SCIA prevenzione incendi Installazione insegna o Che al momento non è prevista l installazione di insegna di esercizio; o Di essere abilitato all installazione dell insegna di esercizio; (Indicare gli estremi di presentazione della SCIA edilizia o altro titolo abilitativo edilizio) SCIA edilizia Ulteriori adempimenti Che l attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge; Di essere a conoscenza che al termine dei lavori e comune prima che le apparecchiature oggetto delle modifiche vengano utilizzate, il titolare dell impianto è tenuto ad inviare al Comune e al competente ufficio dell Agenzia delle dogane apposita perizia giurata con la quale si attesti la regolarità dell intervento effettuato; Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. 12. Privacy Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. 13. Normativa La presente segnalazione certificata di inizio attività viene effettuata ai sensi del D.Lgs. n. 32/1998 e dell articolo 57, comma 2 della L.R. 07/02/2005, n. 28, in conformità agli atti amministrativi comunali in materia (limitatamente alle disposizioni ancora applicabili a seguito della Legge n. 133/2008 ed alle successive disposizioni in materia di liberalizzazione delle attività economiche), del D.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e dell articolo 19 della Legge n. 241/1990. Lì, Il dichiarante firma digitale obbligatoria Attenzione in caso di dubbio sul possesso dei requisiti non presentare la presente SCIA e chiedere informazioni presso l ufficio comunale competente e/o ai propri professionisti di fiducia. La dichiarazione deve essere presentata al Comune e all ufficio competente dell Agenzia delle Dogane. Le modifiche all impianto possono essere effettuate dalla data di ricevimento della presente SCIA fermo restando le eventuali ulteriori procedure da attivare previste da specifiche normative di settore (urbanistica ed edilizia, sanitaria, ambientale e di sicurezza) Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 10 di 13

11 DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (Amministratori, soci, gestore) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale obbligatoria Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale obbligatoria Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 11 di 13

12 DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (Amministratori, soci, gestore) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale obbligatoria Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, firma digitale obbligatoria Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 12 di 13

13 Allegati obbligatori 1. Progetto relativo alle modifiche che si intende apportare all impianto (stato attuale e stato modificato), redatto da tecnico progettista, contenente: - planimetria in scala 1:100; - relazione tecnica descrittiva; 2. Copia di un valido documento di identità del tecnico progettista; Al temine dei lavori e comunque prima che le apparecchiature oggetto delle modifiche vengano utilizzate, il titolare dell impianto è tenuto ad inviare al Comune e al competente ufficio dell Agenzia delle Dogane apposita perizia giurata con la quale si attesti la regolarità dell intervento effettuato (Articolo 58, comma 7 della L.R. n. 28/2005) Modulistica online aggiornamento 12/ pagina 13 di 13