Valutazione dello stato di nutrizione

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1 Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49 Educazione alimentare Anno Accademico Valutazione dello stato di nutrizione M.L.E.Luisi

2 Valutazione dello stato di nutrizione Lo stato nutrizionale e lo stato di salute sono in relazione biunivoca. Nonostante siano state fornite numerose dimostrazioni dell importanza dello stato nutrizionale nel determinare lo stato di salute e l OMS ne abbia sottolineato l importanza, nei reparti di degenza non si pone abbastanza attenzione allo stato nutrizionale. Da un recente studio è risultato che in UK il 40% dei malati al momento del ricovero è già malnutrito e che i malati ricoverati vanno incontro ad un peggioramento durante il ricovero stesso. 2

3 DEFINIZIONE DI STATO NUTRIZIONALE BASATA SUI TRE MOMENTI FONDAMENTALI DEL PROCESSO DI NUTRIZONE 3

4 Macronutrienti Protidi Lipidi Glucidi Micronutrienti Vitamine Minerali Acqua I nutrienti 4

5 FUNZIONE DEI NUTRIENTI 5

6 Dalla definizione di stato nutrizionale L introduzione, l assorbimento e l utilizzazione dei nutrienti pur essendo utile da un punto di vista fisiopatologico, dà poche informazioni pratiche circa la valutazione dello stato nutrizionale. 6

7 DEFINIZIONE DI STATO NUTRIZIONALE BASATA SULLA RELAZIONE ESISTENTE TRA LO STATO NUTRIZIONALE E LO STATO DI SALUTE 7

8 Valutazione della composizione corporea

9 MODELLI BI- E PENTA COMPARTIMENTALE DEL CORPO UMANO NELL UOMO DI RIFERIMENTO BW = body weight FFM = free fat mass 85 % BW FM = fat mass 15 % BW TBW = total body water 73 % FFM e 60 % BW PM = protein mass 20 % FFM MM = mineral mass 6 % FFM Gn = glycogen 1 % FFM 9

10 COMPARTIMENTI IDRICI NELL UOMO DI RIFERIMENTO (70 Kg) TBW = total body water 60 % di BW e 73 % di FFM ECW = extracellular water 20 % di BW e 1/3 di FFM ICW = intracellular water 40 % di BW e 2/3 di FFM IW = interstitial water 14 % di BW BlW = blood water 4 % di BW TCW = transcellular water 1 % di BW LW = lynphatic water 1 % di BW 10

11 Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea Le modificazioni qualitative della composizione corporea che hanno luogo nel corso della vita sono simili nei due sessi. La donna nel corso dell accrescimento presenta un maggior sviluppo della massa grassa ed una maturazione più lenta della massa magra. 11

12 Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea La massa proteica presenta un incremento rilevante dall età di due anni sino a raggiungere il valore adulto del 20%. Nel corso dell accrescimento l idratazione della massa magra decresce raggiungendo il valore adulto del 73%. 12

13 Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea I dati relativi all idratazione in età geriatrica sono scarsi. La massa minerale presenta un decremento progressivo dall età di anni; raggiunto il picco, inizia a contrarsi in maniera più rilevante nella donna. 13

14 Malattia e composizione corporea Ogni malattia ha i suoi effetti specifici sulla composizione corporea; in generale si può dire che: Una malattia che induca un bilancio energetico negativo, comporta la contrazione di PM (massa proteica) contemporaneamente a quella di FM (massa grassa). La contrazione di MM (Massa minerale) è tipica dell osteoporosi ma comune anche ad altre malattie che non interessano direttamente l osso. 14

15 Malattia e composizione corporea Le variazioni di TBW, ECW e ICW sono più complesse. Per esempio: ECW (liquido extracellulare) si espande nell edema. BlW (l acqua contenuta nel sangue quindi ECW extracellulare) si riduce nell emoconcentrazione. Le modificazioni dell ICW (acqua intracellulare) caratterizzano diverse malattie, sono meno clinicamente evidenti anche se importanti perché riguardano clinicamente la cellula e spesso dipendono da fattori osmotici con passaggio di acqua fra i versanti intra ed extra cellulare. 15

16 Obesità e magrezza Obesità e magrezza Sono associate a eccesso e difetto di FM (massa grassa) ma si associano anche ad importanti modificazioni di FFM (massa magra). Una riduzione dell assunzione dei nutrienti porta ad una contrazione della PM (massa proteica) e ad una riduzione della MM (massa muscolare) viceversa un aumento prolungato dell assunzione di nutrienti porta all aumento di tutte le componenti. 16

17 La valutazione della composizione corporea nella pratica clinica Valutazione antropometrica Peso Statura Circonferenze degli arti Pliche cutanee 17

18 Misure antropometriche La loro rilevazione non è invasiva ed è di rapida applicazione ed economica. Sono suscettibili di errori causati dallo strumento, dall operatore e dalla tecnica. 18

19 Misure antropometriche A breve termine: non forniscono la misura delle variazioni dello stato di nutrizione, eccetto che per il peso. A medio e lungo termine: permettono di rilevare gli effetti consolidati delle variazioni dello stato di nutrizione. 19

20 Valutazione antropometrica Peso corporeo Rispetto alle altre variabili antropometriche si modifica più precocemente in relazione a squilibri alimentari sia in eccesso che in difetto;un peso corporeo adeguato è indice di una corretta assunzione energetica. La misura del peso di per sé ha uno scarso valore. Deve essere confrontata con quella di altri individui della stessa popolazione o dello stesso individuo in diversi momenti della vita. 20

21 Valutazione antropometrica Peso corporeo Per la misura del peso si utilizza la bilancia possibilmente ben tarata. Il soggetto va pesato dopo evacuazione e minzione, a digiuno, scalzo e svestito. 21

22 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale Peso, statura e indici pondero-staturali La misurazione di BW (peso corporeo) e BH (altezza) permette una valutazione dello stato nutrizionale attraverso il confronto con una popolazione di riferimento. Essi vengono utilizzati per il calcolo del BMI (indice di massa corporea). 22

23 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale BMI = BW (Kg) BH (m²) Per ottenere la migliore informazione il BMI dovrebbe essere sempre standardizzato per età e per sesso specialmente per i bambini e gli anziani. Nell adulto rappresenta prevalentemente un rischio di complicanze dell eccesso ponderale e in ogni caso non fornisce indicazioni sulla composizione corporea. 23

24 VALORI ASSOLUTI DI BMI PER LA DIAGNOSI DEL DIFETTO E DELL ECCESSO PONDERALE NELL UOMO E NELLA DONNA ADULTA 24

25 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale Statura Statura: è espressione del patrimonio genetico e dei fattori ambientali (alimentazione, igiene, qualità di vita). Una volta raggiunta la statura definitiva nulla è più recuperabile. Abitualmente si misura con lo statimetro ma può bastare un metro da sarta ed un libro appoggiato sul capo come squadra. Il paziente deve essere in posizione eretta, appoggiato ad un a parete con le gambe unite e le braccia aperte. 25

26 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale Statura Bambino: la statura è utile per valutare lo stato di nutrizione Adulto: la statura è un criterio di riferimento di indici ponderali e biochimici. Anziano: spesso la statura nello stesso soggetto diminuisce a causa dell osteoporosi e altra patologia dell apparato locomotore. In questi soggetti si può risalire all altezza dell età adulta misurando l ampiezza dell apertura delle braccia come descritto da Leonardo da Vinci (Uomo Vitruviano). 26

27 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale Indicatori diretti di adiposità e muscolarità sono le Pliche Cutanee e le Circonferenze Corporee Vengono utilizzate per stabilire - il grado di adiposità-magrezza - la distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo - le aree muscolo-adipose degli arti - come indicatori di rischio di malattia - nell equazione predittiva la misura della FM. 27

28 LE PLICHE UTILIZZATE PER LA VALUTAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA 28

29 LE CIRCONFERENZE UTILIZZATE PER LA VALUTAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA 29

30 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale Aree muscolo-adipose degli arti vengono calcolate da una plica e dalla circonferenza corrispondente. Le aree muscolari (AMA, arm muscolar area) e adipose (AFA, arm fat area) del braccio, per le quali sono disponibili valori di riferimento, per esempio, vengono calcolate dalla plica tricipitale e dalla circonferenza del braccio. AFA (cm²) = TAA(total arm area cm²) AMA (cm²) 30

31 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale WHR (Waist Hip Ratio) = WC/HC Waist Hip Ratio = waist circumference hip circumference WHR > 0,85 nella donna > 1, 0 nell uomo è associato a complicanze 31

32 EFFETTI METABOLICI DELL ACCUMULO DI GRASSO VISCERALE 32

33 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale Analisi dell impedenza bioelettrica BIA: bioelectrical impedance analysis. Lo studio delle caratteristiche del corpo consente una valutazione indiretta della composizione corporea mediante modelli matematici. La BIA è virtualmente sempre accurata a livello di popolazione ma è spesso inaccurata a livello di individuo. 33

34 La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale Assorbiometria a doppio raggio-x (DXA) è la tecnica di riferimento per la valutazione della massa ossea e le tecniche non permettono ancora di utilizzarla per differenziare la massa grassa dalla massa magra. Tecniche per immagine:computed tomografy (TC) magnetic resonance imaging (MRI) sono utili per la valutazione del t. adiposo ma troppo costose e quindi utilizzate a scopo di ricerca. 34

35 Valutazione del bilancio energetico

36 Valutazione del bilancio energetico Le componenti del bilancio energetico E E = Ei-Eo Ei = energy input (introito energetico) Eo = energy output (dispendio energetico). E è l indicatore più accurato delle modificazioni a breve termine dello stato nutrizionale. 36

37 Valutazione dell introito energetico Metodi longitudinali: si impiegano diari alimentari settimanali per consentire una valutazione sia quantitativa che qualitativa scomponendo poi gli alimenti nei nutrienti costitutivi utilizzando apposite banche dati (analisi bromatologica). Metodi retrospettivi: assumono al forma di questionari di frequenza (food frequency questionnaires); risentono di problemi di memoria dei pazienti. Sono usati per studi epidemiologici. 37

38 COMPONENTI DELLA SPESA ENERGETICA TOTALE IN UN SOGGETTO SEDENTARIO TEE = total energy expenditure ACT = physical activity REE = resting energy expenditure TEF = termic effect of food BEE = basal energy expenditure 38

39 Spesa energetica basale La BEE varia con la composizione corporea dell individuo e vi è corrispondenza stretta tra la quantità di tessuti magri e la BEE. Poiché i soggetti obesi presentano un espansione della massa magra anche la BEE risulta aumentata. Il rapporto BEE:FFM (dispendio energetico basale per unità di massa magra) è comunque sovrapponibile nei soggetti obesi e in quelli normopeso. 39

40 COMPONENTI DELLA SPESA ENERGETICA BASALE (BEE) NELL UOMO, NELLE DONNA E NEL BAMBINO DI RIFERIMENTO (*) i dati si riferiscono al bambino di 6 mesi (**) ottenuti per differenza 40

41 Spesa energetica basale e a riposo La calorimetria indiretta è la tecnica utilizzata per la misura della BEE. Si basa sul presupposto che l energia prodotta dalla combustione dei macronutrienti all interno del corpo umano sia uguale a quella prodotta all interno di una bomba calorimetrica. In tal modo è possibile calcolare (con equazioni stechiometriche) la produzione di energia EE, misurando il consumo di O2, la produzione di CO2 e l eliminazione di N da parte dell organismo. 41

42 Attività Nel soggetto sovrappeso l aumento di ACT (attività fisica) contribuisce alla negativizzazione del bilancio energetico necessario per ottenere il calo ponderale. Tale approccio è importante per quei soggetti che in passato avendo fatto diete sbilanciate hanno perso FFM e quindi diminuito la BEE (basal energy expenditure). Nell adulto sedentario ACT (attività fisica) rappresenta il 15-30% di TEE (total energy expenditure) e può essere misurata tramite la calorimetria indiretta. 42

43 Valutazione della funzionalità corporea 43

44 LA FUNZIONALITA CORPOREA E UNA CATEGORIA AUTONOMA DELLO STATO NUTRIZIONALE ED E IN PARTE CONDIZIONATA DALLA COMPOSIZIONE CORPOREA E DAL BILANCIO ENERGETICO 44

45 Valutazione della funzionalità corporea Per funzionalità corporea s intende il complesso delle funzioni svolte dall organismo. Il rinnovamento della massa corporea e la disponibilità di energia sono essenziali per svolgere tali funzioni. La funzione è però una categoria autonoma dello stato nutrizionale solo in parte condizionata dalla composizione e dall energia. Clinicamente infatti è possibile osservare a modificazioni importanti della funzionalità senza modificazioni evidenti della composizione corporea e/o del bilancio energetico. 45

46 ALTERAZIONI DELLA FUNZIONALITA CORPOREA ASSOCIATE AL SOVRAPPESO. REPORT OMS 46

47 Valutazione della funzionalità Esame clinico corporea Esami di laboratorio 47

48 Valutazione della funzionalità corporea Esame clinico: La valutazione clinica del paziente (anamnesi con particolare riferimento alle modificazioni del peso e all alimentazione ed esame obiettivo) permette di fare una valutazione di primo livello della funzionalità corporea che verrà poi approfondita mediante esami di laboratorio e strumentali. 48

49 Valutazione della funzionalità Esami di laboratorio: corporea Biochimici: misurano i livelli di un nutriente o dei suoi metaboliti in un materiale biologico. Funzionali: stimano i livelli di un nutriente a partire da una funzione da esso dipendente. 49

50 Valutazione della funzionalità corporea Campioni biologici utilizzabili per esami di laboratorio Sangue Urine Feci Saliva Latte Capelli Unghie Sangue placentare Nella pratica clinica vengono usati gli esami del sangue e delle urine; l esame delle feci è utile per valutare una maldigestione ed un malassorbimento. Gli altri sono più difficilmente disponibili ed utilizzabili. 50

51 Metodi biochimici Non sempre è possibile avere una relazione diretta fra il livello del nutriente o del suo metabolita e l assunzione di quel nutriente con la dieta recente. 51

52 Metodi biochimici Qualità dei dati Validità implica che i dati siano realmente corrispondenti e confrontabili con quelli di altri laboratori Riproducibilità esprime la variabilità dei risultati ottenuti da più misurazioni sullo stesso campione 52

53 CLASSIFICAZIONE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE 53

54 Macronutrienti Glicemia Trigliceridemia, Colesterolemia, LDL Urea, Creatinina Albumina Transferrina Pre-albumina e RBP 54

55 Micronutrienti Le vitamine idrosolubili: C e gruppo B (eccetto la B12) non vengono immagazzinate dall organismo e sono eliminate con le urine. Le vitamine liposolubili vengono accumulate nell organismo ma non esistono metodi affidabili per misurare queste riserve. 55

56 Minerali Macrominerali Sodio, Potassio Calcio, Fosforo, Magnesio Elementi traccia Ferro 56

57 Esami strumentali Esami strumentali possono essere utili per una miglior definizione clinica del soggetto e dipendono dal quadro clinico stesso del paziente. 57