PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT (PARM) 2018

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1 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 1 a 32 PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT (PARM) 2018 Redatto da Approvato e validato da Adottato da U.O.C. Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio RISK MANAGER Dr. Gerardo Bruno Antonio Corea DIRETTORE GENERALE Dr. Vitaliano de Salazar

2 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 2 a 32 INDICE 1. Premessa pag Contesto organizzativo pag Descrizione degli eventi/sinistri dell ultimo triennio pag Descrizione della posizione assicurativa pag Resoconto delle attività del PARM precedente pag Matrice delle responsabilità del PARM pag Obiettivi pag Attività e matrice delle responsabilità pag Modalità di diffusione del PARM pag Riferimenti normativi pag Bibliografia e sitografia pag. 29 Allegato n 1 2

3 1. Premessa Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 3 a 32 L entrata in vigore della Legge 8 marzo 2017, n 24, ha mutato in gran parte l attività del Rischio Clinico. In particolare all art. 1 della citata legge viene richiamato il principio della sicurezza delle cure in sanità: La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell interesse dell individuo e della collettività. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all erogazione di prestazioni sanitarie e l utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale (.). Che la sicurezza delle cure venga correlata alla qualità ne rappresenta una criticità cui occorre dare soluzione adottando le misure proprie degli strumenti principali del Rischio Clinico. L approccio sistemico alla sicurezza rappresenta la novità assoluta introdotta con il rapporto To err is human e parte dal presupposto che l errore umano è intrinseco alla pratica clinica e, più in generale, a tutte le azioni umane. Dobbiamo per questo inserire dei meccanismi di controllo e prevenzione dell errore. In questa logica, l attenzione della giurisprudenza deve spostarsi sul contesto in cui il professionista opera, evidenziandone le criticità, le condizioni che hanno portato all errore e che risiedono nell organizzazione (scelte e decisioni sbagliate del management), nella strumentazione che non risponde a criteri ergonomici, nella formazione non in grado di sviluppare le skill necessarie, nei carichi di lavoro che incrementano lo stress occupazionale e quindi la probabilità di errore. I modelli funzionali che introduce la nuova legge vanno ad impattare con soluzioni operative che danno tranquillità all azione del Risk Manager. Per tutti valga quanto stabilito dall art. 16, 1 comma, che sostituisce il secondo periodo dell art. 1, comma 539, lettera a), della legge 28 dicembre 2015, n 208, con: I verbali e gli atti conseguenti all attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell ambito di procedimenti giudiziari, così come nelle caratteristiche proprie della figura dello stesso Risk Manager in cui è previsto che, oltre ad avere la specializzazione in igiene, epidemiologia e sanità pubblica o equipollenti, può essere specializzato in medicina legale ovvero può essere individuato fra il personale dipendente con adeguata formazione e comprovata esperienza almeno triennale nel settore (art. 16, 2 comma). Già nelle previsioni operative del Rischio Clinico (prima della L. 24/2017) si era evidenziato come i dati della letteratura internazionale ormai da molti anni affermano la rilevanza per i cittadini e per le strutture sanitarie - del tema della Sicurezza dei Pazienti, sia in termini di costi umani sia economici, il cui primo rimedio è stato per molti anni quello della medicina difensiva. La sicurezza del paziente (Patient safety) e la qualità dell assistenza (quality of care) vengono considerate dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) un obiettivo prioritario da perseguire, con interventi coordinati che coinvolgono tutti i partecipanti l organizzazione sanitaria: Operatori Sanitari e Pazienti. Il Sistema Sanitario è da sempre identificato quale Sistema complesso ed in un sistema complesso la probabilità che si verifichi un errore nelle prestazioni, sia pure altamente qualificate, è elevato. 3

4 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 4 a 32 L Organizzazione Mondiale della Sanità ha da tempo evidenziato, con i suoi documenti prodotti, che è necessità che sia la stessa organizzazione sanitaria ad intervenire per assicurare ai pazienti l erogazione di prestazioni altamente qualificate e sicure, confortata anche dai dati della letteratura scientifica internazionale che evidenziano come il problema degli errori ed eventi avversi in sanità rappresentino una vera e propria emergenza visti i rilevanti costi che comportano sia in termini di vite umane che economici. La probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, viene definita come la probabilità che subisca un Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile, per come espressamente citato nell apposito Glossario del Ministero della Salute. Per essere efficace, la sicurezza dei Pazienti deve essere continuamente presidiata, con azioni di monitoraggio e analisi diffondendo nello stesso tempo l elaborazione di raccomandazioni e pratiche per la stessa sicurezza, interessando, altresì, di mano in mano il coinvolgimento di pazienti e cittadini, la formazione degli operatori sanitari, il RSPP, gli Istituti di Vigilanza, le componenti dell INAIL, le forze di Polizia, le Istituzioni anche territoriali. Tale approccio è definito Gestione del Rischio Clinico che come tale rappresenta un elemento di Governo Clinico, elemento definito come sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili per il miglioramento continuo dei loro servizi e garantiscono elevati standard di performance assistenziale, assicurando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l eccellenza clinica. Questa Azienda nella sperimentazione di nuovi percorsi gestionali ha ritenuto utile interfacciare le innumerevoli linee assistenziali aziendali con la costruzione di una sorta di LABORATORIO, inteso questo come fucina di sviluppo di idee concrete ed in accordo tra tutti i Risk Manager della Regione, in prima battuta, portando così avanti l idea di una uniformità di obiettivi condivisi già nella programmazione, almeno nelle linee strategiche. La realizzazione non è andata a cozzare con le competenze del Centro Regionale per la Gestione del Rischio Sanitario quandanche potrebbe trovare in questo, un utile momento di raffronto e costruttivo coordinamento nello sviluppo pratico di linee progettuali. Allo stesso modo, il Laboratorio è diventato uno strumento di attrazione di professionalità multidisciplinari, all interno delle Aziende, dando seguito a tutti i momenti formativi che si sono succeduti in questi ultimi anni e che hanno visto, dove più dove meno, la nascita dei FACILITATORI, che in quest anno, a seguito di 2 corsi formativi studiati ad hoc, riceveranno una sorta di patentino con una validità biennale, da rinnovare a seguito di verifica della partecipazione a Corsi formativi o della partecipazione ad audit. Nel dettaglio, il Ministero della Salute ha già provveduto ad individuare la gestione del rischio clinico come elemento strategico nelle attività di miglioramento continuo della qualità assistenziale, definendo le seguenti raccomandazioni: a. Individuare un modello organizzativo uniforme per la gestione del rischio clinico; 4

5 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 5 a 32 b. Elaborare direttive e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori e dei rischi di errori nelle strutture sanitarie; c. Promuovere eventi formativi per diffondere la cultura della prevenzione dell errore; d. Promuovere la segnalazione dei near miss ; e. Sperimentare, a livello aziendale, metodi e strumenti di segnalazione degli errori, di raccolta ed elaborazione dei dati per ottenere informazioni sulle procedure ad alto rischio e sulla frequenza degli errori; f. Garantire e monitorare un feedback informativo; g. Avviare la costituzione di un network per la realizzazione di una banca dati nazionale per la raccolta dei dati sulla sicurezza dei pazienti, anche al fine di istituire un osservatorio a livello centrale; h. Definire misure organizzative e appropriate tecnologie per la riduzione degli errori evitabili; i. Favorire, anche attraverso opportune sperimentazioni, lo sviluppo di modelli organizzativi e supporti tecnologici innovativi per migliorare la sicurezza. Considerato quindi che le Aziende sanitarie sono da considerare organismi complessi, diversi sono i valori di cui è necessario tenere conto e che devono essere tutelati. I principali valori da tutelare sono: La sicurezza dei Pazienti (rischio clinico); La salute e la sicurezza dei Lavoratori (rischio lavorativo); La tutela dei dati e la privacy (rischio informativo); La correttezza amministrativa e contabile (rischio amministrativo e contabile); L integrità della Pubblica Amministrazione (rischi di conflitti di interesse, incompatibilità, non trasparenza e corruzione). Il miglioramento della Qualità è obiettivo prioritario per l Azienda: tale miglioramento riguarda sia le prestazioni e i processi assistenziali (sanitari, sociosanitari e sociali) sia le attività e i processi professionali, tecnici e amministrativi. L ASL Roma 3 ha già adottato sin dal 2014 il Piano Aziendale per la gestione del Rischio con il quale venivano definiti gli obiettivi e le modalità di raggiungimento per aumentare la sicurezza dei Pazienti e degli Operatori Sanitari. La ASL Roma 3 ha altresì adottato il Regolamento per la Gestione dei Sinistri (RCT/RCO)" e la Procedura gestione stragiudiziale dei sinistri, con i quali effettua la gestione diretta dei sinistri sin dal Per la segnalazione degli eventi avversi e dei near miss è stata predisposta una scheda di segnalazione, disponibile con le istruzioni per il suo utilizzo, sul sito intranet aziendale alla pagina del RISK MANAGEMENT. Infine, è noto che per la comprensione delle criticità di una Organizzazione è necessario lo sviluppo di interventi Efficaci. 5

6 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 6 a 32 In questo, la sicurezza del Pazienti assume un ruolo determinante per la qualità della cura divenendo pertanto uno degli obiettivi prioritari del Servizio Sanitario Nazionale. Le buone pratiche di Governo Clinico consentono di porre al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini rafforzando, nello stesso tempo, il ruolo e la responsabilità di tutte le figure professionali che operano in Sanità. UOC Qualità Sicurezza e Gestione del rischio Gerardo Corea Monica Cappelletti, Paola Dominici, Loredana Gigli, Graziella Graziani, Laura Iacuzio, Loredana Petrocchi Un ringraziamento, in particolare, va alla Direzione POU, alla UOC ESIS, all RSPP e agli Uffici che hanno contribuito fattivamente a fornire dati ed informazioni utili alla completezza di questo documento. 6

7 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 7 a Contesto organizzativo L Azienda Sanitaria Locale Roma 3 svolge la propria attività in un territorio di 517 kmq. Ha un bacino d'utenza di abitanti (i dati sulla popolazione residente sono quelli standardizzati al 31/12/2016 non essendo ancora disponibili gli aggiornamenti sui siti istituzionali sia del Comune di Roma che su quello di Fiumicino) suddiviso in quattro Distretti Sanitari, coincidenti con i citati Municipi del Comune di Roma e con il territorio del Comune di Fiumicino: Comune di Fiumicino abitanti: ; Municipio X abitanti: ; Municipio XI abitanti: ; Municipio XII abitanti: (v. dettaglio Tabella n 1). Tabella n 1 ASL RM3 Distretti Estensione in kmq % sul totale Popolazione residente % sul totale Densità al Kmq MUNICIPIO X % % 38% MUNICIPIO XI % % 26% MUNICIPIO XII COMUNE DI FIUMICINO % % 23% % % 13% TOTALE % % L Azienda eroga assistenza ospedaliera nei seguenti Presidi: P.O. Giovanni Battista Grassi di Ostia, Ospedale per acuti di complessità medio-alta, sede di D.E.A. di 1 livello; P.O. Centro Paraplegici di Ostia Gennaro de Rosa (C.P.O.), Ospedale specializzato per gli interventi di recupero e di riabilitazione, sede di unità spinale semplice; per il P.O. Integrato Luigi Di Liegro di Roma, Ospedale per acuti e per la riabilitazione di complessità media si è trattato di una sperimentazione gestionale pubblico-privato che nel corso del 2017 ha sempre più portato ad un percorso di accreditamento istituzionale, abbandonando l assetto della precedente sperimentazione. Le specialità presenti nei Presidi Ospedalieri della ASL Roma 3 sono: cardiologia, chirurgia generale, medicina generale, neonatologia, ortopedia e traumatologia, ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria, terapia intensiva e sub-intensiva, unità coronarica, osservazione breve, nefrologia e dialisi, ORL, oculistica, riabilitazione, fisiatria (vedi Tabelle n 2, 3 e 4). I dati dei posti letto fanno riferimento al 1 gennaio 2017 mentre i dati di prestazioni si riferiscono al periodo gennaio-dicembre 2017 più residui dell anno (mancano solo fonte UOC ESIS). 7

8 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 8 a 32 Tabella n 2 DATI STRUTTURALI Estensione territoriale 517 km 2 Popolazione residente Distretti Sanitari 3 (X, XI e XII Municipio) Comune di Fiumicino Presidi Ospedalieri Pubblici Posti letto ordinari 421 Posti letto diurni 50 Blocchi Operatori 3 Sale Operatorie 12 Terapie Intensive 1 UTIC 1 Servizi Trasfusionali 1 Tabella n 3 DATI DI ATTIVITÀ AGGREGATI A LIVELLO AZIENDALE Ricoveri ordinari Ricoveri diurni Accessi PS Neonati o parti Branche specialistiche 27 Prestazioni ambulatoriali erogate da presidi pubblici escluse le analisi di laboratorio e le prestazioni dialitiche Tabella n 4 Dati di attività aggregati per singolo Presidio Ospedaliero 4a DATI DI ATTIVITÀ OSPEDALE G.B. GRASSI (ACUTI) Posti letto ordinari n 266 Medicina 58 Medicina d urgenza 16 Long Surgery 30 Cardiologia 16 Week Surgery 14 Ostetricia e Ginecologia 25 Pediatria 9 Psichiatria 16 C. Rianimazione 10 UTIC 6 Neonatologia 26 Patologia neonatale 6 Posti letto diurni 29 Servizi Trasfusionali 1 Numero Blocchi Operatori 1 Numero Sale Operatorie 6 3 8

9 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 9 a 32 Numero ricoveri ordinari Numero accessi PS Numero ricoveri diurni (esclusi gli accessi del PS per Ginecologia/Ostetricia) Numero neonati o parti b DATI DI ATTIVITÀ PRESIDIO LUIGI DI LIEGRO (ACUTI E RIABILITAZIONE) Posti letto ordinari n 141 Medicina 45 Chirurgia 15 Nefrologia 13 Ortopedia 5 Ginecologia 7 Urologia 3 Riabilitazione 53 Posti letto diurni 20 Servizi Trasfusionali = Numero Blocchi Operatori 1 Numero Sale Operatorie 5 Numero ricoveri ordinari (DIMESSI) Numero ricoveri diurni 626 Numero accessi PS =========== Numero neonati o parti ========== 4c DATI DI ATTIVITÀ C.P.O. (RIABILITAZIONE) Posti letto ordinari N 14 Centro Spinale 14 Posti letto diurni 1 Servizio Trasfusionale Numero Blocchi Operatori 1 Numero Sale Operatorie 1 Numero ricoveri ordinari 70 Numero ricoveri diurni 17 Numero accessi PS =========== Numero neonati o parti ========== Dati aggiornati al 28/02/2018; fonte UOC ESIS. 9

10 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 10 a 32 La U.O.C. Qualità, Sicurezza e Gestione del Rischio è in staff con la Direzione Strategica 1. L U.O.C. Qualità, Sicurezza e Gestione del Rischio svolge le seguenti funzioni enunciate dall Atto di Autonomia Aziendale: a) attività di verifica, gestione della qualità e rischio clinico; b) atti conseguenti ad attività di sorveglianza medica del personale interno; c) atti conseguenti ad attività di informazione/formazione/addestramento in materia di igiene del lavoro del personale interno e le funzioni indicate nella successiva Delibera n 384 del 6 agosto 2012, ovvero: 1. attività collegate alla gestione del rischio clinico; 2. analisi delle cause, studi statistici, supporto agli audit clinici ed organizzativi; 3. attività connesse con quelle medico-legali di gestione del rischio clinico; 4. valutazione di responsabilità connesse a eventi per la gestione del contenzioso legale in collaborazione con il CVS Aziendale; 5. gestione di un data base finalizzato al debito informativo regionale connesso con il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES); 6. attività di formazione e informazione per la riduzione del rischio clinico. 1.2 Descrizione degli eventi/sinistri nell ultimo triennio La ASL Roma 3 contribuisce all alimentazione del flusso degli eventi e dei sinistri sul software regionale Rating ASL, come da indicazioni della Regione Lazio, ed alimenta altresì un proprio database sia per la gestione dei sinistri e del relativo contenzioso che per quella degli eventi. Tutti gli eventi sono stati classificati secondo la Determinazione Regionale N G12355 del 25/10/2016 Definizione dei criteri per la corretta classificazione degli eventi avversi e degli eventi sentinella e sono state proposte delle azioni di miglioramento solo negli eventi avversi o nei near miss ad alta rilevanza. Nella successiva Tabella n 5 è riportata la sintesi degli eventi mentre maggiore dettaglio descrittivo è disponibile nell Allegato n 1. Il Comitato Aziendale Valutazione Sinistri è stato inizialmente istituito con Deliberazione n 384 del 06/08/2012. In seguito, viste le Linee Guida regionali per l attività di gestione dei sinistri da responsabilità medico sanitaria composizione e funzionamento dei Comitati Valutazione Sinistri (CVS) approvate con determinazione del Direttore Regionale Salute e Integrazione Socio- Sanitaria 02/07/2014 n G09535, pubblicata sul BURL Lazio n 58 supplemento n 1 del 22/07/2014, l Azienda ROMA 3 ha adottato con deliberazione n 23 del 15/02/2014 il Regolamento per la gestione diretta dei Sinistri RCT/RCO e la correlata Procedura gestione stragiudiziale dei sinistri e con deliberazione n 919 del 15/12/2015, modificata con la n 133 del 03/03/2016 e poi sostituita con la n 550 del 10/07/2017, ha approvato la seguente composizione del Comitato Valutazione Sinistri: 1 Deliberazione n 640 del

11 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 11 a 32 Risk Manager Medico di Direzione Sanitaria Dirigente Avvocato Medico Specialista in Medicina Legale Dirigente Affari Generali Segretario. Tabella n 5 Eventi occorsi nel 2017 (ai sensi dell art. 2, c. 5 della L. 24/2017) Tipo Evento Near Miss Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso; non si verifica per caso fortuito, o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente. Eventi Evento inatteso correlato Avversi al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Eventi Sentinella Definizione Nr. Principali fattori Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. E sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi abbiano contribuito; 24 (39%) 34 (55%) causali/ contribuenti Il 17% dovuto a fattori tecnologici. Il 41% è dovuto a cadute. Il 76 % è rappresentato da cadute ; il 6% è dovuto a fattori tecnologici; il 12% a fattori di comunicazione e il 6% ad altro. 4 (6%) Il 75% è dovuto ad assenza di procedure e il 25% a fattori organizzativi. Azioni di miglioramento Aggiornamento software (17% fattori tecnologici). Le azioni di miglioramento hanno riguardato il 6% fattori tecnologici e l 88% procedure/comunic azione. Realizzazione Diffusione o di Procedure (75%) e riorganizzazione del lavoro (25%). Fonte del dato Incident Reporting (100%)

12 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 12 a 32 b) l implementazione delle adeguate misure correttive. Nella tabella n 6 i sinistri registrati nel quinquennio Tabella n 6 Sinistrosità e risarcimenti erogati nell ultimo quinquennio (ai sensi dell art. 4, c. 3 della L. 24/2017) Anno N Sinistri*** Risarcimenti erogati*** Totale *** sono stati riportati solo i sinistri e i risarcimenti relativi al rischio clinico, escludendo quelli riferiti a danni di altra natura (ad esempio smarrimento effetti personali, danni a cose, ecc.). 1.3 Descrizione della posizione assicurativa Come rappresentato già nel PARM 2017, la ASL Roma 3 è a tutt oggi a gestione diretta del rischio da danni conseguenti alla assistenza sanitaria come previsto dalla Delibera n 23 del 15/01/2014 recante oggetto Regolamento per la gestione diretta dei sinistri RCT/RCO e Procedura di gestione stragiudiziale dei sinistri: modifica per l adeguamento, gestione e ritenzione del rischio aziendale a decorrere dal 01/10/2013. Si riporta in dettaglio nella Tabella n 7. Tabella n 7 Anno Polizza e relativa scadenza Compagnia Assicurativa Premio Franchigia Brokeraggio /01/ /09/2013 Cattolica assicurazioni , ,00 // 01/10/ /12/2013 Gestione diretta del rischio /01/ /12/2014 Gestione diretta del rischio /01/ /12/2015 Gestione diretta del rischio /01/ /12/2016 Gestione diretta del rischio 0 0 // 0 0 // 0 0 // 0 0 // 12

13 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 13 a /01/ /12/2017 Gestione diretta del rischio 0 0 // 1.4 Resoconto delle attività del PARM del 2017 Nel PARM 2017 si erano individuate 12 differenti attività specifiche e nella successiva Tabella n 8 si dettaglia per ciascuna il livello di raggiungimento alla data del 31/12/2017. Di queste attività in 2 casi è stato realizzato risultato parziale a causa di criticità gestionali e/o organizzative come dettagliato in tabella. Tabella n 8 Attività Realizzata 2 Stato di attuazione 1) Monitoraggio delle raccomandazioni ministeriali e della procedura sul lavaggio delle mani in tema di sicurezza delle cure 2) Progettazione ed esecuzione di tre edizioni del corso Analisi del Rischio Clinico e i suoi strumenti di gestione 3) Progettazione ed esecuzione di 3 edizioni del corso La Cartella Clinica quale strumento di qualità 4) Progettazione ed esecuzione di tre edizioni del corso La prevenzione e gestione delle cadute dei pazienti in ospedale 5) Progettazione ed esecuzione di almeno tre edizioni del corso La Scheda Unica di Terapia: un dedalo di responsabilità 6) Revisione della procedura ASL3 POS 114 Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie ospedaliere 7) Valutazione quali/quantitativa delle attività di Risk Assessment 8) Monitoraggio degli eventi sentinella e dei relativi piani di miglioramento 9) Promozione ed esecuzione di attività di auditing clinico e/o organizzativo nelle strutture aziendali 10) Registrazione, contestualmente alla comunicazione, degli infortuni sul SÌ SI SI SI SI SI, in parte. Sono stati effettuati 19 sopralluoghi, 9 in più di quanto previsto dall indicatore. Si sono realizzate quattro edizioni del Corso di due giornate, una edizione in più di quanto previsto dall indicatore. Hanno partecipato 146 operatori. Si sono realizzate tre edizioni del Corso di due giornate ciascuna come previsto dall indicatore. Hanno partecipato 97 operatori. Si sono realizzate tre edizioni del Corso come previsto dall indicatore. Hanno partecipato 89 operatori. Si sono realizzate tre edizioni del Corso come previsto dall indicatore. Hanno partecipato 101 operatori. Adozione della revisione della Procedura ASLPOS 114 il 26/04/2017 (NON ENTRO IL 15/03/2017) secondo quanto disposto dalla Determinazione Regionale G12356 del SI Inviata con Nota Prot. n del 07/03/2017. SI Vedi Tabella n 5. SI SI Sono stati realizzati 22 audit clinici/organizzativi presso diverse UUOO conclusi con relazioni ai Direttori; l indicatore prevedeva almeno 10 audit. E stato istituito e regolarmente aggiornato il data base di tutti gli infortuni sul lavoro accaduti nel corso 2 Sulla base dello standard prefissato per l indicatore relativo alla specifica attività 13

14 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 14 a 32 lavoro e delle malattie professionali occorsi al personale segnalate, utilizzando il data base opportunamente allestito (già in uso negli anni precedenti) 11) Miglioramento qualità organizzativa e predisposizione del Manuale della Qualità 12) Monitoraggio della corretta compilazione delle cartelle cliniche secondo la griglia elaborata dal Policlinico Umberto I SI SI, in parte. dell anno 2017 a cura del Medico competente. Si è altresì prodotta la documentazione per le pratiche INAIL di sospetta malattia professionale a cura dell RSPP. Al 23/02/2018 sono state codificate 55 Procedure di cui 46 sanitarie (28 ospedaliere e 18 territoriali) e 9 amministrative, inserite nel Manuale di Qualità 31 Procedure. Si è esaminato l 1,5% del totale delle cartelle di ricovero ordinario del 2016 pari 154. Eseguito report finale il 31/12/ Matrice delle responsabilità del PARM Azione Redazione PARM e proposta di delibera Adozione PARM con delibera Risk Manager Direttore Generale Direttore Sanitario Aziendale Direttore Amministrativo Aziendale Strutture Amministrative e Tecniche di supporto R C C C - I R C C - Monitoraggio PARM R I C C C Legenda: R = Responsabile C = Coinvolto I = Interessato 3. Obiettivi Il Piano Annuale di Risk Management (PARM) è lo strumento per promuovere e realizzare iniziative per la definizione operativa e la gestione dei rischi. L Azienda, con la figura del Risk Manager e attraverso le politiche di risk management e i relativi piani annuali di sviluppo, è orientata a migliorare la sicurezza della pratica clinicoassistenziale e clinico-gestionale a tutela dell interesse del paziente/utente. Il PARM è quindi uno strumento organizzativo e tecnico necessario anche per una corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei professionisti e degli specifici contesti di lavoro. Il PARM si inserisce in una più ampia azione sistemica fatta di valutazione dei principali processi, analisi del rischio, di promozione ed implementazione di linee guida, procedure e istruzioni operative, di finalità informativa e formativa e nella predisposizione di taluni processi decisionali di sistema. Il ruolo di promozione attiva del Risk Manager assume quindi, sempre più, una caratterizzazione di indipendenza professionale alle dirette dipendenze della Direzione Strategica aziendale. 14

15 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 15 a 32 La presenza della funzione del Risk Manager non solleva dalle specifiche responsabilità i soggetti formalmente preposti alla gestione dei processi clinico assistenziali, ma coordina ed armonizza con gli stessi l intero sistema di governo del rischio. Ogni soggetto aziendale, infatti, svolge un ruolo determinante e di amplificazione nel diffondere con successo la cultura della sicurezza e la conoscenza del rischio. Il Risk Manager fornisce quindi all Azienda un supporto indispensabile affinché il Management possa decidere con consapevolezza, attraverso opportuni strumenti e supporti, con adeguato tempismo e con flessibilità organizzativa. Inoltre, il PARM rappresentando l esplicitazione delle politiche di analisi e prevenzione del rischio, favorisce un confronto aperto, consapevole e trasparente con gli stakeholders. Le attività che si realizzano attraverso il PARM fanno parte delle iniziative aziendali in materia di rischio clinico e concorrono al perseguimento degli obiettivi di appropriatezza ed economicità/sostenibilità della gestione aziendale e delle prestazioni assistenziali. Tutte le strutture aziendali, per quanto di competenza, collaborano con il Risk Manager per la rilevazione e l elaborazione delle informazioni necessarie per la definizione del PARM. La strategia definita si rifà alla necessità di passare da un sistema che subisce gli eventi sfavorevoli a un sistema che, invece, gestisce i rischi, ovvero la promozione del passaggio da un sistema reattivo ad un sistema prevalentemente pro-attivo e preventivo. Il contributo delle diverse discipline professionali e il coinvolgimento dei diversi livelli organizzativi e gestionali sta alla base della corretta politica da perseguire. Questo tipo di approccio getta le basi per una reale integrazione del risk management con gli altri sistemi gestionali presenti e giustifica la scelta di disegnare il risk management come un sistema che abbracci tutte le aree aziendali, intersecandosi con le strutture esistenti. Sono quindi identificate tre dimensioni core di approccio al governo del rischio clinico: 1. quella clinica, concentrata sull outcome dei trattamenti sanitari e sul rischio occupazionale per gli operatori sanitari; 2. quella tecnica, che pone attenzione agli aspetti tecnologici e strutturali; 3. quella legale assicurativa, che pone attenzione alla prevenzione e alla gestione del contenzioso. Tutti e tre gli aspetti vengono affrontati, all interno del programma di risk management, in maniera globale ed integrata, pur nel rispetto delle competenze e responsabilità specifiche. Inoltre, la strategia perseguita è quella che, partendo dal principio ippocratico primum non nocere, vuole diffondere la visione dell errore come un occasione di apprendimento e di miglioramento, abbandonando il comune atteggiamento di biasimo e colpevolizzazione. 15

16 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 16 a 32 Questo non significa dimenticare le responsabilità davanti agli eventi avversi, ma vuol dire spostare l attenzione sulle cause profonde che, se analizzate e controllate, possono evitare il ripetersi dell evento in futuro. Pertanto, nel recepire le Linee Guida regionali per la stesura del PARM (DCA 328 del 4 novembre 2016 e Determinazione n G01226 del 02/02/2018) ed in coerenza con la mission dell Azienda sono stati identificati per l anno 2018 i seguenti OBIETTIVI STRATEGICI: 1) Diffondere la cultura della sicurezza delle cure; 2) Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi; 3) Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo del paziente, ma anche degli operatori e delle strutture; 4) Partecipare alle attività regionali in tema di risk management, dandone evidenza documentale diretta o auto-dichiarata. 4. Attività e Matrice di Responsabilità Nelle tabelle che seguono sono riportate le principali attività che si intendono realizzare nel corso dell anno Tabella 4.1 OBIETTIVO 1 Diffondere la cultura della sicurezza delle cure. ATTIVITÀ 1 - Progettazione ed esecuzione di due edizioni del corso Principi, procedure e strumenti del Governo Clinico INDICATORE Esecuzione di 2 edizioni del Corso entro il 31/12/2018 STANDARD Formazione di almeno 2 facilitatori all interno di ogni UOC FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Risk Manager UOS Formazione Progettazione del corso R C Accreditamento del corso C R Esecuzione del corso R I 16

17 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 17 a 32 Tabella 4.2 OBIETTIVO 1 Diffondere la cultura della sicurezza delle cure. ATTIVITÀ 2 - Progettazione ed esecuzione di due edizioni del corso La Cartella Clinica quale strumento delle prestazioni sanitarie e sicurezza delle cure INDICATORE Esecuzione di due edizioni del Corso entro il 31/12/2018 STANDARD Due edizioni realizzate entro il 31/12/2018. Almeno 50 partecipanti alle 2 edizioni. FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk Manager UOS Formazione Progettazione del corso R C Accreditamento del corso C R Esecuzione del corso R I Tabella 4.3 OBIETTIVO 1 Diffondere la cultura della sicurezza delle cure. ATTIVITÀ 3 - Progettazione ed esecuzione di due edizioni del corso Il Manuale di Qualità: indicazioni tecnico-operative INDICATORE Esecuzione di due edizioni del Corso entro il 31/12/2018 STANDARD Due Corsi realizzati entro il 31/12/2018. Almeno 50 partecipanti complessivi alle 2 edizioni FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk Manager UOS Formazione Progettazione del corso R C Accreditamento del corso C R 17

18 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 18 a 32 Esecuzione del corso R I Tabella 4.4 OBIETTIVO 1 Diffondere la cultura della sicurezza delle cure. ATTIVITÀ 4 - Progettazione ed esecuzione di tre edizioni del corso Le Infezioni Ospedaliere: profilassi, sorveglianza e interventi INDICATORE Esecuzione di due edizioni del Corso entro il 31/12/2018 STANDARD Due Corsi realizzati entro il 31/12/2018. Almeno 50 partecipanti complessivi alle 2 edizioni FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk Manager UOS Formazione Progettazione del corso R C Accreditamento del corso C R Esecuzione del corso R I Tabella 4.5 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 5 Monitoraggio delle raccomandazioni ministeriali e della procedura sul lavaggio delle mani in tema di sicurezza delle cure INDICATORE Compilazione della check list realizzata ad hoc STANDARD Esecuzione di almeno 10 sopralluoghi al G.B. Grassi FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Direzione Strategica Risk Manager UU. OO. Elaborazione check list I R C Esecuzione dei sopralluoghi I R C 18

19 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 19 a 32 Redazione di relazioni sui sopralluoghi eseguiti I R I Tabella 4.6 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 6 Implementazione della 9^ Raccomandazione Ministeriale INDICATORE Redazione della Procedura per il malfunzionamento degli elettromedicali STANDARD Adozione Delibera entro il 15/03/2018 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Direzione Strategica Risk Manager Redazione della Procedura per il malfunzionamento degli C R elettromedicali Delibera Aziendale R C Tabella 4.7 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 7 Implementazione della 17^ Raccomandazione Ministeriale per la Riconciliazione della terapia farmacologica INDICATORE Redazione della Procedura per la Riconciliazione della terapia farmacologica STANDARD Adozione Delibera entro il 31/12/2018 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Direzione Strategica Risk Manager Redazione della Procedura C R 19

20 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 20 a 32 per la Riconciliazione della terapia farmacologica Delibera Aziendale R C Tabella 4.8 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 8 Revisione della Procedura Prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto INDICATORE Revisione della Procedura Prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto STANDARD Adozione Delibera entro il 31/12/2018 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Direzione Strategica Risk Manager Revisione della Procedura Prevenzione della morte materna o malattia grave C R correlata al travaglio e/o parto Delibera Aziendale R C Tabella 4.9 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 9 Revisione della Procedura Prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 gr INDICATORE Revisione della Procedura Prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 gr STANDARD Adozione Delibera entro il 31/12/2018 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Direzione Strategica Risk Manager Revisione della Procedura Prevenzione C R della morte o disabilità permanente in 20

21 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 21 a 32 neonato sano di peso >2500 gr Delibera Aziendale R C Tabella 4.10 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 10 Revisione della Procedura Informazione e consenso all atto medico INDICATORE Revisione della Procedura Informazione e consenso all atto medico STANDARD Adozione Delibera entro il 31/12/2018 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Direzione Strategica Risk Manager Revisione della Procedura Informazione C R e consenso all atto medico Delibera Aziendale R C Tabella 4.11 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 11 Valutazione quali/quantitativa delle attività di Risk Assessment INDICATORE Relazione sulla valutazione quali/quantitativa delle attività di Risk Assessment dell anno 2017 STANDARD Trasmissione relazione alla Direzione Aziendale entro il 30/04/2018 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Redazione della relazione sulla valutazione quali/quantitativa delle attività di Risk Assessment dell anno 2017 UOC Qualità sicurezza e gestione del Rischio Direzione Aziendale Trasmissione relazione alla R C R I 21

22 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 22 a 32 Direzione Aziendale Tabella 4.12 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 12 Promozione ed esecuzione di attività di auditing clinico e/o organizzativo nelle strutture aziendali INDICATORE Realizzazione di Audit/RCA in collaborazione con strutture aziendali (Dipartimenti, Direzioni Distretto, Direzione POU). STANDARD Eseguire almeno 10 azioni di auditing nel corso dell anno 2018 (sia a seguito di Eventi sentinella, sia di iniziativa a seguito di segnalazioni interne o esterne). Redazione di altrettanti report entro la fine del 2018 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Promozione e organizzazione gruppo di auditing Registrazione su sistema regionale Rating Asl (quando obbligatorio a seguito di ES) Redazione report finale di ciascuna azione di auditing UOC Qualità sicurezza e gestione del Rischio R R R Dipartimenti/Direzioni C I C 22

23 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 23 a 32 Tabella 4.13 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 13 Monitoraggio della corretta compilazione delle cartelle cliniche secondo la griglia elaborata dal Policlinico Umberto I INDICATORE Verifica a campione nelle cartelle di ricovero in tutti i reparti di degenza ordinaria della loro corretta compilazione secondo la griglia elaborata dal Policlinico Umberto I STANDARD Esaminare l 1.5 % del totale delle cartelle di ricovero ordinario del 2017 del P.O. G.B. Grassi. Redazione di report finale entro il 31/12/2018. FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk Manager Direzione POU Dipartimenti Selezione e Raccolta del R C I campione di cartelle Esame delle cartelle cliniche R C I Redazione report finale R C C Tabella 4.14 OBIETTIVO 2 Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e/o contenimento degli eventi avversi. ATTIVITÀ 14 Il ruolo del paziente e del caregiver nella gestione della sicurezza: elaborazione di un opuscolo informativo da consegnare ai pazienti in ospedale. INDICATORE Elaborazione di un opuscolo informativo da consegnare ai pazienti in ospedale. STANDARD Elaborare un opuscolo informativo sul ruolo del paziente e del caregiver nella gestione della sicurezza entro il 31/12/2018. FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk Manager Direzione POU Dipartimenti Elaborazione di un opuscolo R I I informativo Consegna ai pazienti in I C R ospedale 23

24 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 24 a 32 Tabella 4.15 OBIETTIVO 3 Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo del paziente, ma anche degli operatori e delle strutture ATTIVITÀ 15 Miglioramento qualità organizzativa e predisposizione del Manuale della Qualità INDICATORE Revisione Procedure aziendali pubblicate sul portale aziendale nella sezione Regolamenti e Procedure STANDARD Predisposizione Circolare/Istruzione Operativa entro il 31/10/2018 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk Manager DIREZIONE STRATEGICA Inserimento Manuale Qualità R I Pubblicazione su sito intranet R I Aggiornamento del Manuale R I Tabella 4.16 OBIETTIVO 4 Partecipare alle attività regionali in tema di Risk Management, dandone evidenza documentale diretta o autodichiarata ATTIVITÀ 16 Monitoraggio degli eventi sentinella e dei relativi piani di miglioramento INDICATORE Verifica della aderenza ai criteri di classificazione degli eventi avversi nel sistema SIMES secondo la Determina Regionale n del 24/11/2015 STANDARD Classificare i nuovi eventi ed in particolare i sentinella da inserire nel sistema SIMES secondo la Determina Regionale n del 24/11/2015 FONTE UOC Qualità Sicurezza e Gestione del Rischio MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione UOC Qualità sicurezza e gestione del Rischio Esame delle segnalazioni tramite R Incident Reporting Redazione report finale alla Direzione strategica a fine anno R

25 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 25 a Modalità di diffusione del PARM Il PARM 2018, adottato con deliberazione aziendale, sarà oggetto dei seguenti passaggi operativi: 1. Presentazione al Collegio di Direzione; 2. Pubblicazione sul portale aziendale nella sezione Intranet ( ed Internet (Amministrazione Trasparente); 3. Invio via mail alla Direzione del P.O.U., dei Distretti e dei Dipartimenti con invito alla massima diffusione verso tutti i collaboratori; 4. Trasmissione al Centro Regionale Rischio Clinico entro 7 giorni dalla sua adozione. 6. Riferimenti normativi Circolare del Ministero della Sanità n 52 del 1985 Lotta contro le Infezioni Ospedaliere ; D. Lgs n 502 del 30 dicembre 1992 recante Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art. 1 della L. 23 ottobre 1992, n 421 ; Circolare del Ministero della Sanità n 8 del 1988 Lotta contro le Infezioni Ospedaliere: La sorveglianza ; Decreto del Ministero della Sanità del 24 luglio 1995 (G.U. n 263 del 10 novembre 1995) Contenuti e Modalità degli Indicatori di Efficienza del Servizio Sanitario Nazionale ; DPR del 14 gennaio 1997; D. Lgs n 229 del 19 giugno 1999; D. Lgs n 254 del 28 luglio 2000; Intesa tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano concernente la gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza dei Pazienti e delle Cure. Intesa ai sensi dell art. 8, comma 6, della L. 5 giugno 2003, n 131; D. Lgs n 81 del 9 aprile 2008; Decreto del Ministero della Salute dell 11 dicembre 2009 Istituzione del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) ; D.C.A. della Regione Lazio del 6 dicembre 2013, recante la Definitiva Adozione dei Programmi Operativi a salvaguardia degli obiettivi strategici di Rientro dai disavanzi sanitari della Regione Lazio ed in particolare l intervento 18.1 Definizione di un programma articolato nelle dimensioni del Governo Clinico e che contenga anche metodologia e strumenti per la gestione degli eventi avversi e l Intervento 18.6 Coordinamento regionale delle strategie di gestione del Rischio Assicurativo ; Determinazione 10 febbraio 2014, n G01424, con la quale è stato istituito il Gruppo di Lavoro Comitato Tecnico di Coordinamento Rischio Clinico avente, tra le altre, le funzioni dell elaborazione di Linee Guida per la redazione del Piano Annuale di attività aziendale dei Risk Manager e monitoraggio trimestrale dell adozione del medesimo piano; Determinazione 1 aprile 2014, n G04112, della Direzione Salute e Integrazione Sociosanitaria della Regione Lazio, Approvazione del documento recante: "Linee di 25

26 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 26 a 32 indirizzo regionali per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle Infezioni Correlate all'assistenza (CC-ICA)" - Pubblicata il 10/04/ Bollettino Ufficiale della Regione Lazio n 29; Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano del 10 luglio 2014 concernente il nuovo Patto per la Salute per gli anni ; DCA n u00247 del 25 luglio 2014 Adozione della nuova edizione dei Programmi Operativi per il periodo a salvaguardia degli obiettivi strategici di rientro dai disavanzi sanitari della Regione, con particolare riferimento all intervento n 5 punto Azione I: Sanità Pubblica Azioni coerenti con il Programma Nazionale di Prevenzione; Il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) è stato approvato dalla Conferenza Stato Regioni del 13 novembre e recepito, dalla Regione Lazio con Decreto del Commissario ad Acta (DCA) n U00017 del 16/01/2015; Nota prot. n 58028/gr/11/26 del 23 Febbraio 2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione Rischio Clinico recante Percorso Aziendale per il recepimento delle raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti ; Circolare (nota 99218) del 23 febbraio 2015, della Direzione Salute e Integrazione Sociosanitaria della Regione Lazio, in cui viene indicato il modello organizzativo per lo sviluppo del percorso Aziendale per il recepimento delle Raccomandazioni Ministeriali per la sicurezza dei Pazienti; LEGGE 28 dicembre 2015, n 208 Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Legge di Stabilità 2016) 15 G00222 GU Serie Generale n 302 del 30/10/2015 Suppl. Ordinario n 70 note: Entrata in vigore del provvedimento: 01/01/2016, ad eccezione delle disposizioni di cui ai commi 20, 671, 678, 684, 735, 837 e 838 che entrano in vigore il 30/12/2015 e delle disposizioni di cui ai commi 172, 173, 174, 175 e 569 che entrano in vigore il 31/12/2015; Determinazione G12355 del 25/10/2016 Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali Definizione dei criteri per la corretta classificazione degli Eventi Avversi e degli Eventi Sentinella; Determinazione G12356 del 25/10/2016 Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali Approvazione Piano regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti ; DCA 328 del 4/11/2016 Approvazione delle Linee guida per la Elaborazione e Adozione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) ; Legge 8 Marzo 2017, n 24 recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie ; Delibera Aziendale n 640 del 09/08/2017 Adozione Atto Aziendale dell ASL Roma 3 ; Determinazione Regionale n G14075 del 18 Ottobre 2017 recante Approvazione del Documento di indirizzo per l implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali n 6 per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto e n 16 per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi ; 26

27 Versione n 1 Data di approvazione: 28 febbraio 2018 Pag. 27 a 32 Nota prot. U del 17 Novembre 2017 della Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali Area Programmazione della Rete Ospedaliera e Risk Management recante Adempimenti LEA 2017 ; Determinazione Regionale n G16829 del 6 Dicembre 2017 recante Istituzione Centro Regionale Rischio Clinico ai sensi della L. 24/2017 ; Determinazione Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali G01226 del 02/02/2018 Revisione delle Linee guida per l elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) ai sensi della Legge 24/2017. Raccomandazioni del Ministero della Salute Il Ministero della Salute ha sviluppato un sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore con l obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornendo strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema. La Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome ha provveduto, fin dal 2005, alla stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per offrire agli operatori sanitari informazioni su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti. Esse si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi. La Nostra Azienda, negli ultimi anni, ha recepito ed adottato con apposita Delibera del Direttore Generale le predette Raccomandazioni ad esclusione della numero 17 che è in lavorazione. Titolo Raccomandazione Ministeriale Emanazione Deliberazione Revisione 17 Raccomandazione per la riconciliazione farmacologica 16 Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso>2500 grammi non correlata a malattia congenita 15 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto soccorso 14 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici 13 Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie Dicembre 2014 Aprile 2014 Febbraio 2013 In corso Del n 704 del 21/09/2015 Del n 795 del 02/11/2015 Novembre 2012 Del n 927 del 15/12/2015 Novembre 2011 Del n 932 del 15/12/2015 In corso, secondo la Det. n G14075 del 18/10/2017 ASL 3 POS Rev. n 1 del 27