Prelievo Venoso. Prelievo Venoso

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1 . Prelievo Venoso ED.. REV. DATA DESCRIZIONE /08/2017 PRIMA EMISSIONE REDAZ. DS/inf VERIF. RGQ APPROVAZ. DS c-po pr.20 - Ediz Rev Data 01/08/2017 Pagina 1 di 8

2 INDICE 1. MODALITA ESECUTIVE REQUISITI PRELIMINARI E CRITERI DI ECCEZIONE MODALITA ESECUTIVE I SISTEMI E IL MATERIALE DI PRELIEVO SISTEMA TRADIZIONALE E SISTEMI CHIUSI Il sistema tradizionale di prelievo del sangue, che prevede l'impiego di siringa e ago, viene definito «aperto», in quanto il sangue prelevato, per essere trasferito nelle provette di raccolta, viene a contatto con l'ambiente esterno. In alternativa, negli ultimi anni sono stati proposti i sistemi «chiusi», che utilizzano direttamente, come strumento di prelievo, la stessa provetta di raccolta. I sistemi chiusi si suddividono in: Sistemi sottovuoto, nelle cui provette è già stato determinato un grado di vuoto proporzionale alla quantità di sangue da prelevare (per esempio, Vacutainer System). Sistemi misti, che consentono sia la tecnica di aspirazione manuale, sia la tecnica del vuoto che, in tal caso, viene determinato dall operatore al momento dell'esecuzione del prelievo (per esempio, Monovette). I sistemi chiusi sono costituiti da provette sterili che si collegano a un ago a due vie mediante un «porta-provetta» (Vacutainer) o un «attacco a baionetta» (Monovette). L'estremità libera dell'ago è dotata di una membrana di gomma auto-incappucciante che si ritrae al momento della connessione della provetta per il riempimento e si richiude ermeticamente durante la deconnessione, permettendo in questo modo prelievi di più provette senza fuoriuscita di sangue all'esterno. I sistemi di prelievo chiusi presentano indiscussi vantaggi igienici per l'operatore sanitario, una maggiore sicurezza analitica, un miglioramento dell'utilizzo delle risorse economiche e della quantità delle prestazioni all'utente. Queste metodologie di prelievo sono in linea con le norme di protezione dal contagio professionale da HIV (decreto del 28 settembre 1990), da HBV e da HCV, in quanto viene minimizzata la possibilità di accidentale contatto degli operatori sanitari con il sangue, sia nella fase di prelievo, sia in quella di analisi. Per quanto riguarda la qualità dei campioni di sangue prelevato, la maggior uniformità dell'aspirazione sottovuoto e il ridotto rischio di formazione di vortici di sangue consentono di evitare reazioni di emolisi. Inoltre, con i sistemi chiusi si eliminano i fenomeni di coagulazione del sangue prima del suo trasferimento nelle provette, che frequentemente si possono verificare utilizzando il sistema tradizionale. c-po pr.20 - Ediz Rev Data 01/08/2017 Pagina 2 di 8

3 GLI AGHI Per l'esecuzione del prelievo venoso si utilizzano aghi di calibro 20 G. È sconsigliato l'uso di aghi con calibro più piccolo, ad eccezione dei casi in cui, malgrado siano reperibili solo vene estremamente sottili, sia indispensabile l'esecuzione del prelievo. Infatti, si deve tener presente che più l'ago è sottile e maggiore è la probabilità di alterazioni analitiche del campione prelevato (emolisi). Qualora dopo il prelievo si debba procedere a terapia infusiva con fleboclisi si impiegano aghi a farfalla (butterfly), raccordabili mediante un adattatore ai sistemi chiusi. L'uso di aghi a farfalla, inoltre, più essere indicato con i sistemi chiusi, quando è chiesto il riempimento di numerose provette e il sito di prelievo sia difficile, per cui le manovre di connessione e deconnessione dall'ago comporterebbero, inevitabilmente, una maggiore azione traumatica della vena. Nei sistemi di prelievo chiusi per non alterare la quantità di sangue da raccogliere all'interno della prima provetta, se contenente anticoaugulante (per esempio VES, glicemia ecc.), è necessario evacuare il volume d'aria presente nel tubo dell'ago a farfalla, facendovi defiuire del sangue per mezzo di una siringa munita di apposito adattatore. È evidente che questa tecnica, per la sua complessità, deve essere eseguita solo quando è strettamente necessaria. SCELTA DEL SITO DI PRELIEVO Per effettuare il prelievo di sangue possono essere utilizzate tutte le vene cubitali dell'arto superiore, dell'avambraccio e del dorso della mano. Nel caso limite di assoluta inaccessibilità a tali vene si può ricorrere alle vene del dorso del piede. In ambito pediatrico, nei neonati ci si può avvalere della vena epicranica. Per ottenere ridotte quantità di sangue, per prove su stick (per esempio destrosio, prove di coagulazione, test neonatali) è possibile perforare la punta di un dito, un lobo auricolare o il tallone usando le idonee lancette e i dispositivi chiusi. L'osservazione della zona di prelievo consentirà, innanzitutto, una valutazione delle condizioni igieniche oltre che l'analisi della vena e del tessuto circostante. È molto importante evitare vene sclerosate, trombizzate, infiammate e interessate da ematomi, posizionate in zone o arti edematosi o con alterazioni del drenaggio linfatico, arti plegici e zone ustionate o escoriate. In seguito alla venostasi si esaminano visivamente e mediante palpazione (il dito indice e medio risultano essere i più sensibili) le vene per individuare la più adatta al prelievo e il percorso da far seguire all'ago. Le principali caratteristiche da rilevare riguardano posizione, direzione, calibro e condizioni della vena da perforare, che deve risultare facilmente palpabile, ben rigonfia, elastica e poco tortuosa. LA VENOSTASI La venostasi viene praticata per esercitare una compressione venosa che assicuri un buon inturgidimento ed evidenzi la vena da perforare. c-po pr.20 - Ediz Rev Data 01/08/2017 Pagina 3 di 8

4 PROCEDURA 1. Applicare un laccio emostatico a circa un palmo di distanza dal punto in cui verrà effettuata la venopuntura. La venostasi può essere attuata anche per mezzo dello sfigmomanometro, esercitando una pressione di mmhg superiore alla pressione arteriosa minima dell'utente. 2. Stringere il laccio emostatico in misura tale da ostacolare il flusso venoso, ma senza arrestare quello arterioso. L'interruzione del flusso arterioso può bloccare anche il deflusso venoso con impossibilità di prelievo. Per verificare la correttezza della stasi ricercare mediante palpazione la presenza del polso radiale o mediante sfigmomanometro misurare la pressione arteriosa. 3. Si possono mettere in atto alcuni accorgimenti per migliorare l'evidenziazione della vena: - - aprire e chiudere più volte il pugno; - posizionare il braccio verso il basso; - massaggiare il braccio dal polso verso il gomito; - picchiettare con l'indice e il medio la sede della venopuntura. 4. Interrompere per almeno uno o due minuti le stasi prolungate prima della venopuntura, in quanto compressioni venose superiori ai tre minuti possono determinare, oltre che disagio all'utente, anche alterazioni analitiche di alcuni esami (emocromo, elettroliti, fattori della coagulazione ecc.). 5. Dopo l'inserimento dell'ago e l'inizio del deflusso ematico, normalmente, si può interrompere la venostasi. 6. Mantenere il laccio emostatico in buone condizioni igieniche e di funzionalità (elasticità). TECNICA DEL PRELIEVO PROCEDURE PRELIMINARI 1. Lavarsi accuratamente le mani. 2. Informare l'utente. 3. Nelle situazioni in cui l utenti sia in stato di momentanea agitazione, avvalersi dell'aiuto di un'altra persona; qualora sia possibile rinviare l'esecuzione del prelievo a un successivo momento di tranquillità. 4. Preparare le provette necessarie. 5. Far distendere il braccio e stringere il pugno. 6. Se necessario posizionare un supporto adeguato per sostenere il gomito. 7. Applicare il laccio emostatico. 8. Individuare la vena più idonea e valutare la scelta del calibro dell'ago da usare. 9. Indossare guanti di lattice della taglia adeguata. 10. Versare alcol 70 su uno o due batuffoli di cotone. 11. Disinfettare la zona di prelievo in un unico movimento per ciascun batuffolo. 12. Dopo la disinfezione non toccare più la zona, che deve presentarsi asciutta prima dell' inserimento dell' ago. INSERIMENTO DELL'AGO 1. Tendere la cute per facilitare la localizzazione della vena e fissarne la sua posizione. 2. Posizionare l'ago in linea con la vena, formando un angolo che può variare tra i 15 e i 45 gradi. 3. Inserire l'ago in vena per circa un centimetro delicatamente ma con decisione. c-po pr.20 - Ediz Rev Data 01/08/2017 Pagina 4 di 8

5 4. Posizionare verso l'alto o verso il basso la parte smussa dell'ago (questo è un aspetto ancora controverso e non risolto). Se la smussatura è rivolta verso l'alto, sembra infatti che l'ago penetri più facilmente; d'altra parte, se è posizionata verso il basso, il foro non verrà a contatto della parete venosa, consentendo un miglior deflusso del sangue. Se dopo l'inserimento dell'ago il sangue non si aspira nella siringa o non fluisce nella provetta sottovuoto, si possono attuare alcuni tentativi per recuperare la vena a seconda della causa del mancato reperimento. Penetrazione superficiale della cute: spingere la punta dell'ago più profondamente. Direzione scorretta dell'ago: se l'ago è nelle vicinanze della vena, lo si ritrae lievemente e se ne corregge la posizione. Trapasso della vena senza rottura: si può provare a ritrarre lentamente l'ago fino a quando defluisce il sangue. Estrema mobilità della vena: aumentare la tensione della pelle per stabilizzare maggiormente la vena e inserire l'ago in modo indiretto, ossia entrare nella cute parallelamente al decorso della vena, quindi perforarla lateralmente. Adesione del foro dell'ago alla parete venosa: ruotare con cautela l'ago per liberare il foro dal contatto. Se durante l'inserimento dell'ago si verifica la lacerazione della vena (stravaso di sangue nei tessuti circostanti con evidente dolore e gonfiore), si deve sciogliere immediatamente il laccio emostatico, rimuovere l'ago e tamponare con decisione la zona. Successivamente, si potrà ripetere la procedura in un sito venoso lontano da quello interessato dalla lacerazione. Analogamente, il collasso di tutta la vena richiede l'interruzione della venopuntura e la ripetizione della procedura potrà avvenire soltanto dopo aver lasciato trascorrere qualche minuto. ESECUZIONE DEL PRELIEVO CON SIRINGA Aspirare lentamente ritraendo lo stantuffo della siringa fino a ottenere la quantità di sangue sufficiente al successivo riempimento delle provette. ESECUZIONE DEL PRELIERO CON SISTEMA SOTTOVUOTO Mantenere fermo il sistema, ponendo l'indice tra il cono dell'ago e il braccio dell'utente. Afferrare il portaprovette con l'altra mano, appoggiando medio e indice sul bordo sporgente dell'estremità, mentre il pollice - come per iniettare - spinge la provetta completamente nel portaprovette. 1. Quando il sangue fluisce nella provetta è consigliabile, con vene normali, sciogliere il laccio, che potrà essere riposizionato qualora non uscisse più sangue. Far aprire il pugno all'utente. 2. A riempimento avvenuto estrarre la provetta, esercitando con il pollice una pressione in senso opposto sul bordo sporgente del portaprovette. Le provette contenenti anticoagulante devono essere capovolte due o tre volte. c-po pr.20 - Ediz Rev Data 01/08/2017 Pagina 5 di 8

6 3. Durante il prelievo tenere il sistema sempre con la stessa mano per evitare involontari spostamenti dell'ago. 4. A prelievo ultimato estrarre sempre la provetta prima di rimuovere il portaprovette e l'ago. ESECUZIONE DEL PRELIERO CON SISTEMA MISTO 1. Tenere saldamente fermo l'ago a due vie con l'indice e il pollice per tutta la durata del prelievo. 2. Inserire il beccuccio della provetta nella bussola di guida dell' ago e imprimere un mezzo giro alla provetta per consentire l'attacco «a baionetta». 3. Aspirare manualmente o se è stato predisposto il sottovuoto attendere il flusso. (L'aspirazione manuale è consigliabile nei casi di vene particolarmente sottili o fragili e per la prima provetta da prelevare per verificare se si è in vena. L'aspirazione manuale si esegue, come per la siringa, retraendo il pistone fino a riempimento della provetta. Al termine del prelievo, dopo la rimozione dell'ago dalla vena, si bloccherà il pistone sul fondo della provetta e solo in seguito alla percezione di uno scatto si spezzerà l'asticella. L'aspirazione sottovuoto è indicata per le provette successive alla prima. Il vuoto si determina poco prima della venopuntura, bloccando sul fondo della provetta il pistone e spezzando l'asticella del medesimo dopo aver avvertito lo scatto). 4. Estrarre le provette, una volta riempite, con movimenti in senso opposto a quelli d'inserimento. Capovolgere le provette contenenti anticoagulante per 2 o 3 volte. 5. A prelievo ultimato, estrarre sempre la provetta dall'ago prima di rimuovere il medesimo, onde evitare gocciolamenti di sangue. 6. Se necessario, prima di rimuovere l'ago, collegare l'idoneo dispositivo per le successive somministrazioni. 7. Dopo l'esecuzione del prelievo le provette devono essere inserite nell'idoneo contenitore di trasporto, in quanto la posizione verticale permetterà una corretta coagulazione dei campioni per sieroanalisi. Per il medesimo scopo è utile, qualora si fosse adeso un coaugulo nel tappo della provetta, farlo scendere, picchiettando sul tappo medesimo. SUCCESSIONE DELLE PROVETTE DI UN PRELIEVO MULTIPLO Nel caso sia utilizzato un sistema tradizionale, si devono riempire prima le provette contenenti anticoagulante, poi quelle per sieroanalisi. Se si usa un sistema chiuso è raccomandabile la seguente sequenza: Provette per sieroanalisi Provette per VES e coagulazione Provette con anticoagulanti (emocromo, Hitachi ecc.). CONCLUSIONE DELLA PROCEDURA DI PRELIEVO 1. Appoggiare un batuffolo di cotone asciutto sulla sede d'inserzione e rimuovere l'ago. 2. Comprimere o far comprimere all'utente la zona per alcuni secondi, evitando la flessione del gomito. Per gli utenti in trattamento con anticoagulanti è richiesto un tempo di compressione più prolungato. 3. Applicare un cerotto ben teso. 4. Depositare l'ago nell'apposito contenitore per l'eliminazione dei puntali. 5. Eliminare guanti e cotone come rifiuti speciali, e i residui cartacei tra i rifiuti ordinari. 6. Controllare l'utente per verificare l'assenza di reazioni (per esempio lipotimie). c-po pr.20 - Ediz Rev Data 01/08/2017 Pagina 6 di 8

7 7. In una fase successiva verificare la presenza e l'entità di eventuali ematomi e, previa prescrizione medica, provvedere all'applicazione di pomate. 2. REQUISITI PRELIMINARI E CRITERI DI ECCEZIONE PREPARAZIONE E GESTIONME DEL MATERIALE 1. Predisporre il tipo di provetta selezionato in base al codice-colore stabilito; il numero delle provette è determinato dagli esami da eseguire, organizzabili secondo le annotazioni riportate nelle tavole di utilizzo. 2. Durante la compilazione delle etichette controllare la scadenza delle singole provette. 3. Il rifornimento del materiale deve avvenire sulla base dell'effettivo consumo, evitando inutili scorte: alcune provette hanno una durata non superiore ai 6 mesi (per esempio, la VES). 4. Le provette devono essere contrassegnate in modo leggibile, evitando l'impiego di inchiostri facilmente cancellabili durante le fasi successive al prelievo. 5. L'ordine di deposito del materiale nella sala o nel carrello dei prelievi razionalizza la sequenza delle manovre da compiere per l'esecuzione del prelievo. 6. Per una maggiore funzionalità il carrello deve essere allestito con tutto il materiale necessario esclusivamente all'esecuzione dei prelievi e procedure direttamente correlate (terapie infusive, destromer ecc.). 7. È consigliabile avere a disposizione nel carrello provette senza identificazione nominativa per eventuali necessità che insorgessero durante l'esecuzione del prelievo (per esempio, mancato riempimento della provetta per fuoriuscita dalla vena o casuale disfunzione della provetta predisposta). 8. Al fine di diminuire la lunghezza dei percorsi da compiere, il carrello, durante l'esecuzione del prelievo, deve sostare all'interno della camera di degenza, vicino al letto dell'utente, rendendo così immediatamente disponibile tutto il materiale. 9. Per il trasporto dei campioni prelevati usare i portaprovette in plastica a chiusura con coperchio ermetico. 10. I piani d'appoggio delle sale prelievi e i carrelli devono essere regolarmente disinfettati al termine delle procedure. PREPARAZIONE DELL OPERATORE 1. Prima e al termine della procedura eseguire un accurato lavaggio delle mani con detergente. 2. Indossare sempre guanti della giusta misura, che vanno cambiati nel passaggio da un utente all'altro. 3. L'impiego di camici protettivi e maschere con schermo facciale è in relazione a particolari condizioni dell'utente e alla possibilità di schizzi di sangue. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE Il malato allettato dovrà avere il busto leggermente rialzato e spostato verso il bordo del letto. È assolutamente da evitare la posizione eretta per le possibili conseguenze (ferite e traumi) derivanti da eventuali lipotimie da dolore o stress emotivo. La posizione seduta è tollerata, seppure non sempre consigliabile. Al fine di una buona riuscita del prelievo l'operatore dovrà creare le condizioni microclimatiche ideali all'esecuzione tecnica; in particolare la luce deve essere diretta, senza ombre, sulla sede della venopuntura. La posizione del prelevatore rispetto all'utente dovrà consentire una perfetta visione della zona di prelievo. Sarà predisposta un'area di lavoro comoda e c-po pr.20 - Ediz Rev Data 01/08/2017 Pagina 7 di 8

8 facilmente agibile, che permetterà all'operatore oltre che movimenti sciolti, procedure razionali e tecnicamente corrette. c-po pr.20 - Ediz Rev Data 01/08/2017 Pagina 8 di 8