La colonscopia: narcosi o sedazione. Elmo Fanciulli Giuseppe A.Ratto Savona, 11/02/2006

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1 La colonscopia: narcosi o sedazione Elmo Fanciulli Giuseppe A.Ratto Savona, 11/02/2006 1

2 La paura della colonscopia L esplorazione del colon espone il paziente ad una serie di traumi e fastidi che spesso sono fonte di paura e causa di ritardi nella consultazione del medico Le paure sono legate soprattutto alla conoscenza del dolore riferito da chi ha già effettuato l esame 2

3 In effetti, in talune circostanze cliniche e di fronte a particolari conformazioni anatomiche dell intestino, per alcuni soggetti l esame può essere fortemente fastidioso e veramente molto doloroso E indubbio che esistono anche molte diversità etnico-culturali nel porsi di fronte al dolore Differente è l atteggiamento mentale in caso di esame per screening o per sintomatologia 3

4 Azzerando il dolore si facilita la prevenzione 4

5 Oggi abbiamo a disposizione un presidio importante Per chi? La sedazione Fortemente consigliata a tutti Soggetti generalmente non anziani che spesso non hanno richiesto di effettuare l esame, che potrebbero ripeterlo, che riferiranno ad altri sull andamento delle procedure, nei quali il dolore non sempre è prevedibile Gullotta, Task Force CCR Siena

6 Chi sedare racc. A Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED Pazienti in età pediatrica in cui è decisivo ottenere una collaborazione efficace ed un minimo disagio per traumatizzare il piccolo paziente il meno possibile Pazienti con compromesse funzioni della vita di relazione (malattie psichiatriche, s. di Down, cerebrolesi, ecc. 6

7 Chi sedare racc. B Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED Pazienti in età avanzata in cui può essere necessario valutare l opportunità di una protezione analgesica al fine di evitare possibili complicanze algomediate Pazienti in età intermedia in cui è necessario valutare caso per caso il livello di ansia e la capacità soggettiva di autocontrollo 7

8 Chi sedare racc. C Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED Pazienti affetti da stati morbosi concomitanti che li predispongano a ridotta ventilazione alveolare (grandi obesi, pazienti cardiopatici, pazienti con bronco-pneumopatie, anemia con Hb < 8 g/dl) 8

9 Quando sedare racc. B Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED La sedazione è raccomandata per le seguenti procedure: ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche Endoscopie pediatriche Endoscopia operativa Ecoendoscopia In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi In tutti coloro che la richiedono Nelle indagini eseguite in urgenza Nelle pancolonscopie diagnostiche 9 (con colon non resecato)

10 Diversi livelli di sedazione Sedazione cosciente o vigile : : la risposta ai comandi verbali è presente e congrua. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono preservati e la funzione respiratoria indenne Sedazione profonda : : la risposta ai comandi verbali è torpida, incongrua o assente, ma è evocabile quella riflessa agli stimoli nocicettivi.. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono inefficienti e la funzione respiratoria compromessa Anestesia generale: : non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi.. In tal caso i riflessi protet- tivi delle vie aeree sono assenti e la funzione respiratoria compromessa 10

11 Sedazione cosciente: farmaci impiegati Sedazione + Analgesia: oppiaceo + benzodiazepine Oppiacei Benzodiazepine Meperidina (0.5-1 mg/kg e.v. ) Fentonil (0.05 mg e.v. ripetibile) Midazolam ( mg/kg e.v.).) Diazepam ( mg/kg e.v.).) Somministrazione lenta, con eventuali boli aggiuntivi, intervallati dal tempo necessario a verificarne l effetto Obbligatoria la disponibilità di Naloxone (antagonista degli oppiacei) e del Flumazenil (antagonista delle benzodiazepine) 11

12 La Sedazione cosciente è la tecnica più frequentemente impiegata e raccomandata per l Endoscopia Digestiva Negli ultimi anni sta invece diffondendosi in alcuni Centri di Endoscopia, l impiego della Sedazione profonda con farmaci che, avendo una emivita brevissima, scompaiono rapidamente dal circolo ematico (Propofol) la gestione della Sedazione cosciente viene effettuata direttamente dai medici endoscopisti; La Sedazione profonda è gestita dall Anestesista 12

13 No one would doubt that there are tremendous variations in the way that endoscopic sedation is practicedaroundthe world (R. Wong. Luglio 2005 Gastrointestinal Endoscopy) 13

14 Valutazione del Paziente Valutare la storia clinica Valutare la funzionalità dei principali organi ed apparati Indagare la tollerabilità della posizione supina durante il sonno e la presenza di eventuale apnea notturna Indagare le eventuali precedenti esperienze di anestesia e di sedazione/analgesia (attenzione ad effetti collaterali) Valutare eventuali terapie farmacologiche in atto Porre attenzione, durante l e.o e.o.,., allo stato delle vie aeree Valutare la facilità di accesso venoso Rilevare frequenza cardiaca, PA, ev. saturazione O2 Se presenti patologie, approfondire 14

15 Preparazione del Paziente Informare il paziente Richiedere il consenso informato 15

16 Vantaggi della Sedazione profonda Possibilità di esplorare in modo più completo tutto il colon Possibilità di effettuare con più tranquillità eventuali manovre operative Senza il ricordo del dolore è più facile proporre al paziente un eventuale nuovo controllo 16

17 Rischi della Sedazione profonda Azzerando la soglia del dolore c è un potenziale aumentato rischio di perforazione Rischi legati alla sedazione: : depressione respiratoria, intolleranza al farmaco, etc. Ab ingestis 17

18 COSTI 18

19 Problema comune a tutti i Centri! Gastroenterology In Press Trained registered Nurses/Endoscopy teams can administer Propofol safely for endoscopy (Indiana University Hospital, Indianapolis University Hospital of Basel, Switzerland Department of Biostatistics, Indiana University School of Medicine) 19

20 Pubblicazioni sempre più numerose Am. I. Gastroenterol May; Aisenberg J. ed altri - Mount Sinai School of Medicine -NY-USA Sedation for gastrointestinal endoscopy: : new practices,, new economics Dis Colo Rectum 2005 Jun; Takahashi Y. ed altri Prospective evaluation of factors predicting difficulty and pain during sedation-free colonscopy - Div. Of Gastroent.- Chuo Hospital Okinawa, Japan Gastrointest Endosc Jul; Faulx ed altri; The changing landscape of practice patterns regarding unsedated endoscopy and propofol use: : a national Web survey - Div. of Gastroenterology, Un. Hosp.. Cleveland, Ohio, USA Indian J. Gastroenterol.. Propofol - a safe and effective sedative for endoscopy 2003 Mar. Khanna S. 20

21 Dal Servizio di Endoscopia Digestiva grazie dell attenzione 21