LA SEDAZIONE IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

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1 Rev. 1 del UNI EN ISO 9001:2008 Certificato N 9122 AOLS Data applicazione Redazione Verifica Approvazione Dr. G. Manes Dr.ssa G. Saporetti Dr. G. Manes Dr S. Pallotta, Dr ssa P. Molteni Dr S..Ardizzone

2 Pagina 2 di 17 STATO DELLE REVISIONI Rev n Data Descrizione modifica 00 01/08/2010 Prima emissione Dr G. Manes Revisione parziale Intestazione e responsabilità Redazione Verifica Approvazione Dr G. Manes Dr.ssa Lucia Dolcetti Dr S. Pallotta, Dr ssa P. Molteni Dr S..Ardizzone Dr.ssa G. Saporetti Dr S. Pallotta, Dr ssa P. Molteni Dr S..Ardizzone Dr.ssa P. Crollari Dr. G. Manes INDICE 1 SCOPO 2 CAMPO DI APPLICAZIONE 3 DESTINATARI 4 INTRODUZIONE 5 MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELLA SEDAZIONE 5.1 ASPETTI ORGANIZZATIVI GENERALI 5.2 SELEZIONE DEL PAZIENTE CHI SEDARE 5.3 COME SCEGLIERE TRA SEDAZIONE E ANESTESIA 5.4 ORGANIZZAZIONE GENERALE DEL ENDOSCOPIA 6 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE PRE-ENDOSCOPIA 7 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE 8 MONITORAGGIO DEL PAZIENTE SEDATO 9 GESTIONE DELLE COMPLICANZE DELLA SEDAZIONE/ANALGESIA 10 CRITERI DI DIMISSIBILITÀ DEL PAZIENTE AMBULATORIALE 11 FARMACI SOMMINISTRATI PER LA SEDAZIONE/ANALGESIA 12 SCHEMA GENERALE DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI 13 MODULI / ALLEGATI 13.1 CONSENSO INFORMATO ALLA SEDAZIONE 13.2 CARTELLA INFERMIERISTICA 13.3 CRITERI DI VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA 14 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

3 Pagina 3 di SCOPO Lo scopo del protocollo è di uniformare i criteri di gestione, nonché le modalità attuative, della sedazione in endoscopia digestiva all interno dell Azienda Ospedaliera L. Sacco di Milano, con particolare riguardo ad i seguenti punti: 1. Identificare le conoscenze necessarie per eseguire autonomamente sedazione/analgesia per indagini diagnostiche e/o terapeutiche invasive, beneficiando di ansiolisi, amnesia, analgesia, benessere e collaborazione in condizioni controllate per ridurre, al contempo, al minimo i rischi da sedazione. 2. Facilitare l identificazione di situazioni gravate da rischi aggiuntivi, in cui è opportuno richiedere la collaborazione di un anestesista. 3. Informare sui codici comportamentali idonei a prevenire e combattere gli eventi avversi conseguenti a uno scorretto uso della sedazione. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Il protocollo si applica all Unità Operativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva dell Azienda, relativamente all attività endoscopica svolta nelle sue varie strutture, sia riguardante il paziente ambulatoriale, sia quello ricoverato in ricovero ordinario e Day Hospital. Nonostante trattasi per la gran parte di interventi di ridotta complessità o di breve durata, è assolutamente necessario un forte rigore operativo con lo scopo di minimizzare il rischio clinico ed evitare eccessive pericolose semplificazioni. 3. DESTINATARI Il protocollo verrà utilizzato dal personale medico ed infermieristico dell Unità Operativa quando vengano eseguite procedure endoscopiche in assenza di una specifica assistenza anestesiologica. 4. INTRODUZIONE Negli ultimi anni il problema della sedazione in endoscopia è venuto alla ribalta con prepotenza perché un ottimale sedazione del paziente può cambiare la qualità delle prestazioni erogate sia in termini di qualità percepita dal paziente, sia in termini di accuratezza e completezza dell esame endoscopico stesso. Obiettivi della sedazione in endoscopia sono: 1. Abolizione/riduzione del disagio (discomfort) del paziente.

4 Pagina 4 di Garanzia di una maggiore sicurezza per il paziente in relazione alla protezione analgesica. 3. Garanzia di una più facile e accurata esecuzione della procedura endoscopica. Esistono, come è riportato in tutte le trattazioni sistematiche sull argomento, diversi livelli di sedazione, corrispondenti a diversi gradi di compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria, questi livelli si classificano in: - Sedazione conscia, cosciente o vigile: in cui la risposta ai comandi verbali è presente e congrua. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono preservati e la funzione respiratoria indenne. - Sedazione profonda: in cui la risposta ai comandi verbali è torpida, incongrua o assente, ma è evocabile quella riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono inefficienti, e la funzione respiratoria compromessa. - Anestesia generale: in cui non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti, e la funzione respiratoria compromessa. Nel 2001 la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO), che già da tempo ha incluso la sedazione nei criteri di accreditamento delle strutture sanitarie ha utilizzato le seguenti definizioni: - minimal sedation (anxiolysis) - moderate sedation/analgesia - deep sedation (può richiedere intervento sulle vie aeree) - general anestesia I primi due livelli (ansiolisi e sedazione moderata/ analgesia) sono ottenute con farmaci come le benzodiazepine e gli oppiacei che possono essere somministrati e gestiti dai non anestesisti, mentre gli altri due livelli sono di competenza dell anestesista. Ciò non toglie che chi fa sedazione deve sapere che la sedazione è un continuum cioè anche in modo dose-indipendente lo stato di coscienza può gradualmente scivolare verso l anestesia generale ed è necessario che chi monitorizza il paziente riconosca rapidamente un eventuale approfondimento della sedazione con perdita di coscienza e riduzione della funzionalità respiratoria per adottare i provvedimenti del caso. 5. MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELLA SEDAZIONE 5.1 ASPETTI ORGANIZZATIVI GENERALI L endoscopia rappresenta una soluzione alla sempre più pressante richiesta di prestazioni migliori ad un costo sanitario minore. Tuttavia, è evidente la necessità di rispettare da una parte le esigenze di sicurezza, dall altra ridurre i costi e il disagio connesso alla procedura. La riduzione dei costi è connessa da una parte al modello organizzativo aziendale, dall altra alla prevenzione delle complicanze. Se è vero che il sempre maggiore ricorso all endoscopia consente l ottimizzazione dei percorsi diagnostico-

5 Pagina 5 di 17 terapeutici per un significativo numero di pazienti, con la riduzione, per parte di essi, della necessità a ricorrere alla chirurgia tradizionale, è altresì necessario garantire in tutte le fasi, dalla valutazione pre-endoscopia alla dimissione, la massima efficienza e sicurezza; il tutto prevede un impegno di risorse umane, tecnologiche e organizzative notevole. Non si può prescindere, infatti, da un utilizzo ottimale delle risorse con l obiettivo di azzerare i costi aggiuntivi di eventuali complicazioni ed eventi imprevisti. La riduzione, infatti, del disagio è il principale fattore da cui dipende l accettabilità da parte dei pazienti di questa metodologia. A tal fine, ad esempio, è imprescindibile la possibilità di contattare la struttura in caso di necessità nelle ore successive al ritorno al domicilio. Tutte le procedure legate alla sedazione devono collegialmente essere condivise da tutti gli operatori sanitari coinvolti. Sono disponibili brochure informative che tramite istruzioni scritte facilitino la comprensione da parte dei pazienti delle procedure con le necessità e le problematiche connesse all intervento endoscopico ed alla sedazione relativa. E superfluo qui sottolineare l importanza di possedere da parte degli operatori sanitari provata esperienza nell ambito delle specifiche competenze al fine di realizzare un equipe medico-infermieristica di elevata qualificazione orientata alla centralità del paziente e non dell atto terapeutico. La sicurezza prevede un organizzazione in grado di tenere sotto controllo i processi assistenziali ed un elevata qualificazione professionale. Tale controllo si articola nelle procedure di selezione, trattamento, monitoraggio durante e post-endoscopia e dimissione. 5.2 SELEZIONE DEL PAZIENTE CHI SEDARE L indicazione alla sedazione e/o analgesia è definita dalle caratteristiche dei pazienti con i relativi fattori di rischio, o dalla procedura da eseguire; sebbene una parte delle procedure possa essere effettuata senza alcuna sedazione, le linee guida, anche italiane, concordano nel considerare i seguenti gruppi di pazienti come assolutamente da sedare: 1. Pazienti in età pediatrica in cui è decisivo poter effettuare la procedura con minimo disagio per il piccolo paziente. 2. Pazienti in età avanzata in cui la protezione analgesica ha lo scopo di evitare possibili complicanze algomediate. 3. Pazienti in età intermedia in cui sia presente un livello elevato di ansia o una ridotta capacità soggettiva di autocontrollo. 4. Pazienti in cui sono compromesse le funzioni della vita di relazione (malattie psichiatriche, sindrome di Down, cerebrolesi ecc.). 5. Pazienti affetti da stati morbosi concomitanti quali: grande obesità, importanti cardiopatie, gravi malattie broncopolmonari, patologie neuromuscolari e anemia significativa (<_ 8g Hb).28 In linea di massima la sedazione è raccomandata dalle linee guida per le seguenti procedure: 1. ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche. 2. Endoscopie pediatriche.

6 Pagina 6 di Endoscopia operativa. 4. Ecoendoscopia. 5. In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi. 6. In tutti coloro che la richiedono. 7. Nelle indagini eseguite in urgenza. 8. Nelle pancolonscopie diagnostiche. Di contro, per quanto concerne le esofagogastroduodenoscopie (EGDS) diagnostiche, la sedazione è raccomandata ma considerata non indispensabile. Nell Unità Operativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva, la sedazione/analgesia viene, di fatto, proposta a tutti i pazienti che si sottopongono ad endoscopia, sia diagnostica che terapeutica, e viene evitata solo su specifica richiesta del paziente o in presenza di controindicazioni assolute. 5.3 COME SCEGLIERE TRA SEDAZIONE E ANESTESIA Nel momento in cui è necessario approcciarsi a tale scelta bisogna tener presente che il momento più importante è l attenta valutazione del paziente. La prima discriminante da definire è se il paziente può essere candidato ad una sedazione conscia gestita dai non anestesisti o se è necessaria la presenza dell anestesista dall inizio della procedura. Tutta la letteratura concorda nel raccomandare l anestesia generale o comunque l assistenza dell anestesista (per una sedazione profonda o per un assistenza specifica della pervietà delle vie aeree) nelle seguenti categorie di pazienti. 1. pazienti che non hanno vita di relazione e quindi per definizione non collaboranti (malattie psichiatriche, cerebrolesi, dementi, ritardati mentali, alcolizzati in stato di agitazione psicomotoria ecc.); 2. pazienti che richiedono espressamente la totale incoscienza e che dichiarano a priori di non poter collaborare perché già consapevoli del loro stato di ansia incontrollabile, spesso derivato da precedenti esperienze negative nel corso di precedenti esami endoscopici; 3. pazienti in particolari situazioni a rischio in cui speciali precauzioni devono essere prese per assicurare la massima sicurezza della procedura in sedazione: prima fra tutti la condizione dei pazienti con ematemesi in cui, oltre a quello generale di instabilità emodinamica, si aggiunge il rischio di ab-ingestis per il quale la protezione delle vie aeree diventa talvolta indispensabile, 4. Nelle endoscopie operative complesse, prevedibilmente di lunga durata e in cui è noto che si procureranno stimoli algici importanti, o per le quali sia indispensabile la completa e prolungata immobilità del paziente. 5.4 ORGANIZZAZIONE GENERALE DEL Conditio sine qua non di una sedazione sicura è che questa sia praticata da personale addestrato e qualificato sia

7 Pagina 7 di 17 infermieristico che medico: ciò comporta che sia l endoscopista che gli infermieri devono conoscere i cardini di tale metodica. Pertanto nel momento in cui ci si accinge a praticare la sedazione o la sedo-analgesia i passaggi raccomandati sono: 1. presenza di un operatore ben addestrato che abbia il ruolo primario di assistenza e monitoraggio del paziente 2. presenza di più di un infermiere, almeno per le procedure complesse, le urgenze e le ERCP 3. pre-valutazione del rischio del paziente 4. monitoraggio del paziente durante e dopo la procedura fino alla dimissione. I primi due punti sono strettamente correlati: infatti, la presenza di due infermieri consente di affidare ad uno il compito della somministrazione dei farmaci e del monitoraggio del paziente, mentre l altro assiste l endoscopista nell effettuazione della procedura. In linea di massima nella U.O. di Endoscopia dell azienda sono sempre presenti due infermieri in sala endoscopica, qualsiasi sia la procedura in corso. Anche nelle procedure in urgenza effettuate nelle ore notturne, si chiede che l infermiere dell endoscopia venga affiancato da un secondo infermiere scelto tra quelli al momento in servizio nel Dipartimento di Emergenza. Tutto il personale medico ed infermieristico della Unità Operativa è addestrato alle procedure di rianimazione cardiorespiratoria avendo frequentato e ripetuto periodicamente (ogni 2 anni) corsi di BSL o BSL-D. Sono atti medici di pertinenza dell endoscopista: 1. la valutazione pre-endoscopica del paziente finalizzata alla selezione; 2. la scelta e l esecuzione della tecnica di sedazione/analgesia; 3. l assistenza post-procedura in relazione al controllo del dolore e degli altri disturbi post-procedurali correlati alla sedazione; 4. la valutazione del paziente ai fini della dimissione; L infermiere professionale dovrà in fase pre-endoscopica accogliere il paziente, valutarne le condizioni generali, lo stato di digiuno, l eventuale presenza di protesi mobili dentarie (di cui si farà carico della rimozione e conservazione), così come dovrà rilevare se il paziente abbia effettuato in modo adeguato l eventuale preparazione prevista (pulizia intestinale, profilassi antibiotiche, profilassi antiallergica, etc.). Durante la fase procedurale la presenza di un infermiere esperto è finalizzata a garantire le seguenti esigenze: 1. sorveglianza e controllo delle funzioni vitali 2. l eventuale somministrazione di farmaci sedativi e analgesici. In fase post-procedurale è di pertinenza infermieristica il monitoraggio delle condizioni del paziente e la periodica registrazione dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno) sino al momento della dimissione. 6. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE PRE-ENDOSCOPIA Una valutazione complessiva del paziente ha lo scopo di acquisire elementi utili a ridurre l incidenza di eventi avversi in corso

8 Pagina 8 di 17 di sedazione. Prima di procedere alla sedazione/analgesia vengono valutati dall operatore: 1. gli elementi di rilievo della storia clinica; 2. la funzionalità dei principali organi ed apparati; 3. la tollerabilità della posizione supina, facendo riferimento anche a ciò che avviene durante il sonno, e all eventuale insorgenza notturna di stridore laringeo o apnea; 4. precedenti esperienze di anestesia o di sedazione/analgesia, ed eventuali effetti collaterali; 5. le terapie farmacologiche in atto, eventuali allergie e l uso/abuso di sostanze voluttuarie. Durante l esame obiettivo viene posta particolare attenzione allo stato delle vie aeree (dismorfismi facciali, apertura della bocca, mobilità del collo e dell articolazione temporo-mandibolare ecc). Si procede inoltre alla rilevazione basale di frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica, saturazione in O2. 7. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Il fornire al paziente informazioni appropriate circa la sedazione/analgesia, procedendo congiuntamente a una serena valutazione di rischi, benefici e possibili alternative, agevola la procedura e pone al riparo da eventuali contenziosi. L adozione del digiuno (di almeno otto ore) prima della sedazione ne riduce morbilità e mortalità. Si procede dunque alla richiesta del consenso informato prima di procedere alla sedazione/analgesia contestualmente alla richiesta di consenso alla procedura endoscopica. Se la procedura è effettuata in elezione, ci si assicura che il digiuno sia stato tale da garantire uno stomaco vuoto prima dell esecuzione della sedazione/analgesia. Se la procedura è effettuata in urgenza/emergenza, o in circostanze in cui lo svuotamento gastrico è compromesso, vengono definiti modalità e livelli di sedazione/analgesia compatibili col rischio di aspirazione di contenuto gastrico o, eventualmente, viene richiesta l assistenza dell anestesista. Altra importante informazione che viene acquisita prima della sedazione dei pazienti ambulatoriali è se il paziente venga accompagnato durante il ritorno al domicilio. Nel caso si danno all accompagnatore tutte le informazioni necessarie a gestire eventuali problemi che possano presentare. La assenza di un accompagnatore può essere una condizione tale da rendere la sedazione non indicata. 8. MONITORAGGIO DEL PAZIENTE SEDATO Le complicanze della sedazione possono essere causa di morbidità e mortalità. D altra parte il precoce riconoscimento di una complicanza e la messa in atto di procedure finalizzate al suo trattamento è in grado di risolvere il problema evitandone le conseguenze negative. Da ciò deriva la necessità di un accurato monitoraggio durante la procedura endoscopica sul paziente

9 Pagina 9 di 17 sedato che viene effettuato da un operatore dedicato, diverso da quello che effettua l indagine endoscopica, in genere il secondo infermiere di sala, opportunamente formato ed addestrato: alla conoscenza e uso di benzodiazepine e oppioidi (con particolare riguardo agli effetti depressivi respiratori e cardiovascolari dei singoli farmaci e delle associazioni, e agli intervalli di somministrazione a rischio di overdose cumulativa) e dei rispettivi antagonisti, flumazenil e naloxone. al controllo delle funzioni vitali, ripristino della pervietà delle vie aeree, ossigenazione e ventilazione a pressione positiva mediante maschera facciale. Il monitoraggio del paziente durante la procedura ha luogo attraverso la valutazione di tutta una serie di parametri vitali prima, durante e dopo la sedazione/analgesia (ed al momento dell eventuale dimissione del paziente ambulatoriale) al fine di rendere immediatamente disponibili tutte le informazioni utili a identificare la causa di un evento avverso e di mantenere l attenzione del personale addetto alla rilevazione con eventuale registrazione nei casi che lo richiedano. I parametri oggetto di tale valutazione sono i seguenti: Grado di coscienza Ai diversi livelli di sedazione corrispondono grossomodo altrettanti livelli di compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria. Durante la procedura vengono dunque verificati con periodicità ravvicinata presenza e congruità di risposta a comandi verbali (aprire gli occhi, stringere la mano o eseguire un respiro profondo) impartiti con tono di voce normale. In assenza di contatto verbale e di risposta agli stimoli tattili, la manovra endoscopica viene immediatamente sospesa al fine di provvedere tempestivamente ad assicurare la pervietà delle vie aeree, assistere la ventilazione, ossigenare, ed eventualmente antagonizzare gli effetti depressivi respiratori dei farmaci sedativi e/o analgesici usati. Ventilazione Una depressione respiratoria insorge più frequentemente prima o dopo il completamento della procedura endoscopica, quando non sussistono gli stimoli indotti dalla procedura stessa. I farmaci sedativi e/o analgesici usati, soprattutto se usati in associazione, possono essere causa di depressione respiratoria e quindi di morbilità e mortalità. Tale rischio viene attenuato dal monitoraggio della ventilazione. Tale monitoraggio viene effettuato controllando costantemente la ventilazione mediante osservazione diretta dell attività respiratoria, valutando la comparsa di russamento ed eventualmente auscultando periodicamente il torace. Tale controllo viene continuato anche dopo il completamento dell indagine endoscopica, specie se i farmaci sedativi e/o analgesici sono stati somministrati per via enterale (per esempio per via rettale in età pediatrica), o per via parenterale ma in boli supplementari, o se siano stati somministrati antagonisti che potrebbero terminare il proprio effetto con conseguente ri-sedazione. Ossigenazione In monitoraggio pulsossimetrico identifica un episodio ipossiemico prima di qualsivoglia segno clinico.

10 Pagina 10 di 17 La cianosi è infatti tardiva e difficilmente apprezzabile in soggetti anemici, di pelle scura e in ambienti poco illuminati, mentre la pulsossimetria misura la SaO2 indipendentemente dal colore della pelle, dalla concentrazione di emoglobina e dalle condizioni ambientali di illuminazione. La pulsossimetria integra ma non sostituisce il monitoraggio della ventilazione tramite osservazione. Infatti, in corso di ossigenoterapia il pulsossimetro può registrare con ritardo la comparsa di apnea. Tutti i pazienti sottoposti a sedazione/analgesia nell Unità di Endoscopia Digestiva vengono sottoposti a monitoraggio pulsossimetrico, settando lo strumento ad un limite critico di SaO <90% per oltre 30 secondi. La valutazione della CO2 espirata, nonostante di uso sempre più estensivo, non rientra nella nostra procedura di monitoraggio della funzione respiratoria. In tutti i soggetti giudicati a rischio, e specificamente in presenza di asma, bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), tabagismo, processi flogistici o malformativi a carico delle vie aeree superiori, cardiopatie, gravidanza, obesità, sleep apnea o fasce estreme della vita viene abbinata una supplementazione di ossigeno mediante cannula nasale ad un volume di 2-3 l/min, anche in assenza di evidenti segni di desaturazione. Funzione cardiovascolare Il monitoraggio della funzione cardiovascolare mediante il controllo della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, associando il monitoraggio ECG nei pazienti con rischio cardiovascolare aumentato (età avanzata, ipertensione, diabete, coronaropatia) o con rischio ipossiemico aumentato (tabagismo, obesità, BPCO, apnea notturna, anemia), è in grado di ridurre l incidenza di complicanze cardiovascolari. Nella Unità di Endoscopia Digestiva tale monitoraggio viene in genere messo in atto solo nelle suddette classi di rischio, laddove la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa vengono determinate in ogni paziente prima che una qualsiasi procedura endoscopica venga iniziata. Il monitoraggio pulsossimetrico della frequenza viene considerato solo nei pazienti non aritmici, settando l allarme ad una frequenza di 60/min. 9. GESTIONE DELLE COMPLICANZE DELLA SEDAZIONE/ANALGESIA Prerequisiti per la corretta gestione delle complicanze: 1. Accesso venoso: un vaso venoso periferico viene incannulato prima di somministrare farmaci sedativi e/o analgesici e viene mantenuto fino al completo recupero psicomotorio e del coordinamento temporospaziale alla fine della procedura. Tale procedura viene adottata anche quando si opti per la somministrazione dei farmaci sedativi e/o analgesici per vie diverse da quella endovenosa (per esempio, la via endorettale). 2. Verifica della disponibilità degli antagonisti specifici prima di somministrare sedativi e/o analgesici 3. Verifica quotidiana (prima dell inizio della seduta endoscopica) della disponibilità e corretto funzionamento delle attrezzature per mantenere pervie le vie aeree, ossigenare e ventilare a pressione positiva (cannule di Guedel, fonte

11 Pagina 11 di 17 di O2, sistema di aspirazione,maschere facciali, sistema Ambu ecc). 4. Verifica quotidiana (prima dell inizio della seduta endoscopica) della funzionalità del defibrillatore e della disponibilità dei farmaci dell emergenza (atropina, adrenalina, cortisone, lidocaina). 5. Controllo periodico dell attrezzatura di rianimazione cardiorespiratoria (farmaci e strumenti) disponibili in reparto secondo le linee guida ospedaliere. Se la SO2 tende a diminuire sotto al valore soglia del 90% e il paziente tende ad approfondire il livello di coscienza l indicazione è quella di sospendere la procedura endoscopica (senza rimuovere necessariamente l endoscopio), non somministrare ulteriori boli e stimolare il paziente verbalmente e con stimoli tattili. Se il paziente russa, sollevare la mandibola e iperestendere la testa. Se tali stimoli non sono sufficienti, si aumenta il flusso di O2 ed eventualmente prendere in considerazione l uso dell antagonista. Si antagonizza una eventuale depressione respiratoria con flumazenil se prevale l'ipoventilazione, naloxone se domina la bradipnea, entrambi i farmaci se i due fatti coesistono. In caso di mancato recupero si comincia la ventilazione manuale con maschera e Ambu. Bisogna inoltre tenere in debito conto il rischio di ri-sedazione dopo somministrazione di antagonisti, e quindi la necessità di boli supplementari dei suddetti antagonisti e l obbligo di osservazione protratta. Dopo la procedura quindi l ossimetro rimane collegato fino alla stabilizzazione della SO2, della frequenza cardiaca assicurandosi che il paziente abbia una risposta congrua agli stimoli verbali. 10. CRITERI DI DIMISSIBILITÀ DEL PAZIENTE AMBULATORIALE La dimissibilità del paziente ambulatoriale viene valutata secondo i criteri già stabiliti dalle Società di Anestesia e Rianimazione: 1. Il paziente deve essere sveglio e orientato; bambini e pazienti con stato mentale primitivamente alterato devono ritornare allo stato mentale precedente l indagine, con particolare attenzione al fatto che i bambini sonnolenti sono a rischio di ostruzione delle vie aeree in posizione seduta. 2. I parametri vitali devono essere stabili e in limiti accettabili. 3. Quando sono stati impiegati gli antagonisti delle benzodiazepine deve passare un lasso di tempo sufficiente (da 1 a 2 ore), dall ultima somministrazione di agenti antagonisti, per avere la certezza che il paziente non sia nuovamente sotto sedazione/analgesia alla fine dell effetto dell antagonista. 4. I pazienti devono essere dimessi affidandoli ad un adulto responsabile, in grado di accompagnarli a domicilio e riferire ogni complicanza post-procedura. 5. I pazienti devono avere istruzioni scritte riguardanti l assunzione di alimenti, farmaci e attività consentite dopo la procedura; è utile abbiano un numero telefonico da chiamare in caso di emergenza. Durante il tempo di risveglio, quello necessario perché si ripristini una persistente stabilità dei parametri vitali (PA, FC, SaO2), dei livelli di vigilanza, dell orientamento temporo-spaziale e dell autonomia riflessa, il paziente resta attaccato al

12 Pagina 12 di 17 monitor o al pulsossimetro ed è tenuto sotto costante osservazione. Ciò avviene in genere lasciando il paziente su una barella al termine dell esame, in un ambiente dove sono presenti e disponibili aspiratori per bronco-aspirazione, gruppo per ossigenoterapia, sistema di monitoraggio comprendente pulsossimetro e, nelle vicinanze, un defibrillatore. Il paziente viene controllato da un infermiere addestrato a dedicato all osservazione dei pazienti che deve registrare ad intervalli regolari (ogni 5/10minuti) i parametri vitali. La fase di recupero è quella che serve perché il paziente recuperi anche il coordinamento psico-motorio e possa quindi allontanarsi dall endoscopia deambulando autonomamente, anche se comunque accompagnato da un soggetto adulto; ha una durata variabile (in genere minuti) e viene in genere passata in una sala relax attrezzata con poltrone reclinabili, senza ulteriore monitoraggio. Al paziente verrà consigliato di non guidare l automobile né di eseguire attività in cui serve concentrazione o prontezza di riflessi per le successive ore. 11. FARMACI SOMMINISTRATI PER LA SEDAZIONE/ANALGESIA BENZODIAZEPINE MIDAZOLAM (Ipnovel, generico) Sedativo/ipnotico non analgesico, raccomandato fra le benzodiazepine Effetti Produce ansiolisi, amnesia, ha proprietà miorilassanti e anticonvulsivanti; non produce dolore in sede di inoculo, non causa flebiti Potenziali effetti avversi Può dare depressione respiratoria soprattutto se impiegato in associazione con oppioidi o in bolo rapido, per ostruzione meccanica sovraglottica e depressione diaframmatica (ipoventilazione ) agitazione paradossa (soprattutto nelle fasce estreme di età) ipotensione Picco di efficacia e durata di azione A dosi sedative: entro 5 minuti e per la durata di circa 30 minuti Emivita di eliminazione plasmatica 19 min con effetti neurocomportamentali residui (in funzione del t1/2β) per 2,4 hr Dose sedativa abituale E.V. 0,05-0,07 mg/kg Dosi ipnotiche E.V. (Poco utili in sedazione conscia) 0,1-0,2 mg/kg. Somministrare iniziando con 0,5-2 mg in bolo lento e titolando la dose sull effetto ottenuto (ptosi palpebrale, rallentamento dell eloquio, rilassamento dell espressione del viso), se

13 Pagina 13 di 17 associato agli oppiacei: ridurre la dose (circa 1/4) e somminsitrare da 5 a 10 minuti dopo l oppiaceo. Quando necessario per la durata della procedura procedere con piccoli boli successivi di circa 1 mg per volta DIAZEPAM (Valium, generico) Sedativo/ipnotico non analgesico Effetti Produce ansiolisi, scarsa amnesia, ha proprietà miorilassanti e anticonvulsivanti; produce dolore in sede di inoculo, può causare flebiti Potenziali effetti avversi Può dare depressione respiratoria con meccanismi simili al midazolam, agitazione paradossa (soprattutto nelle fasce estreme di età), ipotensione marcata Picco di efficacia e durata di azione A dosi sedative: simile al midazolam Emivita di eliminazione plasmatica 30 min con effetti neurocomportamentali residui (in funzione del t1/2β) per 40 hr Dose sedativa abituale E.V. 1:2 rispetto al midazolam. Somministrare iniziando con 0,1-4 mg in bolo lento e titolando la dose sull effetto ottenuto (ptosi palpebrale, rallentamento dell eloquio, rilassamento dell espressione del viso), se associato agli oppiacei : ridurre la dose (circa 1/4) e somministrare da 5 a 10 minuti dopo l oppiaceo. Quando necessario per la durata della procedura procedere con piccoli boli successivi di circa 2 mg per volta OPPIACEI MEPERIDINA (Petidina cloridrato, generico) Analgesico/ipnotico blandamente sedativo Effetti Analgesico, vagolitico, assenza di effetto spastico sullo sfintere di Oddi Potenziali effetti avversi Può dare depressione respiratoria soprattutto se impiegato in associazione con benzodiazepine per riduzione della frequenza respiratoria da oppioidi (bradipnea), ipotensione, tachicardia, nausea vomito, effetto atropino-simile con secchezza delle fauci Picco di efficacia e durata di azione

14 Pagina 14 di 17 Entro circa 10 minuti e per la durata di circa 2-3 ore Dose analgesico-ipnotica abituale 1 mg/kg. In un soggetto di circa 70 kg somministrare iniziando con mg in bolo lento e titolando la dose sull effetto ottenuto. Se usato in associazione, somministrare sempre prima della benzodiazepina (l intervallo fra meperidina e benzodiazepine deve essere di circa 10 min), ridurre la dose iniziale e ridurre la dose anche in funzione dell età. Possibili boli successivi di 5-10 mg per volta con un limite di ridosaggio di mg. ANTAGONISTI FLUMAZENIL (Anexate ) Antagonista delle benzodiazepine Emivita 35 min: cinetica di eliminazione più rapida del midazolam e diazepam Potenziali effetti avversi Ri-sedazione con depressione respiratoria Picco di efficacia 3-5 min Dose abituale 0,2-0,5 mg e.v. come antagonista per un rapido risveglio da titolare sull effetto fino a 1 mg in totale; 1-3 mg per un overdose di benzodiazepine NALOXONE (Narcan ) Antagonista degli oppiacei Potenziali effetti avversi Sul SNC: dolore, agitazione, nausea, vomito, depressione respiratoria, aritmie, ri-narcotizzazione Picco di efficacia 1-2 min Durata di azione Circa 60 min Durata di azione 1-3 ore Dose abituale 0,04 mg e.v. per antagonizzare analgesia/sedazione, da titolare sull effetto (0,4 mg = 1f) per overdose o arresto

15 Pagina 15 di 17 respiratorio 12. SCHEMA GENERALE DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI PER SEDAZIONE/ANALGESIA Esofagogastroduodenoscopia diagnostica Una sedazione con benzodiazepine (Midazolam) viene proposta a tutti i pazienti. La dose utilizzata è quella minima ( mg/kg) con lo scopo di ottenere principalmente ansiolisi. Colonscopia diagnostica Una sedazione con benzodiazepine (Midazolam) viene proposta a tutti i pazienti. La dose utilizzata è quella minima ( mg/kg) con lo scopo di ottenere principalmente ansiolisi. La dose potrà poi essere aumentata durante l esame in base alla risposta del paziente stesso all esame. In pazienti particolarmente ansiosi, che abbiano già avuto esperienze negative ad un precedente esame, o che abbiano fattori di rischio per una endoscopia difficile (pazienti operati all addome o che abbiano una sindrome aderenziale) si utilizza la associazione di midazolam e meperidina. Endoscopie operative Tutte le endoscopie operative vengono effettuate sedando il paziente con una associazione di midazolam e meperidina. Anestesia faringea I dati disponibili in letteratura sulla efficacia della anestesia faringea nel migliorare la tolleranza agli esami endoscopici del tratto superiore sono alquanto contrastanti. La sensazione è che comunque la anestesia faringea possa avere un certo effetto positivo, riducendo, quantomeno, la sensazione di corpo estraneo in gola e la necessità del paziente di eruttare durante l esame. Tutti i pazienti che vengono sottoposti ad una procedura endoscopica del tratto digestivo superiore presso la Unità Operativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva ricevono una anestesia faringea con la applicazione di uno spray di xilocaina. 13. MODULI / ALLEGATI SCHEDA INFERMIERISTICA PER PROCEDURE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE PROSPETTO INFORMATIVO SULLA SEDAZIONE PER LA ENDOSCOPIA CRITERI DI VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

16 Pagina 16 di RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: un updated report by the ASA Task Force Anesthesiology 2002;96: SAGES, AGA, ASGE, ACG. Sedation and monitoring of patients undergoing gastrointestinal Endoscopic procedures (Guideline). Gastrointest Endosc 1995;42: ASGE. Guidelines for training in patient monitoring and sedation and analgesia. ASGE Publication N 1031:5/ BSG. Guidelines: gastrointestinal endoscopy in general practice. In "BSG Clinical Guidelines", 1995;www.bsg.org.uk. 5. BSG. The nurse endoscopist. In: BSG Clinical Guidelines. 1995, 6. ASGE Guidelines for the use of Deep Sedation and Anesthesia for Gastrointestinal Endoscopy Gastrointest Endosc 2002;56; UK Academy of Medical Royal Colleges and Their Faculties. Safe sedation practice: Report of a Intercollegiate Working Party.Royal College of Anaesthetists 2002; 8. ASGE : Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58; SGNA (Society of Gastroenterology Nurses and Associates) SGNA position statement. Statement on the use of sedation and analgesia in the Gastrointestinal Endoscopy setting. Gastroenterol Nurs 2004;27: BSG: Safety and sedation during endoscopic procedures: guidelines. 2005; 11. SIED: Linee guida per la sedazione in endoscopia digestive Chernik DA, Gillings D, Laine H et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990;10:244-51

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