Interventi di promozione sportiva per l anno 2012 (barrare l asse interessato) ASSE 4 PROGETTI STRATEGICI A RILEVANZA REGIONALE

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1 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 CODICE CUP Alla Regione Piemonte Direzione Cultura, Turismo e Sport Settore Sport Via Avogadro Torino CONTRIBUTI PER INIZIATIVE DI CARATTERE SPORTIVO MODELLO DI RENDICONTAZIONE ANNO 2012 Interventi di promozione sportiva per l anno 2012 (barrare l asse interessato) ASSE 4 PROGETTI STRATEGICI A RILEVANZA REGIONALE ASSE 5 GRANDI EVENTI SPORTIVI ASSE 6 - SOSTEGNO DELL ECCELLENZA SPORTIVA PIEMONTESE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) esente da bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. 445/2000 Il/la sottoscritto/a Codice Fiscale nato/a (Comune/Paese estero) / / residente in Via n. Comune cap. prov. Tipo Documento di riconoscimento (es. C.I., Patente, etc.) rasciato da N rasciato / / scadenza / / Cittadinanza Telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-ma in qualità di rappresentante legale di (indicare l Associazione e/o Società Sportiva, Ente o Comitato appositamente costituito, del tutto corrispondente a quanto riportato nell Atto costitutivo e nello Statuto o Comitato regionale di Federazione Sportiva o Ente di Promozione Sportiva, Disciplina sportiva associata o Comitato regionale di Disciplina Sportiva Associata, ente locale) Sede legale Via n. Comune cap. prov. 1

2 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 Telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-ma ai fini dell erogazione del contributo assegnato dalla Regione Piemonte per l anno 2012 e a conoscenza di quanto descritto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria responsabità, fornisce di seguito i dati e le notizie relative all organizzazione dell iniziativa ammessa a contributo e D I C H I A R A - che l attività oggetto di contributo (indicare la tipologia di intervento da finanziare es. titolo progetto - evento-serie campionato della squadra con denominazione della stessa) si è regolarmente svolta dal al ; - che l attività corrisponde a quanto descritto nella relazione lustrativa allegata, redatta su carta intestata a firma del presidente/legale rappresentante; - che le spese sostenute corrispondono al bancio consuntivo allegato e ai giustificativi di spesa elencati; - che l IVA è si no - che contributo di è soggetto a ritenuta d acconto (4%) ai sensi dell art. 28 del DPR 600/1973; - che contributo di è soggetto a ritenuta d acconto (4%) ai sensi dell art. 28 del DPR 600/1973 in quanto (barrare): l ente beneficiario è un organizzazione lucrativa di utità sociale ONLUS (art. 16 D.lgs 460/97); l ente beneficiario svolge, neppure occasionalmente, attività commerciale ai sensi dell art. 55 del DPR 917/1986; l ente beneficiario è un ente commerciale che può svolgere occasionalmente o marginalmente attività commerciali, ma contributo è destinato esclusivamente ad attività istituzionale che ha natura commerciale: è esente in virtù di espressa deroga ai sensi della legge (indicare riferimento legislativo); - che numero di codice fiscale/partita dell ente richiedente è seguente (se differenti indicarli entrambi): C.F. P. che l importo del contributo dovrà essere accreditato sul c/c bancario o postale di seguito indicato: c/o Istituto bancario/ Ufficio Postale ; Comune Prov. ( ); intestato a (soggetto richiedente) ; IBAN: 2

3 PAESE CIN EUR CIN ABI CAB N. CONTO Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 Qualora vi sia correlazione del finanziamento pubblico con l esecuzione di appalti di lavori, servizi e forniture, se quindi beneficiario, nello svolgimento dell attività oggetto del contributo, stipula appalti pubblici di lavori, servizi e forniture, è sottoposto agli obblighi di tracciabità (art. 3 L. 136/2010) e ha l obbligo di allegare la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sottoscritta dal Legale Rappresentante relativa al c/c bancario o postale DEDICATO e alla/e persona/e delegata/e ad operare su di esso (DICHIARAZIONE C/C DEDICATO). - che tutte le notizie e i dati indicati nella presente dichiarazione corrispondono al vero. Letto, confermato e sottoscritto. FIRMA del Legale Rappresentante ALLEGA i seguenti documenti: 1. relazione dettagliata dell attività svolta, indicando le eventuali variazioni del programma e l eventuale riduzione delle spese; 2. esclusivamente per gli Enti locali e altre Pubbliche Amministrazioni: atto amministrativo dell organo competente che approva rendiconto dettagliato delle entrate e delle spese sostenute in relazione all attività svolta; 3. esclusivamente per i soggetti sottoposti agli obblighi di tracciabità art. 3 L. 136/2010: dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà relativa al c/c bancario o postale dedicato e alla/e persona/e delegata/e ad operare su di esso, sottoscritta dal Legale Rappresentante (DICHIARAZIONE C/C DEDICATO, pagina 10); 4. fotocopia d identità del Legale Rappresentante in corso di validità; 5. eventuali dichiarazioni del Legale Rappresentante relative a documenti fiscali intestati al beneficiario; 6. modulo antiriciclaggio disponibe all indirizzo / finanziamenti (attività finanza agevolata - modulistica generale - moduli antiriciclaggio - modulo antiriciclaggio di terzi / modulo antiriciclaggio per enti pubblici). 3

4 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 ELENC0 dei GIUSTIFICATIVI di SPESA (compare la tabella sottostante, se lo spazio è insufficiente fotocopiare la tabella). Tutti i campi della tabella sono obbligatori (vedi note). Affitto impianti e/o Strutture utizzate per l attività TOT. emissione Soggetto che ha Acquisto e noleggio attrezzature o allestimento luoghi realizzazione attività TOT. emissione Soggetto che ha 4

5 Assicurazioni Polizze infortuni stipulate a copertura dell attività TOT. emissione Soggetto che ha Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 Tasse di registrazione/iscrizione TOT. emissione Soggetto che ha 5

6 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 Incarichi, ingaggi, premi TOT. emissione Soggetto che ha Trasporti e/o spese di ospitalità, relativi ai soggetti direttamente coinvolti nell attività (es. atleti, delegazioni, relatori) TOT. emissione Soggetto che ha 6

7 Spese sanitarie (medici, ambulanze, etc.) TOT. emissione Soggetto che ha Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 Pubblicità, comunicazione, divulgazione dell attività (1) TOT. emissione Soggetto che ha 7

8 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 Compensi operatori sportivi, arbitri, giudici di gara, esperti TOT. emissione Soggetto che ha Rimborso spese dei soggetti che svolgono prestazioni a titolo gratuito (2) TOT. emissione Soggetto che ha 8

9 Valorizzazione economica delle prestazioni e dei beni/servizi resi a titolo gratuito (3) TOT. emissione Soggetto che ha Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 emissione Soggetto che ha TOT. Totale esclusa Totale comprensivo 9

10 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 dell ( ) 10

11 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 BILANCIO CONSUNTIVO Le spese devono riferirsi solo a costi riconducibi all attività. Non sono consentite compensazioni tra fatture. Entrate Euro Uscite Euro Contributi di altre Direzioni/Settori della Regione Piemonte. Contributi di altri Enti Pubblici Contributi di Enti privati Quote di iscrizione e partecipazione Introiti da biglietteria, abbonamenti o altre attività commerciali (es. sponsorizzazioni) Altro (specificare) Valorizzazione economica delle prestazioni e dei servizi resi a titolo gratuito (3) DISAVANZO Affitto impianti, strutture utizzate per l attività Acquisto e noleggio attrezzature sportive o per l allestimento dei luoghi di realizzazione dell attività Assicurazioni - Polizze infortuni stipulate a copertura dell attività Tasse di registrazione/iscrizione Incarichi, ingaggi, premi. Trasporti e/o spese di ospitalità, relativi ai soggetti direttamente coinvolti nell attività (es. atleti, delegazioni, relatori) Spese sanitarie (medici, ambulanze, etc.) Pubblicità, comunicazione, divulgazione dell attività (1) Compensi operatori sportivi, arbitri, giudici di gara, esperti Rimborso spese dei soggetti che svolgono prestazioni a titolo gratuito (2) Valorizzazione economica delle prestazioni e dei beni/servizi resi a titolo gratuito (3) Totale a pareggio Totale uscite *Qualora disavanzo sia inferiore al contributo assegnato, lo stesso contributo verrà ridotto fino al raggiungimento del disavanzo. NOTE: 1) Si intendono tutte le spese riconducibi alla divulgazione dell attività per la stagione sportiva indicata; sono escluse le spese sostenute per l acquisto di abbonamenti a riviste specializzate e televisive, la realizzazione di siti internet e/o abbonamenti. 2) Indicare esclusivamente le spese di rimborso inerenti l attività e documentabi da ricevuta o da altri documenti (biglietti treno, schede carburante, rimborsi autostradali ecc). 3) Gli eventuali contributi concessi da terzi sotto forma di beni/servizi o prestazioni rese a titolo gratuito saranno tenuti in considerazione solo se comprovati da certificazione del soggetto sostenitore che ne attesti valore. Tale valore economico deve trovare corrispondenza sia nel prospetto delle Entrate che nel prospetto delle Uscite ( sono ammesse compensazioni tra fatture). NOTA BENE: sono ammesse: 11

12 le sole spese necessarie alla realizzazione dell attività l Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 sono escluse: le spese per l'acquisto di mezzi di trasporto, apparecchiature audio - cine - video, computer, apparecchiature hardware, fax, telefoni cellulari, fotocopiatrici e simi; le spese per cerimonie obbligatorie; le spese per merchandising; le spese per acquisto di abbonamenti annuali; gli interessi bancari; le erogazioni liberali. I documenti fiscali giustificativi rasciati dai terzi per i servizi forniti, devono essere intestati al Soggetto che ha presentato la domanda e realizzato l attività (beneficiario del contributo). Si precisa che ogni ricevuta dovrà contenere obbligatoriamente dati essenziali quali: dati identificativi completi di codice fiscale di chi emette la ricevuta (solitamente soggetto percettore del ) dati identificativi completi di codice fiscale di chi effettua riferimento al tipo di prestazione per la quale si percepisce causale (titolo progetto/evento/campionato) per cui si percepisce data di emissione della ricevuta ritenuta d acconto (ove richiesta) riferimenti legislativi relativi a eventuali prestazioni occasionali ed esenzioni IVA (completi degli articoli) dichiarazione che si è superato, nell anno solare di riferimento, l importo di 7.500,00 (inserire anche riferimento legislativo) firma, per esteso, di chi ha la ricevuta e ha percepito marca da bollo di 1,81 se l importo supera 77,47. Si ricorda, inoltre, che nei casi di scheda carburante è indispensabe dichiarare, oltre ai dati sopra elencati, tragitto e la causale in quanto sono accettati viaggi/percorsi congrui al periodo di svolgimento dell attività. Gli uffici regionali escluderanno dal computo dell importo in base al quale liquidare contributo, i documenti fiscali che corrispondano a quanto sopra. Vincolo di utizzo del contributo: Il contributo concesso è vincolato alla realizzazione dell attività oggetto del contributo. Lo stesso sarà liquidato interamente solo se soggetto beneficiario potrà presentare giustificativi di spesa per l intero importo indicato nel bancio allegato alla domanda e quietanzati per un importo almeno pari al contributo regionale assegnato. In caso contrario contributo sarà ridotto in percentuale. SARANNO EFFETTUATI CONTROLLI A CAMPIONE OPPURE MIRATI, NEL CASO IN CUI SUSSISTANO RAGIONEVOLI DUBBI SULLA VERIDICITA DI QUANTO SOPRA DICHIARATO. Sempre per le motivazioni succitate, la stessa Amministrazione, può effettuare sopralluoghi presso la sede del beneficiario. 12

13 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) esente da bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. 445/2000 Il/La Sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) (luogo) (prov) (data) residente a ( ) via (luogo) (prov) (indirizzo) Cod.Fisc. In qualità di legale rappresentante della: Denominazione Sede legale in Cod.Fisc. ( ) (luogo) (prov) (Indirizzo) Part. DICHIARA - che, come stabito dall art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n. 136 Piano straordinario contro le mafie, ché delega al Governo in materia di normativa antimafia, conto corrente bancario o postale sotto riportato è DEDICATO, anche in via esclusiva, alle commesse pubbliche: IBAN: Paese CIN EUR CIN ABI (Banca) CAB N. CONTO - che la persona o le persone delegate ad operare su tale conto sono: Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza Luogo e indirizzo Codice Fiscale - che conto è da riferire: al contratto rep.n. del a tutti i rapporti giuridici che verranno instaurati con la Regione Piemonte dichiara inoltre di: essere consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000; essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per procedimento per quale la dichiarazione viene resa (art. 13 D.lgs 196/2003) LUOGO e DATA FIRMA DEL DICHIARANTE * (per esteso e leggibe) 13

14 Allegato 1 alla DD n. 307 del 13/06/2013 * La dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata assieme alla fotocopia del di identità via fax, a mezzo posta ordinaria o elettronica o tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000) 14