2H 2 O >< H 3 O + + OH -

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1 Fisiologia dell equilibrio equilibrio acido-base

2 Acidi: Specie chimiche in grado di cedere ioni H + (idrogenioni o protoni) in soluzione acquosa Basi: Specie chimiche i h in grado di accettare ioni i H + in soluzione acquosa Queste sostanze sono in grado di alterare l equilibrio di dissociazione dell acqua che produce eguali quantità di H + e OH - (ioni ossidrili) secondo l equazione : 2H 2 O >< H 3 O + + OH -

3 Una soluzione può essere definita: Acida quando la [ ] di H + è > di OH - Basica quando la [] di OH - è > di H + Neutra quando la [ ] di H + equivale a quella di OH -

4 Il ph e la concentrazione degli ioni H + Acido < > Base + H + Per acido si indica una molecola che agisce come donatore di protoni e come base una molecola che accetta protoni HA <>A - +H + Quando è presente un eccesso di H + la reazione si sposta verso sinistra; viceversa in situazione contraria

5 Il ph e la concentrazione degli ioni H + L acidità dei liquidi corporei può essere espressa in termini di concentrazione di ioni [H + ] o di ph Piccole variazioni di [H + ] o di ph producono importanti modificazioni dell attività cellulare

6 L equazione di Henderson Hasselbach Narins nel 1980 scriveva: L equazione di Henderson Hasselbach, con la sua dipendenza dai logaritmi ed antilogaritmi è lunga e complicata ed è stata riconosciuta umiliare anche i più forti di noi

7 L equazione di Henderson Hasselbach ph = pk + log [HCO 3- ] / [H 2 CO 3 ]

8 L equazione di Henderson Hasselbach Il ph è sostanzialmente dato dal rapporto tra l attività del rene e l attività del polmone, ovvero tra la componente metabolica (lenta) e la componente respiratoria (rapida). Infatti, l H 2 CO 3 non è altro che CO2 disciolta in acqua

9 L equazione di Henderson Hasselbach Più semplicemente [H + ]=Kx[H ]/[HCO - 2 CO 3 3 ] Maggiore è [H + ] maggiore sarà l acidosi; minore è [H + ] minore sarà l acidosi Il rapporto tra [H + ] ed acidità diventa diretto e lineare

10 L equazione di Henderson Hasselbach La concentrazione idrogenionica e quindi il grado di acidità di una soluzione dipende dal rapporto tra la funzione polmonare e quella metabolica (CO 2 / HCO 3- ) Più CO 2 viene trattenuta più elevata sarà la [H + ] e di conseguenza l acidosi

11 L equazione di Henderson Hasselbach CO 2 + H 2 O < > H 2 CO 3 < > H + + HCO 3 - Ai limiti di questa reazione esistono due possibili compensi : a sinistra la finestra polmonare per l eliminazione della CO 2 in eccesso, a destra per la rigenerazione di bicarbonati

12 Il ph e la concentrazione degli ioni H + Le variazioni di ph compatibili con la vita vanno da 7.80 a 6.80 ph =-log [H + ] = log 1/ [H + ] Il ph è inversamente proporzionale alla [H + ] Valori normali di ph nel sangue arterioso / nel sangue venoso

13 Polmoni CO 2 + H 2 O < > H 2 CO 3 < > H + + HCO 3 - Rene

14 Il ph e la concentrazione degli ioni H + Le deviazioni acute dell EAB sono corrette oltre che dai compensi respiratorio e renale, dai sistemi tampone. La capacità tampone di una sostanza è data dalla proprietà di prendere o donare H + in modo che le modificazioni della [H + ] e, quindi, del ph sono minime

15 Il ph e la concentrazione degli ioni H + Le sostanze tampone più efficienti sono quelle che possiedono un pk vicino al ph della soluzione

16 Il ph e la concentrazione degli ioni H + Sistemi Tampone: HCO 3- /H 2 CO 3 (pk=6.1) H PO /HPO 4 (pk=6.8) Proteine (pk=6.8)

17 Il ph e la concentrazione degli ioni H + Le proteine, l emoglobina ed i fosfati sono dei sistemi tampone chiusi in quanto le loro concentrazioni non possono essere modificate

18 Il ph e la concentrazione degli ioni H + Il bicarbonato agisce come sistema aperto: il rene può modificare l escrezione o il riassorbimento dei bicarbonati anche se con un lento processo a livello polmonare, tramite l eliminazione di CO2, la concentrazione di bicarbonati può essere rapidamente modificata CO 2 + H 2 O < > H 2 CO 3 < > H + + HCO 3 -

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20 ACIDOSI METABOLICA

21 Acidosi Metabolica Per acidosi metabolica si intende un disturbo clinico caratterizzato da una diminuzione del ph ematico (<7.35) associato ad una riduzione della concentrazione di HCO - 3 (<20 meq/l) ed una riduzione della PaCO2

22 Acidosi Metabolica Il fenomeno primitivo è la perdita di bicarbonati che sono consumati o persi Il meccanismo di compenso è la diminuzione della PaCO2 determinata dall iperventilazione alveolare L importanza dell iperventilazione dipende dal soggetto Se importante può determinare un affaticamento dei muscoli respiratori Se insufficiente può aumentare l importanza dell acidosi

23 In corso di acidosi i metabolica il compenso è polmonare ma: Se i polmoni sono sani spalancherà prontamente la sua finestra polmonare allo scopo si eliminare quanta più CO 2 possibile (compenso notevole e quasi immediato) Se il pz è un BPCO ed ha una ventilazione compromessa, la finestra polmonare rimarrà n parte socchiusa e la possibilità di compenso respiratorio sarà inficiata A che giova in questi casi somministrare bicarbonato se non a peggiorare una situazione di per sé già compromessa, visto che l HCO - 3 in presenza di [H + ] formerebbe istantaneamente H 2 CO 3 da cui deriva altra CO 2?

24 Acidosi Metabolica elementi di gravità - rischi Di per sé può provocare un insufficienza respiratoria per affaticamento dei muscoli respiratori dovuti all iperventilazione Indicazione alla ventilazione meccanica quando la diminuzione della PaCO2 è < al valore atteso L acidosi metabolica può determinare una iperkaliemia con i suoi rischi Una acidosi grave (ph<7.25 e/o HCO3- <15 mmol/l) impone un ricovero in ICU

25 Acidosi Metabolica Meccanismi - Cause Accumulo di acidi Perdita di basi Il calcolo del gap anionico consente di fare questa distinzione

26 ANION GAP Viene definito come la differenza tra le concentrazioni plasmatiche di cationi (Na+) (K+) e di anioni (Cl- e HCO 3- ) misurabili

27 Anion Gap Anion Gap = [Na + ]+[K + ] - [HCO ] - [Cl ]

28 Anion Gap In condizioni fisiologiche il valore normale dell AG è < 16 mmol/l e si giustifica per la presenza di anioni protidici non facilmente dosabili

29 Acidosi Metabolica Anion Gap Se il gap anionico è >16 mmol/l, si tratta probabilmente di un accumulo di acidi fissi (lattati, corpi chetonici, fosfati) In questo caso il cloro è poco aumentato

30 Acidosi Metabolica Anion Gap Se il gap anionico è = 16 mmol/l, si tratta presumibilmente di una perdita di bicarbonati per via digestiva o renale. Il cloro, di solito, è aumentato (acidosi ipercloremica)

31 Acidosi Metabolica Altri elementi di orientamento: Studio della funzione renale Glicemia La concentrazione di lattati ( >5 mmol/l = ipossia cellulare) La ricerca di una Ketonuria glicosuria

32 Acidosi Metabolica Gap anionico > 16 Aid Acidosi idibti diabetica Acidosi lattica (collasso, insuff. Epatica, biguanidi) Insuff renale acuta o cronica Kt Ketosi ida digiuno, dii da etilismo Intossicazione da glicole etilenico, alcool metilico, paraldeide, salicilato Gap anionico = 16 o Perdite digestive (diarrea, fistole coliche o del tenue) o Nutrizione parenterale o Inibitori dell anidrasi carbonica o Acidosi idi origine i tubulare (prossimale o distale)

33 Terapia dell Acidosi Metabolica L importanza del trattamento si basa sul fatto che un acidosi severa (ph<7.15) determina: riduzione della contrattilità cardiaca aritmie ventricolari vasodilatazione ed ipotensione

34 Target: ph >7.25 Terapia dell Acidosi bicarbonati > 15 meq/l Metabolica

35 Principi di trattamento Assicurare l eliminazione della CO2 Indicazione alla ventilazione meccanica se la PaCO2 è non sufficientemente diminuita in rapporto al valore atteso

36 Principi di trattamento L apporto di sostanze tamponi, alcalinizzanti, non è giustificato che in rare indicazioni: Perdita eccessiva di bicarbonati, associata ad una iperkaliemia

37 Principi di trattamento Bicarbonato di sodio isotonico 14 %o alla posologia di 1 2 mmol/kg in perfusione lenta Il ph deve essere controllato 30 min. dopo la sospensione dell infusione Può essere utile un controllo della kaliemia in alcune condizioni in cui si desidera una deplezione potassica (chetoacidosi diabetica)

38 Terapia dell Acidosi Metabolica Nelle forme di acidosi post-ipossia la terapia con alcali è ancora controversa. La somministrazione di bicarbonato può portare ad una ipercapnia ed ad una riduzione del ph intramiocardico, senza modificare la contrattilità miocardica

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40 Acidosi Respiratoria

41 Acidosi Respiratoria L acidosi respiratoria è caratterizzata da una diminuzione del ph e da un aumento della PaCO2. I bicarbonati possono essere normali o elevati

42 Acidosi Respiratoria L acidosi respiratoria è caratterizzata da un ph <7.35 ed una PaCO2 >45 mmhg

43 Acidosi Respiratoria Il fenomeno primitivo è l aumento della PCO2 PaCO2 che evidenzia i l ipoventilazione il i alveolare In una situazione acuta, l innalzamento dei bicarbonati è assente o molto modesto In una situazione cronica (BPCO), l innalzamento dei bicarbonati è importante e evidenzia l adattamento renale

44 In corso di acidosi i respiratoria i acuta il compenso è renale: Il compenso renale è sempre lento e necessita di alcuni giorni iper completarsi. Tutta la CO 2 prodotta viene accumulata ed il ph precipita brutalmente La CO 2 accumulata in soluzione diffonde facilmente attraverso lo spazio subaracnoideo, precipita così anche il ph liquorale

45 Acidosi Respiratoria Queste due condizioni consentono di differenziare una insufficienza respiratoria acuta da una cronica. Nel caso particolare di una insufficienza respiratoria cronica in poussée acuta il ph diviene più acido che è giustificato da un innalzamento importante e recente della PaCO2

46 Acidosi Respiratoria Cause: riduzione della ventilazione alveolare ritenzione di CO2 aumento di produzione di CO2 Può essere acuta e cronica

47 Acidosi Respiratoria Nell acidosi respiratoria acuta la risposta ventilatoria alla CO2 viene conservata Nell acidosi respiratoria cronica la risposta ventilatoria alla CO2 si riduce e, di conseguenza, en l ipossiemia diventa lo stimolo principale alla ventilazione

48 Acidosi Respiratoria: Cause Inibizione del centro del respiro: Acute: Oppiacei - anestetici Arresto cardiaco Sleep apnea O2 nei soggetti ipercapnici Croniche: Obesità severa Morbo di Pickwick

49 Acidosi Respiratoria: Cause Alterazioni della gabbia toracica e/o dei muscoli respiratori - Ostruzione delle vie aeree: Acute: Miastenia Gravis Poliomielite Sclerosi Multipla Sindrome di Guillan Barré Presenza di corpi estranei Sleep apnea di tipo ostruttivo Laringospasmo Croniche: Miastenia Gravis Sclerosi multipla Mixedema Cifoscoliosi

50 Acidosi Respiratoria: Cause Alterazioni degli scambi gassosi: Acute: Adult Respiratory Distress Syndrome Asma severo Broncopolmonite Enfisema polmonare Edema polmonare acuto Pneumotorace e/o emotorace Croniche: COPD Bronchite cronica

51 Acidosi Respiratoria: Terapia Il trattamento dell acidosi respiratoria si basa fondamentalmente sulla rimozione delle cause che l hanno determinata. L obiettivo principale è, quindi, quello di ristabilire una corretta ventilazione atta ad eliminare l ipercapnia e l ipossiemia

52 Acidosi Respiratoria: Terapia L uso del bicarbonato è sconsigliato poiché rischia di provocare una depressione respiratoria determinata da un aumento improvviso del ph

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54 Alcalosi Metabolica

55 Alcalosi Metabolica È caratterizzata da un innalzamento del ph e da un aumento dei bicarbonati. La PaCO2 può essere normale o aumentata

56 Alcalosi Metabolica L alcalosi metabolica è caratterizzata da un ph >7.45 e da [HCO 3- ] aumentato Il compenso è l ipoventilazione alveolare (innalzamento della PaCO2)

57 Alcalosi metabolica segni clinici Abitualmente non si evidenzia alcun segno clinico (l ipoventilazione il i raramente viene evidenziata) i L alcalosi metabolica può essere associata ad alterazioni non specifiche della coscienza (sindrome confusionale), ad una sindrome di ipereccitabilità neuromuscolare (crisi tetaniche), o a manifestazioni elettrocardiografiche dovute all ipokaliemia

58 Alcalosi metabolica Rischi Il pericolo principale è quello p p p q dell ipokaliemia spesso associata

59 Alcalosi metabolica meccanismi - cause Perdita di acidi Accumulo dibasi

60 Alcalosi metabolica meccanismi - cause Perdita di acidi Di origine digestiva (vomito, aspirazione gastrica prolungata) Di origine renale (utilizzo di diuretici)

61 Alcalosi metabolica meccanismi - cause Accumulo di alcalini Di origine renale Assorbimento accresciuto ed inappropriato di bicarbonati, dovuto ad un deficit di cloro o potassio (diuretici) Ipovolemia Più raramente per un eccesso di mineralcorticoidi Intossicazione da liquerizia che stimola l azione dei mineralcorticoidi Da un eccesso di apporti (infusione di bicarbonati, sindrome dei bevitori di latte)

62 Alcalosi metabolica terapia Non esiste un trattamento specifico dll dell alcalosi l l metabolica L alcalosi evidenzia un alterazione della regolazione renale ed è questa alterazione che deve essere compensata: Apporto di cloro (NaCl KCl) Correzione dell ipovolemia Arresto della somministrazione di diuretici

63 Alcalosi Respiratoria

64 Alcalosi Respiratoria L alcalosi respiratoria è caratterizzata da un ph >7.45 e da una PaCO2 < 35 mmhg I bicarbonati possono essere normali o diminuiti Il principale evento che porta all alcalosi alcalosi respiratoria è l iperventilazione che determina una diminuzione della PaCO2 totale (diminuzione della CO2 disciolta)

65 Alcalosi Respiratoria Il compenso è costituito da una ridotta secrezione renale di H+ che determina un aumento della perdita renale di HCO 3- ed una riduzione della [HCO 3- ] plasmatica

66 Alcalosi Respiratoria: Cause Ipossiemia Polmonite Embolia polmonare Edema polmonare ARDS Fibrosi Interstiziale

67 Alcalosi Respiratoria: Cause Stimolazione dei centri respiratori i Malattie neurologiche Intossicazione da salicilati in fase iniziale Sepsi Insufficienza epatica Gravidanza Farmaci, ormoni Iperventilazione volontaria o psicogena

68 Alcalosi Respiratoria: Cause Ventilazione meccanica Iatrogena : impostazione i errata del ventilatore

69 Alcalosi Respiratoria segni clinici Sono dominati dalla iperventilazione alveolare (frequenza respiratoria) che ha un modesto effetto clinico L alcalosi respiratoria può essere associata ad una ipereccitabilità neuromuscolare (crisi tetanica) e facilitare la comparsa di una ipokaliemia

70 Alcalosi Respiratoria Trattamento Il trattamento consiste nel suo riconoscimento e nel trattamento della causa dell iperventilazione alveolare (per lo più l ipossiemia)

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73 Come possiamo leggere correttamente un EGA???

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75 Lettura dell EGA Una lettura a tappe può costituire quel giusto metodo per un approccio semplice, rapido e globale i f if i d l i Si può fare riferimento ad una scala a cinque gradini e, se non si vuole inciampare, bisogna salire un gradino per volta

76 Primo step Troviamo la PaO 2. Di ipossia si muore e ci può anche spiegare la natura dell alterazione dll EGA dell Cl li h l PO/FiO > 300 l Calcoliamo anche la PaO 2 /FiO 2 > 300 normale; <300 >200 ALI ; < 200 ARDS

77 Secondo step Il ph Il ph ci dice immediatamente se il nostro paziente è in acidosi io alcalosi l e costituisce l indicatore più forte dello stato di gravità del paziente

78 Terzo Step PaCO 2 Comprendere subito come ventila il nostro paziente (visto che la PaCO 2 e ventilazione sono o inversamente e correlate) definire se il disturbo primitivo (responsabile dell acidosi o alcalosi) è o meno respiratorio (acidosi /alcalosi respiratoria)

79 Quarto Step Bicarbonati i HCO - 3 Quantizzare la riserva alcalina significa potere meglio definire i il il tipo di disturbo primitivo. Sl Solamente l integrazione i dei didue dati dti PaCO 2 e HCO - 3 ci consente di salire l ultimo gradino della nostra scaletta

80 Quinto Step Compenso Atteso Disturbo semplice quando il compenso atteso viene soddisfatto Disturbo misto quando il compenso non è quello che ci aspetteremmo

81 Risultati Attesi Acidosi 10 CO 1HCO - 2 Acuta 3 Respiratoria 10 CO 2 Cronica 3,5 HCO 3 - Alcalosi l 10 CO 2 Acuta 2HCO - 3 Respiratoria Acidosi Respiratoria 10 CO 2 Cronica 4 HCO 3-1 HCO 3-1,2 CO 2 Alcalosi 1 HCO - 3 0,5 CO 2 Respiratoria

82 Sesto step Gap Anionico: Ci può informare circa la natura dell acidosi rilevata e l eventuale presenza di disturbi associati Permette anche di slatentizzare in presenza di un ph normale un disturbo misto difficilmente rilevabile all emogasanalisi

83 Alterazioni dell Equilibrio Acido - Base ph PaCO2 HCO3- Diagnosi Acidosi metabolica N o Alcalosi metabolica N o N o Acidosi respiratoria Alcalosi respiratoria

84 ph > 7.40 Alcalosi Respiratoria PaCO2 < 40 mmhg Alcalosi Metabolica HCO 3- > 24 meq/l HCO - 3 si riduce di 0.5 meq/l per ogni mmhg di riduzione NO HCO 3- si riduce di 0.2 meq/l per ogni mmhg di riduzione della PaCO2? della PaCO2? SI SI NO La PaCO2 aumenta di 0,7 mmhg per ogni meq/l di aumento di HCO - 3? 3 SI NO ALCALOSI RESPIRATORIA CRONICA ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA ALCALOSI METABOLICA semplice DISORDINE MISTO DISORDINE MISTO

85 ph < 7.40 Acidosi Respiratoria PaCO2 > 40 mmhg HCO - 3 aumenta di 0.35 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI NO ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA HCO 3- aumenta di 0.1 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA NO DISORDINE MISTO Acidosi Metabolica HCO 3- < 24 meq/l La PaCO2 si riduce di 1.2 mmhg per ogni meq/l di riduzione di HCO 3-? SI ACIDOSI METABOLICA SEMPLICE NO DISORDINE MISTO

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87 Diagramma di Van Ypersele de Strihou

88 Diagramma di Van Ypersele de Strihou Le [] di H+ ed il ph sono rappresentati in ordinata La PCO2 in ascissa Le linee oblique tratteggiate corrispondono alla concentrazione di bicarbonati in meq/l

89 Diagramma di Van Ypersele de Strihou I : acidosi respiratoria acuta II : acidosi respiratoria cronica III : acidosi metabolica acuta IV : acidosi metabolica cronica V : alcalosi respiratoria acuta VI : alcalosi l respiratoria i cronica VII : alcalosi metabolica

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91 Diagramma di Van Ypersele de Strihou I punti che ricadono in una zona sono il riflesso di un anomalia dell EAB semplice acuta o cronica e fisiologicamente i i compensata I punti che escono dalle zone sono fuori dagli intervalli di confidenza e testimoniano ti i alterazioni i associate

92 PRATICA CLINICA

93 Caso Clinico - Anamnesi Femmina di anni 75, accolta in TI con diagnosi di shock cardiogeno in cardiopatia, fibrillazione atriale, insufficienza tricuspidale. L ecocardiogramma mostrava ipertensione del ventricolo dx con appiattimento del setto interventricolare, quadro suggestivo di sovraccarico del ventricolo dx da embolia polmonare

94 Caso Clinico - EAB FiO2 0.4: ph PaCO PaO HCO BE SaO Lattati 90 mg/dl

95 ph < 7.40 Acidosi Respiratoria PaCO2 > 40 mmhg HCO - 3 aumenta di 0.35 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI NO ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA HCO 3- aumenta di 0.1 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA NO DISORDINE MISTO Acidosi Metabolica HCO 3- < 24 meq/l La PaCO2 si riduce di 1.2 mmhg per ogni meq/l di riduzione di HCO 3-? SI ACIDOSI METABOLICA SEMPLICE NO DISORDINE MISTO

96 Applicando il diagramma di flusso HCO 3- = 24-9 = 15 PaCO 2 aspettata =40- (15 x 1.2) = = 21.5 I valori che si ottengono sono sostanzialmente sovrapponibili ai bicarbonati misurati

97 DIAGNOSI?

98 Diagnosi Acidosi Metabolica Semplice

99 Caso Clinico - Anamnesi Paziente proveniente dal pronto soccorso con intossicazione acuta da oppiacei

100 Caso Clinico - EAB EAB con FiO2 0.21: ph PaCO PaO HCO

101 ph < 7.40 Acidosi Respiratoria PaCO2 > 40 mmhg HCO - 3 aumenta di 0.35 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI NO ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA HCO 3- aumenta di 0.1 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA NO DISORDINE MISTO Acidosi Metabolica HCO 3- < 24 meq/l La PaCO2 si riduce di 1.2 mmhg per ogni meq/l di riduzione di HCO 3-? SI ACIDOSI METABOLICA SEMPLICE NO DISORDINE MISTO

102 Applicando il diagramma di flusso La PaCO2 è aumentata >> acidosi respiratoria Disturbo acuto o cronico? I bicarbonati salgono di 1 meq/l per ogni 10 mmhg di PaCO2 PaCO2 = = 13 mmhg HCO - 3 aspettato = x 13 = = = mEq/l Il valore dei bicarbonati b attesi corrisponde a quello dell EAB

103 DIAGNOSI?

104 Diagnosi: ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA

105 Caso Clinico - Anamnesi Paziente ricoverato in TI con diagnosi di BPCO -

106 Caso Clinico - EAB Dopo 20 giorni di trattamento: ph PaCO HCO 3-31

107 ph < 7.40 Acidosi Respiratoria PaCO2 > 40 mmhg HCO - 3 aumenta di 0.35 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI NO ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA HCO 3- aumenta di 0.1 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA NO DISORDINE MISTO Acidosi Metabolica HCO 3- < 24 meq/l La PaCO2 si riduce di 1.2 mmhg per ogni meq/l di riduzione di HCO 3-? SI ACIDOSI METABOLICA SEMPLICE NO DISORDINE MISTO

108 Applicando il diagramma di flusso Il ph evidenzia un acidosi La PaCO2 è aumentata >> acidosi irespiratoria i Disturbo acuto - cronico - misto

109 Applicando il diagramma di flusso Disturbo cronico : bicarbonati aumentano di 3.5 meq/l per ogni aumento di 10 mmhg di PaCO2: PaCO2 = = 20 mmhg HCO 3 - aspettato = 20 x 0.35 = 7 = = 31 meq/l Il bicarbonati aspettati corrispondono a quelli dell EAB

110 DIAGNOSI?

111 Diagnosi: ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA

112 Caso Clinico - Anamnesi Paziente di anni 44 viene ricoverato in TI in seguito ad intervento di duodenocefalopancreasectomia per neoplasia del pancreas. Il paziente è in ventilazione spontanea con FiO2 di 0.5

113 Caso Clinico - EAB ph PaCO PaO HCO Cl K + 3.6

114 ph > 7.40 Alcalosi Respiratoria PaCO2 < 40 mmhg Alcalosi Metabolica HCO 3- > 24 meq/l HCO - 3 si riduce di 0.5 meq/l per ogni mmhg di riduzione NO HCO 3- si riduce di 0.2 meq/l per ogni mmhg di riduzione della PaCO2? della PaCO2? SI SI NO La PaCO2 aumenta di 0,7 mmhg per ogni meq/l di aumento di HCO - 3? 3 SI NO ALCALOSI RESPIRATORIA CRONICA ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA ALCALOSI METABOLICA semplice DISORDINE MISTO DISORDINE MISTO

115 Applicando il diagramma di flusso ph > 7.40 alcalosi HCO 3- >24 meq/l : alcalosi l metabolica Il disturbo è semplice o complesso?

116 Applicando il diagramma di flusso HCO 3- = = 11.7 La PaCO2 aumenta di 0.7 mmhg per ogni aumento di 1 meq/l di bicarbonati? PaCO2 attesa = 40 + (11.7 x 0.7) = = I valori di PaCO2 attesi sono sovrapponibili a quelli misurati

117 Diagnosi?

118 Alcalosi metabolica semplice Il paziente era ipopotassiemico, ipovolemico, in trattamento tt t con furosemide in infusione i continua per insufficienza renale oligurica e venivano eseguiti dal chirurgo lavaggi dello stomaco attraverso il sondino naso-gastrico con antiacidi: idi tutti tti questi eventi sono causa di alcalosi metabolica

119 Caso Clinico - Anamnesi Paziente di 43 anni, ammessa in TI per emorragia cerebrale, stato di coma. La paziente è intubata e ventilata in IPPV

120 Caso Clinico - EAB EAB: ph H PCO228 PaCO HCO 3-22

121 ph > 7.40 Alcalosi Respiratoria PaCO2 < 40 mmhg Alcalosi Metabolica HCO 3- > 24 meq/l HCO - 3 si riduce di 0.5 meq/l per ogni mmhg di riduzione NO HCO 3- si riduce di 0.2 meq/l per ogni mmhg di riduzione della PaCO2? della PaCO2? SI SI NO La PaCO2 aumenta di 0,7 mmhg per ogni meq/l di aumento di HCO - 3? 3 SI NO ALCALOSI RESPIRATORIA CRONICA ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA ALCALOSI METABOLICA semplice DISORDINE MISTO DISORDINE MISTO

122 Applicando il diagramma di flusso Stato di alcalosi (ph > 7.40) Respiratoria o metabolica? >> respiratoria (PaCO2 < 40) Da definire se acuta - cronica - di tipo misto

123 Applicando il diagramma di flusso PaCO2 = = 12 mmhg HCO - 3 aspettato = 12 x = HCO - 3 aspettato = = 21.6 meq/l Corrispondenza con quello dell EAB

124 Diagnosi?

125 Diagnosi ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA

126 Caso Clinico - Anamnesi Paziente di anni 24, amessa in TI con diagnosi di trauma cranico (GCS3), contusioni cerebrali multiple, trauma toracico con contusione polmonare dx e pneumotorace sn massivo e rottura della milza. Si drena il torace sia a dx (emotorace) che a sn (pneumotorace) Viene sottoposta ad intervento chirurgico di splenectomia ed a ventilazione meccanica Durante l intervento si sviluppa una grave ipotensione per shock emorragico

127 Caso Clinico - EAB Alla fine dell intervento l EAB è: ph PaCO PaO HCO Na K55 5.5

128 ph < 7.40 Acidosi Respiratoria PaCO2 > 40 mmhg HCO - 3 aumenta di 0.35 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI NO ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA HCO 3- aumenta di 0.1 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA NO DISORDINE MISTO Acidosi Metabolica HCO 3- < 24 meq/l La PaCO2 si riduce di 1.2 mmhg per ogni meq/l di riduzione di HCO 3-? SI ACIDOSI METABOLICA SEMPLICE NO DISORDINE MISTO

129 Analizzando il diagramma di flusso ph < 7.4 = Acidosi PaCO2 > 40 mmhg = acidosi respiratoria HCO 3- < 24 meq/ l = acidosi metabolica I bicarbonati aumentano di 0.1 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? La PaCO2 si riduce di 1.2 mmhg per ogni meq/l di riduzione dei bicarbonati?

130 Analizzando il diagramma di flusso PaCO2 = = 21 mmhg HCO - 3 atteso =21x01= = 2.1 HCO 3 - atteso = = 26.1 meq/l Il valore atteso non coincide con quello rilevato

131 Analizzando il diagramma di flusso HCO 3- = = 11 meq/l PaCO2 attesa =11x12= = 13.2 = = 26.8 mmhg Il valore atteso non coincide con quello rilevato

132 DIAGNOSI?

133 Diagnosi ACIDOSI MISTA RESPIRATORIA E METABOLICA

134 Acidosi mista respiratoria e Acidosi Respiratoria: metabolica aumento della PaCO2 per ipoventilazione da trauma toracico severo Acidosi Metabolica: riduzione dei bicarbonati da grave stato di shock emorragico

135 Caso Clinico - Anamnesi -EAB Paziente di 72 anni, BPCO in ventilazione spontanea. Insorge ileo e viene posto un sondino naso-gastrico a caduta ph PaCO HCO Na K + 3.2

136 ph < 7.40 Acidosi Respiratoria PaCO2 > 40 mmhg HCO - 3 aumenta di 0.35 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI NO ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA HCO 3- aumenta di 0.1 meq/l per ogni mmhg di aumento della PaCO2? SI ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA NO DISORDINE MISTO Acidosi Metabolica HCO 3- < 24 meq/l La PaCO2 si riduce di 1.2 mmhg per ogni meq/l di riduzione di HCO 3-? SI ACIDOSI METABOLICA SEMPLICE NO DISORDINE MISTO

137 ph > 7.40 Alcalosi Respiratoria PaCO2 < 40 mmhg Alcalosi Metabolica HCO 3- > 24 meq/l HCO - 3 si riduce di 0.5 meq/l per ogni mmhg di riduzione NO HCO 3- si riduce di 0.2 meq/l per ogni mmhg di riduzione della PaCO2? della PaCO2? SI SI NO La PaCO2 aumenta di 0,7 mmhg per ogni meq/l di aumento di HCO - 3? 3 SI NO ALCALOSI RESPIRATORIA CRONICA ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA ALCALOSI METABOLICA semplice DISORDINE MISTO DISORDINE MISTO

138 Analisi del diagramma di flusso ph < 7.4 = Acidosi PCO2 PaCO2 > 40 = Acidosi Aid irespiratoria i Acidosi resp. Cronica : bicarbonati = 0.35 meq/l x mmhg di PaCO2 PaCO2 = = 30 HCO - 3 atteso = 30 x 0.35 = 10.5 = = 34.5 meq/l I bicarbonati rilevati non corrispondono a quelli attesi

139 Alcalosi Metabolica: HCO 3 - : = 16 PaCO 2 = 16 x 0,7 = 11,2 PaCO 2 = ,2 = 51,2 Questo valore non corrisponde a quello dell EAB che è molto più elevato quindi non si tratta di un alcalosi metabolica

140 DIAGNOSI?

141 Diagnosi Disturbo Misto Acidosi Respiratoria: BPCO Alcalosi Metabolica: perdita di succo gastrico ipovolemia ipokaliemia

142 In conclusione: - Non è un vero quadro di BPCO scompensato - Non è un quadro di Alcalosi Metabolica P bb di b i di BPCO Potrebbe essere un disturbo misto di un BPCO scompensato con una perdita di valenze acide

143

144 CONCLUSIONI L interpretazione dei disturbi dell EAB non deve prescindere dalla storia clinica del paziente, dall EO, dalla [ ] degli elettroliti plasmatici ed urinari, dalla funzione cardiovascolare e respiratoria, da altri elementi quali l acido lattico o i corpi chetonici