Il punto di vista del medico igienista: risorse e ricadute di un controllo integrato

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1 Il punto di vista del medico igienista: risorse e ricadute di un controllo integrato Roberto Biagini Il peso delle malattie veicolate da alimenti in Toscana Pistoia, 4 febbraio

2 a) Notifica medica ufficiale secondo il DM 15 Dicembre Il decreto prevede l obbligo per il medico, che nell esercizio della sua professione, venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, di notificarla all autorità sanitaria competente. La legge prevede che successivamente l Azienda USL, nel caso che siano rispettati i criteri previsti dal decreto, trasmetta la notifica alla Regione la quale provvede ad inoltrarla all ISTAT e al Ministero della Salute. Per quanto riguarda le malattie trasmesse da alimenti, su notifica del medico, le Aziende Sanitarie trasmettono alla Regione la segnalazione dei patogeni responsabili in classi diverse a seconda della pericolosità dell agente e dell estensione dell episodio (caso singolo o focolaio epidemico). b) Esposto di privato cittadino: qualsiasi cittadino può, in modo non anonimo, presentare comunicazioni ed esposti riguardo a presunti episodi di malattia trasmessa da alimenti. Il cittadino deve essere ascoltato e deve essere scritta una relazione di quanto esposto e, se ritenuto opportuno, devono essere approntate le necessarie misure per l avvio di un indagine. Nel caso che il cittadino fornisca un campione dell alimento sospetto si deve decidere se effettuare un indagine di laboratorio il cui esito sarà comunicato a chi ha fatto il reclamo. 2

3 c) Allerta da parte delle Forze dell Ordine. Se gli episodi vengono segnalati primariamente alle Forze dell Ordine (NAS, Polizia di Stato, Vigili Urbani) quest ultime richiederanno l intervento della Azienda USL di competenza per la gestione dell episodio. Generalmente queste richieste sono successive a episodi di grosse proporzioni o gravi ed in orari in cui può essere richiesto l intervento degli operatori in pronta disponibilità. 3

4 d) Allerta da parte del Pronto Soccorso o Guardia Medica. Si tratta di richieste di interventi di solito urgenti, frequentemente con attivazione della pronta disponibilità. Tipico è l esempio della intossicazione da funghi per cui è richiesto l intervento del micologo per il riconoscimento delle specie coinvolte. e) Notizia da altra Azienda USL. In alcuni casi la notizia di un focolaio o caso singolo può pervenire da altra Azienda USL o perché sono coinvolti residenti dell Azienda a cui viene inviata la comunicazione e di conseguenza si richiede l effettuazione dell inchiesta epidemiologica sulle persone o, viceversa, residenti dell Azienda che invia la notizia sono stati coinvolti in un focolaio di malattia trasmessa da alimenti dopo aver consumato uno o più pasti nel territorio dell Azienda USL a cui giunge la notizia e si richiede quindi un indagine sulle eventuali strutture coinvolte. 4

5 Le classi di trasmissione sono le seguenti: PRIMA CLASSE (su notifica effettuata dal medico entro 12 ore dal sospetto di un caso di malattia) per: Colera Botulismo Trichinosi 5

6 SECONDA CLASSE (su notifica effettuata dal medico entro 48 ore dal sospetto di un caso di malattia ) per: Brucellosi, Diarree infettive non da salmonelle, Epatite virale A, Febbre tifoide, Listeriosi, Salmonellosi non tifoidee, Tularemia. Nella voce diarrea infettiva rientrano tutti quei patogeni gastroenterici che non sono salmonelle quindi Yersinia enterocolitica, Campylobacter termofili, Escherichia coli enteropatogeni ed enteroemorragici, Vibrio spp, virus enterici, parassitosi enteriche. QUARTA CLASSE (su notifica effettuata dal medico entro 24 ore dal sospetto di un caso di malattia) per: Infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare (quando si verificano in forma di focolaio). 6

7 I focolai di malattia trasmessa da alimenti vengono trasmessi al Settore Igiene Pubblica della Direzione generale Diritto alla salute e politiche di solidarietà della Regione segnalando tutti i casi associati all episodio, confermati e probabili. I casi confermati secondo i criteri previsti suddetti devono ulteriormente essere trasmessi alla Regione in classe seconda. Tale criterio di trasmissione deriva da quanto indicato nella nota 4 delle Istruzioni per la compilazione del Modello 15 classe quarta del decreto legislativo in cui si specifica che il numero dei casi è il numero complessivo di casi della stessa malattia riconducibile alla stessa fonte di infezione. Può accadere infatti che le evidenze epidemiologiche provino una chiara origine alimentare del focolaio ma, per alcuni pazienti, non sia stato possibile l isolamento dell agente patogeno. 7

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11 LA FONTE DELLE NOTIZIE Nei casi singoli sporadici la principale fonte della segnalazione è, come da aspettarsi, il medico sia di Medicina Generale che ospedaliero (77,6 % dei casi) con prevalenza, in questo ultimo caso, dei medici operanti in Pediatria e Malattie Infettive. Alcune Aziende USL utilizzano anche il dato proveniente dal Laboratorio di Microbiologia Clinica come fonte di notizia (5,7% dei casi). Per i focolai la maggior parte delle segnalazioni arrivano entro 2 giorni dall esordio dei sintomi (63,3%), nei casi sporadici il tempo di segnalazione più frequente è 6 10 giorni (41,2%). Ciò è facilmente spiegabile con il ritardo dovuto all attesa, da parte del medico, di una diagnosi certa (coprocoltura) per cui la fascia fisiologica di notifica dovrebbe essere massimo entro 10 giorni (totale 0 10, 60 %) anche se, teoricamente dovrebbe essere segnalato anche il caso sospetto e questo porterebbe ad un accorciamento non da poco del delay time. 11

12 Un ritardo di oltre 10 giorni nella notifica rende praticamente inefficace qualsiasi inchiesta sul caso e la segnalazione assume solo un significato epidemiologico e di segnale dell entità della circolazione di alcuni patogeni nel territorio. A compensazione di questo ritardo, il tempo in giorni trascorso dall arrivo della notizia all inizio dell inchiesta è invece, nel 79% dei casi, di 0 2 giorni. visto che il Laboratorio di Microbiologia Clinica, come fonte di notizia, rappresenta il 5,7% dei casi si potrebbe pensare che si debba migliorare la sorveglianza basata sui laboratori 12

13 Sorveglianza basata sul Laboratorio La diagnosi di tossinfezione alimentare si può anche basare sui soli dati clinici. Un sistema di sorveglianza fondato sui soli dati microbiologici può sottostimare in maniera sistemica la frequenza di infezioni, poiché esclude tutti i pazienti infetti per i quali non sia stato richiesto un esame di laboratorio. In assenza, inoltre, di informazioni cliniche sul paziente si rischia di considerare quali infetti, pazienti semplicemente colonizzati. Allo scopo di utilizzare i dati di laboratorio per la sorveglianza, é necessario adottare quindi dei moduli per la richiesta di esami microbiologici che contengano informazioni sul paziente. 13

14 Obiettivo: Identificare precocemente un aumento improvviso degli isolamenti di un particolare patogeno ed avviare quindi indagini epidemiologiche per il controllo dell eventuale focolaio epidemico. Metodi: Si raccomanda di adottare un modello per l'accompagnamento dei campioni, sul quale siano registrati: dati anagrafici del paziente, reparto di degenza o informazioni sull episodio tossinfettivo, eventuale data di ingresso in ospedale, diagnosi clinica o sospetto diagnostico, sintomatologia e data di insorgenza di sintomi, tipo di materiale e sede di provenienza, ora del prelievo, eventuali esami batteriologici pregressi, terapia antibiotica in atto. Queste informazioni permettono di indirizzare le indagini di laboratorio in modo più mirato, di distinguere le eventuali colonizzazioni dalle infezioni e di individuare le localizzazioni più frequenti delle infezioni. 14

15 La gestione dei dati raccolti sarà facilitata da un sistema di archiviazione computerizzato. E necessario comunque prevedere una revisione ed analisi periodica dei dati raccolti e l'invio dei riepiloghi ai diversi reparti. Sarà utile predisporre «sistemi di allarme»in grado di evidenziare un incremento di particolari patogeni oltre i valori attesi. Un sistema di sorveglianza basato sugli esami di laboratorio esclude sistematicamente tutti i casi di infezione per i quali non sia stato richiesto l'esame colturale. Per cui non può essere utilizzato da solo per monitorare l'andamento delle infezioni e valutare i programmi di controllo. 15

16 Il Laboratorio di Microbiologia Clinica Criticità: Spesso non esegue le ricerche per alcuni patogeni a trasmissione alimentare e quasi sempre non ricerca le tossine Non esegue le sierotipizzazioni (e non solo delle Salmonelle) il che non permette la correlazione certa con l alimento e con la malattia dell animale in caso di zoonosi Il Laboratorio di Microbiologia Clinica Proposte di miglioramento: Incontri con il Responsabile del Laboratorio al fine di esplicitare le esigenze della Sanità Pubblica Distribuzione a tutte le UF/UO che si occupano di MTA dell elenco dei Laboratori di Microbiologia Clinica toscani con l indicazione delle ricerche al momento effettuate Individuazione di uno o più Laboratori di riferimento per malattie trasmesse da alimento che siano attrezzati per svolgere nel minor tempo possibile tutte le ricerche richieste 16

17 La sottonotifica Notifica dei casi diagnosticati I test verificano l esistenza della malattia I laboratori ricercano i patogeni richiesti I medici ordinano test diagnostici I malati vanno dal medico o al PS Persone malate nella popolazione (Il fenomeno a piramide della notifica delle MTA: CDPC Atlanta USA) La sottonotifica Proposte di miglioramento Redazione di un Protocollo concordato con la Direzione Sanitaria del P.O. che esponga la segnalazione di tutti i casi di malattia veicolata da alimenti certa/sospetta anche al di fuori del D.M. 15/12/90 (istamina, intossicazioni da funghi e da agenti chimici, ecc.) e che sia portato all attenzione di tutti coloro che nell Azienda Sanitaria possono venire a conoscenza del verificarsi di un episodio di MTA (P.S., reparti ospedalieri, URP, ecc.) 17

18 La sottonotifica Proposte di miglioramento Documento da presentare ai Medici di famiglia/pediatri di libera scelta che illustri l andamento del fenomeno nella ASL di competenza e chieda maggiore collaborazione Invio degli esiti finali dell inchiesta epidemiologica ai medici che hanno segnalato il caso ringraziandoli per la collaborazione Anche altre criticità contribuiscono ad aumentare il fenomeno della sottonotifica o del ritardo della stessa: - Difficoltà di comunicazione fra strutture e professionisti sia in ambito Aziendale sia fra Aziende diverse, aggravata dalla mancanza di personale in servizio, in assenza della pronta disponibilità, in particolare in orario notturno, prefestivo e festivo - Dilatazione dei tempi di azione nelle varie fasi (notifica, investigazione, campionamento alimenti, ecc.) 18

19 poter attivare l intervento di operatori del Dipartimento di Prevenzione (medici igienisti, infermieri, assistenti sanitarie, tecnici di prevenzione) in pronta disponibilità permette di garantire un immediato e continuativo rapporto operativo con l Ospedale ed i medici/pediatri di famiglia o della continuità assistenziale come si vede, agire con meccanismi analoghi alla sorveglianza delle Infezioni Ospedaliere può migliorare il dato ma non è sufficiente a superare la sottonotifica. I migliori risultati si ottengono con interventi organizzativi, informativi verso la popolazione e informativi/formativi periodici su tutti gli operatori coinvolti: medici e pediatri di famiglia, medici ospedalieri e tutti gli altri operatori che a più livelli intervengono (biologi, amministrativi, tecnici, assistenti sanitari, infermieri, ecc) 19

20 Grazie 20