Il percorso di diagnosi, cura e prevenzione

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1 Sorveglianza della tubercolosi nelle strutture sanitarie e socio-assistenziali Parma, 19 maggio 2006 Il percorso di diagnosi, cura e prevenzione Bianca Maria Borrini Dipartimento Sanità Pubblica AUSL di Parma Le priorità per le attività di controllo, prevenzione e sorveglianza della TB: la diagnosi tempestiva il trattamento appropriato il controllo della diffusione nosocomiale il follow up e la registrazione dell esito del trattamento la sorveglianza dei contatti la sorveglianza delle categorie a rischio (esposti professionalmente, soggetti con patologie predisponenti, immigrati.) 1

2 Normativa nazionale Documento di linee guida per il controllo della malattia tubercolare. Provvedimento 17 dicembre 1998 su proposta del Ministro della Sanità, G.U. n. 40 del DPR 465/2001 Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare Normativa regionale Circolare Regione Emilia-Romagna 43/1994 Protocollo per la sorveglianza della tubercolosi in Emilia-Romagna Nota n /IGI/1995 Sorveglianza della tubercolosi in Emilia-Romagna. Integrazioni alla circolare n. 43 del Circolare Regione Emilia-Romagna 11/1999 Sorveglianza e controllo della tubercolosi in Emilia-Romagna. Integrazioni e modifiche alla circolare n. 43 del e successiva nota n /IGI del Circolare Regione Emilia-Romagna n. 10/2001 Legge Finanziaria 2001, art. 93 Ridefinizione di alcune misure di medicina preventiva. Precisazioni in merito agli accertamenti antitubercolari e alla vaccinazione antitifica. Disposizioni relative alla vaccinazione antitubercolare Circolare Regione Emilia-Romagna n. 6/2002 Indicazioni a seguito del DPR 7 novembre 2001 n. 465 sulla vaccinazione antitubercolare Circolare Regione Emilia-Romagna 9/2005 Sistema regionale di sorveglianza della tubercolosi 2

3 Il gruppo di coordinamento inter-aziendale per la sorveglianza ed il controllo della tubercolosi costituito dalle figure professionali che intervengono nella diagnosi, nella cura e nella prevenzione della tubercolosi: pneumologo, infettivologo, igienista, microbiologo, pediatra, rappresentante del Dipartimento Dipendenze Patologiche e dello Spazio Immigrati, assistente sanitario, medici di medicina generale, medici competenti della aziende sanitarie locali ha come obiettivo l attivazione, il monitoraggio e la valutazione del programma di controllo e prevenzione della malattia tubercolare Flussi informativi per la sorveglianza della tubercolosi Per attivare il complesso delle azioni finalizzate al controllo della tubercolosi è necessaria la segnalazione di ogni caso, anche sospetto, di malattia tubercolare D.M "Sistema informativo malattie infettive e diffusive" D.M "Modificazione della scheda di notifica di caso di tubercolosi e micobatteriosi non tubercolare allegata al D.M Circolare Regione Emilia-Romagna 9/2005 Sistema regionale di sorveglianza della tubercolosi 3

4 Flussi informativi per la sorveglianza della tubercolosi Deliberazione della Giunta Regionale n. 186 del 7/02/2005 Attivazione di un Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale Determinazione della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali n del 16/02/2006 Approvazione del documento che disciplina il sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale flussi informativi per la sorveglianza della tubercolosi ANATOMIA PATOLOGICA Positività istologiche Positività autoptiche DIREZIONE SANITARIA Referti di campioni respiratori positivi Farmacoresistenza LABORATORIO MICROBIOLOGIA MEDICI OSPEDALIERI Segnalazione caso anche sospetto (entro 2 giorni) Segnalazione focolaio epidemico (immediata) SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA Nuovi riconoscimenti indennità antitb INPS MEDICI DI MEDICINA GENERALE PEDIATRI DI LIBERA SCELTA SPECIALISTI AMBULATORIALI MEDICI COMPETENTI ALTRI Segnalazione caso anche sospetto (entro 2 giorni) Segnalazione focolaio epidemico (immediata) Modello 15 classe III e IV Modello 16 MINISTERO DELLA SALUTE UFFICIO V ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ ISTAT Cause di morte Segnalazione rapida Scheda sorveglianza C-E Scheda esito trattamento Scheda sorveglianza contatti Modello 15 classe III e IV Modello 16 REGIONE EMILIA-ROMAGNA ASSESSORATO SANITA AGENZIA SANITARIA REGIONALE DIPARTIMENTO SANITA PUBBLICA 4

5 Obiettivi del Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale Assicurare in ciascuna Azienda Sanitaria l intervento tempestivo dei servizi preposti alle misure di controllo e prevenzione post-esposizione. Garantire la conoscenza da parte del livello regionale di eventi potenzialmente pericolosi per la salute pubblica e per l eventuale adozione di provvedimenti a livello sovra-aziendale. Condizioni/eventi oggetto di segnalazione rapida alla Regione da parte dei Dipartimenti Sanità Pubblica e delle Direzioni di Presidio: Infezioni che per le loro caratteristiche configurano un emergenza infettiva. Casi singoli di malattie che si presentano in particolari condizioni epidemiologiche ( eventi sentinella ). Casi singoli di malattie che siano state acquisite nel corso dell assistenza sanitaria o socio sanitaria. Isolamento di microrganismi con profili di resistenza inusuale. Epidemie e cluster epidemici 5

6 Dal medico ai Servizi competenti dell Azienda Sanitaria Locale Segnalazione di un caso di malattia infettiva Nuova scheda di segnalazione di caso di malattia infettiva Ridefiniti i tempi di segnalazione (rapida/ordinaria) Servizio competente di ciascuna Azienda Sanitaria Segnalazione rapida Segnalazione ordinaria Malattie a segnalazione rapida ( ) da parte del medico Antrace Botulismo Colera Difterite Encefalopatia spongiforme trasmissibile - (MCJ) Epatite virale A Epatite virale B Febbre gialla Febbri emorragiche virali (Lassa,Marburg,Ebola) Febbre ricorrente epidemica (tifo petecchiale) Focolai epidemici di tubercolosi Infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare Influenza con isolamento virale Malattia invasiva da meningococco Malattia invasiva da HiB Meningite batterica non specificata Morbillo Peste Poliomielite Rabbia SARS Tetano Tifo esantematico Trichinosi Vaiolo 6

7 La segnalazione rapida da parte del medico può avvenire per: telefono telefax deve essere immediata e al massimo eseguita entro 12 ore Malattie a segnalazione ordinaria ( ) da parte del medico Per tutte le patologie per le quali non è prevista la segnalazione rapida, la segnalazione deve essere trasmessa ai servizi competenti del Dipartimento di Sanità Pubblica possibilmente per posta, telefax o , entro 48 ore 7

8 La diagnosi tempestiva Sospetto di tubercolosi polmonare se: tosse produttiva da almeno 2 settimane, accompagnata da: febbre, catarro, astenia, calo ponderale e/o provenienza da area geografica ad alta endemia, età => 65 anni, patologie o condizioni predisponenti Sono elementi aggiuntivi di sospetto: emoftoe, reperto radiologico compatibile, resistenza alla comune terapia antibiotica, provenienza da strutture residenziali per anziani L esame diretto dell escreato definisce l infettività entro 24 ore La gestione del malato MEDICO DI MEDICINA GENERALE PEDIATRA DI LIBERA SCELTA AZIENDA OSPEDALIERA PRESIDIO OSPEDALIERO REPARTI: TISIOPNEUMOLOGIA, MALATTIE INFETTIVE, PEDIATRIA (INFETTIVI) LABORATORI: MICROBIOLOGIA, ANATOMIA E ISTOLOGIA PATOLOGICA AMBULATORIO PNEUMOLOGICO TERRITORIALE MALATO DI TUBERCOLOSI SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA ALTRI SERVIZI AUSL: ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE DIPENDENZE PATOLOGICHE SPAZIO IMMIGRATI SPAZIO DONNA SERVIZI SOCIALI 8

9 Il trattamento appropriato Il trattamento, secondo le più recenti linee guida, garantisce la cessazione dell infettività (negativizzazione degli esami diretto e/o colturale) entro 2-3 settimane e la guarigione clinica del malato entro 6-9 mesi Il controllo della diffusione nosocomiale Prevede: immediate misure di isolamento respiratorio se l esame diretto dell escreato è positivo divisione infettivi e comportamenti corretti per la prevenzione del rischio Il follow up e la registrazione dell esito del trattamento per le forme di TB polmonare di norma dopo la negativizzazione dell escreato il paziente viene dimesso dal reparto ospedaliero di ricovero e affidato agli ambulatori pneumologici dell AUSL o ai DH ospedalieri (bambini, HIV pos...) o territoriali gli ambulatori di riferimento nell AUSL di Parma sono: Parma via Pintor Borgotaro - ospedale e Fornovo - distretto Fidenza ospedale il Reparto segnala al SISP e allo specialista ambulatoriale il trasferimento del malato 9

10 Il follow up e la registrazione dell esito del trattamento per le forme di TB polmonare l ambulatorio o il Day Hospital provvede a garantire gratuitamente : i farmaci anti-tubercolari, le visite mensili, l'accesso ai controlli strumentali, microbiologici, ematochimici necessari; la verifica dell assunzione della terapia, attivando se necessario la DOT il Centro che ha in carico il paziente segnala al SISP: l irreperibilità del paziente, immediatamente l esito del trattamento, al termine del follow up e comunque entro 12 mesi dall inizio della terapia Sistema di sorveglianza regionale dell esito del trattamento tempo zero SEGNALAZIONE CASO DI MALATTIA CENTRO CLINICO INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA FOLLOW UP SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA termine della presa in carico o tempo 13 mesi SCHEDA DI SORVEGLIANZA DELL ESITO DEL TRATTAMENTO REGIONE NOTIFICA (MODELLO 15 CLASSE III) SCHEDA DI SORVEGLIANZA CLINICA ED EPIDEMIOLOGICA SCHEDA DI SORVEGLIANZA DELL ESITO DEL TRATTAMENTO 10

11 Casi di tubercolosi polmonare distinti per esito del trattamento ed anno. Emilia-Romagna. Periodo % 80% 60% 40% 20% 0% Esiti favorevoli Esiti sfavorevoli Deceduti Non valutati Casi di tubercolosi polmonare segnalati distinti per esito del trattamento e per nazionalità. Emilia-Romagna. Periodo % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nati all'estero Nati in Italia Esiti favorevoli Esiti sfavorevoli Deceduti Non valutati 11

12 La sorveglianza dei contatti Nel corso dell indagine epidemiologica, entro 48 ore dalla segnalazione di un caso di tubercolosi polmonare, il SISP individua i contatti esposti a rischio (suddivisi in: stretti, regolari, occasionali) La sorveglianza dei contatti Il SISP trasmette, entro 2 giorni dalla segnalazione del caso, l elenco dei contatti: all ambulatorio pneumologico di riferimento : Parma via Pintor Borgotaro - ospedale e Fornovo - distretto Fidenza ospedale o alla Direzione Sanitaria di Presidio / Casa di Cura / Struttura (per gli operatori sanitari) o al medico competente per le Cooperative (operatori socio-assistenziali) e per le aziende L ambulatorio invita con appuntamento i contatti entro 5 giorni lavorativi 12

13 La sorveglianza dei contatti Criticità: Casi di tubercolosi polmonare contagiosa che coinvolgono: lavoratori di una azienda operatori sanitari dipendenti di cooperative di assistenza Non trascurare: l informazione agli interessati il coordinamento tra Servizio Igiene e Sanità Pubblica, ambulatorio pneumologico, medico competente la collaborazione nell attuazione delle misure di sorveglianza e prevenzione La sorveglianza dei contatti tutte le prestazioni (Rx, TT, esami strumentali e chimico-clinici ) sono gratuite per i contatti che devono effettuare trattamento dell infezione latente con isoniazide l ambulatorio eroga il farmaco e provvede alle visite di controllo e agli esami necessari al termine della sorveglianza lo specialista ambulatoriale restituisce al SISP le informazioni relative ad ogni contatto esaminato, con la diagnosi clinica finale il SISP accorpa i dati epidemiologici e clinici dei contatti relativi ad ogni caso di tubercolosi polmonare 13

14 Sistema di sorveglianza regionale dei contatti a rischio CENTRO CLINICO tempo zero INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA SCHEDA DI SORVEGLIANZA PER CONTATTI A RISCHIO PARTE 1 tempo 12 mesi SCHEDA INDIVIDUALE PER CONTATTO A RISCHIO SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA tempo 13 mesi SCHEDA DI SORVEGLIANZA PER CONTATTI A RISCHIO PARTE 2 REGIONE Contatti dei casi di tubercolosi polmonare notificati in residenti e/o domiciliati. Emilia-Romagna. Periodo % % % 95% % 0 Conviventi Lavoro Scuola Ospedale Altro Individuati Esaminati % individuati su esaminati 14

15 Percentuale dei contatti dei casi di tubercolosi polmonare con indicazione a terapia preventiva sul totale dei contatti esaminati. Emilia Romagna. Periodo Altro 18% Ospedale 9% Scuola 22% Lavoro 10% Conviventi 26% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% % Indicazione a TerapiaPreventiva / Esaminati Percentuale dei contatti dei casi di tubercolosi polmonare sottoposti a terapia preventiva sul totale dei contatti con indicazione alla terapia. Emilia-Romagna. Periodo Altro 25% Ospedale 87% Scuola 92% Lavoro 56% Conviventi 82% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Sottoposti a Terapia Preventiva / Indicazioni a terapia 15

16 La sorveglianza delle categorie a rischio i programmi attivi di sorveglianza della tubercolosi devono essere riservati ai soggetti con esposizione professionale a micobatteri tubercolari e ai gruppi ad alto rischio, in cui l incidenza di malattia sia superiore a 50/ per i programmi finalizzati all identificazione dei soggetti infetti l obiettivo è la somministrazione della terapia dell'infezione tubercolare latente il test tubercolinico intradermico secondo Mantoux (5 UI) è il test di elezione per lo screening dell infezione. La sorveglianza delle categorie a rischio solo quando non sia possibile eseguire la terapia dell infezione latente è opportuno effettuare programmi di screening della malattia (ad es. soggetti anziani, soggetti con scarsa compliance al trattamento, soggetti con domicilio non stabile, detenuti ad alto tasso di trasferimento...) il test di screening per la malattia tubercolare polmonare è costituito dall esame radiografico del torace 16

17 La sorveglianza delle categorie a rischio Lo screening dell infezione è valutato efficacemente per: Operatori sanitari Operatori socio-assistenziali Soggetti con patologie o condizioni favorenti (diabete mellito scompensato, silicosi, nefropatie, terapia immunosoppressiva, gastrectomia, alcoolismo, malnutrizione ) Immigrati da aree ad alta e media endemia, stabili. Per i soggetti senza fissa dimora, baraccati, rifugiati, reclusi in Istituti di Detenzione e Pena, tossicodipendenti l'opportunità di effettuare lo screening dell'infezione va valutata in base alla capacità di garantire l'adesione al trattamento dell infezione tubercolare latente qualora necessario Sistema di sorveglianza regionale dello screening nelle categorie a rischio per patologia o condizione tempo zero ESECUZIONE SCREENING CENTRO CHE ESEGUE LO SCREENING tempo 12 mesi SCHEDA DI RIEPILOGO SCREENING TUBERCOLINICI PARTE 1 tempo zero ESECUZIONE SCREENING SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA tempo 13 mesi SCHEDA DI RIEPILOGO SCREENING TUBERCOLINICI PARTE 2 REGIONE 17

18 Percentuale di cutipositività nelle categorie sottoposte a screening. Emilia-Romagna. Periodo Altri 6% Militari 4% Tossicodipendenti 20% Detenuti 29% Immigrati 34% Immunodepressi 8% Operatori Sanitari 14% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% % cutipositivi Terapie preventive effettuate dai soggetti sottoposti a screening sul totale delle proposte. Emilia-Romagna. Periodo Altri 75% Militari 10 0 % Tossicodipendenti 0% Detenuti 10 0 % Immigrati 33% Immunodepressi Operatori Sanitari 92% 10 0 % % chemioprofilassi effettuate 18