Lavori di riqualificazione del Villaggio di Pilaz nel territorio del Comune di Ayas.

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1 MOD. 1 Spett.le Comune di Ayas Fraz. Antagnod Ayas (AO) OGGETTO: Affidamento di servizi attinenti all ingegneria e all architettura. Lavori di riqualificazione del Villaggio di Pilaz nel territorio del Comune di Ayas. Il/I sottoscritto/i 1. Sig./Sig. ra - residente nel.., prov. di: - iscritto all Albo/Collegio: sede legale nel.., prov. di:..., C.A.P: prov. di: 2. Sig./Sig. ra - residente nel.., prov. di: - iscritto all Albo/Collegio: sede legale nel.., prov. di: Domanda pag. 1

2 ..., C.A.P: prov. di: 3. Sig./Sig. ra - residente nel.., prov. di: - iscritto all Albo/Collegio: sede legale nel.., prov. di:..., C.A.P: prov. di: 4. Sig./Sig. ra - residente nel.., prov. di: - iscritto all Albo/Collegio: sede legale nel.., prov. di:..., C.A.P: prov. di: Domanda pag. 2

3 5. Sig./Sig. ra - residente nel.., prov. di: - iscritto all Albo/Collegio: sede legale nel.., prov. di:..., C.A.P: prov. di: 6. Sig./Sig. ra - residente nel.., prov. di: - iscritto all Albo/Collegio: sede legale nel.., prov. di:..., C.A.P: prov. di: Domanda pag. 3

4 in relazione all avviso pubblico in oggetto specificato, con la presente DOMANDA/DOMANDANO di partecipare alla selezione per l'affidamento dell incarico/degli incarichi per il/i seguente/i servizio/servizi tecnico/i professionale/i attinente/i all architettura e all ingegneria di lavori pubblici: All uopo, consapevole/i del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R , n. 445, le sanzioni previste dal codice penale (artt. 482, 489, 495 e 496), DICHIARA/DICHIARANO ai sensi della L.R. 19/2007 e degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445: 1. di non partecipare alla presente selezione in più di un associazione temporanea o contestualmente come soggetti singoli e come componenti di un associazione temporanea e che non vi sono coincidenze tra il/i sottoscritto/i e/i l /gli amministratore/i, il/i socio/i, il/i dipendnete/i, il/i collaboratore/i coordinato/i e continuativo/i di società di professionisti o di società di ingegneria partecipanti alla stessa procedura; 2. di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 38 del Dlgs 163/2006; 2. l insussistenza nei propri confronti delle cause ostative prevista dall art. 10 della L , n. 575 Disposizioni contro la mafia e successive modificazioni; 3. di essere in regola con i versamenti relativi alla tassa di iscrizione al/i rispettivo/i ordine/i e/o collegio/i professionale/i; 4. di non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità previste dalla attuale normativa relativa al pubblico impiego; 5. di essere in possesso dei requisiti minimi di ordine economico finanziario e capacità occorrenti per la regolare partecipazione alla procedura di gara e quindi di aver realizzato un fatturato globale relativo al quinquennio antecedente la pubblicazione del bando di gara, per incarichi professionali attinenti all architettura e all ingegneria, non inferiore a 3 volte l importo a base di gara (ovvero pari a Euro ,52). 6. di essere disponibile/i a prestare la propria opera per tutta la durata dell incarico; 7. di non avere un interesse confliggente con quello dell Amministrazione; 8. che, ai sensi dell art. 19, comma 3, della L.R , n. 12, non intende/intendono avvalersi del subappalto, fatta eccezione per le attività relative alle indagini in situ o in laboratorio, quali perforazioni e sondaggi, prelievo di campioni, prove in situ, prove in laboratorio, prospezioni geofisiche e altre similari, ai rilievi, alle misurazioni, alle picchettazioni, alla predisposizione di elaborati specialistici e di dettaglio, con esclusione delle relazioni geologiche e geotecniche, e per la mera redazione grafica degli elaborati progettuali, anche a mezzo di supporti informatici, restando comunque impregiudicata la responsabilità diretta del prestatore principale dei servizi; 9. di impegnarsi ad osservare i vincoli di cui all art. 19, comma 6, della L.R , n. 12, laddove viene previsto che gli affidatari degli appalti di servizi attinenti alla ingegneria ed architettura non possono partecipare agli appalti o alle concessioni di lavori pubblici relativi ai lavori da loro progettati, nonché agli eventuali subappalti o cottimi. Ai medesimi appalti, concessioni di lavori pubblici, subappalti e cottimi non può partecipare un soggetto controllato, controllante o collegato all'affidatario di incarichi di progettazione. Le situazioni di controllo e di collegamento si determinano con riferimento a quanto previsto dall'art del codice civile, come integrato dal comma 7 della L.R , n. 12; 10. di impegnarsi a sottoscrivere e trasmettere alla stazione appaltante le garanzie di cui al disciplinare di gara; Domanda pag. 4

5 11. (da compilarsi solo da parte di operatori riuniti o consorzi): che ferma restando la responsabilità solidale dei professionisti il dichiarante concorre con i seguenti soggetti 12. (da compilarsi solo da parte di operatori riuniti o consorzi): che la persona fisica incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche, la quale assumerà la funzione di Referente unico nei rapporti con l Amministrazione è il/la Sig./Sig. ra ): FIRMA/E (sottoscrizione in originale) La presente dichiarazione (con riferimento agli elementi dichiarati ai sensi della legge regionale 19/2007 e ai sensi dell art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445), deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a ricevere la dichiarazione, in alternativa, in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale, valido oppure valicato ai sensi dell art. 45, comma 3, del già menzionato d.p.r. n, 445/2000, tra quelli indicati all art. 35 del medesimo decreto (carta di identità; passaporto; patente di guida; patente nautica; libretto di pensione; patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici; porto d armi; tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un amministrazione dello Stato). Domanda pag. 5