Spett.le. Il sottoscritto... nato a... il... C.F.. P.I. residente a... Prov... Via... n... CAP. tel... Fax... e- mail pec..

Transcript

1 MODELLO A Manifestazione d interesse Spett.le COMUNE DI SAN CANZIAN D ISONZO Ufficio protocollo Largo Garibaldi, 37 Località Pieris SAN CANZIAN D ISONZO (GO) PEC: comune.sancanziandisonzo@certgov.fvg.it OGGETTO: LAVORI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLA PALESTRA DELLA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO D. ALIGHIERI DI PIERIS Manifestazione di interesse ai fini dell individuazione degli operati economici da invitare alla procedura negoziata per l affidamento di un incarico attinente all architettura e all ingegneria. Il sottoscritto nato a..... il..... C.F.. P.I. residente a..... Prov.... Via..... n.... CAP tel Fax.... e- mail pec.. in qualità di: (barrare la casella corrispondente) Libero professionista singolo Legale rappresentante di studio associato di professionisti Legale rappresentante di società di professionisti Legale rappresentante di società di ingegneria Legale rappresentate di consorzio stabile di società di professionisti e si società di ingegneria

2 preso atto del contenuto dell avviso del pubblicato dal Comune di San Canzian d Isonzo (GO) MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedura negoziata senza previa pubblicazione del bando per l affidamento dell incarico relativo alla progettazione definitiva-esecutiva nonché le prestazione specialistiche relative alla resistenza ai sismi delle strutture, agli elaborati ed alla documentazione amministrativa, agli elaborati ed alla documentazione relativa all autorizzazione paesaggistica, agli elaborati relativi all acustica, agli elaborati relativi al contenimento energetico e agli elaborati relativi agli impianti tecnici presenti e futuri per i lavori di cui in oggetto. A tal fine ai sensi dell art.46 e47 del DPR 445/2000 e s.m.i., sotto la propria personale responsabilità essendo consapevole della responsabilità penale previste dall art.76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA 1) ( per il libero professionista) Di essere regolarmente iscritto all Ordine degli di.al numero. (per legale rappresentate di studio associato di professionisti) Che lo studio che rappresenta è il seguente: (per società di professionisti) Che la società di professionisti che rappresentata è la seguente: forma giuridica.. partita iva (per società di ingegneria) Che la società di ingegneria che rappresentata è la seguente: forma giuridica.. partita iva ( per il consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria) Che il consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria che rappresentata è la seguente: forma giuridica.. partita iva

3 2) di non trovarsi in alcuna delle situazioni costituenti casa di esclusione e di limitazione alla partecipazione alle procedura di affidamento di contratti pubblici di cui al D.LGS 50/2016; 3) di essere in possesso dei requisiti di ordine generale per contrarre con la Pubblica Amministrazione, ovvero di non incorrere nelle cause di esclusione previste dall art. 80 del D. Lgs. 50/2016 ; 4) che la distanza dalla propria sede operativa alla sede Comunale Largo Garibaldi, 37 in località Pieris è di Km (calcolata con il sito tratto più corto) 5) che il numero di progettazioni definitive-esecutive ed importi delle precedenti esperienze professionali corrispondenti al criterio B1 indicato nell avviso dd. 12 ottobre 2017 e relative ad edilizia scolastica e/o sportiva (ultimi 10 anni ) sono le seguenti: CRITERIO B1 - Tipologia esperienze professionali importo

4 6) che il numero di progettazioni definitive-esecutive ed importi delle precedenti esperienze professionali corrispondenti al criterio B1 indicato nell avviso dd. 12 ottobre 2017 e relative ad edilizia scolastica e/o sportiva (ultimi 10 anni ) sono le seguenti: CRITERIO B2 - Tipologia esperienze professionali importo

5

6 6) di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nell avviso pubblico esplorativo. Data Timbro della ditta Firma N.B.: Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. Si avvisa che le dichiarazioni formulare come sopra in casi di invito dovranno essere confermate in sede di gara e che le stessa in fase di aggiudicazione saranno oggetto di controllo di veridicità a norma di legge.