DISPOSITIVI MEDICI PER ENDOSCOPIA
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- Alessia Pieri
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1 MODULO DI OFFERTA (da inserire nella busta n. 3) Marca da bollo da Euro 14,62= Al Direttore Generale AZIENDA OSPEDALIERA BOLOGNINI DI SERIATE SERIATE (BG) Il Sottoscritto nato a... il residente a in Via in qualità di legale rappresentante della Ditta con sede in iscritta presso Camera di Commercio di data di iscrizione Numero di Partita I.V.A Codice attività... mediante questa offerta impegnativa, si obbliga a fornire a codesto Spettabile Ente, per un periodo triennale, più l'eventuale periodo di proroga, alle condizioni tutte riportate nel Capitolato Speciale e negli atti di gara tutti, la merce sotto indicata pienamente rispondente alle caratteristiche tecniche minimali e necessarie indicate nel suddetto Capitolato Speciale (compilare solo i LOTTI per cui s intende partecipare): DISPOSITIVI MEDICI PER ENDOSCOPIA LOTTO N. 1: Drenaggi Naso Biliari - Codice Identificativo Gara CIG n B9 CND G Sondini Biliari 1
2 Rif. n. 1: Drenaggi nasi biliari, punta dritta Quantità presunta triennale pz. 15= Per ogni Drenaggio naso biliare, punta dritta dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro ) Rif. n. 2: Drenaggi nasi biliari, punta Pig Tail Quantità presunta triennale pz. 75= Per ogni Drenaggio naso biliare, punta Pig Tail dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro ) economica dell offerta): Euro... (Euro......) LOTTO N. 2: Fili guida Savary - Codice Identificativo Gara CIG n CND G Dilatatori endoscopici progressivi flessibili Rif. n. 3: Fili guida Savary Quantità presunta triennale pz. 6= Per ogni Filo guida Savary dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro ) economica dell offerta): Euro... (Euro......) LOTTO N. 3: Lacci per legatura Varici Esofagee - Codice Identificativo Gara CIG n C9 CND G Dispositivi di legatura delle varici esofagee Rif. n. 4: Lacci per legatura Varici Esofagee Quantità presunta triennale pz. 90= 2
3 Per ogni Laccio per legatura Varici Esofagee dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro ) economica dell offerta): Euro....(Euro......) LOTTO N. 4: Palloncini per estrazione calcoli (Fogarty) - Codice Identificativo Gara CIG n D1 CND G Dispositivi per recupero a palloncino in endoscopia Rif. n. 5: Palloncini per estrazione calcoli (Fogarty) due vie Quantità presunta triennale pz. 9= Per ogni Palloncino per estrazione calcoli (Fogarty) due vie, dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro ) Rif. n. 6: Palloncini per estrazione calcoli (Fogarty) tre vie Quantità presunta triennale n. 90= Per ogni Palloncino per estrazione calcoli (Fogarty) tre vie, dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro ) economica dell offerta): Euro... (Euro......) LOTTO N. 5: Palloncini per dilatazione biliare - Codice Identificativo Gara CIG n EDA - CND G - Dispositivi per apparato gastrointestinale Rif. n. 7: Palloncini per dilatazione biliare Quantità presunta triennale pz. 6= 3
4 Per ogni Palloncino per dilatazione biliare dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) economica dell offerta): Euro... (Euro......) LOTTO N. 6: Protesi (stent) biliari non espandibili - Codice Identificativo Gara CIG n CND P0502 Protesi biliari e pancreatiche Rif. n. 8: Protesi (stent) biliari non espandibili Quantità presunta triennale pz. n. 120= Per ogni Protesi (stent) biliari non espandibile dichiara di offrire il prezzo di LOTTO N. 7: Fili guida ERCP - Codice Identificativo Gara CIG n B CND G Dispositivi per endoscopia e sfinterotomia altri Rif. n. 9: Fili guida ERCP Quantità presunta triennale pz. n. 300= Per ogni Filo guida ERCP dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) 4
5 LOTTO N. 8: Boccaglio per endoscopia con elastico latex free - Codice Identificativo Gara CIG n A6F CND G Boccagli per endoscopia ed ecoendoscopia gastrointestinale Rif. n. 10: Boccagli per endoscopia con elastico latex free Quantità presunta triennale pz. n = Per ogni Boccaglio per endoscopia con elastico latex free dichiara di offrire il prezzo di LOTTO N. 9: Sistema di ansa con rete per recupero corpi estranei, boli alimentari e polipi, con guaina in teflon e manico - Codice Identificativo Gara CIG n CND C Sistemi per rimozione di corpi estranei vascolari Rif. n. 11: Sistema di ansa con rete per recupero corpi estranei, boli alimentari e polipi, con guaina in teflon e manico Quantità presunta triennale pz. n. 150= Per ogni Sistema di ansa con rete per recupero corpi estranei dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) Rif. n. 12: Campana in lattice (Cappuccio di protezione per sistema di recupero per corpi estranei) Quantità presunta triennale pz. n. 60= Per ogni Campana in lattice dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) 5
6 LOTTO N. 10: Cateteri - Codice Identificativo Gara CIG n F CND G Cateteri a palloncino esofagei Rif. n. 13: Catetere a palloncino esofageo/pilorico/colonico Quantità presunta triennale pz. n. 30= Per ogni Catetere a palloncino esofageo/pilorico/colonico dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 14: Catetere dilatatore per acalsia Quantità presunta triennale pz. n. 15= Per ogni Catetere dilatatore per acalsia dichiara di offrire il prezzo di LOTTO N. 11: Catetere 9 lumi per manometria anorettale con palloncino in lattice monouso rimovibile e sostituibile - Codice Identificativo Gara CIG n A6 CND G99 Dispositivi per apparato gastrointestinale - altri Rif. n. 15: Catetere 9 lumi per manometria anorettale con palloncino in lattice monouso rimovibile e sostituibile Quantità presunta triennale pz. n. 35= Per ogni Catetere 9 lumi per manometria anorettale dichiara di offrire il prezzo di 6
7 LOTTO N. 12: Colla chirurgica - Codice Identificativo Gara CIG n BA0 CND H Colle sintetiche Rif. n. 16: Colla chirurgica monodose da almeno 1 ml. Quantità presunta triennale pz. n. 75= Per ogni Colla chirurgica monodose da almeno 1 ml. dichiara di offrire il prezzo di LOTTO N. 13: Protesi - Codice Identificativo Gara CIG n A7B CND P0501 Protesi esofagee e gastrointestinali Rif. n. 17: Protesi esofagea parzialmente ricoperta a rilascio distale Quantità presunta triennale pz. n. 6= Per ogni Protesi esofagea parzialmente ricoperta a rilascio distale dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) Rif. n. 18: Protesi esofagea totalmente ricoperta a rilascio distale Quantità presunta triennale pz. n. 6= Per ogni Protesi esofagea totalmente ricoperta a rilascio distale dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) Rif. n. 19: Protesi duodenale non ricoperta Quantità presunta triennale pz. n. 6= Per ogni Protesi duodenale non ricoperta a rilascio distale dichiara di offrire il prezzo di 7
8 Rif. n. 20: Protesi colonica non ricoperta Quantità presunta triennale pz. n. 6= Per ogni Protesi colonica non ricoperta a rilascio distale dichiara di offrire il prezzo di LOTTO N. 14: Sfinterotomi, Fili, Pallone, Introduttore, Cestelli, Blocca guida, Filo guidato - Codice Identificativo Gara CIG n D23 CND multipli Rif. n. 21: Sfinterotomi monouso tre vie Quantità presunta triennale pz. n. 600= Per ogni Sfinterotomo monouso tre vie dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 22: Fili guida corti monouso Quantità presunta triennale pz. n. 540= Per ogni Filo guida corto monouso dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 23: Fili guida lunghi monouso Quantità presunta triennale pz. n. 60= Per ogni Filo guida lungo monouso dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 24: Palloni estrazione calcoli monouso Quantità presunta triennale pz. n. 300= 8
9 Per ogni Pallone estrazione calcoli monouso dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 25: Introduttori protesi monouso Quantità presunta triennale pz. n. 150= Per ogni Introduttore protesi monouso dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 26: Cestelli estrazione calcoli monouso Quantità presunta triennale pz. n. 15= Per ogni Cestello estrazione calcoli monouso dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 27: Cestelli da litotrissia monouso Quantità presunta triennale pz. n. 15= Per ogni Cestello da litotrissia monouso dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 28: Blocca guida compatibile con strumenti Olympus Quantità presunta triennale pz. n. 600= Per ogni Blocca guida compatibile con strumenti Olympus dichiara di offrire il prezzo di Rif. n. 29: Brushing filo guidato Quantità presunta triennale pz. n. 30= Per ogni Brushing filo guidato dichiara di offrire il prezzo di Euro... (Euro......) 9
10 Inoltre la presente Ditta sul proprio listino prezzi, di cui si allega copia, dei Prodotti commercializzati, che non sono presenti in gara dichiara di offrire uno SCONTO INCONDIZIONATO del...% (...) che sarà valido per l intero periodo della fornitura, eventuale periodo di proroga. Ai sensi dell art. 26 Decreto Legislativo 81/2008 Testo unico sulla sicurezza la presente ditta dichiara che l incidenza in percentuale del costo relativo alla sicurezza, sull importo totale di cui sopra è pari al..%. Luogo e data In fede (Firma del legale rappresentante) * La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d identità. 10
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