Piano attività territoriali - Obiettivi triennali del Dipartimento di Salute Mentale. Indicatore / risultato atteso

Transcript

1 1. Le persone in contatto con i servizi di salute mentale che rischiano deriva sociale, istituzionalizzazione e stigma vengono sostenute con programmi integrati continuativi e con modalità innovative favorendone l inclusione sociale Garantire il diritto alla salute e l accesso a cure integrate nella comunità Costruire percorsi abilitativi personalizzati e relative procedure Culture e di pratiche diffuse di progettazione, di realizzazione, e verifica dei risultati e promozione e di abilità di procedere per budget personalizzati (risorse/obiettivi). Messa a punto degli strumenti per la definizione, programmazione e valutazione del piano terapeutico personalizzato (PTAP) Inserimento degli stessi all interno del sistema informativo dipartimentale per migliorare il monitoraggio e l aggiornamento dei PTAP Implementazione a tutte le Unità Operative della metodologia applicata Miglioramento della definizione dei singoli PTAP per 30 persone in contatto con il Identificazione degli indicatori di esito. Quantificazione della quota di prestazioni sociale e relativi costi. Innalzamento dell indice di turnover dell utenza inserita nel programma del budget di cura ( = 0). Valutazione globale degli esiti. Annuale Nel il PTAP sarà informatizzato e sarà possibile definire i costi in dettaglio. Nel 2008 saranno possibili le prime valutazioni degli esiti al e relative al budget già impegnato per il sostegno alle strutture residenziali ed alle attività c.d. extra cliniche più altre risorse aggiuntive da reperire nella contrattazione con gli attori e più un incremento percentuale della voce di budget relativa a questo obiettivo. Persone in contatto con i servizi di salute mentale caratterizzate da: rilevante severità della patologia, elevata disabilità, rete familiare assente o conflittuale, carico sul servizio in termini di lungoassistenza, alta utilizzazione, allarme, istituzionalizzazione e a rischio di deriva sociale. versione del mercoledì 16 agosto 1

2 1.1.2 Favorire l accesso ai percorsi distrettuali Migliorare l appropriatezza dell uso di psicofarmaci negli anziani istituzionalizzati Evitamento di pesanti carriere istituzionali Sinergie organizzative e programmatorie. Aumentare il numero dei progetti personalizzati integrati col distretto. Uso appropriato degli psicofarmaci in persone anziane istituzionalizzate (campione significativo). Migliorare l applicazione del Persone con disturbo mentale protocollo per Aumento nei tre l attivazione dei canali preferenziali di divisi anni dei casi con- grave e compresenza di rilevanti accesso per utenti Si assume il patologie organiche. del per visite come punto zero Specialistica congiunte e specialistiche Riedizione del programma, tutor sturbo mentale Persone con di- Aumento nei tre anni dei casi condivisi Servizi coinvolt di salute con il coinvolgimento del Disenza di rilevanti grave e compre- Si assume il stretto e di associazionche. patologie organi- come punto zero Incremento dell attività di valutazione dell equipe Aumento nei tre multidisciplinare del anni dei casi condivisi. Persone in con- per le persone tatto con il in contatto con Formulazione sperimentale Servizi coinvolt con dichiarazione il con dichiarazione di PTAP. di stato di handi- di stato di handicap. Si assume il UOT cap. come punto zero Utilizzo della metodologia del PTAP. Contribuire alla mappatura progressiva ed al monitoraggio dell uso degli Anziani istituzionalizzati psicofarmaci v. azioni distretto -8 Servizi coinvolt nell anziano istituzionalizzato (con e ). versione del mercoledì 16 agosto 2

3 1.2.1 Garantire la cura, la continuità terapeutica e le alternative alle persone internate in OPG e/o a rischio di invio Garantire la cura e la continuità terapeutica alle persone ristrette in carcere Garantire la continuità terapeutica attraverso contatti regolari. Realizzare programma di revisione della pericolosità ai fini della dimissione e del territoriali reinserimento sociale. Predisporre programmi per evitare ulteriori invii in OPG e permettere l esecuzione delle misure di sicurezza nell ambiente di vita delle persone. Nessuna delle persone note al viene internata e/o inviata in osservazione in OPG, prevedendo anche il ricovero, ove necessario, nelle strutture del Definizione di programmi terapeutici e di reinserimento sociale in ambito detentivo / per misure alternative / fuori dal carcere o nel dopo-pena. Definire un programma dettagliato per le persone tuttora internate (una al 31 dicembre 2005). Contatto col Tribunale di Sorveglianza competente. Definire il PTAP finalizzato al reinserimento sociale (con altri enti). Prevedere in accordo con la direzione dipartimentale l utilizzo di eventuali risorse aggiuntive. Garantire l applicazione della convenzione relativa alla legge 230/99 attraverso rapida presa in carico e continuità terapeutica con programmi personalizzati. Garantire sostegno nella tutela del diritto di difesa Rapporto stretto con la Direzione del Carcere per miglioramenti della qualità della vita. Definizione del PTAP col coinvolgimento del di concerto con L équipe di Osservazione del Carcere e con altri servizi sociosanitari / privato sociale Almeno una visita al mese alla persona detenuta. Produzione ed attuazione di un programma per l esecuzione della misura alternativa nel contesto di vita della persona. Operatori dedicati, almeno tre per U.O. Almeno due visite per persona in carico, se ristretta per più di una settimana. PTAP per ogni utente preso in carico includendo il sostegno nel percorso giudiziario. Ove necessario, aggancio al alla dimissione. Annuale Trib. di Sorveglianza Direz. OPG ed équipe di Osservazione Tribunale Ordinario e di Sorveglianza Direz. Carcere Centro Servizio Sociale Adulti Trib. di Sorveglianza Direz. OPG ed équipe di Osservazione Tribunale Ordinario e di Sorveglianza Direz. Carcere Centro Servizio Sociale Adulti Persone internate in OPG e persone a rischio di misure di sicurezza e conseguenti carriere istituzionali. Persone ristrette in carcere versione del mercoledì 16 agosto 3

4 1.2.3 Contrastare l istituzionalizzazione delle persone anziane in contatto con il (anche nelle strutture residenziali del ) Evitare perdita di abilità sociali e risposte abitative improprie Prevenire l accoglienza protratta nel 24 ore qualificando le pratiche territoriali e l accesso a risposte appropriate a bisogni sociali Riduzione dei p.l. complessivi totali nelle strutture residenziali e del numero di letti per struttura. Utenti collocati in casa di riposo dispongono di differenti programmi abitativi Maggiore focalizzazione sul lavoro territoriale, di rete ed in rete con altri servizi, destinato all utenza target. Risposte ai bisogni sociali attivate di concerto con altri servizi ed enti. Favorire progetti di uscita dalle strutture residenziali di persone anziane verso modalità abitative più personalizzate. Costituzione di almeno un gruppo di convivenza transizionale per distretto. Riduzione dei p.l. del. Sviluppo del lavoro per funzioni all interno dell équipe unica del (anche attraverso la sperimentazione di gruppi operativi o team funzionali). Vedi anche E4. Innovazione: 1) Estensione funzione 24 ore 2) Programma GRAL Costituzione di due gruppi di convivenza per le persone anziane che escono dalle strutture residenziali sulle 24 ore del n.1 appartamento destinato dall per e reso Riduzione dei p.l. territoriali da 42 a 38. Nei due anni successivi vi sarà la riduzione di altri 4 p.l. Riduzione globale delle giornate di accoglienza nel 24 ore. Riduzione del tasso di riammissione. Riduzione n. persone accolte per più di 90 gg. /anno 2007 Triennale U.O.T. Comune Cooperative Comune Comune Ospiti anziani delle strutture residenziali del Persone in contatto con i servizi di salute mentale collocate in casa di riposo. Persone in dimissione dal 24 ore Persone in carico al Persone in carico al versione del mercoledì 16 agosto 4

5 Promozione di un tavolo idoneo tra servizi sociosanitari per persone prive di casa che insistono sul 24 ore. Costituzione di un gruppo e di una procedura di lavoro per attivazione immediata sui singoli casi. Risposte abitative individuate entro 4 settimane dall accoglimento nel 24 ore. Almeno n.3 progetti nel triennio. triennale D.d.D. Servizio sociale di Utenza con prevalenti bisogni abitativi e sociali in senso lato (multi problematicità sociosanitaria) accolta presso il Offrire forme di accoglienza in ambito non professionale Individuare nuove tipologie dell abitare assistito. Implementazione progetto Implementazione progetto Accoglienza di genere. Progetto Cagipota (vedi). Sperimentazione del progetto famiglie affidatarie. Almeno n. 10 progetti (persone) nel triennio Almeno n. 5 progetti (famiglie attivate) nel triennio Associazione L una e l altra e diverse Donne con disagio e disturbo mentale Persone in carico al 1.4. Evitare pratiche stigmatizzanti Migliorare la qualità e la fruibilità di tutti gli ambienti e le strutture dedicate ad accogliere ed ospitare persone con disturbo mentale e i loro familiari Migliorare l accessibilità e l estensione dell uso degli spazi nelle sedi dei servizi Adeguamento delle sedi dei servizi: Direzione / Centro Studi (ristrutturazione); C.S.M. Barcola: tetto e terzo piano. Aurisina: adeguamento alle nuove funzioni (vedi progetto di Centro Diurno e altro). C.S.M. Gambini: riqualificare sede C.S.M. Maddalena: nuova sede. SPDC: nuova sede presso Ospedale Maggiore Realizzazione progetto per la sede So- Uffici ASS Cooperative ciali Ditte edili Consulenti ASS Popolazione del bacino d utenza versione del mercoledì 16 agosto 5

6 2. Le persone che vivono condizioni di disagio accedono più facilmente alla rete dei servizi che si dispongono attraverso progetti, programmi, a- zioni per evitare al mediclaizzaizone e la stigmatizzazione del disagio per favorire uan cultura di prevenzione e la promozione della slaute merntale Operare per ridurre il fenomeno della contenzione (v. ob aziendale) nelle case di riposo di concerto con operatori dell ASS 2.1. Definire il contributo del al programma delle microaree Integrazione operativa nel progetto aziendale Partecipare al gruppo / commissione aziendale Vedi attività del gruppo Vedi H1 Vedi H1-8 DIP Dipartimento di Salute UOT ASS Vedi H1 Anziani istituzionalizzati Popolazione delle microaree 2.2. Favorire forme di accesso per patologie psichiatriche non severe ed organizzare risposte al disagio diffuso Abbassamento della soglia di accesso e depatologizzazione di una quota consistente di domanda Disagio diffuso (vedi obiettivo distretto con UOBA e Consultorio) Progetto salute donna (vedi) Vedi progetto -8 Vedi progetto -8 UOBA / CF Ambulatorio Clinica Psichiatrica UOBA / CF donne ASS ASS Soggetti individuali e nuclei famigliari che afferiscono al distretto ed al Donne in condizioni di rischio versione del mercoledì 16 agosto 6

7 2.3. Prevenzione e promozione della salute mentale Affrontare il disagio adolescenziale e giovanile quando assume la forma del disturbo del comportamento alimentare Prevenzione ed intervento precoce in adolescenti e giovani adulti a rischio di psicosi ed all esordio psicotico, con il coinvolgimento di tutti gli attori della rete Sostenere il counselling distrettuale per familiari e caregivers di persone con decadimento demenziale. Definire i percorsi per l accoglienza ed il trattamento delle persone con disturbi del comportamento alimentare Abbassare la soglia del riconoscimento degli stati a rischio e precocizzare il trattamento territoriale evitando l arrivo in urgenza al Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura. Abbassare il carico percepito e fornire indicazioni di gestione Organizzare attività di salute mentale in rapporto coi distretti e modalità di interazione stabile coi Implementare il programma. Progettare un opuscolo informativo sul servizio e le modalità di accesso dei DCA. Attuazione del progetto Qualcosa e cambiato? Prevenzione indicata della psicosi negli adolescenti e nei giovani adulti costruzione di un percorso umano di arrivo ai servizi e di risposta integrata non stigmatizzante. Corsi di formazione per familiari e caregivers di persone con decadimento demenziale. Attività temporalmente definite (es. 1 v. alla settimana) secondo mo- Patologie psichiatriche non severe -7 Sedi idonee dalità specifiche in carico ai per ogni distretto. Definire procedure per i n. 3 progetti per distretto /anno Fornire ai servizi dell area sanitaria e sociale le conoscenze opportune per giungere al riconoscimento dell episodio di esordio per procedere alla segnalazione ed al successivo invio al 24 ore Almeno 10 casi / anno tra stati a rischio ed esordi conclamati. n. 1 corso attivato per anno a partire dal (vedi tempistica biennale specifica del progetto) D.d.D. Servizio sociale di Adolescenti e giovani adulti a rischio Adolescenti e giovani adulti a rischio Familiari e caregivers di persone con decadimento demenziale versione del mercoledì 16 agosto 7

8 2.3.4 Prevenzione delle morti solitarie e del suicidio Coinvolgere i cittadini attraverso le associazioni del territorio per le strategie di salute e per facilitare l inclusione di persone seguite dal Sviluppo di culture di prevenzione e consapevole utilizzo dei servizi di prossimità Mantenere i livelli di attività del Progetto Amalia e Telefono speciale in connessione con gli operatori del distretto. Produzione di materiale informativo. Interventi mirati nelle scuole, nelle associazioni, negli enti pubblici. Mantenimento ai valori 2005 del numero di persone in carico ai progetti Almeno n.2 interventi mirati per distretto U.O.T: Agenzia privata Televita Comune di Trieste Anziani Persone a rischio di suicidio Popolazione che soffre condizioni di isolamento sociale e di disagio Rafforzare la collaborazione a vario livello con i soggetti del privatosociale e del volontariato, anche nella gestione e nell offerta di servizi. Accreditamento di un ampio numero di associazioni. Attività di formazione integrata Individuazione associazioni. Formulazione procedure semplici per accreditamento. Co-progettazione di programmi ed attività nei servizi. Corso dedicato alle persone, alle famiglie e alle associazioni della comunità ed, in parallelo, corso di formazione rivolto agli operatori Le associazioni partecipano alla formulazione di progetti individuali ed alla gestione di programmi. Almeno 1 programma nel triennio per distretto Almeno 1 corso per distretto nel triennio Produzione di documenti conclusivi dei corsi per una progettualità operativa condivisa. -8 volontariato e culturali U.O.T. Soggetti associati Soggetti associati versione del mercoledì 16 agosto 8

9 2.4.2 Partecipazione dell utenza primaria e dei familiari alle attività istituzionali del a vario livello. Utenza primaria e familiari effettivamente coinvolti in maniera sistematica. Attivazione comitati di partecipazione e riunioni con la Direzione. Istituzione e funzionamento effettivo del comitato in ogni / distretto salute mentale Utenza allargata Utenza primaria afferente al Dipartimento di Salute, loro familiari e soggetti associati versione del mercoledì 16 agosto 9