Scheda obiettivi 2007 S.O. Dipartimento di Salute Mentale

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1 percorsi abilitativi per persone ad altissimo carico ed immanente rischio di esclusione sociale diritti di cittadinanza 1. Promuovere un accesso adeguato al diritto di cura ed ai diritti di cittadinanza (piena fruizione delle opportunità e delle risorse disponibili in campo sociosanitario) da parte delle persone affette da disturbo mentale severo e/o in situazioni relazionali e contestuali maggiormente a rischio di esclusione, con relativa riorganizzazione operativa ed introduzione nella pratica quotidiana di strumenti di programmazione di obiettivi e di valutazione dei risultati. Definizione criteri di selezione della popolazione target. Individuazione dei soggetti e degli infermieri promotori 30 persone per distretto. 8 persone per il SAR (4 per la residenzialità, 4 per il Centro Diurno di Aurisina), 3 persone che rispondano anche al criterio della dipendenza alcolica per la Clinica Psichiatrica. Tra le 30 persone individuate almeno 1 per Microarea mentre, tra le 8 persone individuate dal SAR, se possibile, 1 per Distretto. N. 5-6 infermieri promotori per distretto che si coordinano tra loro in un (sotto) gruppo operativo e con l intera equipe. Elaborazione degli strumenti di valutazione. Il SAR coordina la realizzazione di una guida alla compilazione della scheda per il Progetto Terapeutico Abilitativo Personalizzato (PTAP-BdS). Il SPDC prende atto dell elenco delle persone individuate per il monitoraggio degli eventuali passaggi. Tutto il personale del DSM 131 persone individuate 31 marzo 2007

2 percorsi abilitativi per persone ad altissimo carico ed immanente rischio di esclusione sociale diritti di cittadinanza Progettazione e realizzazione di un corso di formazione, effettuato in più edizioni, rivolto in particolare agli infermieri promotori provenienti dai CSM, dal SAR, dal SPDC e dal privato sociale finalizzato al case management di gruppo, ad una conoscenza approfondita dei PTAP-BdS ed alla formulazione e dell utilizzo degli strumenti di valutazione. Compilazione degli strumenti di valutazione prescelti. Invio in tempo reale da parte delle Unità operative coinvolte dei progetti attivati alla Direzione del DSM (Ufficio Infermieristico, Sistema informativo, Ufficio attività Amministrative). Valutazione quali-quantitativa al tempo zero. Invio in tempo reale da parte delle Unità Operative coinvolte del follow up al termine dei progetti attivati alla Direzione del DSM (Ufficio Infermieristico, Sistema Informativo, Ufficio Attività Amministrative) Valutazione quali-quantitativa al termine dei progetti attivati. 50 operatori formati 31 maggio PTAP-BdS attivati con compilazione degli strumenti di valutazione 31 maggio progetti attivati acquisiti 30 giugno 2007 Definizione delle condizioni al tempo zero dei 131 soggetti inclusi 31 maggio progetti attivati acquisiti Valutazione dei PTAP-BDS delle 131 persone incluse nel progetto

3 percorsi abilitativi per persone ad altissimo carico ed immanente rischio di esclusione sociale diritti di cittadinanza Valutazione di esito a 12 mesi (non per il Nucleo di Valutazione) 1) Misurazione indicatori di efficienza /di prestazione attraverso il Sistema Informativo con: incremento delle prestazioni multiprofessionali del 20%; aumento del 10% prestazioni fuori sede servizio; discussione in équipe o sottogruppo operativo almeno 2 volte nel periodo considerato (12 mesi), con relativa registrazione, scritta e datata, nella scheda di progetto. 2) Misurazione indicatori di esito a fine programma (12 mesi). Periodo di riferimento per i dati di confronto: gennaio - dicembre 2006 aprile marzo 2008

4 Obiettivi individuali per i dirigenti delle S.C. CSM in relazione all obiettivo dipartimentale 2.1. Sperimentare nell ambito dell obiettivo forme di presa in carico e continuità terapeutica utilizzando lo strumento del PTAP-BDS, coinvolgendo il gruppo di lavoro e curando nel dettaglio l integrazione distrettuale con le altre risorse del territorio. Ciascun dirigente si assume n. 4-6 persone del campione selezionato di 30 persone per distretto. Effettua la compilazione degli strumenti e le valutazioni relative insieme con gli infermieri promotori. Verifica le attività del gruppo operativo / del servizio in toto a favore dei soggetti seguiti. Attua almeno 1 visita domiciliare trimestrale per ciascuna persona. Promuovere la conoscenza di tutti i programmi abilitativi e di socializzazione già in atto nel DSM (familiari, auto aiuto, cooperative, associazioni, attività sportive, gruppi di lettura, giornale on line Segnalazioni ). CSM Barcola B. Capodieci A. Oretti MA. Rausa F. Santoro P. Zolli CSM Maddalena P. Borghi M. Impagnatiello A. Riolo CSM Domio A. Barberio D. Calligaris E. Cariello M. Colucci S. Landucci CSM via Gambini P. Peressutti S. Rauber L. Tacca P. Zanus Michiei CSM San Giovanni - Clinica Psichiatrica G. Butti E. Pascolo Fabrici F. Poldrugo S. Stanic Aumento delle visite domiciliari per le persone entrate nel progetto(2006=tempo 0). Scrittura con la partecipazione del gruppo di lavoro della storia di vita di delle 4-6 persone seguite (elementi descrittivi, relazioni, usi della vita quotidiana), almeno 6000 caratteri, circa 2 cartelle.

5 Obiettivi individuali per Il Dirigente Responsabile della S.C. Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura in relazione all obiettivo dipartimentale 3. Promuovere forme di organizzazione, procedure e pratiche quotidiane con la finalità di rendere verificabili i processi e dare certezza di accesso e di risposta ai cittadini. Prende atto della lista generale dei soggetti inclusi e la rende nota all équipe del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura e ai medici di turno appartenenti alle altre UU.OO. In occasione dell eventuale passaggio al Servizio di una persona inclusa, attiva un momento di incontro con l UO di riferimento, con relativa scheda, per approfondimento narrativo, clinico e progettuale. Valutazione dell episodio di crisi attraverso scheda apposita. Facilitazione di percorsi medici di accertamento e cura per i soggetti inclusi. A. Michicich Valutazioni degli episodi critici delle 131 persone nell eventualità che si rivolgano al Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura. Attivazione di almeno 3 percorsi per approfondimenti e accertamenti medici.

6 Obiettivi individuali per la Dirigente Responsabile della S.C. Servizio Abilitazione e Residenze in relazione all obiettivo dipartimentale 4. Promuovere forme di organizzazione, procedure e pratiche quotidiane con la finalità di rendere verificabili i processi e dare certezza di accesso e di risposta ai cittadini. Partecipa alla definizione dei criteri di selezione della popolazione target ed all elaborazione degli strumenti di valutazione. Coordina la realizzazione di una guida alla compilazione della scheda di PTAP- BdS. Concorre a progettare e realizzare il corso di formazione di cui all ob. 1. Individua 4 persone per la residenzialità) attribuite a 2-5 attivatori del SAR/residenzialità che si articolano col gruppo operativo del CSM. La compilazione degli strumenti di valutazione avviene nei tempi previsti. Predispone per la persona incontri con ciascuna UO di competenza. Verifica la qualità della compilazione di 20 PTAP-BdS, 5 per distretto, e dei relativi strumenti di valutazione. Revisiona anche le schede PTAP-BdS delle persone selezionate, in carico ai CSM, quando viene richiesto/attivato un individuale PTAP-BdS. Attiva i PTAP-BdS individuali nei casi concordati, favorendo l allargamento ad altri attori, istituzionali e non. P. Ridente 50 operatori formati 15 maggio PTAP-BDS e relativi strumenti di valutazione verificati

7 Obiettivi individuali per il dirigente della S.S. Centro Diurno di Aurisina in relazione all obiettivo dipartimentale 4.1. Sperimentare e mettere a punto strumenti di attivazione e verifica di progetti abilitativi con regia e particolare coinvolgimento del Centro Diurno di Aurisina. Partecipa alla definizione dei criteri di selezione della popolazione target ed all elaborazione degli strumenti di valutazione. Individua 4 persone per il Centro Diurno di Aurisina attribuite a 2-5 attivatori del SAR/Centro Diurno che si articolano col gruppo operativo del CSM. La compilazione degli strumenti di valutazione avviene nei tempi previsti. Per la persona predispone incontri con ciascuna UO di competenza. Attiva i PTAP-BdS nei casi concordati, favorendo l allargamento ad altri attori, istituzionali e non. R. Davì Scrittura con la partecipazione del gruppo di lavoro della storia di vita di delle 4 persone seguite (elementi descrittivi, relazioni, usi della vita quotidiana), almeno 6000 caratteri, circa 2 cartelle.

8 Obiettivi individuali per il/le dirigente/i in relazione all obiettivo dipartimentale disagio diffuso/programmi di prevenzione e promozione della salute mentale 5. Le persone che vivono condizioni di disagio accedono più facilmente alla rete dei servizi che si dispongono attraverso progetti, programmi, azioni per evitare la medicalizzazione e la stigmatizzazione del disagio per favorire una cultura di prevenzione e promozione della salute mentale Contrasto a condizioni di disagio adolescenziale e giovanile che assumono la forma del disturbo del comportamento alimentare 5.2. Contrasto a forme di istituzionalizzazione per le persone che invecchiano Contrasto a forme di disagio diffuso rilevato nel corso di visite di consulenza Portare a termine una campagna di comunicazione sociale e di informazione a tutti i nodi della rete territoriale Quantificazione e qualificazione della domanda che giunge al servizio DCA Visita all 80% delle residenze polifunzionali inscritte nel Dist. 2. Verifica dell uso della contenzione fisica Verifica della corretta prescrizione degli psicofarmaci in almeno 1/3 delle persone (100 persone). Rilevare il disagio diffuso che viene incontrato durante le visite di consulenza nei reparti ospedalieri. Qualificare e quantificare le richieste di consulenza. Ricollegare le persone così contattate alla rete dei servizi territoriali. G. Cannata C. Baldi M. De Vanna Opuscolo informativo e depliant Report analitico sulle persone che hanno contattato il servizio per DCA al 31 dicembre 2006 (prevalenza) 30 giugno 2007 Report analitico sulle persone che hanno contattato il servizio per DCA al (incidenza) Report finale relativo ai 3 punti in elenco Report analitico sulle consulenze ospedaliere afferenti alla Clinica Psichiatrica. Definizione ICD-X e/o Codici Z per il 100% delle consulenze. Quantificare l esito delle consulenze (% invio al MMG, al CSM, al distretto).