Efficacia delle terapie termali nella sindrome fibromialgica

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1 Efficacia delle terapie termali nella sindrome fibromialgica Effectiveness of spa therapy in fibromyalgia syndrome A. Carpentieri 1, S.M. Cofone 2 RIASSUNTO La fibromialgia è un problema di salute comune che causa dolori diffusi e sensibilità al tatto e pressione. Molto spesso le persone con questa malattia cronica sono affaticati e hanno disturbi del sonno per cui ricorrono a trattamenti integrati, in particolare alla crenoterapia, rivolti essenzialmente a ridurre il dolore e tutti gli altri sintomi che la patologia comporta. ABSTRACT Fibromyalgia is a common health problem that causes widespread pain and tenderness (sensitive to touch).most often, people with this chronic (long-term) illness are fatigued (very tired) and have sleep problems so that make use of integrated treatments, particularly in the crenotherapy, aimed primarily to reduce pain and other symptoms that the disease entails. PAROLE CHIAVE balneoterapia, fibromialgia, dolore cronico diffuso, acque termali KEY WORDS balneotherapy, fibromyalgia, chronic widespread pain, thermal water, spa Introduzione La fibromialgia (FM) è una sindrome comune che colpisce soprattutto il sesso femminile in età adulta (dalla seconda alla quinta decade,con picchi tra i e anni). È caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico cronico diffuso a cui possono associarsi altre manifestazioni cliniche quali: - Rigidità localizzata soprattutto al dorso e a livello lombare presente soprattutto al risveglio. - Astenia: circa il 90% dei pazienti affetti da sindrome fibromialgica riferisce astenia moderata o severa, ridotta resistenza alla fatica o una specie di stanchezza che ricorda quella normalmente riferita in corso di influenza o in mancanza di sonno. - Disturbi cognitivi con difficoltà di concentrazione testa confusa, perdita di memoria a breve termine (1) (in inglese tali manifestazioni sono definite fibro-fog, cioè annebbiamento FM). 1 Direttore Sanitario delle Terme di Rapolla; 2 Master II livello in Idrologia medica e Medicina termale, AMIITTF Sezione Basilicata 71

2 Disturbi del sonno: si tratta di frequenti risvegli notturni. È ritenuta specifica della FM la cosiddetta anomalia alfa-delta: non appena viene raggiunto il sonno profondo (onde delta all EEG) si verifica un ritorno brusco al sonno superficiale (caratterizzato da onde alfa all EEG); per cui i muscoli non si rilassano e non recuperano la stanchezza accumulata durante il giorno, infatti si parla di sonno non ristoratore (2). Alterazioni del tono dell umore: molti pazienti riferiscono manifestazioni ansiose e/o depressive anche se la FM non è una malattia psicosomatica e sono riconducibili a un effetto piuttosto che una causa della malattia. Sintomi a carico degli arti inferiori: sotto forma di crampi o movimenti incontrollati delle gambe che si manifestano soprattutto di notte ( Restless leg Syndrome o Sindrome delle gambe senza riposo ). Tachicardia La FM può verificarsi sia come un disturbo primario in cui è la patologia stessa a causare diversi sintomi, o come disturbo secondario quando essa è associata ad altri stati patologici quali: la sclerosi sistemica, la tiroidite autoimmunitaria, la sindrome di Syogren che ne rendono la diagnosi assai complessa. Il dolore è il sintomo predominante della fibromialgia. Generalmente si manifesta in tutto il corpo, sebbene possa iniziare in una sede localizzata, come il rachide cervicale e le spalle, e successivamente diffondere in altre sedi col passar del tempo. Il dolore fibromialgico viene descritto in una varietà di modi comprendenti la sensazione di bruciore, rigidità, contrattura, tensione. È stato proposto che la FM faccia parte di un continuum più ampio di disordini somatici, ipersensibilità sensoriali multiple e ridotta soglia del dolore tra cui la sindrome da affaticamento cronico, la sindrome dell intestino irritabile, la dismenorrea o la cefalea muscolo-tensiva ed altri che, presi insieme, rientrano tra le sindromi da sensibilizzazione centrale a causa delle anomalie nella processazione centrale del dolore che le accomunano (3). Eziopatogenesi La FM è una patologia dall eziologia al momento ancora ignota. I fattori genetici possono predisporre gli individui alla FM ed anzi la presenza di soggetti malati in famiglia deve costituire un campanello d allarme in quanto potrebbe esserci una eventuale predisposizione genetica. I fattori ambientali, in tal caso, verrebbero a sommarsi ad una condizione già determinata dal punto di vista genetico causando i vari sintomi della patologia (5). Altri fattori coinvolti sono risultati essere l ormone della crescita (GH), i cui livelli plasmatici basali appaiono ridotti. Considerando inoltre che la maggior parte dei pazienti depressi e fibromialgici sono donne, sono stati effettuati studi di valutazione dei livelli basali di estrogeni dai quali è emerso nei pazienti con FM essi risultano ridotti rispetto ai controlli a differenza dei livelli di ormone follicolo stimolante (FSH) i quali sono invece più elevati. Anche uno squilibrio delle citochine pro ed antinfiammatorie è stato riportato come possibile causa dell induzione e del mantenimento del dolore; una metanalisi condotta nel 2011 da Uçeyler et al. ha messo in evidenza elevati livelli dell antagonista del recettore per l interleuchina 1 (IL-1), dell interleuchina 6 (IL-6) e dell interleuchina 8 (IL-8); questa ipotesi, basata sul presupposto che tali mediatori, il cui 72

3 rilascio è causato dalla Sostanza P, sembrerebbero avere un ruolo importante nel generare i sintomi della FM, dal momento che l IL-8 promuove il dolore per via simpatica mentre l IL-6 è associata a ipersensibilità al dolore, fatica e depressione. È dimostrato, infatti, che la condizione di depressione maggiore, ad esempio, sia accompagnata dall attivazione della risposta infiammatoria con un conseguente rilascio delle citochine pro-infiammatorie sopra citate; e dunque, i pazienti fibromialgici sono trattati con antidepressivi che hanno proprio l obiettivo di sopprimere la produzione di IL-8 e IL-6 in quanto promotori dell infiammazione e favorire così il rilascio di citochine anti-infiammatorie come l IL-106. Oltre ad elevati livelli di IL-8, nei soggetti malati sono stati riscontrati anche alti valori di TNF-α che sembrerebbe essere un altro fattore molto importante nel processo infiammatorio alla base della FM (7). È stato riscontrato anche una riduzione di dopamina (necessaria al controllo inibitorio discendente a livello ippocampale) la quale potrebbe contribuire all amplificazione del dolore, all ipervigilanza ed ai disturbi del sonno (8). Secondo un ipotesi largamente riconosciuta, infatti, le cause scatenanti la FM sembrerebbero affondare le proprie radici nel sistema nervoso centrale e periferico. La sensibilizzazione periferica che si riscontra nella patologia può verificarsi in conseguenza di alterazioni della connettività sinaptica negli assoni contenuti nei gangli della radice dorsale (generando un aumento della percezione dolorosa) o in seguito a scariche ectopiche; la sensibilizzazione centrale, invece, può essere causata da un danno a carico dei neuroni GABA-inibitori determinando anche in questo caso un potenziamento della trasmissione nocicettiva (10). Inoltre nella FM sono state dimostrate e più volte confermate alterazioni di numerosi neurotrasmettitori, a riprova dell origine centrale della patologia; ad esempio, la ridotta concentrazione di serotonina e/o riduzione del reuptake e minori livelli di triptofano nel plasma e nel liquido cerebrospinale (CSF) rispetto ai controlli, inoltre una riduzione dei livelli di acido 5-idrossi-indolacetico (5-HIAA). Oltre a questi un incremento della concentrazione di sostanza P nel plasma e nel CSF (coinvolta nella modulazione del dolore) e una riduzione delle endorfine plasmatiche. Alcuni autori hanno utilizzato la spettroscopia protonica con risonanza magnetica (1H-MRS) che permette di valutare la concentrazione di specifici metaboliti nel sistema nervoso centrale, al fine di ricercare delle alterazioni dei livelli di neurotrasmettitori in individui con FM. Questa permette di individuare il maggiore neurotrasmettitore eccitatorio ed inibitorio, rispettivamente glutammato (Glu) ed acido gamma amino-butirrico (GABA). È emerso che il Glu può essere presente a concentrazioni più elevate nei pazienti con FM e questo squilibrio è presente in diverse regioni cerebrali coinvolte nel controllo delle informazioni dolorose (11). Per quanto riguarda le manifestazioni muscolari della malattia (rigidità, dolore diffuso), queste derivano verosimilmente da una regolazione delle vie simpatiche midollari, secondaria alle alterazioni centrali, che controllano la vascolarizzazione e la contrazione muscolare. Tali meccanismi vengono poi potenziati e mantenuti da numerosi eventi collaterali (variazioni climatiche, alterazioni ormonali). Per quanto concerne la possibilità di un ruolo del sistema nervoso nella patologia, è necessario comunque chiarire che i dati e i risultati ottenuti sono tuttora discordanti, anche se tale ipotesi resta ancora del tutto valida; non 73

4 a caso infatti, i farmaci che hanno dimostrato maggiore efficacia nella cura della malattia sono quelli che agiscono a livello del sistema nervoso centrale. Diagnosi A tutt oggi la FM risulta essere una sindrome tra le più controverse in ambito reumatologico e algologico per l assenza di lesioni anatomo-patologiche, di anomalie bioumorali, di segni di flogosi e di alterazioni evidenziabili con le più classiche metodiche strumentali (12). Ancora oggi per la diagnosi e la classificazione della FM sono considerati validi i criteri adottati dall America College of Reumathology (ACR) nel 1990 che comprendono: presenza di dolore cronico diffuso da più di tre mesi; bilateralità del dolore; dolore presente sopra e sotto la linea-vita; alterata soglia del dolore in almeno 11 dei 18 tender points (siti anatomici specifici analizzati applicando una pressione di 4 kg) (13). Occorre sottolineare inoltre l'importanza della diagnosi differenziale con patologie come la polimialgia reumatica o l'ipotiroidismo. Per cui è necessario sottoporre il paziente a esami ematici di primo livello comprendenti VES- PCR-FR-QSP-emocromo-CPK-TSH-FT3- FT4-fibrinogeno-urine-transaminasi. Terapia La terapia medica utilizza antidolorifici per breve periodo e fra essi i FANS hanno scarso successo escluso l ibuprofene per pochi giorni. I cortisonici non vengono presi in considerazione. Molto importanti sono gli adiuvanti Pregabalin e gli antidepressivi triciclici in prima battuta (Amitriptilina) o SNRI (Duloxetina e Milnacipram non ancora in commercio) mentre gli SSRI non vengono preferiti per il loro meccanismo d azione. Sempre per breve periodo sono efficaci la Cyclobenzaprina e la Tizanidina. Occipite Cervicale Trapezio Sovraspinato Seconda costa Epicondilo laterale Gluteo Grande trocantere Ginocchio Bilaterale, all inserzione del muscolo sotto-occipitale Bilaterale, superficie anteriore dei legamenti intertrasversari C5-C7 Bilaterale, al punto mediano del margine superiore del trapezio Bilaterale, all origine del muscolo sovraspinato, al di sopra della spina scapolare, in prossimità del margine mediale della scapola Bilaterale, alla seconda sincondrosi costo-condrale, appena a lato delle giunzioni sulla superficie superiore delle coste Bilaterale, punto situato a 2 cm al di sotto dell epicondilo laterale Bilaterale, punto situato sul quadrante supero-esterno della natica, nella plica anteriore del grande gluteo Bilaterale, posteriormente alla prominenza trocanterica Bilaterale, in corrispondenza del cuscinetto adiposo mediale del ginocchio, in sede prossimale rispetto alla linea articolare 74

5 Occorre sottolineare inoltre l'importanza della diagnosi differenziale con patologie come la polimialgia reumatica o l'ipotiroidismo. Per cui è necessario sottoporre il paziente a esami ematici di primo livello comprendenti VES-PCR-FR-QSP-emocromo-CPK- TSH-FT3-FT4-fi brinogeno-urine-transaminasi. Tra gli oppioidi possono essere presi in considerazione, nel caso di dolore resistente, il Tramadolo oppure gli Oppiacei in genere e un particolare riguardo per il Nabilone, un cannabinoide sintetico. Tenendo in considerazione che molto spesso la terapia farmacologica nella FM non ha gli effetti sperati, a causa della cronicità della malattia e degli effetti collaterali dei farmaci impiegati, inevitabilmente i soggetti malati spesso ricorrono a trattamenti di natura nonfarmacologica. Le attuali strategie terapeutiche sono rivolte essenzialmente a ridurre il dolore e tutti gli altri sintomi che la patologia comporta (disturbi del sonno,ansia,depressione ecc.). Negli ultimi anni è stato approfondito lo studio inerente le tecniche non convenzionali come possibile sollievo per tutti quei pazienti che a causa di sintomi debilitanti hanno visto la loro quotidianità fortemente condizionata. Per quel che concerne la cura della FM il panorama terapeutico comprende: esercizi fisici mirati (è dimostrato che un allenamento aerobico migliori la condizione psicofisica); massaggi terapeutici (oltre alle manipolazioni vertebrali sono state sottoposte a studio tecniche di stretching passivo e di manipolazione dei tessuti molli) terapie fisiche; agopuntura, 75

6 manipolazione osteopatica (chiropratica). Quest ultima potrà sicuramente dare benefici con la sua tecnica manipolativa liberatoria alle articolazioni vertebrali e alle giunture periferiche, ripristina la funzionalità dello scheletro e quindi libera il flusso nervoso nei tessuti e ristabilisce l equilibrio neuromuscolare e circolatorio. Sono indicate anche l ultrasuono pulsato (atermico) ai tendini e la magnetoterapia a campo stabile con le sue proprietà antinfiammatorie alle articolazioni (Massaggi con bio-magneto Eco 3 da 6000 Gauss sui punti (tender points) classici x15 min.x3 volte al giorno. Anche lo yoga; le discipline Bio- naturali acquatiche quali: Woga (applicazioni delle Asana dello yoga in acqua) e Ai Chi (seguenza simile al Tai Chi, l antica arte marziale cinese,ma adatta ad essere praticata in acqua calda); Watsu (leggeri stiramenti, dondolii e momenti di quiete che sciolgono le tensioni articolari e riducono lo stress). Utilizzata anche la fitoterapia. Nelle opzioni terapeutiche non farmacologiche è compresa anche la terapia cognitivo-comportamentale (aiuta a riconoscere ciò che fa peggiorare i sintomi e impostare i limiti). Terapia termale Tra i vari presidi terapeutici utili nella Sindrome Fibromialgica, un posto particolare spetta alla terapia termale, precisamente alla fango-balneoterapia. Anche se gli studi clinicosperimentali in quest ambito sono scarsi, dalla valutazione dei dati a disposizione, si evince che la crenoterapia può essere considerata un valido ausilio per i pazienti fibromialgici. L applicazione del fango termale maturo è un metodo di trattamento delle malattie reumatiche in fase non acuta molto diffuso e riconosciuto per la sua efficacia nella risoluzione della sintomatologia dolorosa e della functio laesa. Può essere prescritta più appropriatamente distrettualmente. La balneoterapia consiste nell immersione del corpo in una vasca individuale o in una piscina contenente acqua termale. Giusto completamento prevede la reazione in camerino e il massaggio manuale di 20 minuti. È sicuramente indispensabile il controllo del medico termalista con la prescrizione, in base alla nostra osservazione, di sedute bi-settimanali a digiuno, per sei settimane. Le acque ed i fanghi termali esercitano le loro azioni curative attraverso una serie di meccanismi combinati di tipo meccanico, fisico e chimico. Gli stimoli meccanici agiscono favorevolmente sul tono muscolare, sulla mobilità articolare e sulla sintomatologia dolorosa. L alta temperatura del fango e delle acque termo-minerali ben si presta ad interrompere il circolo vizioso dolore-contrattura muscolare-dolore, tipico di questa patologia. Essa induce una rapida iperemia di superficie con iniziale decongestione profonda, seguita da un iperemia attiva dei tessuti profondi tra cui quelli periarticolari (capsule, legamenti). Le conseguenze più importanti dell iperemia e dell aumento della velocità del circolo sono rappresentate dall allontanamento dei mediatori flogistici e dalla riduzione dell ipertono muscolare e dell imbibizione dei tessuti periarticolari. L applicazione del fango terapeutico maturo induce un rapido ed immediato incremento della beta endorfina plasmatica, i cui valori tornano ai livelli iniziali entro il periodo della cosiddetta reazione termale. L aumento della beta-endorfina è responsabile dell effetto anlgesico e miorilassante che rende meglio tollerabile l applicazione del 76

7 fango termale ed assume una particolare importanza nei pazienti in cui il sintomo dolore ha una rilevanza primaria. Studi recenti hanno inoltre evidenziato in pazienti affetti da FM sottoposti a fangoterapia una riduzione dei livelli circolanti, dell interleukina-1 (IL-1) e del Tumor Necrosis Factor alfa (TNF-α) e dei suoi recettori solubili. La balneo-fangoterapia sembrerebbe avere un effetto positivo anche su fattori pro-infiammatori particolarmente coinvolti nella genesi del dolore, riducendone ancora una volta i livelli serici, parliamo a tal proposito di prostaglandine PGE2 e leucotrieni LTB4 (18). In letteratura risultano dei lavori controllati in pazienti fibromialgici trattati con balneoterapia solfata nel Mar Morto. Gli autori di questi contributi riferiscono un miglioramento nel breve e nel termine (follow-up a tre mesi) dei principali sintomi (dolore, astenia, rigidità, ansia, cefalea, disturbi del sonno, sensazione di gonfiore) e degli indici di qualità di vita nel gruppo di pazienti sottoposti a bagni termali rispetto ad un gruppo di controllo che soggiornava nella stessa stazione termale senza tuttavia essere sottoposta ad alcun trattamento crenoterapico. In seguito Evcik e coll. Hanno valutato gli effetti della balneoterapia in pazienti con FM nel corso di un trial clinico randomizzato e controllato. Anche in questo caso gli Autori hanno rilevato un miglioramento dei sintomi collegati alla FM sia a breve termine che in tempi più lunghi (follow-up a sei mesi) dei pazienti con FM rispetto al gruppo di controllo. Il contributo più recente sull argomento è stato fornito da T.R. Zijlstra e coll. che hanno testato l effetto di una combinazione di talassoterapia, esercizi fisici ed educazione del paziente su un gruppo di fibromialgici in un trial clinico randomizzato e controllato. In molte stazioni termali è possibile utilizzare idromassaggi, mobilizzazione attiva e passiva in acqua, etc.; in tal caso oltre alle comuni vasche possono essere utilizzate vasche speciali (es.: vasche a farfalla o a trifoglio ) o piscine termali appositamente attrezzate che consentono di associare le metodiche chinesiterapiche al bagno in acqua termo-minerale. Queste strutture vengono utilizzate soprattutto per la riabilitazione motoria con l ausilio di personale tecnico specializzato. Le piscine termali adibite alla riabilitazione sono dotate di attrezzature che facilitano l immersione del paziente disabile in acqua e sono provviste di sussidi per la sicurezza nell esecuzione degli esercizi. Sul fondo delle piscine possono essere istallati percorsi (gradini, discese e salite, etc.) per la riabilitazione motoria, propriocettiva e vascolare. Studi osservazionali di ricerca hanno mostrato che le acque bicarbonato solfato alcaline, in provincia di Potenza, applicate per bagni con idromassaggio o meglio gorgogliamento (ciclo di dodici sedute) sono in grado di ridurre significativamente la sintomatologia dolorosa e migliorare la escursione articolare dei segmenti interessati dai tender points (19). Nell ambito dei meccanismi d azione della fango-balnoterapia devono essere considerati anche elementi di natura diversa, quali le condizioni climatiche e ambientali particolari delle stazioni termali, il maggior tempo dedicato al riposo durante in soggiorno termale e l allontanamento dagli stress quotidiani (20). Bibliografia 1. (Marangell et al., 2011) (Mease et al., 2010) (Theadom et al., 2008) 77

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