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1 REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI ARTICOLARI Gran parte dei problemi muscolo-scheletrici scheletrici per cui i pazienti si sottopongono all attenzione di un medico non rappresentano un vero processo infiammatorio articolare ouna malattia sistemica DIFFUSI a) Fibromialgia o Sindrome fibromialgica b) Sindrome da affaticamento cronico LOCALIZZATI O REGIONALI Borsiti tendiniti, tenosinoviti, dolore miofasciale, neuropatie da intrappolamento FIBROMIALGIA (FM) Disordine frequente, in cui, un fenomeno clinico riproducibile, cioè la presenza di specifici punti dolenti alla palpazione (TENDER POINTS), si associa a caratteristici sintomi di dolore muscolare generalizzato, rigidità, astenia e sonno non ristoratore. Nei paesi industrializzati, la PREVALENZA della FM è dell 1-4% della popolazione p generale. FM èal 2 0 posto dopo l osteoartrosi DONNE/UOMINI 3,4% 0,5% scaricato da 1

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3 Criteri per la Classificazione della Fibromialgia (ACR 1990) Storia di dolore diffuso Il dolore è considerato diffuso quando tutti tti i seguenti caratteri sono presenti: Dolore nella parte destra del corpo Dolore nella parte sinistra del corpo Dolore al di sopra della cintura Dolore al di sotto della cintura Inoltre deve essere presente dolore scheletrico assiale (colonna cervicale o torace anteriore o rachide dorsale o rachide lombare) In questa definizione il dolore alle spalle e alle natiche è considerato come dolore di ciascun lato coinvolto. Il dolore lombare è considerato come dolore del segmento inferiore I Criteri per la Classificazione della Fibromialgia (ACR 1990) Dolore indotto dalla pressione digitale in almeno 11 dei seguenti 18 tender points: Occipite bilaterale, a livello dell inserzione del muscolo suboccipitale Area cervicale bassa Trapezio Sovraspinoso Seconda costa Epicondilo laterale Gluteo Gran trocantere Ginocchio bilaterale, a livello della porzione anteriore degli spazi intertrasversali di C5-C7C7 bilaterale, a livello della metà del bordo superiore bilaterale, all origine, al di sopra della spina scapolare vicino al bordo mediale bilaterale, a livello della seconda giunzione costocondrale, di poco laterale alla giunzione sul margine superiore bilaterale, due centimetri distalmente all epicondilo bilaterale, a livello del quadrante supero-esterno esterno delle natiche alla plica anteriore del muscolo bilaterale, posteriore alla prominenza trocanterica bilaterale, a livello del cuscinetto adiposo mediale prossimalmente alla linea articolare scaricato da 3

4 TENDER POINTS Punti anatomici dove viene evocato dolore dalla applicazione di una pressione di ~ 4 kg (approssimativamente il grado di pressione richiesto per sbiancare l unghia dell esaminatore) SICKNESS BEHAVIOUR Incertezza diagnostica frustrazione del paziente Doctor shopping Tests costosi e invasivi senso di colpa e stizza aumento del riferimento dei sintomi e della richiesta di aiuto. scaricato da 4

5 26/02/2012 scaricato da 5

6 MOTIVI DI PERPLESSITA E la fibromialgia una malattia separata o la parte estrema di uno spettro continuo di dolore/astenia presenti con intensità variabile nella popolazione generale? Ho il dolore perché ho la fibromialgia o ho la fibromialgia perché il mio dolore ha raggiunto quella intensità? scaricato da 6

7 COLLOCAZIONE NOSOGRAFICA Reumatismo extraarticolare diffuso non infiammatorio (ACR) Sindrome Somatica Funzionale (AJ Barsky, JF Borus Ann Intern Med 1999) Evidenze a sostegno della esistenza della sindrome fibromialgica come entità distinta Prevalenza definita in studi epidemiologici condotti con criteri classificativi definiti. Aggregazione familiare (associazione con geni singoli) Dimostrazione di uno stato di sensibilizzazione del CNS Aumento dell ampiezza dei potenziali somato-sensoriali sensoriali dimostrate Aumento della concentrazione di sostanze algogene nel liquido cefalo-rachidiano scaricato da 7

8 ALTRE MANIFESTAZIONI DELLA SINDROME FIBROMIALGICA APPROCCIO AL PAZIENTE FIBROMIALGICO Diagnosi Valutazione dell intensità della sintomatologia Valutazione dell outcome scaricato da 8

9 DIAGNOSI DI FIBROMIALGIA I criteri ACR (e quindi l esatta enumerazione dei tender points) sono utili in studi osservazionali e in trials clinici. La diagnosi nel singolo paziente deve partire dalla affermazione MI DUOLE TUTTO! Condizioni che simulano la fibromialgia Spasmofilia Ipotiroidismo p Morbo di Addison Sindrome eosinofilia-mialgia Sindrome della fatica cronica Astenia indotta da farmaci (soprattutto antidislipidemici ed antivirali) Infezione da parvovirus Polimialgia reumatica scaricato da 9

10 FIBROMIALGIA SECONDARIA O ASSOCIATA Lupus Eritematoso Sistemico Sindrome di Sjogren Artrite Reumatoide QUALSIVOGLIA MALATTIA REUMATICA O DI ALTRA NATURA! VALUTAZIONE DELL INTENSITA DELLA SINTOMATOLOGIA Core Set Variables VAS dolore VAS astenia HAQ-DI ( HAQ II; MDHAQ) scaricato da 10

11 VALUTAZIONE DELL INTENSITA DELLA SINTOMATOLOGIA Research Setting Fibromyalgia Impact Questionnaire SF-36 Regional Pain Scale Symptom Intensity Scale(s) CONDIZIONI ASSOCIATE Status sociale (livello ll educazionale, povertà, nubi- celibato, fumo, obesità) Fattori genetici e familiari Alterazioni psicologico-psichiatriche psichiatriche scaricato da 11

12 MECCANISMI DI INDUZIONE Disturbi del sonno Disregolazione neuroendocrina Neuropatia autonomica Alterato processing del dolore Diminuita inibizione degli stimoli dolorosi Alterata produzione di citochine TERAPIA NON FARMACOLOGICA Educazione Ginnastica aerobica Massoterapia Terapia comportamentale Terapia termale scaricato da 12

13 TERAPIA FARMACOLOGICA Antidepressivi triciclici Inibitori del reuptake della serotonina ± noradrenalina Pregabalin Dopaminergici Altri MANIFESTAZIONI DELLA FM INDICATIVE DI SCELTE TERAPEUTICHE Preminenza del dolore Tramadolo Preminenza di sintomi depressivi Inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina Preminenza di disturbi del sonno/ansia alfa2-delta-ligandiiligandii scaricato da 13

14 OUTCOME La risposta a breve termine è favorevole in una significativa percentuale di pazienti La risposta a lungo termine non è duratura CONCLUSIONI Il modello fibromialgia è funzionale La fibromialgia ha una prevalenza significativa nella popolazione generale La fibromialgia va ricercata in pazienti che si presentino con sintomatologia dolorosa diffusa e in pazienti di altre condizioni quando il complesso dolore/astenia prevale La fibromialgia va trattata adattando al quadro clinico l intervento sia farmacologico sia non farmacologico scaricato da 14

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