LA SINDROME FIBROMIALGICA E LA TERAPIA FISICA APPLICATA DOTT. MARCO SCOCCHI FISIATRA DIRETTORE TECNICO ISTITUTO SALUS ALLIANCE MEDICAL GENOVA

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1 LA SINDROME FIBROMIALGICA E LA TERAPIA FISICA APPLICATA DOTT. MARCO SCOCCHI FISIATRA DIRETTORE TECNICO ISTITUTO SALUS ALLIANCE MEDICAL GENOVA

2 SINDROME FIBROMIALGICA Patologia a prevalente partenza centrale con coinvolgimento del sistema neuroimmunoendocrino e di quello antinocicettivo, associata a disfunzione periferica a carico del muscolo striato scheletrico

3 SINDROME FIBROMIALGICA STRESS ESISTENZIALE : IMPORTANTE PROTAGONISTA NEL DETERMINISMO DI QUESTA SINDROME

4 SINDROME FIBROMIALGICA PROBLEMA TERAPEUTICO? In mancanza di una teoria patogenetica unitaria della sindrome, non è stato ancora raggiunto un approccio terapeutico adeguato e valido

5 SINDROME FIBROMIALGICA SINDROME DISFUNZIONALE CON COINVOLGIMENTO DI DIVERSI ORGANI ED APPARATI IN CUI IL SINTOMO DISFUNZIONALE NON HA UN ADEGUATO CORRISPETTIVO ANATOMOPATOLOGICO

6 SINDROME FIBROMIALGICA REUMATOLOGIA MEDICINA INTERNA PSICHIATRIA

7 SINDROME FIBROMIALGICA DIAGNOSI : - nessun substrato organico - assenza di alterazioni di laboratorio o neurofisiologiche o di 'immagine' EVIDENZA CLINICA E DIAGNOSI MEDICA DI ESCLUSIONE

8 SINDROME FIBROMIALGICA Una volta formulata la diagnosi, non va sottovalutato il fatto che non sia stato ancora individuato un trattamento risolutivo, per cui vengono spesso proposti programmi terapeutici supportati da un criterio scientifico quanto meno dubbio

9 SINDROME FIBROMIALGICA ESISTE? Il riconoscimento di questa sindrome come malattia cronica, ad insorgenza dopo eventi traumatici o in seguito a particolari attività lavorative sta dando origine a numerosi contenziosi medico-legali Forslind e coll. 1990

10 SINDROME FIBROMIALGICA TERAPIA? Approccio terapeutico olistico e multidisciplinare

11 SINDROME FIBROMIALGICA - Fibrosite - Sindrome fibrositica - Miofibrosite interstiziale - Nodulosi reumatica - Reumatismo psicogeno - Reumatismo non articolare - Reumatismo tensivo - Sindrome dolorosa miofasciale - Reumatismo muscolare

12 SINDROME FIBROMIALGICA CRITERI DIAGNOSTICI E CLASSIFICATIVI - Presenza di almeno 11 tender point positivi su 18, in presenza di una sintomatologia dolorosa muscoloscheletrica diffusa da almeno tre mesi ( Am.Coll. of Rheumatology )

13 SINDROME FIBROMIALGICA SINTOMI EXTRASCHELETRICI - disturbi del sonno - depressione maggiore e secondaria - sindrome ansiosodepressiva - emicrania - cefalea muscolotensiva - colon irritabile - sindrome da affaticamento cronico

14 SINDROME FIBROMIALGICA PATOGENESI - Onde alfa all'eeg nella fase nonrem - Alterazioni plasmatiche di Sostanza P, Triptofano, Beta Endorfine - Alterazioni dell'asse Ipotalamo- Ipofisario-Surrenale e del Sistema Nervoso Autonomo

15 RELAZIONE TRA DISTURBI PSICOLOGICI E SINDROME FIBROMIALGICA - Alta incidenza di disturbi psicologici al MMPI - Depressione maggiore nel 26% dei casi, al momento della diagnosi di sindrome fibromialgica ( non è somatizzazione ) - Alti punteggi nelle scale di valutazione dello stress

16 RELAZIONE TRA DISTURBI DEL SONNO E SINDROME FIBROMIALGICA - Dimostrazione EEG dell'intrusione di onde alfa nella fase nonrem del sonno ( reazione di risveglio ) - Riproducibilità della sintomatologia scheletrica fibromialgica in volontari sani sedentari mediante deprivazione della fase 4 del sonno ( non riproducibile in atleti )

17 RELAZIONE TRA DISTURBI DEL SONNO E SINDROME FIBROMIALGICA - Maggiore frequenza di sindrome fibromialgica in pazienti affetti da parasonnie quali la sindrome delle apnee notturne - Normalizzazione del quadro EEG e miglioramento clinico della sintomatologia fibromialgica dopo somministrazione di clorpromazina

18 ALTERAZIONI NEUROENDOCRINE E SINDROME FIBROMIALGICA - Riduzione dei valori di : cortisolo, ACTH, TSH, FT3, FT4 Crofford e coll., 1994 Neeck e Riedel, 1992

19 RAPPORTI TRA SISTEMA DI REAZIONE ALLO STRESS E FIBROMIALGIA L'insorgenza della sindrome fibromialgica, così come di altre sindromi disfunzionali quali la cefalea cronica, la sindrome del colon irritabile ed i disturbi temporomandibolari, spesso coincide con eventi stressanti fisici o psicologici

20 RAPPORTI TRA SISTEMA DI REAZIONE ALLO STRESS E FIBROMIALGIA La reazione allo stress indotta da eventi traumatici può provocare alterazioni persistenti a carico del SNC, con produzione di livelli anomali di serotonina e di GH

21 RELAZIONE TRA ALTERAZIONI IMMUNOLOGICHE E SINDROME FIBROMIALGICA - Maggiore frequenza di fenomeno di Raynaud nei pazienti affetti da fibromialgia rispetto ai controlli - Possibile associazione tra fibromialgia e malattie immunomediate quali l'artrite reumatoide, il LES e la sindrome di Sjogren

22 RELAZIONE TRA ALTERAZIONI IMMUNOLOGICHE E SINDROME FIBROMIALGICA - Deposizione di immunoglobuline ( IgG ) a livello della giunzione dermoepidermica - In pazienti fibromialgici, in assenza di connettiviti clinicamente evidenti, si ha positività a basso titolo di anticorpi antinucleo / antimuscolo liscio e striato / antipolimero

23 EREDITARIETA' E SINDROME FIBROMIALGICA Segregazione familiare della sindrome fibromialgica compatibile con una trasmissione ereditaria autosomica dominante a penetranza incompleta ( prevalenza maggiore nel sesso femminile )

24 EREDITARIETA' E SINDROME FIBROMIALGICA Studio su 58 discendenti di primo grado, appartenenti a 20 gruppi familiari con madre affetta da fibromialgia ( ACR ), ha riscontrato una prevalenza della sindrome stessa del 28% ( nettamente superiore ai controlli ) Buskila, 1996

25 1. INFEZIONE 2. LOCALIZZAZIONE TISSUTALE 3. PRODUZIONE DI CITOCHINE 4. FIBROMIALGIA 1. INFEZIONE 2. INATTIVITA'/STRESS 3. ALTERAZIONI NEURO- ORMONALI 4. FIBROMIALGIA

26 FIBROMIALGIA E INFEZIONI VIRALI Sebbene un rapporto di causalità diretta tra malattie infettive ( Chl. Pneumoniae e Chl. Trachomatis ) e sindrome fibromialgica non sia mai stato dimostrato, sembra tuttavia plausibile che le infezioni possano agire da agente scatenante

27 FIBROMIALGIA Alterazioni muscolari - RIGONFIAMENTO DELLE CELLULE ENDOTELIALI DEI PICCOLI VASI, FINO ALLO SCOMPAGINAMENTO DELLA BARRIERA ENDOTELIALE - FLUSSO EMATICO RIDOTTO ED AUMENTO DEL NUMERO DI ERITROCITI NEI TENDER POINT

28 FIBROMIALGIA Eziologia delle alterazioni vascolari - IPERATTIVITA' SIMPATICA ( riduzione algica sui tender point dopo blocco anestetico del ganglio stellato ) - CONTRAZIONE PERSISTENTE DI ALCUNE FIBRE MUSCOLARI - MINORE EFFICACIA DELLA FASE DI RILASSAMENTO MUSCOLARE

29 FIBROMIALGIA Fattori scatenanti - TRAUMI FISICI 41% - MALATTIE FEBBRILI 32% - STRESS EMOTIVI 24% - GRAVIDANZA 3%

30 FIBROMIALGIA Modalità di esordio - Dolore diffuso 18% - Dolore focale 82%

31 FIBROMIALGIA Origine periferica? - DOLORE A LIVELLO PERIFERICO - DOLORE ESACERBATO DALL'ESERCIZIO FISICO INTENSO - LE POSTURE FISSE PROLUNGATE PROVOCANO LA COMPARSA DI TENDER POINT - GLI ANESTETICI NEI TENDER POINT RIDUCONO IL DOLORE

32 FIBROMIALGIA Origine centrale? - RIDOTTI LIVELLI DI SEROTONINA E TRIPTOFANO NEL LIQUOR - RIDUZIONE GENERALIZZATA DELLA SOGLIA NOCICETTIVA - INTRUSIONE DI ONDE ALFA NELLA FASE NON-REM DEL SONNO - INSORGENZA DI FIBROMIALGIA MEDIANTE DEPRIVAZIONE DELLA FASE NON-REM DEL SONNO

33 FIBROMIALGIA Origine centrale? - NORMALIZZAZIONE DEL QUADRO EEG E MIGLIORAMENTO CLINICO DEL QUADRO FIBROMIALGICO DOPO SOMMINISTRAZIONE DI CLORPROMAZINA - RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO A LIVELLO DEL NUCLEO CAUDATO E DEL TALAMO

34 FIBROMIALGIA Aspetti epidemiologici - PREVALENZA MAGGIORE TRA I 40 E I 60 ANNI ( l'esordio in terza età determina un quadro sintomatologico più blando ) - PIU' DELL'80% SONO DONNE - PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE 2-3% White 1996, Wolfe 1995, Wolfe 1983

35 FIBROMIALGIA Sintomi clinici - DOLORE CRONICO DIFFUSO ( Ho male ovunque mi tocchi.. ) - RIGIDITA' MATTUTINA - ASTENIA - ANSIA E DEPRESSIONE - DISTURBI DEL SONNO - PARESTESIE - FENOMENO DI RAYNAUD - ALTERAZIONI OTO-VESTIBOLARI

36 FIBROMIALGIA Sintomi clinici - CEFALEA - SINDROME DEL COLON IRRITABILE - DISMENORREA - SINDROME URETRALE FEMMINILE - RAPPORTI SESSUALI DOLOROSI ( FEMMINILI )

37 SINDROME FIBROMIALGICA - In Italia non viene riconosciuta come causa di invalidità ( la maggior parte di questi pazienti riesce, con fatica, a svolgere le normali attività della vita quotidiana )

38 SINDROME FIBROMIALGICA - Negli Stati Uniti circa il 15% dei pazienti affetti da fibromialgia riceve un indennizzo di disabilità - In Canada il 9% di tutti i pagamenti assicurativi per invalidità viene erogato a pazienti fibromialgici Cathey 1990, McCain 1989

39 PUNTI ALGOGENI FIBROMIALGICI - Mandibola - Epicondilo laterale - Trapezio Occipite - Subdeltoide - Sottoscapolare - Condrocostale - Ascellare Lombare - Trocantere Natica - Ginocchio

40 SINDROME FIBROMIALGICA Diagnosi differenziale - POLIMIALGIA REUMATICA - CONNETTIVITI - ARTRITE REUMATOIDE - IPOTIROIDISMO - MORBO DI PARKINSON - NEOPLASIE - MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

41 SINDROME FIBROMIALGICA Terapia I farmaci psicoattivi e, tra questi gli antidepressivi ( triciclici e non ) rappresentano, a tutt'oggi, i presidi maggiormente utilizzati

42 SINDROME FIBROMIALGICA Terapia Quello farmacologico non può nè deve essere l'unico approccio terapeutico nel paziente fibromialgico, le cui problematiche vanno invece affrontate in modo olistico e articolato, avvalendosi anche di metodiche non convenzionali

43 SINDROME FIBROMIALGICA Terapia Va poi tenuto presente che in una buona percentuale dei casi il quadro clinico ha una sua evoluzione favorevole nel tempo, determinandosi, nell'arco di qualche anno, una riduzione spontanea della sintomatologia

44 SINDROME FIBROMIALGICA Terapia farmacologica - Incrementare l'analgesia centrale e periferica - Migliorare i disturbi del sonno - Ridurre i disturbi del tono dell'umore

45 APPROCCIO FARMACOLOGICO ALLA SINDROME FIBROMIALGICA - < Serotonina : SSRI, triciclici, triptofano - Disturbi del sonno : ipnotici, triciclici, triptofano - Dolore cronico : analgesici? FANS? Triciclici - Dolore muscolare : miorilassanti

46 APPROCCIO FARMACOLOGICO ALLA SINDROME FIBROMIALGICA - Astenia : triciclici - Depressione : triciclici, altri antidepressivi - > livelli di sostanza P : triciclici, SSRI, capsaicina

47 SINDROME FIBROMIALGICA Terapie integrate ai farmaci - Biofeedback - Ipnoterapia - Fitness cardiovascolare - Terapia cognitivocomportamentale - Elettroagopuntura

48 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI NELLA SINDROME FIBROMIALGICA - Meccanismo d'azione poco noto - Sufficienti bassi dosaggi - Effetti favorevoli nel 25-30% dei casi - Risposta rapida ( 1-3 settimane ) - Efficacia di breve durata - Frequente comparsa di effetti collaterali

49 FANS NELLA SINDROME FIBROMIALGICA - Complessivamente deludenti ( così come gli steroidi ) - Non giustificato il loro impiego prolungato in rapporto ai potenziali rischi iatrogeni e ad una non dimostrata superiorità rispetto agli analgesici semplici

50 SINDROME FIBROMIALGICA ED ALTRI FARMACI - S-adenosil-metionina - Triptofano - Miorilassanti - Tramadolo GIULIDORI 1984, REYNOLDS 1984, MOLDOFSKY 1980, VAEROY 1989, BESSETTE 1998, BIASI 1998

51 SINDROME FIBROMIALGICA E APPROCCIO COMPORTAMENTALE - Decondizionare l'attenzione della paziente sulle proprie sensazioni dolorose ( ossessività e reiterazione nella descrizione dei sintomi ) - Rifiuto della componente psicologica della sindrome

52 SINDROME FIBROMIALGICA E ATTIVITA' MOTORIA - Attività aerobica intensa ( tre sedute / settimana, 60' l'una, per 20 settimane ) ritenuta efficace - Attività motoria di breve durata : incremento del dolore - Attività aerobica non intensa ( due sedute / settimana, 60' l'una, per 20 settimane ) : non efficace

53 SINDROME FIBROMIALGICA E TERAPIE NON ORTODOSSE - Auricoloterapia : non efficace - Terapia termale : non documentata - Chiropratica / Digitopressione / Stretching : non documentate - Infiltrazione tender point : non efficace

54 TERAPIA FISICA???

55 - TERMOTERAPIA ESOGENA : non valutabile - TERMOTERAPIA ENDOGENA : non valutabile - MASSAGGIO : non valutabile - CRIOTERAPIA : apparentemente efficace ( un solo lavoro...) nel brevissimo termine ( 24 ore...) - TENS : efficace nel 70% dei casi ( parametri utilizzati non specificati )

56 - POMATE REVULSIVANTI : marcata riduzione della VAS - LASERTERAPIA : non più efficace del placebo - GALVANOTERAPIA : efficace per poche ore - ELETTROAGOPUNTURA : efficace nel 70% dei casi ( grandi difficoltà di standardizzazione )

57 TERAPIA FISICA NELLA SINDROME FIBROMIALGICA SOSTANZIALMENTE NON EFFICACE!

58 Per aspera ad astra

59 Dott. Marco Scocchi Specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa marco.scocchi@libero.it