LA FIBROMIALGIA UNA SFIDA PER IL MEDICO E IL PAZIENTE. Dott. Giuliano Bucciardini MMG

Transcript

1 LA FIBROMIALGIA UNA SFIDA PER IL MEDICO E IL PAZIENTE Dott. Giuliano Bucciardini MMG

2 DEFINIZIONE La Fibromialgia (FM) è una sindrome dolorosa cronica, a eziologia sconosciuta, caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso e da sintomi extrascheletrici a carico di numerosi organi e apparati.

3 IL NOME La FM è nota da più di 150 anni. Per descriverla sono stati utilizzati vari nomi. Nel 1904 Sir William Gowers coniò il termine fibrosite oggi abbandonato (non si tratta infatti di una patologia infiammatoria). Il termine fibromialgia è stato introdotto da due ricercatori canadesi (Smythe e Moldofky) nel Talora si parla anche di reumatismo fibromialgico.

4 IL DOLORE È cronico Solitamente generalizzato, ma può avere intensità differente in diverse sedi Presenta ampie variazioni temporali sia per intensità che per distribuzione (peggiora con il clima freddo e umido, l'ansia, lo stress, il sovraccarico funzionale, l'inattività, con il ciclo mestruale)

5 SINTOMI EXTRASCHELETRICI Astenia Cefalea Sindrome del colon irritabile Insonnia Depressione Deficit cognitivi ( fibrofog )

6 ASTENIA Circa il 90% dei pz con FM lamenta un affaticamento che può essere tanto limitante da far abbandonare ogni attività fisica e passare gran parte della giornata a letto. La resistenza alla fatica è molto ridotta. Spesso può essere difficile distinguere la FM dalla CFS (sindrome da stanchezza cronica), anche se non è escluso si tratti dello stesso problema con sintomi preminenti (doloreaffaticamento) che fanno propendere per l'una o l'altra diagnosi.

7 DEFINIZIONE CFS (1994) Fatica cronica persistente per almeno 6 mesi (non alleviata da riposo, esacerbata con piccoli sforzi e che provoca sostanziale riduzione dei livelli precedenti delle attività occupazionali, sociali o personali) Quattro o più dei seguenti sintomi, anch'essi presenti da più di 6 mesi

8 DEFINIZIONE CFS (1994) Disturbi della memoria e della concentrazione tali da ridurre i precedenti livelli di attività occupazionale e personale Faringite Dolori alle ghiandole linfonodali cervicali e ascellari Dolori muscolari e articolari senza infiammazioni o rigonfiamento delle stesse Cefalea Sonno non ristoratore Debolezza post esercizio fisico >24h

9 INSONNIA Presente in oltre il 90% dei casi Il sonno è agitato, non ristoratore, con risvegli notturni frequenti. Studi neurofisiologici hanno mostrato una alterazione (peraltro non patognomonica) del sonno non REM con la presenza di onde α-δ.

10 FIBRO FOG La nebbia cognitiva comprende: Calo di concentrazione Facile distraibilità Deficit della memoria Incapacità di svolgere più compiti contemporaneamente.

11 EPIDEMIOLOGIA La prevalenza è circa del 2% Le donne sono di gran lunga più colpite (rapporto 9:1) L'età più colpita è la giovanile adulta, anche se sono descritti casi a insorgenza infantile e dopo i 60 anni

12 DIFFERENZE DI GENERE Non è noto come mai la FM sia nettamente più frequente nelle donne. Probabilmente sono in gioco fattori genetici, biologici, psicologici e socioculturali diversi nei due sessi. È un dato di fatto che le donne abbiano più dolore cronico rispetto agli uomini, probabilmente per meccanismi diversi di recezione e modulazione (minor rilascio oppioidi endogeni) del dolore.

13 FATTORI SOCIO-CULTURALI La FM mostra una relazione inversa con il livello di educazione e appare maggiormente associata a pazienti con problemi familiari (p.es divorzi) e problemi fisici che incidano sull'autostima. Sembra più comune in chi esercita lavori non gratificanti o non ha motivazioni sociali adeguate.

14 EZIOLOGIA Secondo una delle ipotesi maggiormente accreditate la FM potrebbe derivare da una alterazione dei meccanismi di processazione e modulazione del dolore a livello del SNC. Questa alterazione comporta un ampliamento del campo nocicettivo, una ridotta soglia del dolore e il reclutamento di via afferenti (fibre Aβ) la cui attivazione normalmente non provoca dolore. Vi è inoltre un fenomeno di amplificazione del dolore (wind up) per sommazione ripetuta di stimoli dolorosi.

15 DIAGNOSI I criteri più utilizzati sono quelli proposti del 1990 dall'american College of Rheumatology: Dolore muscoloscheletrico diffuso da oltre 3 mesi Dolorabilità indotta dalla pressione di 4 kg/cm²(equivalente allo sbiancamento dell'unghia) esercitata con l'indice o il pollice su almeno 11 di 18 Tender Points (TP)

16 TENDERS POINTS

17 DESCRIZIONE TENDER POINTS OCCIPITALI: in corrispondenza dell'inserzione del m. occipitale CERVICALI INFERIORI: al di sotto del ramo inferiore del m. sternocleidomastideo TRAPEZIO: a metà del margine superiore del m. trapezio SOVRASPINATO: all'origine del m.sovraspinato, al di sopra della spina scapolare SECONDA COSTA: a livello della seconda articolazione costo-condrale EPICONDILO LATERALE: 2 cm distalmente all'epicondilo GLUTEO: sul quadrante supero-esterno del grande gluteo GRANDE TROCANTERE: in corrispondenza della prominenza trocanterica GINOCCHIO: a livello del cuscinetto adiposo mediale

18 I LIMITI I criteri ACR 1990 nella pratica hanno evidenziato dei limiti, in particolare vi è una scarsa capacità discriminativa rispetto ad altre sindromi quali la CFS (sindrome da fatica cronica) e non sono presi in considerazione i sintomi extrascheletrici tipici della FM.

19 CRITERI DIAGNOSTICI CLINICI (Wolfe, 1994) DEFINITA PROBABIL E Dolore diffuso Locale in diverse sedi TP > POSSIBILE Assente o locale (una sola sede) Sintomi numerosi alcuni Assenti o rari

20 FIBROMYALGIA MOLDOFSKY QUESTIONNAIRE (FMQ) MAI QUALCHE VOLTA SPESSO SEMPRE NON SO SCORE

21 FIBROMYALGIA MOLDOFSKY QUESTIONNAIRE (FMQ) È un questionario proposto nel 2008 come screening sulla popolazione generale per la FM SCORE < 3 : esclusa FM SCORE >8: indicati approfondimenti per FM

22 DIAGNOSI (IERI E OGGI) Fino a qualche anno fa la FM veniva ampiamente sottodiagnosticata, e al pz veniva posta frettolosamente l'etichetta di nevrotico o psichiatrico. Oggi la conoscenza di questa sindrome è aumentata nella classe medica, anche se talvolta continuano ad aversi imbarazzanti ritardi diagnostici.

23 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ipotiroidismo Polimialgia reumatica Esordio di malattie reumatiche (AR, LES) Sindrome di Sjögren Epatite C (più raramente) Sindrome da apnee notturne (più raramente)

24 ESAMI DI LABORATORIO La diagnosi di FM è essenzialmente clinica, ma per escludere patologie sottostanti o concomitanti si consiglia di eseguire: Emocromo VES e PCR TSH Creatinina Transaminasi CPK ANA e RA test (se indicato dall'esame clinico)

25 TERAPIA Considerata la complessità del paziente fibromialgico, le variabili bio-psicocomportamentali presenti e la scarsa conoscenza sulle basi biologiche della malattia, non sorprende che la terapia sia ancora ampiamente empirica. Solo l'esperienza e la sensibilità del medico possono trovare il giusto trattamento per ciascun paziente integrando farmaci e misure non farmacologiche.

26 I FARMACI Possono essere utili: ANTIDEPRESSIVI (amitriptilina, trazodone, SSRI, doluxetina, milnacipran, SAME) MIORILASSANTI (ciclobenzaprina) ANALGESICI (tramadolo) ANTIEPILETTICI (pregabalin)

27 AMITRIPTILINA Questo antidepressivo triciclico è tra i farmaci più utilizzati nella FM. I bassi dosaggi a cui viene utilizzata (25 mg la sera) fanno pensare che la sua efficacia non sia tanto legata all'effetto antidepressivo, quanto a un incremento del sonno profondo (fase 4 del sonno non REM) e a una analgesia dovuta alla liberazione di oppioidi endogeni e a un aumento dei livelli di serotonina.

28 AMITRIPTILINA: EFFETTI COLLATERALI ANTICOLINERGICI: xerostomia, stipsi, ritenzione urinaria, disturbi accomodazione, peggioramento glaucoma CARDIOVASCOLARI: ipotensione, tachicardia, disturbi della conduzione cardiaca PSICHIATRICI: aggravamento di psicosi ENDOCRINI: ginecomastia, galattorrea, diminuzione della libido ALTRI: aumento di peso, sedazione Ai dosaggi usati nella FM gli effetti più comuni sono la sedazione e gli anticolinergici (per i quali nel giro di poche settimane si sviluppa una tolleranza)

29 AMITRIPTILINA Per ridurre al minimo gli effetti collaterali può essere vantaggioso utilizzare la formulazione in gocce, partendo da un dosaggio basso (3 gtt=6 mg) e aumentando di 1 goccia ogni 3 giorni fino ad arrivare al dosaggio desiderato (25 mg o meno in presenza di effetti collaterali).

30 TRAZODONE Antidepressivo non triciclico con minimi effetti anticolinergici e spiccata azione sedativa e ipnotica (molto sfruttate nel paziente anziano). Nella FM si utilizza ad un dosaggio di mg la sera. Agisce bloccando la ricaptazione di serotonina e dopamina a livello delle terminazioni nervose. Utile nei disturbi del sonno in pz in trattamento con SSRI, raramente può provocare priapismo.

31 DOLUXETINA Antidepressivo appartenente agli SNRI registrato in Italia per il trattamento della depressione maggiore e del dolore neuropatico diabetico. La FDA ne ha approvato l'uso per la FM al dosaggio di 60 mg una volta al dì (da raggiungere dopo 1 settimana di 30 mg una volta al dì). Effetti collaterali: nausea, secchezza delle fauci, insonnia, affaticamento, sonnolenza, disturbi della sfera sessuale, iperidrosi. La sospensione del farmaco deve avvenire in maniera graduale.

32 PREGABALIN Questo analogo del GABA (il principale neurotrasmettitore cerebrale con funzione inibitoria) è registrato in Italia per il trattamento del dolore neuropatico periferico negli adulti, per l'epilessia e il Disturbo di Ansia Generalizzata. La FDA lo ha approvato per il trattamento della FM al dosaggio di 150 mg b.i.d (partendo da 75 b.i.d). Effetti collaterali: capogiri, sonnolenza, xerostomia, spossatezza, disturbi della vista, edemi periferici.

33 NALTREXONE Antagonista degli oppioidi ad azione prolungata, impiegato nella disuassefazione degli etilisti e dei tossicodipendenti. Controindicato nell'insufficienza epatica. Un piccolo studio ne ha mostrato una certa efficacia nella FM a basso dosaggio (4,5 mg al dì), con scarsi effetti collaterali (transitori disturbi del sonno) e a basso costo. Si attendono ulteriori conferme.

34 NALTREXONE (Antaxone fl 10 ml/50 mg) Per ottenere il dosaggio di 4,5 mg è necessario utilizzare la soluzione orale (1 tacca della siringa da insulina = 0,1 ml =0,5 mg di naloxone; 4,5 mg = 9 tacche di una siringa). Consigliabile un aumento graduale del dosaggio: 1 settimana 4 tacche (2 mg) 2 settimana 5 tacche (2,5 mg) 3 settimana 6 tacche (3 mg) 10 settimana 7 tacche (3,5 mg) 15 settimana 8 tacche (4 mg) 25 settimana 9 tacche (4,5 mg)

35 TRAMADOLO Analgesico oppiaceo di sintesi ad azione centrale. È agonista puro, non selettivo, dei recettori mu, ro e k degli oppiacei, con maggiore affinità per i primi. Altri meccanismi che contribuiscono al suo effetto analgesico sono l'inibizione della ricaptazione della noradrenalina e l'aumento del rilascio di serotonina. Ha effetti antitussivi, mentre ai dosaggi usuali non deprime il respiro né rallenta la motilità intestinale. La potenza è circa 1/10-1/6 quella della morfina.

36 TRAMADOLO Effetti collaterali: nausea, capogiri, sedazione, cefalea, descritte crisi epilettiche. Prima di utilizzare le formulazioni a rilascio lento (cp 100 mg b.i.d) è consigliabile effettuare la titolazione con le gocce ( gtt ogni 8 ore). Da ricordare la possibile interazione con i farmaci antidepressivi, visto che questi ultimi sono di uso comune nella FM.

37 I FARMACI INEFFICACI FANS Corticosteroidi Benzodiazepine

38 TERAPIE NON FARMACOLOGICHE È esperienza comune che il solo approccio farmacologico sia destinato a dare risultati parziali. Una terapia non farmacologica è quindi necessaria nella quasi totalità dei pz con FM. L'esercizio fisico aerobico moderato (cammino, cyclette, nuoto ) è indubbiamente da raccomandare. Il talk test (capacità di parlare durante l'esercizio) è un utile metodo per controllare la giusta intensità dello stesso. Raccomandabili sia lo yoga che il Tai Chi.

39 TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Alcuni pazienti oppongono una certa resistenza nel praticare attività fisica, lamentando un aumento del dolore e della stanchezza. Bisogna incoraggiarli nel continuare a praticare esercizio fisico, magari introducendo più pause o riducendo l'intensità, per non entrare nel circolo vizioso inattività-dolore e assicurare loro che questo iniziale peggioramento sarà seguito da sicuri benefici.

40 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE Nell'ambito di un approccio riabilitativo multidisciplinare questo tipo di psicoterapia potrebbe essere di notevole aiuto, in particolare per aiutare i pz a rimuovere le barriere mentali che li portano ad essere inattivi creando un circolo vizioso che si automantiene (inattività dolore inattività), oltre ad avere un effetto sinergico con i farmaci per i disturbi dell'umore.

41 IN CONCLUSIONE La FM è una sindrome molto comune anche nel setting della Medicina Generale. Per ottenere buoni risultati è importante che il medico abbia un atteggiamento empatico e responsabilizzi la paziente, la quale non deve aspettarsi di guarire passivamente con un farmaco miracoloso. Il gold standard attuale è un approccio combinato farmacologico, psicoterapeutico e motorio.