TERAPIA DELLE CEFALEE. POPPI Mario Arnetoli

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1 TERAPIA DELLE CEFALEE POPPI Mario Arnetoli

2 Dottore ho mal di testa Escludere cefalee secondarie ricercando sintomi di allarme Valutare presenza di aura, comorbidità o abuso di farmaci Anamnesi generale, fisiologica Presenza di cefalea nei familiari di I e II grado Nelle donne uso di contraccettivi orali Anamnesi specifica di cefalea Diagnosi differenziale di cefalea

3 Escludere cefalee secondarie ricercando sintomi di allarme a. Insorgenza improvvisa dopo i 50 anni b. Improvviso cambiamento delle caratteristiche della cefalea (intensità frequenza durata) c. Associazione con sforzo fisico ( colpi di tosse starnuti) d. Terapia con anticoagulanti e. Trauma cranico nei 2 o 3 mesi precedenti f. Cefalea con segni neurologici focali o disturbi di vigilanza g. Cefalea inusuale o grave associata a febbre o rigidità nucale

4 Come distinguere tra cefalee primarie e secondarie? Anamnesi Esame obiettivo neurologico Esame obiettivo generale Esami strumentali

5 The International Classification of Headache disorders 2nd Edition (ICHD-II) La classificazione si basa su una struttura gerarchica in cui tutti disordini cefalalgici vengono distribuititi in gruppi principali (primo livello), che sono a loro volta suddivisi in livelli successivi in vari tipi, sottotipi e sottoforme di cefalea. Vengono riportati 14 gruppi di cefalea, di cui i primi 4 appartengono alle forme primarie. Al medico di base viene, in genere, richiesta una risoluzione diagnostica che si limiti al primo livello.

6 1. Migraine 2. Tension type Headache (TTH) 3. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias 4. Other primary Headaches 5. Headache attributed to head and/or neck trauma 6. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder 7. Headache attributed to nonvascular intracranial disorder 8. Headache attributed to a substance or its withdrawal 9. Headache attributed to infection 10. Headache attributed to disorder of homeostasis 11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, Headache attributed to psychiatric disorder 13. Cranial neuralgias and central causes of facial pain 14. Other headache,..

7 Valutare presenza di aura, comorbidità o abuso di farmaci Sintomi aura: Disturbi visivi Disturbi sensoriali Disturbi del linguaggio Comorbidità: Ipertensione Patologie concomitanti Abuso di farmaci: FANS per più di 20/gg.mese Ergotaminici o triptani per più di 10/gg.mese

8 Dottore ho mal di testa Escludere cefalee secondarie ricercando sintomi di allarme Valutare presenza di aura, comorbidità o abuso di farmaci Anamnesi generale, fisiologica Presenza di cefalea nei familiari di I e II grado Nelle donne uso di contraccettivi orali Anamnesi specifica di cefalea Diagnosi differenziale di cefalea

9 Il normale ciclo vitale femminile èaccompagnato dacambiamenti ciclici dei livelli ormonali Il ciclo mestruale èil risultato di una complessa sequenza di interazioni ormonali tra ipotalamo, ipofisi, ovaio e endometrio Estrogeni e progestinici hanno potenti effetti sui neuroni centrali serotoninergicie oppioidergici, modulando sia l attivitàneuronale che la densitàrecettoriale, particolarmente attraverso il ruolo svolto dagli estrogeni sul metabolismo della serotonina Si èaccertato un livello particolarmente alto di estrogeni nelle donne emicraniche Sembra che il livello di caduta dell estradiolo nella fase premestruale sia determinante dal momento che livelli sostenuti di estradiolo potrebbero favorire una contrazione dei vasi La caduta di estrogeni porterebbe ad una dimunuzionedi serotonina e conseguente mancanza della autoinibizionesui recettori serotoninergici periferici

10 TERAPIA DELLE CEFALEE ASPETTI GENERALI ( la prima cosa da fare) Rassicurare: molti pensano che la cefalea sia sintomo di più gravi malattie Spiegare gli obiettivi realistici del trattamento: non si guarisce ma la cefalea si può controllare con le terapie Attenzione all eccessivo consumi di farmaci sintomatici La cefalea regredisce con l età avanzata

11 Anamnesi della Cefalea E la prima volta che soffre di cefalea? E una cefalea inusuale, la più intensa di quelle di cui ha sofferto? Come ha esordito la cefalea? In che contesto è insorta? Qual è la sede del dolore? Qual è l intensità? Si associano altri sintomi? Sono presenti altri problemi di salute?

12 Cause secondarie di cefalea Lesioni espansive Emorragia subaracnoidea Ascessi cerebrali Eventi vascolari Meningo-encefalite Arterite temporale di Horton Disordini di cranio, collo, orecchie, naso Ipotensione liquorale

13 Segni d allarme per secondarietà Indicazioni al neuroimaging I attacco brutale Cambio Anamnesi: frequenza, severità e fenomenologia Esame obiettivo: Caratteri atipici dell attacco 1 insorgenza improvvisa di una nuova cefalea d intensità elevata 2 progressivo peggioramento della cefalea 3 insorgenza durante sforzi fisici, tosse, attività sessuale 4 accompagnata da: torpore, confusione, amnesia, malessere, mialgia, artralgia, febbre, disturbi del visus, astenia, vertigini, perdita d equilibrio 5 insorgenza dopo 50 anno d età Aura protratta, aura atipica (ICHD II) Insorgenza tardiva (> 50 aa) Indagini strumentali 1 alterazione dei parametri vitali( es febbre, press arteriosa) 2 alterazione stato di coscienza o capacità cognitive 3 rigor nucalis( irritaz meningea) 4 edema della papilla o emorragie retiniche 5 anisocoria o iporeflessia papillare 6 astenia o ipoestesia volto o arti 7 ROT asimmetrici o Babinski + 8 sbandamento alla deambulazione o difficoltà a mantenere ortostatismo Cefalea ortostatica o favorita da manovra di Valsalva Costanza di lato e cefalee strettamente unilaterali (TACs) Farmacoresistenza EON: segni focali Indagini strumentali

14 6.6 Cefalea attribuita a trombosi venosa cerebrale Spesso donne giovani in terapia estroprogestinica Esordio acuto, subacuto o cronico Presente nell 80-90% dei casi, spesso sintomo d esordio Localizzazione aspecifica, spesso diffusa Intensità variabile (da lieve peso a dolore insopportabile) Talvolta associata a segni focali neurologici Neuroimaging (TC, Angio-TC, RMN+ AngioRMN )

15 ., 41aa, ex-fumatrice, ipertesa, estroprogestinici; intensa cefalea pulsante occipitonucale ad esordio acuto, con nausea e vomito, non responsiva a FANS RM angiorm ESA da trombosi dei seni (SSS)

16 Follow-up (dopo 4 mesi di TAO) RM angiorm

17 6.2.1 Cefalea attribuita ad ESA Presentazione tipica: Esordio improvviso (thunderclap), cefalea severa Inizia e si sviluppa sotto sforzo Transitoria perdita di coscienza Vomito Emorragia retinica Rigor nucalis Agitazione Riduzione livello di coscienza Segni neurologici focali TC sensibile nel 95% dei casi nelle prime 24 ore LCR (xantocromia persiste dopo 12 ore e dura settimane) RMN +Angio-RMN

18 , 16aa, cefalea non-definita da 3 giorni, esordita di notte (al rientro a casa da festa in casa di amici); non familiarità per emicrania; EON normale angiorm ESA da rottura di aneurisma apice sifone carotideo sin

19 CEFALEA NON ACUTA e NEUROIMAGING Quando? Quale? ( TC / RM ) Come? ( m.d.c. SI / NO )

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21 Principi generali Testing should be avoided if it will not lead to a change in management. Testing is not reccomended if the individual is not significantly more likely than anyone else in the general population to have a significant abnormality. Testing that normally may not be reccomended as a population policy may make sense at an individual level, resources notwithstanding.

22 2. Prevalenza di neuroimaging positivo TIPO DI CEFALEA PAZIENTI ANOMALIE NEUROIMAGING TASSO EMICRANIA % TENSIVA % NON SPECIFICATA % * * Tasso non calcolato per le Guidlines per eccessiva disomogeneità dei singoli valori

23 TC con o senza m.d.c.? 400 TC encefalo, indicazioni varie Diagnosi senza m.d.c. Diagnosi immodificata Diagnosi modificata TOTALE TC normale * 184 TC patologica TOTALE * meningioma del tentorio, asintomatico Cowan I. Australasian Radiol 1999

24 CEFALEA E NEUROIMAGING La somministrazione di m.d.c. non modifica la diagnosi nella maggior parte dei pazienti sottoposti a TC encefalo, eccetto che in alcuni specifici setting clinici o nel caso in cui vi siano alterazioni alla TC senza mdc Nel paziente cefalalgico senza segni/sintomi focali e con TC senza m.d.c. normale, la somministrazione di m.d.c. è verosimilmente inutile e perciò non giustificata.

25 EMICRANIA

26 Strategia a lungo termine migliorare la qualità di vita del paz.

27 Farmaci per attacchi acuti e profilassi

28 TRATTAMENTO DELL ATTACCO EMICRANICO UNA STRATEGIA SEMPLICE ED EFFICACE E L APROCCIO A GRADINI:si passa al gradino successivo in caso di inefficacia. Questa strategia, se eseguita correttamentte permette di individualizzare la cura nel rispetto del rapporto costo-beneficio

29 TRATTAMENTO DELL ATTACCO EMICRANICO PRIMO GRADINO Farmaci sintomatici non specifici Analgesici e FANS Antiemetici (da aggiungere se necessario) Il paracetamolo non è di prima scelta, ma utile in gravidanza e allattamento

30 Primo gradino: farmaci non specifici

31 REGOLE DEL PRIMO GRADINO Assumere il farmaco il più precocemente possibile, a dose adeguata Utili formulazioni solubili o effervescenti Un antiemetico procinetico contrasta la gastroparesi ( manifestazione precoce dell emicrania ) e aumenta la biodisponibilità dell analgesico In presenza di vomito: Usare analgesici e procinetici in supposte

32 TRATTAMENTO DELL ATTACCO EMICRANICO SECONDO GRADINO Farmaci antiemicranici specifici TRIPTANI ERGOT-DERIVATI

33 Secondo gradino:farmaci antiemicranici specifici TRIPTANI

34 TRIPTANI SEROTONINA TRIPTANO Meccanismo d azione:agonisti dei recettori 5-HT 1B/1D/1F 5HT-1 sono recettori accoppiati a proteine G inibitorie e la loro attivazione determina una riduzione dei livelli di camp

35 PRINCIPALI SOTTOTIPI DI RECETTORI

36 Serotoninergico 5-HT 1 (SNC) Recettori serotoninergici adenilato ciclasi continua Funzioni comportamento, umore, sonno (ansiolitici) buspirone (+); vasomotricità: triptani (-) 5-HT 2 (SNC; vasi, piastrine) fosfolipasi C comportamento: antipsic. atipici (-) vasomotricità: metisergide (-) 5-HT 3 (SNC e perif.) 5-HT 4 (apparato gastroenterico) canali cationici vomito (antiemetici): ondansetron, ecc. (-) adenilatociclasi procinetici: cisapride (+) (+) = agonismo; (-)= antagonismo

37 Meccanismo d azione dei triptani

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39 Organo bersaglio Muscolatura liscia Terminazioni trigeminali dei vasi intracranici e della dura madre Complesso cervicale del trigemino nel bulbo e nel midollo spinale superiore Azione Vasocostrizione Inibizione rilascio neuropeptidi vasoattivi Inibizioni di stimoli nocicettivi

40 Secondo gradino:farmaci antiemicranici specifici ERGOT-DERIVATI L ergotamina ha una biodisponibilità molto bassa e imprevedibile che limiita la sua efficacia, una farmacocinetica complessa, una lunga durata d azione e in definiitiva una scarsa tolllerabilitàà

41 REGOLE DEL SECONDO GRADINO Se farmaci primo gradino inefficaci prescrivere i triptani se non controindicati I triptani differiscono lievemente fra loro, ma esistono ampie variazioni di risposta individuale La dose iniziale di tutti i triptani assunti per os è di 1 cpr ( eccetto eletriptan ) In caso di mancata risposta della prima dose, una seconda dose dopo almeno 2 ore, può essere efficace, ma non è raccomandata ( c è disaccordo fra gli esperti) I triptani sono più efficaci se assunti ai primi segni della crisi

42 REGOLE DEL SECONDO GRADINO In caso di nausea possono essere assunti Domperidone 20 mg o Metoclopramide 10 mg In presenza di vomito è preferibile usare Sumatriptan spray nasale o in fl s.c. Quando tutti i triptani risultano inefficaci è possibile usare sumatriptan in fl s.c. 6 mg I triptani non devono essere usati per più di 10 gg/mese per il pericolo di cefalea da abuso di farmaci

43 Trattamento delle recidive I triptani sono associati ad una recidiva di crisi emicranica entro 24 nel 40% dei casi che hanno risposto al trattamento Un altra dose di triptano è di solito efficace Questa seconda dose può portare ad una ulteriore recidiva ( quando ciò si verifica ripetutamente bisogna cambiare triptano ) I FANS sono un alternativa efficace

44 E possibile evitare la recidiva? Alcune evidenze indicano strategie efficaci Uso contemporaneo di triptano e FANS Aggiungere un FANS dopo 6-12 ore dall assunzione del triptano

45 triptani Effetti collaterali: costrizione/oppressione toracica, astenia, sonnoolenza, nausea,senso di caldo/freddo, parestesie, instabilità vertigini. Controidicazioni tutti i triptani e gli ergotaminici vanno evitati nei paz con: Ipertensione non controllata Malattia coronarica,cerebrovascolare e vascolare periferica Fattori di rischio cardio e cerebrovascolare

46 triptani Uso in gravidanza: controindicato Allattamento : possibile solo dopo 24 ore dall assunzione Uso nei bambini e adolescenti: sconsigliato sotto i 18 anni Uso negli over 65 aa: controindicato

47 Prevenire gli attacchi Quando gli attacchi influiscono sulla qualità della vita oltre alla terapia sintomatica necessitano di una profilassi L obiettivo del trattamento è la riduzione dell intensità della durata e della frequenza degli attacchi Una riduzione di almeno il 50% della frequenza e gravità degli attacchi è considerato un efficcace trattamento profilattico.

48 Indicazioni per la prevenzione Attacchi con disabilità più di 4 gg/mese La terapia dell attacco non riesce a prevenirlo Disponibilità del paz ad assumere una terapia giornaliera Rischio di abuso farmaci anche se efficaci

49 FARMACI PER LA PREVENZIONE DELL EMICRANIA

50 PREVENZIONE DELL EMICRANIA: criteri di scelta Nei bambini e adolescenti si possono usare Beta bloccanti e flunarizina a dosi in funzione del peso.

51 Principi della terapia di prevenzione Importante l adesione al trattamento ( utile far compilare un diario della cefalea da portare al medico a intervalli regolari). Iniziare con basse dosi e poi aumentare progressivamente. L efficacia di un farmaco è valutabile entro 2 o 3 mesi quindi non sospenderlo se all inizio sembra inefficace Dopo 4-6 mesi di buon controllo possibile step-down fino a sospensione

52 Tossina botulinica nell emicrania cronica BOTOX riceve l autorizzazione dall AIFA per il trattamento profilattico dell'emicrania cronica Natoli JL et al. Global prevalence of chronic migraine: a systematic review. Cephalalgia 2010;30(5): Bigal ME et al. Chronic migraine in the population : burden, diagnosis and satisfaction with treatment Neurology 2008;71(8) Dodick DW et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the doubleblind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache 2010 Jun;50(6): Diener HC et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial.cephalalgia. Cephalalgia : 804

53 FORAME OVALE PERVIO ED EMICRANIA?

54 PFO ED EMICRANIA L ipotesi che la frequenza dell emicrania migliori con la chiusura del PFO è tutta da dimostrare La procedura è a rischi di eventi avversi gravi ( ictus tamponamento cardiaco FA, morte ) Attualmente in corso studi prospettici

55 CEFALEA TENSIVA

56 TERAPIA SINTOMATICA E PROFILATTICA PARACETOMOLO E FANS in caso di cefalea episodica ( < 2 episodi a settimana ) Oppioidi e barbiturici da evitare anche quando asssociati a FANS o Paracetamolo Se episodi > 2 a settimana indicata terapia di profilassi ( Amitriptilina e SSRI) Amitriptilina mg alla sera è il trattamento di scelta iniziando con dosi basse ( 5-10 mg) da incrementare di 10 mg ogni 1-2 settimane I migliori risultati si ottengono quando durante la terapia con amitriptilina si limita l assunzione di FANS

57 Terapia del dolore Spesso la cefalea tensiva è resistente e refrattaria ai trattamenti farmacologici In questi casi utile approccio psicologico Terapie comportamentali: Biofeedback Tecniche di rilassamento Terapia cognitivo-comportamentale psicoterapia

58 CEFALEA A GRAPPOLO

59 TERAPIA SINTOMATICA della cefalea a grappolo SUMATRIPTAN 6 mg s.c. è l unica terapia efficace, ma ha il limite che può essere ripetuta solo una volta nelle 24 ore ( intervallo di almeno 1 ora ) O2 al 100% a 7l/min per 15 min: richiede una maschera autorespirante ed un regolatore, aiuta alcuni paz e può essere usato tutte le volte che è necessario Gli analgesici, oppiacei compresi, sono inefficaci

60 TERAPIA PROFILATTICA DELLA CEFALEA A GRAPPOLO Iniziare dopo l inizio di un nuovo grappolo Dopo 2 settimane dalla remissione degli attacchi ridurre gradualmente il trattamento Nella cefalea a grappolo cronico utile trattamento a lungo termine per 1-2 mesi

61 FARMACI PER LA PROFILASSI della cefalea a grappolo VERAPAMILE mg in 2-3 dosi/die Litio Carbonato mg in 3-4 dosi/die Prednisone mg/die per non più di 2-3 settimane ( sospendere gradualmente e uusare solo nelle forme episodiche) Si possono tentare varie associazioni, stando attenti alle ADRs.

62 MESSAGGI IN SINTESI: 1 Le cefalee sono un evento patologico molto frequente, per lo più di natura benigna; bisogna saper individuare con precisione e rapidità quelle che invece possono rappresentare un evento drammatico per la vita Soffrire di una cefalea primaria non esclude la possibilità di sviluppare una forma secondaria Secondo i criteri dell evidence-based medicine, in un paziente con cefalea cronica emicranica ed E.O.N. normale non è usualmente giustificata alcun tipo d indagine neuroradiologica. Nei pazienti con emicrania NON vi è una maggiore prevalenza di malformazioni vascolari rispetto alla popolazione normale NO a screening degli emicranici con angiotc o angiorm L indagine di prima scelta in un paziente con cefalea acuta che necessiti di neuroimaging è la TC encefalo senza m.d.c. Il successivo iter neuroradiologico varia a seconda dei reperti TC e clinici