I Disturbi sessuali nel DSM 5 Aspetti relazionali tra vecchie e nuove diagnosi

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1 I Disturbi sessuali nel DSM 5 Aspetti relazionali tra vecchie e nuove diagnosi Maria Salvina Signorelli * Introduzione L American Psychiatric Association (APA) ha pubblicato nel 2013 l ultima edizione del Manuale Statistico Diagnostico dei Disordini Mentali (DSM 5). A differenza della precedente edizione, nel DSM 5 i disturbi sessuali non sono più inclusi in un unica categoria diagnostica, ma vengono distinti in: Disforie di Genere, Parafilie e Disfunzioni Sessuali. Diagnosi al DSM-IV TR Diagnosi al DSM 5 Disturbo da Identità di Genere Disforia di Genere Disturbo da Identità di Genere N.A.S. Altre disforie di genere specificate non specificate Disturbi dell orgasmo maschile Eiaculazione ritardata Disturbi dell erezione maschile Disturbi dell erezione Disturbi dell orgasmo femminile Disturbi dell orgasmo femminile Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo Disturbo dell interesse sessuale /arousal femminile Disturbo dell arousal sessuale femminile Dispaneuria Dolore genito-pelvico alla penetrazione * Psichiatra e psicoterapeuta della Gestalt, Post Doc presso Università degli Studi di Catania, Dipartimento di Biomedicina Clinica e Molecolare.

2 Vaginismo Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo Eiaculazione precoce Disturbo da avversione sessuale Disfunzioni sessuali dovute a condizione medica generale Disfunzioni sessuali dovute a sostanze Disfunzioni sessuali non altrimenti specificate Voyerismo Esibizionismo Frotterismo Masochismo sessuale Pedofilia Feticismo Travestismo Parafilia non altrimenti specificato (riadattato da Zucker et al., 2013) Disturbo da desiderio sessuale maschile ipoattivo Eiaculazione precoce Cancellato Disfunzioni sessuali dovute a sostanze/condizioni mediche Altre disfunzioni sessuali specificate non specificate Disturbo voyeristico Disturbo esibizionistico Disturbo frotteristico Disturbo da Masochismo sessuale Disturbo pedofilico Disturbo feticistico Disturbo da travestitismo Altri disturbi parafilici specificati non specificati Tab.1 Cambiamenti nella classificazione diagnostica dal DSM IV-TR al DSM 5 Le disforie di genere Il disturbo di identità di genere diviene nel DSM 5 disforia di genere. Il DSM 5 rileva che l orientamento sessuale non è riferibile ad un disturbo mentale; una definizione di problematica psichica può essere data solo in presenza di un disagio rilevante associato a tale condizione. Rinominarlo disforia di genere ha il significato di ridurre il rischio di intendere questo disturbo come patologico; aspetto che sottolinea anche la possibilità di intendere la diagnosi come transitoria. L utilità di questo termine permette di riconoscere il disagio e allo stesso tempo definisce l utilità di mantenerlo nel manuale diagnostico, non tanto nell accezione di disturbo psichiatrico, ma quanto di disagio.

3 Le parafilie Nelle scorse edizioni del DSM, i disturbi parafilici venivano definiti come qualsiasi comportamento sessuale inusuale, ma non esisteva alcun termine per definire gli interessi sessuali atipici ma non patologici (APA, 2014). Il DSM 5, ridefinendo tale assunto, richiede, come criterio per fare diagnosi di disturbo parafilico, che le persone con interesse sessuale atipico lo vivano con angoscia, non derivante semplicemente dalla disapprovazione sociale; o abbiano un desiderio o comportamento sessuale che comporti un disagio psichico, delle ferite o la morte di un altra persona; o un desiderio per comportamenti sessuali che coinvolgano altre persone incapaci di dare un valido consenso o coinvolte a loro insaputa. Questo ha dato il via ad un ampio dibattito tra i ricercatori coinvolti; secondo alcuni questa distinzione potrebbe essere utile ai fini della ricerca, per altri invece è considerata solo una revisione terminologica concettuale (Krueger, Kaplan, 2012). Le parafilie sono distinte in otto forme: il disturbo esibizionistico, il disturbo feticistico, il disturbo frotteuristico, il disturbo pedofilico, il disturbo da masochismo sessuale, il disturbo da sadismo sessuale, il disturbo da travestitismo, e il disturbo voyeuristico. Un importante differenza dal DSM IV-TR è relativa al disturbo da travestitismo, che riguarda le persone che sono sessualmente eccitate dal vestirsi come il sesso opposto, ma che provano, a causa di questo comportamento, un disagio nella loro vita sociale o lavorativa. Il DSM IV-TR limitava questa diagnosi agli uomini eterosessuali: il DSM 5 la riferisce anche alle donne o agli uomini omosessuali Un discorso più ampio può essere fatto per la pedofilia, i criteri diagnostici del DSM IV definivano questa parafilia come la preferenza sessuale per soggetti in età prepubere. L unica definizione universalmente accettata per la definizione di prepubertà fa riferimento allo stadio 1 di Tanner 1. Quindi, secondo i criteri del DSM IV-TR, interpretati in maniera letterale, si potrebbe fare diagnosi di 1 Gli stadi puberali, definiti da Tanner (1962), esprimono il grado di maturazione genitale del soggetto e vanno dal grado 1, che corrisponde a un fenotipo prepubere, al grado 5, raggiunto al termine della maturazione genitale. Al fine di stabilire lo stadio puberale, si considerano vari fattori.

4 pedofilia solo per le persone che hanno una preferenza sessuale verso i bambini prepuberi. Ci sono, tuttavia, persone che hanno preferenze sessuali per bambini nello stadio Tanner 2 e 3, che corrispondono ad età dagli 11 ai 14 anni. Facendo riferimento in maniera letterale alla diagnosi del DSM IV-TR questi soggetti dovrebbero essere considerati normali rispetto alla preferenza del partner. Quest ottica è stata criticata da molti autori in quanto lo sviluppo puberale differisce da un soggetto all altro e non è facile definire una età standard (Blanchard et al., 2013). Per tale motivo era stato suggerito di introdurre degli specificatori del disturbo a seconda degli stadi di Tanner (Stadio Tanner 1, 2 e 3 e combinati; (Zucker, 2013), ma nel DSM 5 non c è stata alcuna revisione in tal senso. L unica modifica introdotta è stata quella relativa al termine utilizzato: da pedofilia a disturbo pedofilico, per accordarsi con la definizione degli altri disturbi. Per tutte le parafilie sono stati, inoltre, inseriti due specifiers relativi al decorso (in piena remissione e in un ambiente controllato) utili soprattutto nelle implicazioni prognostiche e psichiatrico forensi. Le disfunzioni sessuali Quando un problema sessuale diventa una disfunzione o un disturbo? Qual è il confine tra normale e patologico? Alcune condizioni, come la disfunzione erettile, possono essere considerate una variazione della normale risposta sessuale, una alterazione transitoria del normale funzionamento, effetto di patologie mediche sistemiche, o possono emergere come conseguenza di un problema relazionale o in risposta a comportamenti del partner. Da qui la necessità nel DSM 5 di utilizzare definizioni più precise, sia in termini temporali che sul meccanismo di funzionamento coinvolto, atte a differenziare un disturbo sessuale da una condizione transitoria (Sungur, Gündüz, 2014). Il rapporto con il ciclo della risposta sessuale che ha determinato nelle precedente edizione del manuale la suddivisione delle disfunzioni in tre aree disfunzionali (area del desiderio, dell eccitazione e dell orgasmo) si è fortemente indebolito (Sungur, Gündüz, 2014). Al contrario, la recente letteratura ha dimostrato che la risposta sessuale

5 non è un processo lineare ed uniforme, e la distinzione dei disturbi in funzione delle fasi (ad esempio desiderio ed eccitazione) può essere artificiosa. Altro importante aspetto è che fino al DSM 5 la risposta sessuale nei differenti generi veniva considerata analoga, mentre sempre più la letteratura scientifica attuale concorda sul fatto che l interesse sessuale, la motivazione, l arousal ed il piacere posso essere esperiti differentemente nei due generi (Sungur, Gündüz, 2014). Per ciò che concerne le disfunzioni del sesso femminile queste sono state unificate nel disturbo del desiderio sessuale e dell eccitazione sessuale femminile. Il vaginismo e la dispareunia sono stati conglobati nel disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione (Goldstein, et al., 2005). È stato aggiunto un nuovo disturbo relativo all eiaculazione ritardata, in cui il soggetto sperimenta un marcato ritardo o assenza d eiaculazione, non intenzionali o desiderati, in quasi tutte le occasioni di attività sessuale con un partner. Bisogna, come già detto in precedenza, prestare attenzione alla diagnosi differenziale con altre condizioni mediche (neuropatie periferiche, patologie della prostata, ecc.) o a disturbo simile ma indotto da sostanze. Vengono mantenuti il disturbo erettile, il disturbo dell orgasmo femminile, il disturbo del desiderio ipoattivo maschile, l eiaculazione precoce. Il disturbo da avversione sessuale è stato abolito dalle categorie principali e spostato in altre disfunzioni sessuali specifiche et al., 2014). Per aumentare l accuratezza diagnostica e ridurre le sovrastime legate a problemi sessuali transitori, le disfunzioni devono avere una durata minima di sei mesi, ad eccezione di quelle secondarie all uso di sostanze. Ancora una volta però la raccomandazione è quella di considerare i sintomi sessuali come disturbi psichici solo dopo aver escluso ogni componente organica. La collaborazione tra specialisti diventa quindi ulteriormente valorizzata. Inoltre, mentre nel DSM IV-TR la definizione al criterio B di distress nelle disfunzioni sessuali era quella di marcato distress e difficoltà interpersonali ; il DSM 5 ha riformulato marcato distress come distress clinicamente significativo nell individuo ed ha cancellato nel criterio C la dimensione difficoltà interpersonali. Nonostante, nella maggior parte dei casi, l attività sessuale coinvolge

6 almeno due partner, molti clinici sottolineano che un distress sessuale debba considerarsi un disturbo sia quando causa un disagio personale sia quando causa difficoltà interpersonali. (Sungur, Gündüz, 2014). Il DSM in psicoterapia della Gestalt L uso di un manuale diagnostico per disturbi sessuali è un argomento dibattuto e controverso in un contesto psicoterapeutico. Nei paragrafi precedenti sono stati analizzati i principali cambiamenti nel passaggio tra il DSM IV TR ed il DSM 5, evidenziando come la letteratura scientifica attuale e le task force delle specifiche sezioni abbiano cercato di utilizzare definizioni più accurate, sia riguardo alla definizione in sé di disturbo sessuale che alla differenziazione degli specifici disturbi, contribuendo ad un maggiore inquadramento nosografico. Tuttavia, tali definizioni portano in luce, solo in parte, gli aspetti psicopatologici e relazionali sottostanti tali disturbi sessuali. Secondo l ottica gestaltica le difficoltà sessuali esprimono un disagio relazionale e sono considerate un fenomeno di campo, anche se è solo uno dei partner che si sente sessualmente insoddisfatto, inadeguato, o incapace di provare piacere. «I fenomeni relazionali e di campo, costituiscono l unica realtà esperienziale in cui si può trovare una temporanea verità» (Spagnuolo Lobb, 2011, p.67) e il contatto è il «il luogo primario ( ) su cui la teoria e la pratica psicoterapeutica devono rivolgere la loro attenzione» (Perls et al., p.17) Quando in terapia si lavora con le difficoltà sessuali è necessario esplorare il livello diacronico, lo sfondo dell esperienza del paziente (gli aspetti legati allo sviluppo relazionale, all attaccamento..), e il livello sincronico, la figura del disagio attuale (il contesto relazionale in cui emerge) e dell intenzionalità di contatto che cerca di portare a compimento (cfr. Spagnuolo Lobb, 2011). Si rivela altresì importante esplorare uno sfondo più vasto che comprende gli aspetti etici, morali, religiosi, di credenze personali e di preconcetti che riguardano sia il paziente che il terapeuta. Problematiche di natura non sessuale (attacchi di panico, ansia, depressione ), a volte, rivelano una sottostante sofferenza sessuale

7 coperta dalla vergogna e dall imbarazzo (Lee, Wheeler, 2013). Compito del terapeuta è quello di portare anche gli aspetti sessuali nella seduta terapeutica, consentendo uno spazio senza giudizio in cui il soggetto può dare voce ad esse. C è una mancanza di supporto all espressione sana dei desideri o problemi sessuali nel più ampio contesto socio-politico, e quindi è essenziale che il terapeuta crei un ambiente sicuro per il paziente affinché possa esplorare la sua sessualità e le sue ferite sessuali (Francesetti et al., 2014, p. 600). Infine, questa nuova edizione del DSM 5, al di là dei limiti e delle polemiche intrinseche agli aspetti concettuali, sottolinea l importanza del criterio del distress, del disagio soggettivo che il paziente avverte. Tale concetto, presente sin dal DSM-III, è stato aggiunto nella corrente edizione nel 46% di tutti i disturbi di asse I e II, e nello specifico in tutte le disfunzioni sessuali (Hendrickx, Gijs, Enzlin, 2013). L importanza data alla valutazione del distress nella diagnosi di una disfunzione sessuale, evidenzia la pregnanza dell aspetto soggettivo e relazionale all interno di quest ambito. Conclusioni In psicoterapia, l inquadramento diagnostico proposto dal DSM 5 ha il valore primario di orientare il terapeuta all interno dell ampio spettro delle difficoltà relazionali sessuali. Una sorta di bussola che non ha la funzione di etichettare ma che costituisce la base su cui cominciare a dare una forma, una figura ed un nome al disagio affrontato in ambito terapeutico. Riassunto L articolo analizza i cambiamenti nella classificazione diagnostica dei disturbi sessuali nel passaggio dal DSM IV-TR al DSM 5. Sottolinea, oltre all inquadramento nosografico, l importanza di cogliere l aspetto relazionale di tali disturbi e propone la lettura fenomenologica e relazionale della psicoterapia della Gestalt. Parole chiave: disturbi sessuali, parafilie, disforie di genere, DSM 5, ansia.

8 Summary Sexual disorders in DSM 5: the importance of relational aspects between old and new diagnosis. Maria Salvina Signorelli This paper analyzes the changes in the diagnostic classification of sexual disorders in the transition from DSM IV-TR to DSM 5. The article points out, as well as the nosographic aspects, the importance of the relational aspect of these disorders. Keywords: sexual dysfunction, pharafilia, gender dysphoria, DSM 5, anxiety. BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Books4US. Blanchard, R. (2013). A dissenting opinion on DSM-5 Pedophilic Disorder. Archives of Sexual Behavior. 42: Borg C., De Jong P.J., Elgersma H. (2014). Sexual Aversion and the DSM-5: An Excluded Disorder with Unabated Relevance as a Trans-diagnostic Symptom. Archives of Sexual Behavior. DOI: /s z Francesetti G., Gecele M., Roubal J. (2013). Psychopathologie en gestalt-thérapie. Bordeaux: l exprimerie. Francesetti G., Gecele M., Roubal J. (2014). Gestalt Therapy in Clinic Practice. From Psychopathology to the Aesthetics of Contact. Milano: FrancoAngeli. Goldstein I., Meston C.M., Davis S.R., Traish A.M. (2005). Women s Sexual Function and Dysfunction. Study, Diagnosis and Treatment. Florida: CRC Press Taylor & Francis Group. Hendrickx L., Gijs L., Enzlin P. (2013). Distress, sexual dysfunctions, and DSM: dialogue at cross purposes? The Journal of Sexual Medicine, 10,3: DOI: /j x Krueger R.B., Kaplan M.S. (2012). Paraphilic diagnoses in DSM-5. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 49,4: Lee R.G., Wheeler G. (2013). The voice of shame: Silence and connection in psychotherapy. Cleveland: Gestalt Press. Perls F., Hefferline R., Goodman P. (1994, ed. or. 1951). Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality. New York: The Gestalt Journal Press (trad. it. Terapia e pratica della terapia della Gestalt: Vitalità e accrescimento della personalità umana. Roma: Astrolabio, 1971; 1997). Spagnuolo Lobb M. (2011). Il now-for-next in psicoterapia. La psicoterapia della Gestalt raccontata nella società post-moderna. Milano: FrancoAngeli. Sungur M.Z., Gündüz A. (2014). A comparison of DSM-IV-TR and DSM-5 definitions for sexual dysfunctions: critiques and challenges. The Journal of Sexual Medicine, 11, 2: DOI: /jsm Tanner J.M. (1962). Growth at adolescence; with a general consideration of the effects of hereditary and environmental factors upon growth and maturation from birth to maturity. Oxford: Blackwell Scientific Publications. Zucker K.J. (2013). DSM-5: Call for commentaries on gender dysphoria, sexual dysfunctions,

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