Luigi Croce CSPDM Onlus Brescia, Eboli Università Cattolica, Brescia

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1 Comportamenti Problematici o Disturbi Mentali? Una falsa dicotomia Luigi Croce CSPDM Onlus Brescia, Eboli Università Cattolica, Brescia

2 I Fenotipi Comportamentali Espressione comportamentale delle malattie genetiche che producono disabilità intellettiva 1- Definizione di FC 2- Valutazione Clinica di FC 3- Metodiche di Valutazione Cognitivo- Comportamentale 4- Sindromi ereditarie non mendeliane 5- Sindrome cromosomica: trisomia 21 (Down) Luigi Croce, Psichiatra, Docente di Pedagogia della Marginalità e della Integrazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Brescia Federica Di Cosimo, Docente di ruolo Liceo Scientifico Sperimentale Leonardo, Brescia, con abilitazione in Discipline giuridico economiche, Filosofia, Psicologia Sociale CSPDM Onlus Brescia, Eboli

3 VULNERABILITA Bio psico - sociale (Predisposizione personale) STRESSORS (Fattori scatenanti) CARENZA DI COPING SKILLS (Abilità di fronteggiamento delle situazioni) Maggior rischio di crisi emotive Difficoltà di adattamento Problematiche comportamentali Quadro teorico di riferimento: il modello di Libermann 3

4 Scacco alla falsa dicotomia in 10 mosse: Criteri e Principi 1. Condividere le informazioni relative all assessment delle condizioni della persona con DI 2. Formulare ipotesi diagnostiche complete circa la componente psichiatrica e la componente relativa al comportamento problematico 3. Utilizzare l Analisi Funzionale anche per comprendere i comportamenti problematici derivati da condizioni psichiatriche 4

5 Criteri e Principi 4. Tenere in considerazione la possibilità che un comportamento problematico possa avere più significati ed esprimersi in un contesto di contingenze multiple (esterne o interne) 5. Programmare l intervento clinico-farmacologico e l intervento comportamentale sulla base di una ipotesi diagnostica clinica e funzionale razionale 6. Prevedere l impatto dell intervento farmacologico e comportamentale sul comportamento problema e sulla fenomenologia psicopatologica 5

6 Criteri e Principi 7. Attuare il piano di intervento integrato 8. Valutare gli effetti dell interazione reciproca tra intervento farmacologico ed intervento comportamentale (educativo, riabilitativo) 9. Verificare con monitoraggio in itinere ed alla fine dell intervento combinato i risultati raggiunti 10.Riciclare il processo e formulare nuove ipotesi in caso di insuccesso o inefficacia del trattamento 6

7 La prospettiva Livello epistemologico: Paradigma della Complessità Livello metodologico: Analisi statistica multivariata e reti neurali Livello applicativo: Applicazione estensiva dell Analisi Funzionale dei comportamenti problematici e della psicopatologia della disabilità intellettiva 7

8 ALL INTERNO DELLE PROBLEMATICHE COMPORTAMENTALI NELLA DISABILITÀ INTELLETTIVA, UNA PRIMA DISTINZIONE VA OPERATA TRA I PROBLEMI DI COMPORTAMENTO A CARATTERE EPISODICO/TRANSITORIO ED I PROBLEMI COMPORTAMENTALI STABILIZZATI E CONSOLIDATI NEL TEMPO. 8

9 Problemi episodico/transitori Episodi che, prevalentemente legati a fattori ambientali, hanno forte carattere di imprevedibilità in base alla abituale condotta della persona e che si presentano come fenomeni rari o a bassissima frequenza: reazione psicotica breve ; crisi emotiva acuta reazione psicotica breve, reazione molto primitiva a "stressors" ambientali, conseguente ad un filtro sensoriale cognitivo malfunzionante (ritardo mentale o altro), alla carenza di abilità funzionali a rispondere alle richieste degli ecosistemi di vita, e alla carenza o assenza di coping skills e di un efficace sistema di controllo degli impulsi e di abilità metacognitive. crisi emotiva acuta, situazione caratterizzata da episodicità anche a differenti gradi di frequenza, di durata e d intensità. Si può con ciò pensare a episodi di agitazione psicomotoria, crisi pantoclastiche, aggressività autodiretta, eterodiretta e dislocata, crisi di panico o di angoscia, crisi disforiche, episodio depressivo grave od altra alterazione grave del tono dell'umore. 9

10 NEL CASO DI QUADRI TRANSITORI, SONO 5 I FATTORI CHE INCIDONO SIGNIFICATIVAMENTE SULLA GAMMA DEGLI INTERVENTI POSSIBILI; QUESTI FATTORI SONO: 1) RITARDO MENTALE (tipo, gravità,complicanze) 2) STRESSORS AMBIENTALI (contenitore terapeutico) 3) FAMIGLIE AD ALTA EMOTIVITA' ESPRESSA (counselling familiare, modificazione stili educativi, terapia della famiglia.) 4) CARENZA O ASSENZA DI COPING SKILLS NEI SOGGETTI (abilità di fronteggiamento delle situazioni, autocontrollo, problem solving interpersonale ed intrapersonale, ecc.) 5) SCARSE ABILITA' FUNZIONALI (autonomia personale, autonomia avanzata, abilità integranti, abilità sociali, problem solving quotidiano, ecc.) 10

11 L INTERVENTO DI URGENZA A CRISI EMOTIVA IN ATTO O INIZIALE, PUÒ SVOLGERSI OLTRE CHE ATTRAVERSO L INTERVENTO FARMACOLOGICO ANCHE SU ALTRI DUE VERSANTI, QUELLO COGNITIVO E QUELLO AFFETTIVO/PSICOCORPOREO E SI PUÒ AVVALERE DELLA SEGUENTE GAMMA DI MODALITÀ: Procedure basate sul rispecchiamento (ricalco e guida) Procedure basate sul concetto di holding (contenimento fisico ed affettivo) Procedure basate sulla Programmazione NeuroLinguistica o di tipo ipnotico (tecniche di ancoraggio) Procedure basate sul concetto di abreazione ( tecniche di scarico e drammatizzazione) Procedure basate sulla Bioenergetica Procedure basate su tecniche immaginative Procedure basate su tecniche metaforiche o paradossali Procedure basate su tecniche di distrazione o di interruzione Procedure basate su tecniche di prevenzione della risposta (ricerca segnali anticipatori) Decalogo comportamentale ed indicazioni al personale educativo per aspetti di intervento preventivo 11

12 A seguito del presentarsi, all interno di una situazione istituzionale o all interno di un nucleo familiare di episodi di crisi emotiva acuta o reazione psicotica breve può essere necessario e senz altro utile attivare un intervento di tipo psicoprofilattico a scopo preventivo. 12

13 INTERVENTI DI PSICOPROFILASSI SULL'INDIVIDUO (Empowerment/Coping) E SULL'ISTITUZIONE. INDIVIDUO: Ristrutturazione di contesto e di significato Tecniche di rilassamento Training su conoscenza ed espressione emozioni Tecniche di stress inoculation Tecniche di problem solving Tecniche di coping Potenziamento autostima, autoefficacia e modificazione attribuzionale Potenziamento autodeterminazione e metacognizione Tecniche immaginative, psicodrammatiche e metaforiche Tecniche bioenergetiche Tecniche covert (DS, Modeling) Training di abilità sociali (individuale e di gruppo) ISTITUZIONE: Progetti sulla qualità della vita Rivalutazione del livello e delle modalità di adattamento individuali Modificazione della rete di relazioni e degli stili relazionali Rivalutazione e attribuzione di significato della crisi Procedure di prevenzione e riduzione del danno 13

14 PROBLEMI COMPORTAMENTALI STABILIZZATI Elementi deontologico professionali di riferimento per la valutazione e l intervento: 1. L intervento sui comportamenti problema e sulle problematiche della condotta e del comportamento può ragionevolmente iniziare solo dopo un congruo periodo. Aspettare significa prendersi del tempo prima di formulare il giudizio di non transitorietà del comportamento. 2. È necessario formulare il giudizio di problematicità. 3. È necessario raccogliere una serie di informazioni di carattere medico e farmacologico 14

15 La Diagnosi Psichiatrica nella Disabilità Intellettiva Procedure di Valutazione 1. Raccolta della Storia 2. Ambito della Valutazione 3. Tecniche di Intervista 4. Osservazione del Paziente - Fattori di rischio per la morbilità psichiatrica - Da S. Deb, T. Matthews, G. Holt e N. Bouras, 2001

16 L ASSESSMENT L ASSESSMENT SI SVILUPPA SU DI UN CONTINUUM CHE VA DA, L OSSERVAZIONE/MISURAZIONE DEL COMPORTAMENTO PROBLEMATICO, ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE, FINO ALL ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO. OSSERVAZIONE MISURAZIONE VALUTAZIONE ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO 16

17 OSSERVAZIONE / MISURAZIONE 17

18 PERCHE MISURARE MISURARE CONTRIBUISCE IN MANIERE SOSTANZIALE ALLA DEFINIZIONE DEI PROBLEMI E DEGLI OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE AIUTA A STANDARDIZZARE ED OBIETTIVARE L OGGETTO DEL NOSTRO INTERESSE CONSENTE UNA VERIFICA AFFIDABILE DEGLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO IN MODO DA APPORTARE I CAMBIAMENTI CHE SI POSSANO RENDERE NECESSARI FORNISCE, ATTRAVERSO L USO DI PROCEDURE CHE POSSONO ESSERE CONDIVISE DA ALTRI, UNA BASE PER CONFRONTARE I RISULTATI DI DIFFERENTI STRATEGIE DI INTERVENTO 18

19 UTILIZZO DELLA METODOLOGIA DEL MODELLO SPERIMENTALE SU CASO SINGOLO A - B A - B - A A - B - A - B A - B - A - B -... TIPOLOGIA DELL OSSERVAZIONE: misurazione valutazione 19

20 PARAMETRI DI MISURAZIONE/VALUTAZIONE DI UNA PRESTAZIONE / COMPORTAMENTO: parametri classici: frequenza durata intensità STESURA DI UNA BASE LINE (LINEA DI MISURAZIONE DI BASE) I dati quantitativi ottenuti costituiscono la misurazione di base o base-line dell intervento e andranno successivamente confrontati con i dati raccolti con le stesse modalità durante le fasi di applicazione dell intervento psicoeducativo e in successive fasi di follow-up. 20

21 FREQUENZA LINEA DI BASE E TRATTAMENTO FASE DEL TRATTAMENTO Serie MIS. DI BASE OSSERVAZIONI 21

22 TECNICHE DI OSSERVAZIONE 22

23 Il comportamento oggetto dell osservazione deve essere descritto attraverso un linguaggio operazionale, descrittivo e sensorialmente basato 23

24 OSSERVAZIONE SISTEMATICA DIRETTA: frequenza, durata, intensità OSSERVAZIONE A CAMPIONAMENTO DI TEMPO 24

25 OSSERVAZIONE AD INTERVALLI FISSI O VARIABILI 25

26 OSSERVAZIONE PER INCIDENTI CRITICI 26

27 LA VALUTAZIONE 27

28 ANALISI FUNZIONALE La procedura dell analisi funzionale riveste carattere di particolare importanza nell inquadramento del caso e del comportamento problematico. Una corretta analisi funzionale consente d identificare quei fattori che mantengono in vita il comportamento disadattivo (conseguenti) e quei fattori che sembrano elicitarlo (antecedenti). Il modello concettuale dell analisi funzionale è presentato nella figura che segue. 28

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30 MODELLO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE FEEDBACK ESTERNO A Situazione Stimolo B FEEDBACK C Filtro INTERNO Risposta Sensoriale Emozionale Cognitivo Correlata D Risposta Comporta mentale Manifesta E Conseguenze Ambientali Antecedenti interni Antecedenti esterni: -Prossimi -Remoti -Percezione degli stimoli -Rappresentazioni e costrutti interni -Apprendimenti precedenti -Modello del mondo -Sistema dei valori, convinzioni, credenze, ecc. -Risposte emozionali -Risposte neurofisiologiche -Verbale -Motoria -Rinforzo positivo -Rinforzo negativo -Punizione -Ecc. 30

31 CHECKLIST E RATING SCALE 31

32 ELENCO DELLE PRINCIPALI SCALE SVILUPPATE SPECIFICATAMENTE PER PERSONE CON RITARDO MENTALE E DISABILITÀ DELLO SVILUPPO UTILIZZATE PER VALUTARE IL COMPORTAMENTO E LO STATO PSICOPATOLOGICO Aberrant Behavior Checklist (ABC), Aman & Singh, 1986, 1994, pubblicato in inglese da Slosson Educational Publication AAMR Adaptive Behavior Scale Residential and Community, Second Edition (ABS-RC:Z), Nihira, Leland & Lambert, 1993, pubblicato in inglese dalla AAMR Assessment Information Rating Profile, Bouras, 1995, da richiedere direttamente all autore presso il Guy s Hospital, Londra 32

33 The Diagnostic Assessment of the Severely Handicapped (DASH), Matson, Coe, Gardner & Sovner, 1991, The J. of Nervous and Mental Desease, Developmental Behavior Checklist (DBC), Einfeld & Tonge, 1994, J. of Autism and Developmental Disordres, 25, , Emotional Problems Scale: Behavior Rating Scales (BRS) e Self Report Inventory (SRI), Strohmer & Prout, 1991, pubblicato in inglese da Psychological Assessment Resources, Odessa, FL 33

34 The Psychopathology Inventory for Mentally Retarded Adults (PIMRA), Matson, 1997, pubblicato in inglese da IDS Publishing Corporation, Worthington, OH Referenti in Italia Prof. La Malfa Università di Firenze e Prof. Pedrabissi Università di Padova The Reiss Screen for Maladaptive Behavior (Reiss Screeen), Reiss, 1988, pubblicato in inglese da IDS Publishing Corporation, Worthington, OH The Reiss Scale for Children s Dual Diagnosis, Reiss & Valenti-Hein, 1994, J. of Consulting and Clinical Psychology, 62,

35 C.A.R.S. (Childhood Autism Rating Scale, Shopler, 1988) Los Angeles, Western Psychological Services, Inc. PSICO-H Meazzini, Battagliese, in Psicopatologia dell Handicap, Masson FBF Schedule (Scala di Valutazione dell Adattamento) ( Soresi Nota) pubblicato in lingua italiana in La valutazione della disabilità Erip Editrice, Pordenone VAP-H Valutazione degli Aspetti Psicopatologici nell Handicap, Pilone, Muzio & Levrero, 2001, Edizioni Erickson 35

36 IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE ICD 10, PER LA RACCOLTA DEI DATI E PER LA DIAGNOSI, E STATO ELABORATO UNO STRUMENTO DI OSSERVAZIONE SPECIFICO PER LA DISABILITA INTELLETTIVA V.A.P. - H TEST DI VALUTAZIONE DI ASPETTI PSICOPATOLOGICI nell HANDICAPPATO

37 V.A.P. -H CI CONSENTE DI STENDERE UN PROFILO PERSONOLOGICO IN CUI SI EVIDENZIANO I PRINCIPALI TRATTI PSICOPATOLOGICI E DI PORRE IPOTESI DIAGNOSTICHE IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE ICD 10

38 ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO Un passo successivo di particolare importanza è la ricerca e l attribuzione di significato del comportamento problematico alla luce dei principi della comunicazione interpersonale. Questo passo si pone come un superamento ed un ampliamento dell Analisi Funzionale aggiungendo elementi di complessità e completezza alla valutazione del caso. Vengono di seguito presentate una serie di domande (10) che l équipe professionale dovrebbe porsi e per le quali dovrebbe cercare una risposta condivisa intorno al livello del significato del comportamento problematico. 38

39 10 DOMANDE PER I COMPORTAMENTI PROBLEMATICI 1. QUALI SEMBRANO ESSERE LE INTENZIONI POSITIVE DEL SINTOMO? 2. COSA STA CERCANDO DI COMUNICARCI IL SOGGETTO CON IL SUO COMPORTAMENTO? 3. DI CHE COSA SEMBRA AVER BISOGNO? 4. CHE ETA PSICOLOGICA SEMBRA AVERE IN QUEL MOMENTO? 5. CHE SIGNIFICATO ATTRIBUIAMO A QUESTI COMPORTAMENTI? 39

40 10 DOMANDE PER I COMPORTAMENTI PROBLEMATICI 6. CHE OPINIONI, CONVINZIONI, CREDENZE HANNO SVILUPPATO SU DI LUI I GENITORI/GLI EDUCATORI? 7. CHE VISSUTO PRODUCE SUI GENITORI/GLI EDUCATORI QUESTO COMPORTAMENTO? 8. COSA SEMBRA CONTESTUALMENTE DARE VITA AL COMPORTAMENTO? 9. COSA SEMBRA MANTENERE IN VITA IL COMPORTAMENTO? 10. CHE POTENZIALITA E RISORSE CI SEMBRA AVERE IL SOGGETTO E NOI STESSI? 40

41 CSPDM Onlus Contatti Centro Studi Psico Medico Pedagogico della Mediazione Presidente Vito Bardascino Via S. Berardino, 28/a Eboli (Sa) Via Cipro, 96 Brescia (Bs) - Luigi Croce Direttore Scientifico luigi.croce@unicatt.it luigi.croce57@libero.it luigi.croce@cspdm.org Tel Federica Di Cosimo Direttore federica.dicosimo@unicatt.it federica.dicosimo@istruzione.it federica.dicosimo@cspdm.org