UN CASO CLINICO DI TRAPIANTO "ALTERNATIVO NELLA LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

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1 UN CASO CLINICO DI TRAPIANTO "ALTERNATIVO NELLA LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA Udine 18 maggio 2012 Francesca Patriarca-Clinica Ematologica-Udine

2 Storia Clinica C. M. nato a Napoli Professione: agente di polizia 4 sorelle e 1 fratello Nel 1993 trapianto di fegato da cadavere per cirrosi epatica HBV/HDV correlata a Parigi, recidiva di epatite HBV positiva controllata dal 1996 da Lamivudina e dal 1997 da Lamivudina + Adenofovir, prosegue tacrolimus Ipertensione arteriosa Diabete mellito insulino-dipendente

3 Storia Clinica Nel 2006 diagnosi di leucemia acuta mieloide FAB M1, iperleucocitosi ( WBC /mmc) Trattata con FLAI-5 e Hd Arac-Ida presso un Ematologia campana ottenendo RC. Fratelli non HLA-identici. Nel 2007 si trasferisce presso parenti in provincia di Udine Nel gennaio 2008 ricovero in Clinica Medica AOU di Udine per dolori ossei e sindrome emorragica, riscontro di pancitopenia e diagnosi di ricaduta di leucemia acuta

4 Trasferimento nel nostro reparto : Hb 11.1 g/dl, leucociti 3500/mmc (CB 88%) piastrine /mmc GOT 54 UI/L, bil 1 mg/dl, HBV DNA entro i limiti Fenotipo CD %, CD %(MFI 93),CD117+96%, CD %, CD %, CD % Cariotipo normale Mutazione ITD di FLT3+, WT-1 = /104 ABL

5 Ricovero dal al Terapia di salvataggio con alte dosi Ara-c dal 23 al 28/2/2008 Sepsi polimicrobica da Enterococcus faecalis, Koruria rosea, Corynebacterium species trattata con Imipenem e Vancomicina Polmonite a focolai multipli a verosimile eziologia aspergillare, con positività per la ricerca del galattomannano, trattata con amfotericina liposomiale BO ( ) cellularità 15%, CD34+ < 1%, WT-1: 52 copie/10 4 ABL

6 Opzioni nel proseguimento: Mantenimento? Secondo ciclo di salvataggio? Trapianto allogenico di consolidamento?

7 valutazione paziente indice di comorbilità HCT-CI: 5 (diabete mellito, DLCO, indici epatici) recente infezione micotica infezione HBV trapianto di fegato

8 BMT 2003

9 Survey within 107 centres 45 SOT in 40 patients 5-y OS 78% 15 liver, 15 renal, 13 lung, 1 heart and 1 skin transplant Mediam time 68 months ( 7-198) Koenecke et al, Am J Transplantation 2010

10 Allogeneic HSCT in immunosuppressed pediatric patients following solid-organ T remains a very high risk procedure Schecter et al BMT 2011

11 diagnosis of polycytemia vera in a 33-year old woman orthotopic liver transplant due to Budd-Chiari syndrome 2002 progression to myelofibrosis 2007 transplant from an unrelated MM C donor, no acute GvHD mild skin and mounth c GvHD, JAK 2 - Perz J et al, Haematologica 2009

12 Valutazione donor/sorgente cellulare familiare da registro familiare cordone HLA-id aplo-id ombelicale non disponibili familiari HLA-identici Attivata, ma tempo di ricerca di almeno 3 mesi 1 fratello di 62 anni aploidentico 1 unità 1 MM Ag MNC 2,7 x 10 7 /Kg

13 VANTAGGI Aumentare le probabilità di ottenere cellule staminali ai fini di trapianto Rendere la ricerca più rapida Utilizzare cellule con criteri di match HLA cordonale meno stringenti rispetto al donatore da registro Utilizzare cellule già criopreservate e non esporre ad un rischio, seppur minimo, un donatore sano LIMITI Numero delle unità cordonali bancate molto inferiore ai donatori volontari ( in Italia unità cordonali vs donatori) Qualità della tipizzazione diversa Numero di cellule staminali CD34+ nelle unità cordone molto inferiori alle altre sorgenti, sangue midollare e sangue periferico

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15 DOSE CELLULARE (CELLULE STAMINALI CD 34+) x10 5 /Kg 1x10 6 /Kg 1x10 7/ Kg cordone sangue midollare sangue periferico

16 TRANSPLANT-RELATED MORTALITY AND OVERALL SURVIVAL Combined effect of total NC dose and HLA-match on outcome Cumulative incidence of TRM and LFS by TNC dose and HLA-mismatched

17 Ricovero al Centro Trapianti dal 15/6-31/7/2008 ATG-F RTX SINGOLA UNITA CORDONALE MNC 1,7 x 10 7 /Kg CD 34+ 1,2 x 10 5 /Kg treosulfano fludarabina tacrolimus Mucosite grado I + 3 polmonite destra batterica Tossicità epatica grado II Dimesso + 36 Engrafment: Neutrofili > 1000/mmc: + 19 Piastrine > /mmc: + 56

18 Follow-up post-trapianto Hb g/dl WT-1 copie lobectomia polmonare sinistra per ca squamocellulare MEA mesi GVHD cute cgvhd cute-mucose GvHD PDN tacrolimus RTX Terapia immunosoppressiva

19 It has been suggested by studies in mice and humans that the liver is the most capable of inducing tolerance after solid organ transplantation due to high leukocyte content, particularly due to the antigenpresenting dendritic cells and their progenitors that migrate from the liver into peripheral blood and tissues,modulate immune responsiveness and induce immunological tolerance Thomson AW, Lu L, Murase N, Demetris AJ, Rao AS, Starzl TE. Microchimerism, dendritic cell progenitors and transplantation tolerance. Stem Cells 1995;13:

20 CONCLUSIONI Nei casi di LAM in cui il trapianto allogenico è indicato (alto rischio alla diagnosi, 2 RC), la ricerca deve comprendere anche donor/sorgente alternativa in modo da garantire un timing adeguato della procedura. I trapianti combinati di organo e di cellule staminali emopoietiche sono fattibili. Dopo trapianto di fegato si potrebbe indurre una tolleranza immunologica che riduce il rischio di GvHD e permette la sospensione della terapia immunosoppressiva.

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