Che c è di nuovo? Il corso LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA Grazie AITFR! Il paziente tracheostomizzato e il test di funzionalità respiratoria

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1 Anno 2 n 3 (versione elettronica) 09/11/2009 Sommario Che c è di nuovo? Il corso LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA Grazie AITFR! Il paziente tracheostomizzato e il test di funzionalità respiratoria CHE C E DI NUOVO? di Emanuele Isnardi L estate ci ha appena lasciati e sono qui a scrivere delle iniziative in corso e di quelle in programma. Il Ministero tace. Sembra però, che qualcosa, comunque, sia in cantiere e questo dovrebbe riguardare anche la nostra situazione. Probabilmente è emersa la necessità, a livello ministeriale, di rivedere e riorganizzare tutta la materia dei profili professionali non medici. L attuale numero di 22 profili riconosciuti giuridicamente appare esoso da gestire anche riferendosi ai percorsi formativi relativi ad ognuno di essi. Si potrebbe andare verso l istituzione di corsi universitari suddivisi per aree (diagnostica, assistenziale, etc) con un percorso iniziale indifferenziato e una successiva suddivisione per settori specialistici (pneumologia, cardiologia, neurologia, etc) nella parte finale. Staremo a vedere. Posso però dirvi che stiamo lavorando e ho fondati motivi per credere che presto avremo un incontro con il Vice Ministro Ferruccio Fazio. Tornando all accenno sulla stagione estiva, vi dirò che neppure sotto l ombrellone siamo stati con le mani in mano, seppur tardivamente infatti è stato progettato ed inserito nel programma il corso congiunto AIPO-AITFR di perfezionamento per tecnici di funzionalità respiratoria. Il corso si terrà a Milano il 3 dicembre nell ambito del XL Congresso Nazionale AIPO. Le ragioni del tardivo

2 inserimento sono da attribuirsi a problemi organizzativi, è invece importante sottolineare che si tratta del primo corso congiunto AIPO-AITFR, che è la prima volta che viene denominato: per tecnici di funzionalità respiratoria e che il programma prevede una sostanziosa componente tecnica. L unico aspetto di rammarico è legato al fatto che a causa dell essere arrivati per ultimi non si è trovata la disponibilità di una sala per tutto il giorno, ma solo per mezza giornata (l orario del corso sarà infatti, dalle 14 alle 18), ciò nonostante credo che gli argomenti che verranno affrontati saranno in grado di soddisfare le esigenze dei più. E ancora forte in me il ricordo della giornata che ha visto lo svolgersi a Torino del Corso sulla Misura della funzione respiratoria. Nel dettaglio ne scriverà più avanti Lucia Iannacito, Direttrice del Centro Studi AITFR. Il Corso è stato aperto da una tavola rotonda sul tema: Il profilo professionale del Tecnico di Funzionalità Respiratoria: stato dell arte. Oltre al sottoscritto che ha aperto i lavori con una breve relazione hanno partecipato il Dott. S.Baldi (Presidente AIPO Piemonte Valle d Aosta), il Dott. Falco (Direttore Sanitario d Azienda dell A.O. Ordine Mauriziano), il Dott. R.Cavaliere (Past president Reg. Piemonte FADOI) e il Dott. R.Prota (Direttore SC Pneumologia ASO Mauriziano), purtroppo era assente, peraltro giustificato, l On. M.Calgaro. Tutti gli interventi succedutisi hanno rimarcato la necessità che si giunga ad una soluzione della nostra vicenda, in particolare è stato messo in risalto quanto sia rilevante il numero delle persone interessate al raggiungimento del riconoscimento giuridico della nostra professione. L On M.Calgaro mi ha contattato telefonicamente nei giorni successivi e si è detto disponibile a riferire in merito a ciò che emerso dalla Tavola Rotonda relativamente alle nostre istanze presso il Ministero della Salute. L evento formativo ha ottenuto un ottimo risultato di pubblico e di critica : raramente ricordo corsi al termine dei quali c era la voglia di fermarsi e confrontarsi tra colleghi e questa voglia era più forte della necessità di tornare a casa. Io credo, e lo dico con una punta d orgoglio, che per la prima volta si sia riusciti a concretizzare ciò che si diceva da sempre: i corsi per tecnici devono avere una consistente parte tecnica. A questo punto non ci rimane che perfezionare un meccanismo che è parso alla maggior parte degli astanti soddisfacente. Vorrei soffermarmi al termine di questa relazione sulla questione dell esigenza del confronto di idee tra colleghi emersa dall incontro torinese. Abbiamo comunque uno strumento, forse appare un po complicato, ma io invito tutti nuovamente ad utilizzarlo: il forum di discussione sul sito Non esitiamo a condividere dubbi e conoscenze, ne va della nostra crescita professionale e non è da sottovalutare la possibilità di creare una rete di collegamento tra tutti i tecnici offertaci da questo strumento. Concludo con alcune riflessioni in merito al Codice Deontologico, la cui stesura e pubblicazione non ha sollevato alcun dibattito interno all Associazione. Possibile che si sia tutti d accordo su un argomento di tale delicatezza? In realtà le adesioni apparse sul sito non sono che del 15-20% dei soci. E gli altri? Va tutto bene o non interessa? Io francamente non credo che questo sia un argomento sul quale si possa tranquillamente sorvolare, quello del codice etico è un tema sul quale o si è d accordo o si è contrari. Non c è nessuno che ha qualcosa da dire? Facciamo così: ora apro un argomento Codice Deontologico sul Forum e aspetto

3 IL CORSO AITFR LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA di Lucia Iannacito Dopo un lungo periodo di gestazione, seguito dall immancabile travaglio, alfine ha visto la luce il primo modulo del progetto didattico come illustrato nel marzo scorso sempre su queste pagine. L impressione è che sia stata apprezzata l idea di fare dei moduli chiusi. Ognuno di essi vive di vita propria e può essere frequentato fine a se stesso, ma collegati fra loro forniranno senza alcun dubbio una preparazione completa nel campo della diagnostica funzionale respiratoria. Come ben dice Emanuele Isnardi nella sua nota introduttiva al notiziario possiamo verificare il successo dell iniziativa del 3 di Ottobre attraverso l ampia partecipazione protrattasi fino alla chiusura dell evento. Non molto spesso ho visto a corsi di aggiornamento iscritti trattenersi fino a pomeriggio inoltrato senza momenti di stanchezza (forse nel caso di altri corsi dovrei dire: noia). Da sempre sostengo l allocuzione un corso per tecnici fatto, concepito e programmato da tecnici e a questo punto posso dire che i fatti mi danno ragione. Il Centro Studi, seppur nelle carenze di organico, ha lavorato molto bene in fase di preparazione mentre a mio avviso un plauso particolare va ai relatori. Le relazioni presentate sono state complete e esposte con chiarezza e in qualche caso con bravura anche teatrale, tutti i docenti sono stati disponibili, tempo permettendo, ad approfondire ulteriormente gli argomenti attraverso le molte domande poste nella parte dedicata alla discussione. Questa parte non è stata infatti, il solito corollario alle relazioni, ma un proficuo momento di interscambio e dibattito. Ritengo che lo spazio di discussione, se ben gestito, rappresenti il valore aggiunto di un corso di formazione e un ringraziamento particolare va al moderatore delle sessioni il Dottor Roberto Prota che ha dimostrato un abilità particolare nel sollecitare il dibattito e nel gestirlo in modo positivo senza mai lasciarlo scivolare in sterili polemiche e in inutili personalismi. A tale proposito rinforzo la richiesta del presidente di utilizzare lo strumento del Forum sia per discutere argomenti già trattati, ma anche per proporre gli argomenti per i corsi successivi. Se infatti sono stati già programmati gli altri due macroargomenti (come potete vedere nel numero dell ALVEOLO di marzo 2009), nulla ci impedirà di mettere in cantiere altri moduli oppure si potranno ipotizzare dei corsi monografici su tematiche particolari estremamente specifiche. Anche la sessione pratica di valutazione di tracciati ha riscontrato il gradimento dei partecipanti. A mio parere questa sessione potrebbe essere ampliata, ovviamente con il contributo di tutti, anche per questo mi piacerebbe avere un riscontro da parte degli intervenuti.

4 GRAZIE AITFR!! di Claudio Mastronicola Quando nel mese di marzo di quest anno venni a conoscenza del Corso teorico-pratico su La Misura della funzione respiratoria, indetto dalla nostra Associazione con l Area Formazione dell Ordine Mauriziano di Torino ed il patrocinio dell AIPO, la prima, istintiva, reazione fu quella di una sincera gratitudine; prima ancora di un naturale ed ovvio interessamento tecnico verso un indispensabile e fondamentale strumento di perfezionamento e aggiornamento. Infatti, dopo 18 anni di attività con migliaia di spirometrie eseguite all anno, in una ibrida condizione di riconoscimento giuridico della propria funzione, per la prima volta mi sentivo appartenente ad una categoria, collega di altri migliaia di professionisti che con competente professionalità ed abnegazione si dedicano quotidianamente ad una attività che richiede notevoli doti umane, psicologiche oltre che tecniche. Sono iscritto all Associazione da poco ed è comprensibile un po di curiosità e l impazienza di conoscere i colleghi e confrontarsi con altre realtà. Arriva quindi il 2 ottobre; è previsto l incontro con il Presidente AITFR e la cena con i partecipanti. Sono in compagnia di Francesca, altro tecnico della mia città e la conoscenza di Isnardi conferma pienamente l impressione ricavata dai contatti telefonici ed di una persona particolarmente affabile e profondamente preparata che con travolgente entusiasmo ha fondato un associazione che si pone l ambizioso obiettivo del riconoscimento della figura professionale del tecnico di funzionalità respiratoria. La cena fra colleghi mi ha offerto l occasione di conoscere personalmente altri soci fondatori dell AITFR che conoscevo per averli letti sul nostro sito: Gianni Prest, Marco Fredi, Anna Martignon ed altri, davvero delle belle persone per una serena e divertente serata. La mattina di sabato 3 ottobre alle 8.30 è previsto l inizio dei lavori in un fittissimo programma. Nell austera Aula Carle dello storico Ospedale Mauriziano di Torino, in quella sede dal 1884 per volere di Vittorio Emanuele II, si sono dati appuntamento, provenienti da ogni parte d Italia, Tecnici di Funzionalità respiratoria, Medici, Infermieri e Tecnici. Il successo del Corso è stato ben chiaro da subito, grazie alla qualificata partecipazione dei rappresentanti istituzionali che così hanno testimoniato rispetto verso le sacrosante rivendicazioni della categoria, ricordate nell appassionato intervento d apertura del Presidente Isnardi. L ottimo Dr. Prota, moderatore del Corso ha magistralmente calibrato gli interventi che hanno abbracciato tutti i campi delle prove di Funzionalità Respiratoria partendo dalla Storia della Spirometria ai giorni nostri (davvero interessante l intervento della collega Baruto). Incalzanti ma avvincenti tutti i temi trattati con vera competenza dai relatori: clinica, indicazioni, esecuzione dei tests, il test di stimolazione bronchiale con metacolina, validazione tecnica e aderenza alle importanti linee guida, refertazioni, approccio al paziente, spirometri e loro funzioni con la fondamentale manutenzione hanno catalizzato l interesse dei presenti stimolando una partecipazione attiva che ha caratterizzato l intera giornata dei lavori. Da sottolineare, grazie ai pregiati interventi dei soci storici dell associazione, Isnardi, Prest, Fredi, Iannacito, Baruto, il livello tecnico del Corso che senza ombra di dubbio ha offerto un elevato standard qualitativo. Ne è risultata una manifestazione viva, attenta, partecipata e competente che segnerà inevitabilmente il nostro modo di approcciarsi alla nostra professione ed al paziente, nella certezza che ormai è improcrastinabile il riconoscimento di una figura

5 professionale che è talmente importante che si è autoimposta negli anni senza bisogno dell aiuto di nessuno.

6 IL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO E IL TEST DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA di E. Isnardi Ci sono casi in cui, nonostante non machi la volontà del paziente, è difficile eseguire una spirometria. Un paziente tracheostomizzato rappresenta una di queste situazioni. Diciamo subito che dal punto di vista dell approccio che il tecnico di funzionalità respiratoria deve attuare si possono dividere i pazienti tracheostomizzati in due categorie: a) soggetti che non sono stati sottoposti a laringectomia totale b) soggetti che sono stati sottoposti a laringectomia totale Soggetti che non sono stati sottoposti a laringectomia totale Per quanto è la mia esperienza, direi che l esecuzione di un test di funzionalità respiratoria a questa categoria è meno problematica. Ci si trova di fronte un soggetto che può essere portatore o meno di cannula, ma la cui bocca è ancora comunicante con la trachea. A questo punto va detto che il test si può eseguire tanto attraverso la cannula quanto nel modo classico con boccaglio e stringinaso. Il soggetto è normalmente abituato a tappare la cannula o la stomia per parlare e quindi non sussistono nemmeno problematiche legate alla comunicazione. Vediamo quindi uno alla volta i possibili scenari: 1. soggetto senza cannula. E il caso più semplice: si cerca di chiudere, con l ausilio di tamponi di garza ed eventuali cerotti la stomia. Una leggera pressione esercitata sul tampone (anche da parte del soggetto stesso) dovrebbe escludere la presenza di perdite aeree attraverso la stomia. Quindi si collega il soggetto al boccaglio, si applica lo stringinaso e non dovrebbero esserci problemi anche se si dovessero utilizzare metodiche di diluizione di gas. 2. soggetto con cannula. Si potrebbe pensare di togliere la cannula e applicare la strategia descritta precedentemente, va però ricordato che molto spesso l esistenza della cannula stessa è giustificata dal rischio che la stomia si possa chiudere. Inoltre non in tutti i soggetti l operazione di cambio cannula è agevole: si possono verificare sanguinamenti o molto più semplicemente stimoli tussigeni che comporterebbero inevitabili difficoltà all esecuzione del test. Descriverò quindi i casi in cui si sarà deciso di lasciare la cannula in situ. Va premesso che dal momento che decideremo, o qualcun altro deciderà per noi, di lasciare la cannula, l esame andrà eseguito attraverso la stomia e non utilizzando la bocca. In questo scenario il tipo di cannula utilizzato genera due varianti.

7 CANNULA CUFFIATA Se c è una cannula cuffiata sarà necessario gonfiare il palloncino della cuffia fino a farlo aderire alla parete della trachea, a questo punto potrete essere certi dell assenza di perdite aeree e collegare la cannula, utilizzando appositi raccordi, allo spirometro. Non sarà necessario applicare lo stringinaso. Desidero ricordare alcune cose: La misura dei volumi sarà sottostimata a causa della riduzione dello spazio morto anatomico ovvero del volume d aria contenuto nell oro-faringe. La morfologia della curva flusso-volume e la misura del picco espiratorio, non sono raffrontabili agli esami standard. Va comunque considerata l alterazione dei flussi nell attraversamento della cannula. CANNULA NON CUFFIATA Se invece il soggetto sarà portatore di una cannula non cuffiata si potrà procedere nel modo descritto nel paragrafo successivo. Normalmente questo tipo di cannula porta al suo interno un altra cannula detta appunto controcannula. Questa controcannula andrà comunque estratta. Soggetti che sono stati sottoposti a laringectomia totale Ai pazienti che sono stati sottoposti a laringectomia totale, la parte della trachea prossimale alla laringe è stata chirurgicamente abboccata alla stomia. Non esiste quindi alcun collegamento aereo con bocca e naso. La pressoché totalità di tali pazienti non porta cannule.

8 In questa evenienza per eseguire test di funzionalità respiratoria, da un paio d anni, utilizzo un cerotto che è stato creato per l innesto delle valvole fonatorie, sistemi che permettono a questi pazienti, ormai privi delle corde vocali di superare la loro difficoltà di comunicazione. Come spero si possa notare dalle immagini, l anellino centrale può essere facilmente connesso con i filtri batteriologici per uso spirometrico e con i tubi e i raccordi dei sistemi stessi. L immagine in calce dovrebbe chiarire ancor meglio la metodica. Ovviamente soprattutto in questo caso lo stringinaso è inutile. La tenuta offerta dall adesivo è perfetta ho rilevato un ottima ripetitività dei test anche sulle misure del Volume residuo ottenuto con la diluizione dell He e sui test DLCO. In bibliografia troverete l unico lavoro pubblicato (che ho trovato) relativo a test funzionali eseguiti su soggetti tracheostomizzati. Bibliografia: Vitacca et al.maximal inspiratory and expiratory pressure measurement in tracheotomised patients Eur Respir J 2006; 27: