I sistemi sanitari Europei: una nuova classificazione. Autori Nadia Mignolli*, Alessandra Fasano*, Roberta Pace**

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1 Conferenza ESPAnet Università degli Studi di Salerno, Settembre 2015 Welfare in Italia e welfare globale: esperienze e modelli di sviluppo a confronto I sistemi sanitari Europei: una nuova classificazione Autori Nadia Mignolli*, Alessandra Fasano*, Roberta Pace** *Istat **Università di Bari

2 La tutela della salute in Europa: principali classificazioni dei Sistemi sanitari Negli ultimi decenni, i Paesi dell Unione europea sono stati caratterizzati da forti cambiamenti economicofinanziari e demografici, che hanno richiesto e richiedono un riequilibrio dell offerta sanitaria nei diversi contesti nazionali, stimolando un interesse critico-scientifico nei confronti della tematica della tutela della salute. La protezione della salute ha pertanto acquisito una rilevanza centrale e strategica a livello internazionale, in un ottica di investimento sociale irrinunciabile e non come un mero onere economico. In questi ultimi quasi sessant anni, a livello europeo, sono infatti state emanate diverse normative, Regolamenti e/o Direttive in materia; il complesso delle azioni si è basato su una specifica strategia sanitaria, che ha mirato a promuovere l assistenza, la protezione dei cittadini nei confronti dei rischi per la salute, l implementazione di Sistemi sanitari sostenibili e dinamici basati su nuove tecnologie, contribuendo a definire un quadro normativo convergente verso determinati principi comuni, nel rispetto delle specificità nazionali. Dalla ricostruzione effettuata, sono state evidenziate determinate parole chiave che si accentuano e si ripetono, determinando i diversi focus di azione sui quali convergono le strategie nazionali, ovvero: accessibilità, assistenza, coinvolgimento, cooperazione, efficacia, efficienza, equità, formazione, informazione, innovazione, mobilità, monitoraggio, prevenzione, protezione, qualità, resilienza, risarcimento, riservatezza, salute, sicurezza, solidarietà, sostenibilità e universalità. A partire dunque dall interesse crescente per questa tematica, in questo lavoro è stata effettuata una ricostruzione delle principali classificazioni esistenti in letteratura ed è stata illustrata una nuova tipologia multidimensionale dei Sistemi sanitari nell Ue28, che emerge da uno studio approfondito sia da un punto di vista qualitativo (analisi della normativa e della letteratura in merito), sia quantitativo (Analisi delle componenti principali e Cluster Analysis). Una riflessione più accurata sulla tematica della salute, infatti, non può non tener conto delle principali classificazioni specifiche sui Sistemi sanitari, sino ad ora effettuate a livello unidimensionale (o, comunque, tenendo conto al contempo di pochi indicatori), ovvero in base ai modelli di finanziamento, al livello di governance, alla tipologia di servizi erogati e al livello di copertura del servizio. Per ciò che concerne il finanziamento della spesa sanitaria (cfr. Tavola a), esso può avvenire o attraverso fondi pubblici (quali gettito fiscale o contributi imposti per la sicurezza sociale) o privati (quali assicurazioni private o pagamenti diretti), oppure in modalità mista e, pertanto, sono stati identificate le appartenenze a tre modelli: Beveridge; Bismark; misto pubblico/privato. Indipendentemente dal tipo di finanziamento, in tutti i Paesi europei si è visto che è previsto il pagamento di alcune prestazioni direttamente a carico dei cittadini, spesso attraverso ticket, che sono richieste in merito a differenti tipologie di cura, che spaziano da quelle di base per motivi non gravi, alle cure dentali, alle spesi per i farmaci e per le terapie di varia natura. 1

3 Tavola a - Modelli di finanziamento della spesa sanitaria nei 28 Paesi dell Ue Modello Beveridge o Servizio Sanitario Nazionale - SSN Finanziamento Tassazione obbligatoria Paesi Ue28 Cipro, Danimarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Lettonia, Malta, Portogallo, Regno Unito, Spagna e Svezia Modello Bismark, Assicurazione Contributo obbligatorio Belgio, Estonia, Francia, Germania, Lituania, sociale di malattia - ASM, o sul reddito da lavoro Lussemburgo, Paesi Bassi, Polonia, Repubblica Ceca, Sistema mutualistico o (stabilito per legge) Romania, Slovacchia, Slovenia e Ungheria Bismarckiano Modello misto pubblico/privato Pubblico/privato Austria, Bulgaria, Croazia e Grecia Fonte: Bibliografia e fonti varie, nostra elaborazione In merito al livello di governance (cfr. Tavola b), è stata individuata la forma preminente di gestione politica amministrativa, indicando gli eventuali trasferimenti di poteri dallo Stato centrale agli enti locali a livello regionale o sub-regionale, i soggetti principali e le competenze. In linea di massima, le funzioni delegate agli enti locali e regionali possono essere di diversa natura, ovvero: legislative, di programmazione, esecutive e finanziarie. Da questa analisi si evince che, in base alle ripartizioni delle competenze tra Stato ed enti territoriali, i Sistemi sanitari si distinguono per livello di governance: centralizzato; decentrato; decentrato parzialmente. Tavola b Livello di governance dei Sistemi sanitari nei 28 Paesi dell Ue Competenze di gestione Paesi Ue28 Livello di Di competenza dello Stato Cipro, Irlanda, Lussemburgo e Malta governance quasi tutte le funzioni, o centralizzato comunque le più importanti Livello di Di competenza territoriale governance quasi tutte le funzioni decentrato Livello di Competenze relative alle varie governance funzioni suddivise tra Stato ed decentrato Enti territoriali a vari livelli parzialmente (regionali, comunali) Fonte: Bibliografia e fonti varie, nostra elaborazione Austria, Croazia, Finlandia, Italia, Regno Unito e Spagna Belgio, Bulgaria, Danimarca, Estonia, Francia, Germania, Grecia, Lettonia, Lituania, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Repubblica Ceca, Romania, Slovacchia, Slovenia, Svezia e Ungheria Relativamente alla tipologia di servizi erogati, essa vede in alcuni Paesi la prevalenza di quelli pubblici, in altri di quelli privati e spesso di forme miste (cfr. Tavola c). 2

4 Tavola c Tipologia di servizi erogati nei Sistemi sanitari dei 28 Paesi dell Ue Competenze di gestione Servizi prevalentemente Di competenza dello Stato pubblici quasi tutte le funzioni, o comunque le più importanti Servizi prevalentemente Di competenza territoriale privati quasi tutte le funzioni Servizi misti, pubblici e Competenze relative alle privati varie funzioni suddivise tra Stato ed Enti territoriali a vari livelli (regionali, comunali) Fonte: Bibliografia e fonti varie, nostra elaborazione Paesi Ue28 Danimarca, Regno Unito, Romania e Spagna Estonia e Paesi Bassi Austria, Belgio, Bulgaria, Cipro, Croazia, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Polonia, Portogallo, Repubblica Ceca, Slovacchia, Slovenia, Svezia e Ungheria Infine, in relazione al livello di copertura del servizio, essa risulta in quasi tutti i contesti universale, anche se spesso basata sulla regolarità della residenza. Ciò comporta che il diritto alla tutela della salute e il conseguente accesso alle cure, a eccezione delle emergenze che sono sempre garantite per tutti, in taluni Paesi può escludere gli stranieri immigrati presenti irregolarmente sul territorio. Se da un lato, quindi, queste modellizzazioni offrono una chiave di lettura dei Sistemi sanitari sulla base di alcuni aspetti, d altro canto non permettono di avere un quadro di insieme comparabile nell Ue28. Pertanto, sulla base delle informazioni acquisite a carattere generale e di tipo qualitativo in modo specifico sulla tutela della salute, si è proceduto con l individuazione di indicatori quantitativi, raccolti secondo standard di qualità definiti a livello europeo e internazionale, riferiti agli ultimi aggiornamenti disponibili del , appositamente scelti ed elaborati a partire da fonti statistiche ufficiali di livello internazionale (Eurostat, OCSE e OMS) e suddivisi in quattro aree tematiche (struttura per età della popolazione; condizioni di salute; offerta sanitaria; spesa sanitaria), che hanno rappresentato il cuore di un analisi multidimensionale specifica. Dagli indicatori standardizzati individuati per ogni singola area tematica, è stata effettuata un Analisi delle Componenti Principali, a partire dalla quale, per sintetizzare al meglio il quadro europeo, si è proceduto con una Cluster analysis con il software open source R, sulla base di una selezione ragionata delle componenti più significative. Dalle elaborazioni è emersa una nuova tipologia a carattere multidimensionale dei Sistemi sanitari nell Ue28 distinta in 4 modelli che, sulla base delle caratteristiche congiunte emerse nel corso della ricerca, pur comprendendo al loro interno alcuni Paesi idiosincratici, possono essere denominati nel modo seguente (cfr. Figura a): 3

5 Istituzionale eterogeneo del centro-nord (Gruppo 1 Belgio, Regno Unito, Paesi Bassi, Finlandia, Francia, Slovenia, Danimarca, Svezia, Austria, Germania, Malta); Garantista mediterraneo (Gruppo 2 Portogallo, Spagna, ITALIA, Grecia); Smart insulare-continentale (Gruppo 3 Lussemburgo, Irlanda, Cipro); Transitorio orientale (Gruppo 4 Repubblica Ceca, Lituania, Lettonia, Estonia, Romania, Ungheria, Polonia, Croazia, Slovacchia, Bulgaria). Figura a Mappatura della nuova tipologia multidimensionale dei Sistemi sanitari nell Ue28 Fonte: nostra elaborazione Questa nuova modellizzazione a carattere multidimensionale si è basata su un analisi statistica robusta, replicabile e che si può arricchire con ulteriori indicatori, focalizzando l attenzione sulla qualità dei dati di riferimento che è connessa al grado di armonizzazione e di modernizzazione raggiunto da ogni Paese nell ambito della propria produzione statistica e a livello europeo. Tale processo, pertanto, deve essere largamente sostenuto e facilitato attraverso una crescente condivisione di metodi, strumenti e classificazioni integrate e standardizzate. Questo lavoro può essere applicato anche in tema di monitoraggio e valutazione di politiche di vario genere, oltre a costituire uno spunto di riflessione dal quale partire per ulteriori approfondimenti o per individuare altri filoni di analisi, enfatizzando la rilevanza della comparabilità, perché attraverso il confronto i Paesi possono arricchirsi di nuove conoscenze e competenze spendibili in vari ambiti di interesse. 4

6 Riferimenti bibliografici A. Fasano, N. Mignolli, R. Pace, I Sistemi sanitari nell Ue28: una nuova tipologia multidimensionale, Geomed, A. Fasano, N. Mignolli, A. Rosano e A. Spagnolo, Stranieri irregolari e diritto alle cure, Geomed, Hope & Dexia, Hospitals in the 27 Member States of the European Union, Dexia editions, I. Joumard, C. André, C. Nicq, Health Care Systems: Efficiency and Institutions, in OECD Economics Department Working Papers, n. 769, OECD Publishing, Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD), Health at a glance: Europe OECD Publishing, V. Paris, M. Devaux, L. Wei, Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries, OECD Health Working Papers, n. 50, OECD Publishing,